INFORMACJE O RODZICACH

Transkrypt

1 1 Data: HISTORIA ROZWOJU DZIECKA 0-3 r.ż Serdecz prosimy o jak najdokładjsze wypeł kwestionariusza, że te z wczesnego rozwoju dziecka. Prosimy, by oprócz rzeczowych informacji znalazł się w nim też bardzo szczegółowy opis zachowań dziecka w sytuacjach nowych, trudnych. Wraz z kwestionariuszem prosimy o dostarcze filmów oraz nagrań audio pokazujące problematyczne zachowania dziecięce. Prosimy o załącze kserokopii wszelkich dokumentów dotyczących zdrowia dziecka od specjalistów tj. psychiatra, psycholog, neuropsycholog, psychoterapeuta, neurolog, logopeda, neurologopeda, terapeuta integracji sensorycznej, pedagog. Udostępniane przez Państwa informacje są poufne i są nikomu udostępniane. Dane zawarte w formularzu, są udostępniane dobrowol. W związku z ustawą RODO, zapraszamy do zapoznania się z dodatkowymi informacjami na stro 12. Jeśli któreś pytania Cię dotyczą skreśl lub pomiń. DANE KONTAKTOWE Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia dziecka: Pesel: Miejscowość: Adres zamieszkania : Mail : Nr telefonu: Imię i nazwisko rodzica: INFORMACJE O RODZICACH matka ojciec Data urodzenia: Wykształce / zawód: Adres (jeśli rodzic mieszka oddziel): Jestem/Jesteśmy rodzicami: (Jeśli jesteś rodzicem adopcyjnym, omiń pytania które Ciebie dotyczą) biologicznymi adopcyjnymi dziecka

2 2 INFORMACJE I SYTUACJA RODZINNA Rodzina jest: Pełna pełna patchworkowa Patchworkowa rodzina składa się z dwójki partnerów posiadających dzieci ze swoich poprzednich związków i często rówż posiadających dziecko z nowego związku. Jeśli pełna, patchworkowa, to czemu? Opisz krótko sytuację mieszkalną i materialną rodziny. (Uwzględnij w tym np. inne osoby zamieszkujące z rodziną, problemy mieszkalne, materialne i inne) Rodzeństwo dziecka (imiona i wiek): Wydarzenia w rodzi: (NP. choroba onkologiczna, udar, rozwód, separacja, śmierć bliskiego członka rodziny, choroba psychiczna jednego z rodziców np. depresja, napady lęku, nadużywa substancji psychoaktywnych, alkoholu, zmiany miejsca zamieszkania, częste zmiany opiekunek lub klubików malucha, uczestnictwo w wypadku lub innym zdarzeniu o charakterze traumatycznym jak np. poparze, wypadek samochodowy, długa hospitalizacja) Czy w rodzi występowały / występują zaburzenia psychiczne? (np. rodzice, dziadkowie, wujostwo, kuzynostwo) Jeśli, to jakie i u kogo? CIĄŻA Przebieg ciąży: prawidłowy zagrożony Czy wystąpiły problemy podczas ciąży? Jeśli, to jakie? (Plamienia, inne pokojące symptomy) Czy podczas ciąży były leki? Jeśli, to jakie? Poród odbył się: w termi przed opóźniony terminem Tydzień: Poród odbył się: siłami natury cesarskie cięcie standardowy Jeśli wystąpiły powikłania / komplikacje to jakie? Czas spędzony w szpitalu po porodzie przez mamę dziecka: Stan dziecka po porodzie (problemy zdrowotne, opieka fizjoterapeuty, neurologa, psychologa lub innego specjalisty, leki): Waga noworodka: Wzrost noworodka: Ilość pkt. Apgar:

3 3 Żółtaczka: Czy wymagała naświetlań, inkubator, ewentualne komplikacje, inne obserwacje? Czy miały miejsca poronia w przeszłości? Jeśli, to kiedy? SAMOPOCZUCIE ORAZ STAN EMOCJONALNY MATKI PO PORODZIE Czy po porodzie występował u mamy dziecka obniżony nastrój? W skali od 1 do 10. Oceń swoje samopoczucie po porodzie (do 3 miesięcy po) DANE ROZWOJOWE OKRES NIEMOWLĘCY 0-12 KOORDYNACJA Odpowiedz twierdząco lub przecząco na poniższe stwierdzenia: 0-6 miesiąc Przekręca się z brzucha na plecy Unosi główkę Może siedzieć podtrzymywane / podpierane Trzyma / utrzymuje przedmioty Sięga po przedmioty i trzyma je w rękach, przekłada z jednej ręki do drugiej Może chwytać przedmioty z płaskiej powierzchni 6-12 miesiąc Może zrobić parę kroków samo Pomaga zdejmować sobie ubra Trzyma kredki albo ołówki, łyżkę, próbuje samo jeść Szybko i lekko siada z pozycji stojącej Może ść dwie rzeczy w jednej ręce Rozwój dziecka w pierwszych latach życiach był: prawidłowy opóźniony Dziecko zaczęło siadać gdy miało ok. Raczkowa: Oceń od 1 do 5 koordynacje ruchową dziecka: Napięcie mięśniowe prawidłowe obniżone trudno ocenić Czy występują trudności w koordynacji? Jeśli, jakie? ZACHOWANIE NIEMOWLĘCIA I REAKCJE NA OSOBY OPIEKUJĄCE SIĘ W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA Czy występował uśmiech u dziecka? Czy dziecko nawiązywało kont wzrokowy Czy chciało być razem z opiekunem, a może też mogło długo pozostawać bez ciągłej opieki?

4 4 Sposoby nawiązywania kontu przez dziecko: Płacz: Krzyk: Głuże: Głuże - są to różnego rodzaju dźwięki, zwłaszcza gardłowe, tylnojęzykowe, ie jak agu, gə, khə, gli, kli, tli, ebw, bwe, a że wibrujący dźwięk przypominający r, głuże ma charakter przypadkowy. Grucha: Grucha - są to odruchowe, samorzutne, trudne do opisania gardłowe, artykułowane dźwięki przypominające k, g, ch. Gaworze: Gaworze - celowo, świadomie, pod kontrolą słuchu maluchy naśladują, powtarzają wybrane i zasłyszane z mowy otoczenia ciągi sylabowe, a że ich kombinacje np. mama, tata, baba. Jak spędzało czas podczas czuwania? Ulubione zabawy wieku mowlęcego. Zainteresowa światem? Sen: Karmie: piersią butelką alternatywna metoda Jak przebiegało odstawie karmienia piersią? Czy dziecko ma problemy ze ssam? Problemy zdrowotne: Jeśli, to jakie? Kto sprawował główną opiekę nad dzieckiem: (Od kiedy, do kiedy, ile czasu dzien/tygodniowo, dziele się opieką między partnerami, opiekunka, spędza czasu) Czy pojawiają się dziwne, typowe lub pokojące reakcje, zachowania lub upodobania, trudności w sprawowaniu opieki zauważone w 1 r. ż? Jeśli, to jakie? ROZWÓJ DZIECKA 1-3 r.ż. KOORDYNACJA, ROZWÓJ EMOCJONALNO SPOŁECZY/ INTELEKTUALNY Odpowiedz twierdząco lub przecząco na poniższe stwierdzenia: 1-2 r.ż Biega i już zatrzymuje się bez upadania Dobrze i chęt się wspina Może ustawić wieżę z 5 6 klocków Kopie piłkę

5 5 Rzuca piłeczkami Umie przewracać strony Bazgrze ołówkami, kredkami Tańczy do muzyki Próbuje posługiwać się sztućcami Robi wszystko możliwie szybciej (bieg, je, wspina się, przewraca rzeczy w szufladach) 2-3 r.ż Bez trudu wchodzi po schodach i z nich schodzi Zwin i dokład wspina się, biega, skacze Podąża rękoma i wzrokiem za przedmiotem Lubi bawić się małymi zabawkami Umie jeździć na trójkołowym rowerze Umie popraw trzymać w ręku ołówek, kredkę Obserwuje to co rysuje Umie narysować koło, podążać za linią Umie ugniatać ciastolinę Bez wielkiego trudu je samo Może nosić cięższe przedmioty i na siłę popychać albo ciągnąć Pokazuje preferencje dominującej ręki (np. prawa lub lewa) Czy w Państwa oce jest sprawne ruchowo jak rówieśnicy? Słucha i zachwyca się krótkimi historyjkami Potrafi wskazać i nazwać kilka części ciała Nazywa siebie po imieniu / mówi o sobie ja Potrafi znaleźć podobne obiekty i je pogrupować, Metodą prób i błędów uczy się radzić sobie z napotkanymi na swej drodze trudnościami Potrafi empatycz odpowiadać na przeżycia innych osób rodziców, dzieci Czule reaguje na uczucia innych ludzi Bawi się w zabawy z podziałem na role Rozumie, co oznaczają liczby i określenia ilości (jeden, dużo Umie zidentyfikować wiele różnych obrazków i przedmiotów Chce uczyć się nowych słów i ich znaczeń Potrafi wykonać dwa, trzy polecenia po kolei ROZWÓJ MOWY DZIECKA Rozwój mowy: prawidłowy opóźniony Pierwsze słowa: przed 1 r. życia 1 r. życia 2 r. życia i późj Wypisz jakie: Pierwsze zdania: przed 3 r. życia 3 r. życia 4 r. życia i późj Komunikuje się bardziej słowami czy zdaniami? słowami zdaniami Czy zdania są wypowiadane poprawne, a formy gramatyczne adekwatne? Oceń od 1 do 5 zasób słów dziecka adekwat do wieku: Czy ma / miało trudność w doborze słów?

