INFORMACJE O RODZICACH

Transkrypt

1 1 Data: HISTORIA ROZWOJU DZIECKA r.ż Serdecz prosimy o jak najdokładjsze wypeł kwestionariusza, że te z wczesnego rozwoju dziecka. Prosimy, by oprócz rzeczowych informacji znalazł się w nim też bardzo szczegółowy opis zachowań dziecka w sytuacjach nowych, trudnych. Wraz z kwestionariuszem prosimy o dostarcze filmów oraz nagrań audio pokazujące problematyczne zachowania dziecięce. Prosimy o załącze kserokopii wszelkich dokumentów dotyczących zdrowia dziecka od specjalistów tj. psychiatra, psycholog, neuropsycholog, psychoterapeuta, neurolog, logopeda, neurologopeda, terapeuta integracji sensorycznej, pedagog. Udostępniane przez Państwa informacje są poufne i są nikomu udostępniane. Dane zawarte w formularzu, są udostępniane dobrowol. W związku z ustawą RODO, zapraszamy do zapoznania się z dodatkowymi informacjami na stro 13. Jeśli któreś pytania Cię dotyczą skreśl lub pomiń. DANE KONTAKTOWE Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia dziecka: Pesel: Miejscowość: Adres zamieszkania : Mail : Nr telefonu: Imię i nazwisko rodzica: INFORMACJE O RODZICACH matka ojciec Data urodzenia: Wykształce / zawód: Adres (jeśli rodzic mieszka oddziel): Jestem/Jesteśmy rodzicami: (Jeśli jesteś rodzicem adopcyjnym, omiń pytania które Ciebie dotyczą) biologicznymi adopcyjnymi dziecka

2 2 INFORMACJE I SYTUACJA RODZINNA Rodzina jest: Pełna pełna patchworkowa Patchworkowa rodzina składa się z dwójki partnerów posiadających dzieci ze swoich poprzednich związków i często rówż posiadających dziecko z nowego związku. Jeśli pełna, patchworkowa, to czemu? Opisz krótko sytuację mieszkalną i materialną rodziny. (Uwzględnij w tym np. inne osoby zamieszkujące z rodziną, problemy mieszkalne, materialne i inne) Rodzeństwo dziecka (imiona i wiek): Wydarzenia w rodzi: (NP. choroba onkologiczna, udar, rozwód, separacja, śmierć bliskiego członka rodziny, choroba psychiczna jednego z rodziców np. depresja, napady lęku, nadużywa substancji psychoaktywnych, alkoholu, zmiany miejsca zamieszkania, częste zmiany opiekunek lub klubików malucha, uczestnictwo w wypadku lub innym zdarzeniu o charakterze traumatycznym jak np. poparze, wypadek samochodowy, długa hospitalizacja) Czy w rodzi występowały / występują zaburzenia psychiczne? (np. rodzice, dziadkowie, wujostwo, kuzynostwo) Jeśli, to jakie i u kogo? CIĄŻA Przebieg ciąży: prawidłowy zagrożony Czy wystąpiły problemy podczas ciąży? Jeśli, to jakie? (Plamienia, inne pokojące symptomy) Czy podczas ciąży były leki? Jeśli, to jakie? Poród odbył się: w termi przed opóźniony terminem Tydzień: Poród odbył się: siłami natury cesarskie cięcie standardowy Jeśli wystąpiły powikłania / komplikacje to jakie? Czas spędzony w szpitalu po porodzie przez mamę dziecka: Stan dziecka po porodzie (problemy zdrowotne, opieka fizjoterapeuty, neurologa, psychologa lub innego specjalisty, leki): Waga noworodka: Wzrost noworodka: Ilość pkt. Apgar:

3 3 Żółtaczka: Czy wymagała naświetlań, inkubator, ewentualne komplikacje, inne obserwacje? Czy miały miejsca poronia w przeszłości? Jeśli, to kiedy? SAMOPOCZUCIE ORAZ STAN EMOCJONALNY MATKI PO PORODZIE Czy po porodzie występował u mamy dziecka obniżony nastrój? W skali od 1 do 10. Oceń swoje samopoczucie po porodzie (do 3 miesięcy po) DANE ROZWOJOWE OKRES NIEMOWLĘCY 0-12 KOORDYNACJA Odpowiedz twierdząco lub przecząco na poniższe stwierdzenia: 0-6 miesiąc Przekręca się z brzucha na plecy Unosi główkę 6-12 miesiąc Może zrobić parę kroków samo Rozwój dziecka w pierwszych latach życiach był: prawidłowy opóźniony Dziecko zaczęło siadać gdy miało ok. Raczkowa: Oceń od 1 do 5 koordynacje ruchową dziecka: Napięcie mięśniowe prawidłowe obniżone trudno ocenić Czy występowały trudności w koordynacji? Jeśli, jakie? ZACHOWANIE NIEMOWLĘCIA I REAKCJE NA OSOBY OPIEKUJĄCE SIĘ W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA 0-12 miesiąc Czy występował uśmiech u dziecka? Czy dziecko nawiązywało kont wzrokowy Czy chciało być razem z opiekunem, a może też mogło długo pozostawać bez ciągłej opieki? Sposoby nawiązywania kontu przez dziecko: Płacz: Krzyk: Głuże: Głuże - są to różnego rodzaju dźwięki, zwłaszcza gardłowe, tylnojęzykowe, ie jak agu, gə, khə, gli, kli, tli, ebw, bwe, a że wibrujący dźwięk przypominający r, głuże ma charakter przypadkowy. Grucha:

4 4 Grucha - są to odruchowe, samorzutne, trudne do opisania gardłowe, artykułowane dźwięki przypominające k, g, ch. Gaworze: Gaworze - celowo, świadomie, pod kontrolą słuchu maluchy naśladują, powtarzają wybrane i zasłyszane z mowy otoczenia ciągi sylabowe, a że ich kombinacje np. mama, tata, baba. Jak spędzało czas podczas czuwania? Opisz krótko. Ulubione zabawy wieku mowlęcego. Opisz krótko. Czy występowało zainteresowa światem? Sen: Opisz krótko. Karmie: piersią butelką alternatywna metoda Jak przebiegało odstawie karmienia piersią? Opisz krótko. Czy dziecko ma problemy ze ssam? Problemy zdrowotne: Jeśli, to jakie? Kto sprawował główną opiekę nad dzieckiem: (Od kiedy, do kiedy, ile czasu dzien/tygodniowo, dziele się opieką między partnerami, opiekunka, spędza czasu) Czy pojawiają się dziwne, typowe lub pokojące reakcje, zachowania lub upodobania, trudności w sprawowaniu opieki zauważone w 1 r. ż? Jeśli, to jakie? ROZWÓJ DZIECKA 1-3 r.ż. KOORDYNACJA, ROZWÓJ EMOCJONALNO SPOŁECZY/ INTELEKTUALNY Odpowiedz twierdząco lub przecząco na poniższe stwierdzenia: 2-3 r.ż Czy w Państwa oce było sprawne ruchowo jak rówieśnicy? 4-6 r.ż Czy w Państwa oce było sprawne ruchowo jak rówieśnicy? ROZWÓJ MOWY DZIECKA Rozwój mowy: prawidłowy opóźniony Pierwsze słowa: przed 1 r. życia 1 r. życia 2 r. życia i późj Wypisz jakie: Pierwsze zdania: przed 3 r. życia 3 r. życia 4 r. życia i późj

5 5 Czy zdania są / były wypowiadane poprawne, a formy gramatyczne adekwatne? Oceń od 1 do 5 zasób słów dziecka adekwat do wieku: Czy ma / miało trudność w doborze słów? Jeśli, to jakie? Czy dziecko adresuje słowa do siebie czy do osób? Czy dziecko reaguje i odpowiada na wypowiedzi innych? Opisz krótko.(czy no się wstydzi, denerwuje i krzyczy, przerywa swoją wypowiedź i zapomina, lub wycofuje się, mówi w swoim języku) Czy występują / występowały dziwaczności w mowie? Jeśli, to jakie? Czy występowały / występują trudności logopedyczne? Jeśli, to jakie? Czy występuje / występowało u dziecka jąka? Czy występują / występowały trudności w połykaniu? Czy ma / miało trudności lub braki w formułowaniu wypowiedzi? Jeśli, to jakie? KOMUNIKACJA NIEWERBALNA Czy często komunikuje / komunikowało się werbal z otoczem? Jakie zna i używa gesty? Czy często za pomocą mimiki przekazuje informacje o zadowoleniu lub smutku, czy kiwa/kręci głową na /, wskazuje palcem, używa ręki dorosłego, komunikuje gestem potrzeby? Jak, to jak najczęściej? DWUJĘZYCZNOŚĆ Dwujęzyczność? Kraj / Kraje w jakim mieszka / mieszkało dziecko: Kraj w jakim dziecko uczęszcza do szkoły: Języki w jakim komunikują się rodzice lub osoby mieszkające w tym samym mieszkaniu: Jaki język obowiązuje w domu, a jaki poza nim: Oceń w skali 1 do 5 stopień opanowania języków przez dziecko: Oceń w skali 1 do 5 stopień opanowania języków przez rodziców: matka ojciec