6 6 Jeśli, to jakie? Czy dziecko adresuje słowa do siebie czy do osób? Czy dziecko powtarza słowa natychmiast po kimś lub po jakimś czasie? Czy dziecko reaguje i odpowiada na wypowiedzi innych? (czy no się wstydzi, denerwuje i krzyczy, przerywa swoją wypowiedź i zapomina, lub wycofuje się, mówi w swoim języku) Czy występują dziwaczności w mowie? Jeśli, to jakie? Czy występowały / występują trudności logopedyczne? Jeśli, to jakie? Czy występuje / występowało u dziecka jąka? Czy występują / występowały trudności w połykaniu? Czy ma trudności lub braki w formułowaniu wypowiedzi? Jeśli, to jakie? KOMUNIKACJA NIEWERBALNA Czy często komunikuje / komunikowało się werbal z otoczem? Jakie zna i używa gesty? Czy często za pomocą mimiki przekazuje informacje o zadowoleniu lub smutku, czy kiwa/kręci głową na /, wskazuje paluszkiem, używa ręki dorosłego, komunikuje gestem potrzeby? Jak, to jak najczęściej? DWUJĘZYCZNOŚĆ Dwujęzyczność? Państwo/Państwa w jakim mieszka/mieszkało dziecko: Kraj w jakim dziecko uczęszcza do przedszkola/szkoły: Języki w jakim komunikują się rodzice: Jaki język obowiązuje w domu, a jaki poza nim: Oceń w skali 1 do 5 stopień opanowania języków przez dziecko: Oceń w skali 1 do 5 stopień opanowania języków przez rodziców: matka ojciec Czy ze względy na multikulturowość występują / występowały problemy / trudności?

7 7 Jeśli, jakie? Kraj pochodzenia i język podstawowy mamy: Kraj pochodzenia i język podstawowy taty: STAN ZDROWIA DZIECKA Przebyte choroby: Oceń w skali 1 do 10 odporność dziecka? Czy występują u dziecka choroby przewlekłe? Jeśli, to jakie? Czy dziecko widuje / wpisywało się z jakimś lekarzem regular? Jeśli, to z jakim? Czy występują jakieś alergie? Jeśli, to jakie? Jeśli dziecko przyjmuje stałe leki, proszę wymienić : Czy występował w życiu dziecka jakiś dłuższy pobyt w szpitalu? Czy dostrzegają / dostrzegali Państwo u dziecka nadwrażliwość? (NP. na dźwięk, smak, światło, zapach, lubi zbyt lekkiego/mocnego dotyku, kołysania, drażnią je metki i guziki, chodzi na paluszkach, czy występują typowe reakcje na ból) Czy u dziecka stwierdzano / podejrzewano zaburzenia integracji sensorycznej? Czy występują / występowały u dziecka problemy psychosomatyczne? Psychosomatyka, zajmuje się różnego rodzaju dolegliwościami cielesnymi - somatycznymi, które mają bądź mogą mieć podłoże w psychice człowieka. Jeśli, proszę o poda szczegółów: Czy wcześj uczęszczali Państwo na zajęcia prowadzone przez psychologa / terapeutę zajęciowego? (np. w Poradni Psychologiczno Pedagogicznej) Jeśli, proszę o poda szczegółów: Czy korzystaliście Państwo wcześj z pomocy psychologicznej, psychiatrycznej czy neurologicznej? Jeśli, proszę o poda szczegółów: Czy dziecko przyjmuje / przyjmowało leki przypisane przez psychiatrę lub neurologa? Jeśli, proszę o poda szczegółów: (Proszę pamiętać o wypisaniu: nazwy, dawki, okres zażywania, oraz jakie były efekty)