6 Czy ze względy na multikulturowość występują / występowały problemy / trudności? Jeśli, jakie? Kraj pochodzenia i język podstawowy mamy: Kraj pochodzenia i język podstawowy taty: STAN ZDROWIA DZIECKA Przebyte choroby: Oceń w skali 1 do 10 odporność dziecka? Czy występują u dziecka choroby przewlekłe? Jeśli, to jakie? Czy dziecko widuje / wpisywało się z jakimś lekarzem regular? Jeśli, to z jakim? Czy występują jakieś alergie? Jeśli, to jakie? Jeśli dziecko przyjmuje stałe leki, proszę wymienić : Czy występował w życiu dziecka jakiś dłuższy pobyt w szpitalu? Czy u dziecka stwierdzano / podejrzewano zaburzenia integracji sensorycznej? Czy występują / występowały u dziecka problemy psychosomatyczne? Psychosomatyka, zajmuje się różnego rodzaju dolegliwościami cielesnymi - somatycznymi, które mają bądź mogą mieć podłoże w psychice człowieka. Jeśli, proszę o poda szczegółów: Czy wcześj uczęszczali Państwo na zajęcia prowadzone przez psychologa / terapeutę zajęciowego? (np. w Poradni Psychologiczno Pedagogicznej) Jeśli, proszę o poda szczegółów: Czy korzystaliście Państwo wcześj z pomocy psychologicznej, psychiatrycznej czy neurologicznej? Jeśli, proszę o poda szczegółów: Czy dziecko przyjmuje / przyjmowało leki przypisane przez psychiatrę lub neurologa? Jeśli, proszę o poda szczegółów: (Proszę pamiętać o wypisaniu: nazwy, dawki, okres zażywania, oraz jakie były efekty) JEDZENIE

7 7 Czy dziecko samodziel spożywa posiłki? Czy dziecko spożywało posiłki w żłobku / przedszkolu? Czy dziecko jest / było na specjalnej diecie? Jeśli, to jaka i kto zalecił? Czy dziecko ma apetyt? Czy dziecko na jakieś szczególne nawyki związane z jedzem? Jeśli, to jakie? Czy występuje tolerancja pokarmowa? Jeśli, to na co i jak się o tym dowiedzieliście? Czy zauważyli Państwo coś pokojącego w kwestii spożywaniu posiłków przez dziecko? Jeśli, to proszę o poda szczegółów : TOALETA I SAMOOBSŁUGA Czy było coś pokojącego, podczas treningu czystości dziecka? Jeśli, to proszę o poda szczegółów: Czy dziecko jest samodzielne w zakresie toalety? (mocz/stolec) Jeśli, proszę o poda szczegółów : Czy dziecko korzysta z toalety poza domem? (np. w przedszkolu) Jeśli, proszę o poda szczegółów: Czy aktual występuje jakiś problem w zakresie toalety? Jeśli, to proszę o poda szczegółów : Czy samodziel się ubiera, lub pomaga w ubieraniu rozebraniu? SEN Pobudka dziecka: godz Pora snu dziecka: godz Czy dziecko śpi w swoim łóżku? Jeśli, to proszę o poda szczegółów: Szczególne zwyczaje dziecka przed spam: Czy zasypia z przytulanką? Czy pokoi Państwa coś w ś dziecka? (NP. koszmary senne, problem z zaśnięciem lub wstam, bezsenność) Jeśli, to proszę o poda szczegółów: RADZENIE SOBIE Z EMOCJAMI