8 8 JEDZENIE Czy dziecko samodziel spożywa posiłki? Czy potrafi się obsługiwać sztućcami? Jeśli, jakimi? Jeśli, proszę o poda szczegółów: Czy dziecko spożywa posiłki w żłobku / przedszkolu? Czy dziecko jest na specjalnej diecie? Jeśli, to jaka i kto zalecił? Czy dziecko ma apetyt? Czy dziecko na jakieś szczególne nawyki związane z jedzem? Jeśli, to jakie? Jak dziecko sygnalizuje, że jest głodne lub chce pić? Czy występuje tolerancja pokarmowa? Jeśli, to na co i jak się o tym dowiedzieliście? Czy zauważyli Państwo coś pokojącego w kwestii spożywaniu posiłków przez dziecko? Jeśli, to proszę o poda szczegółów : TOALETA I SAMOOBSŁUGA Czy było coś pokojącego, podczas treningu czystości dziecka? Jeśli, to proszę o poda szczegółów: Czy dziecko jest samodzielne w zakresie toalety? (mocz/stolec) Jeśli, proszę o poda szczegółów : Czy dziecko korzysta z toalety poza domem? (np. w przedszkolu) Jeśli, proszę o poda szczegółów: Czy aktual występuje jakiś problem w zakresie toalety? Jeśli, to proszę o poda szczegółów : Czy samodziel się ubiera, lub pomaga w ubieraniu rozebraniu? SEN Pobudka dziecka: godz Pora snu dziecka: godz Czy dziecko śpi w swoim łóżku? Jeśli, to proszę o poda szczegółów: Szczególne zwyczaje dziecka przed spam: Czy zasypia z przytulanką / smoczkiem / butelką Czy pokoi Państwa coś w ś dziecka?

9 9 (NP. koszmary senne, problem z zaśnięciem lub wstam, bezsenność) Jeśli, to proszę o poda szczegółów: RADZENIE SOBIE Z EMOCJAMI Jaki dominuje nastrój u dziecka? Najsilj i najczęściej występujące emocje u dziecka: Wypisz. Opisz sytuacje i sposoby okazywania radości, złości, lęku, płaczu, radości, empatii, czy występują napady krzyku, labilność/trwałość emocji. ZAINTERESOWANIA I ZABAWA Ulubiona zabawka dziecka: Ulubiona aktywność dziecka: Lubiane zajęcia dodatkowe przez: Ulubione książki: Ulubione bajki: Jakich zabaw lubi? Ile poświęca czasu na telewizje, bajki, tablet, telefon? Czy używa zabawek zgod z przeznaczem? Jeśli i, to jak? Czy dziecko współdziała / umie naśladować w zabawie z drugą osobą? Główne tematy i formy zabaw: Czy dziecko jest przywiązane do schematu i powtarza zabawy? Czy dziecko umie bawić się pozostawione samo? RELACJA Z RODZICEM I INNYMI DOROSŁYMI Jak przebiega komunikacja dziecka z rodzicem / opiekunem? Czy dziecko okazuje przywiąza? Jeśli, jak? Czy występuje preferencja dotycząca któregoś z rodziców? Jeśli, którego i czemu? Opisz krótko jak znosi separację/rozłąkę z opiekunami/opiekunem?

10 10 Jak dziecko się zachowuje gdy rodzic, wydaje polece, wymaga lub zabrania czegoś. Kto sprawuje opiekę nad dzieckiem przez większość dnia? Opisz krótko swoje metody wychowawcze. Czy dziecko umie nawiązać z obcym dorosłym? Opisz jak? (słowem, gestem, chowa się za rodzica, nawiązuje normalny kont, odpowiada zapytane, umie poprosić) Czy występują jakieś trudności wychowawcze? Jeśli, opisz krótko. EDUKACJA PRZEDSZKOLE Czy dziecko chodzi / chodziło do żłobka? Jeśli, to w jakim wieku? (Podaj że nazwę i rejon gdzie znajduje się żłobka) Jak przebiegała adaptacja dziecka? (Proszę pamiętać o: rozsta z rodzicem, stosunek dziecka do nowego miejsca, pokojące reakcje dziecka w nowym miejscu, nawiązywa przyjaźni) Czy dziecko chodzi / chodziło do przedszkola? Jeśli, to w jakim wieku? (Podaj że nazwę i rejon gdzie znajduje się przedszkole) Jak przebiegała adaptacja dziecka? (Proszę pamiętać o: rozsta z rodzicem, stosunek dziecka do nowego miejsca, pokojące reakcje dziecka w nowym miejscu, nawiązywa przyjaźni) Proszę o opisa jak wyglądał udział dziecka w ich aktywnościach jak: Zabawy ruchowe: Zadania stolikowe: Inne: RELACJE Z RÓWIEŚNIKAMI Jak przebiega / przebiegała komunikacja dziecka z rówieśnikami? (Proszę pamiętać o: gestach, mimice, postawie ciała, mowie) Czy dziecko ma / miało w placówce grupę która go akceptuje? Czy dziecko ma / miało ulubionego przyjaciela / przyjaciół? Proszę o poda imienia / imion :

11 11 W jakim wieku są dzieci z którymi często się bawi / spotyka? Jak przebiega jego zabawa / relacja w grupie z rówieśnikami? (jest wycofane, ma pozycje lidera, trudności w relacjach i zabawie, formy zachowań agresywnych jakie?) RELACJA Z OPIEKUNEM W PLACÓWCE PRZEDSZKOLNEJ Jak przebiega / przebiegała komunikacja dziecka z nauczycielem? (Proszę pamiętać o: gestach, mimice, postawie ciała, mowie) Czy wychowawca jest żywo zainteresowany tym co się dzieje w jego grupie? Czy jesteście Państwo zadowoleni z relacji z wychowawcą? Czy jesteście Państwo zadowoleni z relacji z innymi nauczycielami? Czy psycholog / pedagog placówki był / jest zaangażowany w trudność dziecka? ZAJĘCIA DODATKOWE Czy dziecko uczęszcza aktual na zajęcia dodatkowe? Jeśli, proszę o wypisa: (Proszę pamiętać o: nazwa, intensywność w tyg., godz., stosunek dziecka do zajęć) Czy dziecko w przeszłości uczęszczało na dodatkowe zajęcia? (w przedszkolu, szkole podstawowej, gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej wypisz intensywność i nazwę) OSIĄGNIĘCIA Wypisz aktualne i przeszłe osiągnięcia dziecka: (w nauce, sporcie, i inne) ADOPCJA Okres (w przybliżeniu) kiedy pojawił się pomysł dotyczący adopcji dziecka i dlaczego? Co miało znacze przy wyborze dziecka? Opisz pierwsze działania dotyczące adopcji dziecka? (Proszę podać rówż czas kiedy to miało miejsce) Czy miały miejsce spotkania ze specjalistą przygotowujące rodzinę na pojawie się nowego dziecka/dzieci? Jeśli, ile i jak przebiegały? Czy miały miejsce wizyty przed adopcyjne? Jeśli, ile i jak przebiegały? Czy dziecko było przygotowane do adopcji?

12 12 (Np. poprzez spotkania z psychologiem, wizyty przyszłych rodziców w domu dziecka lub na neutralnym gruncie itp.) Jeśli, to jak? Czy występowały jakieś trudności przy adopcji? Krótko Oceń przebieg procesu adopcyjnego: Rozporządze o Ochro Danych Osobowych Podpisując powyższy dokument wyrażają Państwo zgodę, na przetwarza danych osobowych, przez Centrum Pomocy Dziecku i Rodzi Dobrzy Psycholodzy, Al. Solidarności 84 lok 6 w Warszawie, otrzymane w procesie konsultacji dane, dotyczące dziecka i rodziny, posłużą udzieleniu właściwej pomocy i wsparcia dziecku i jego rodzi. data i podpis Ponadto oświadczam, że zostałem poinformowany o dobrowolności podania tych danych, prawie do ich wglądu oraz poprawienia (zgod z ustawą o Ochro Danych Osobowych z dnia Dz.U.Nr133, poz. 883 z późn.zm.). data i podpis DZIĘKUJEMY ZA POŚWIĘCONY CZAS WYPEŁNIAJĄC FORMULARZ KONTAKT DO NAS: mail. dobrzypsycholodzy@gmail.com