8 8 Jaki dominuje nastrój u dziecka? Najsilj i najczęściej występujące emocje u dziecka: Wypisz: Opisz sytuacje i sposoby okazywania radości, złości, lęku, płaczu, radości, empatii, czy występują napady krzyku, labilność/trwałość emocji. ZAINTERESOWANIA I ZABAWA Ulubiona aktywność dziecka: Lubiane zajęcia dodatkowe przez: Ulubione książki: Ile poświęca czasu na telewizje, filmy, seriale, tablet, telefon? RELACJA Z RODZICEM I INNYMI DOROSŁYMI Jak przebiega komunikacja dziecka z rodzicem / opiekunem? Opisz krótko. Czy dziecko okazuje przywiąza? Jeśli, jak? Czy występuje preferencja dotycząca któregoś z rodziców? Jeśli, którego i czemu? Opisz krótko jak znosi rozłąkę z opiekunami/opiekunem? Jak dziecko się zachowuje gdy rodzic, wydaje polece, wymaga lub zabrania czegoś. Kto sprawuje opiekę nad dzieckiem przez większość dnia? Opisz krótko swoje metody wychowawcze. (na etapie 0-3 / 4-6 / 7-10 i wyżej; ujmij zmiany i to jak ewoluowały ewentualne zasady w domu) Czy dziecko umie nawiązać z obcym dorosłym? Opisz jak? (słowem, gestem, chowa się za rodzica, nawiązuje normalny kont, odpowiada zapytane, umie poprosić) Czy występują jakieś trudności wychowawcze? Jeśli, opisz krótko. EDUKACJA

9 9 PRZEDSZKOLE Czy dziecko chodziło do żłobka? Jak przebiegała adaptacja dziecka? (Proszę pamiętać o: rozsta z rodzicem, stosunek dziecka do nowego miejsca, pokojące reakcje dziecka w nowym miejscu, nawiązywa przyjaźni) Czy dziecko chodziło do przedszkola? Jeśli, to w jakim wieku? (Podaj że nazwę i rejon gdzie znajduje się przedszkole) Jak przebiegała adaptacja dziecka? (Proszę pamiętać o: rozsta z rodzicem, stosunek dziecka do nowego miejsca, pokojące reakcje dziecka w nowym miejscu, nawiązywa przyjaźni) RELACJE Z RÓWIEŚNIKAMI DO 5r.ż Jak przebiega / przebiegała komunikacja dziecka z rówieśnikami? (Proszę pamiętać o: gestach, mimice, postawie ciała, mowie) Czy dziecko miało w placówce grupę która go akceptuje? Czy dziecko miało ulubionego przyjaciela / przyjaciół? SZKOŁA PODSTAWOWA W jakim wieku dziecko poszło do szkoły 6 lat 7 lat Jak przebiegała adaptacja dziecka? (Proszę pamiętać o: rozsta z rodzicem, stosunek dziecka do nowego miejsca, pokojące reakcje dziecka w nowym miejscu, nawiązywa przyjaźni) Czy występowały trudności w koncentracji? Czy dziecko chęt chodziło do szkoły? Czy dziecku dłużył się czas w szkole? Ile czasu spędzało w ciągu dnia w szkole? Czy występowały trudności w szkole? Jeśli, to jakie? RELACJE Z RÓWIEŚNIKAMI W SZKOLE PODSTAWOWEJ Czy umiało się dostosować do zasad panujących w grupie? Jak przebiegała komunikacja dziecka z rówieśnikami? (Proszę pamiętać o: gestach, mimice, postawie ciała, mowie) Czy dziecko miało w placówce grupę która go akceptuje? Jak przebiegała jego zabawa / relacja w grupie z rówieśnikami? (jest wycofane, ma pozycje lidera, trudności w relacjach i zabawie, formy zachowań agresywnych jakie?) RELACJA Z OPIEKUNEM W SZKOLE PODSTAWOWEJ Czy nauczyciel przekazywał jakieś informacje na temat radzenia sobie dziecka w szkole? (nauka) Jeśli, to jakie? GIMNAZJUM

10 10 Do jakiej szkoły uczęszcza / uczęszczało? (rejon, nazwa, miasto, profil) Jak przebiegała adaptacja dziecka? (Proszę pamiętać o: rozsta z rodzicem, stosunek dziecka do nowego miejsca, pokojące reakcje dziecka w nowym miejscu, nawiązywa przyjaźni) Czy dziecko chęt chodzi / chodziło do szkoły? Czy dziecko lubi / lubiło swojego nauczyciela / nauczycieli? Czy dziecko chce / chciało poznawać nowe rzeczy w szkole? Czy dziecku dłuży / dłużył się czas w szkole? Czy występują / występowały trudności w szkole? Jeśli, to jakie? Czy jest / było samodzielne w szkole? Ile poświęca czasu na odrabia lekcji? Jaki jest ulubiony przedmiot dziecka: RELACJE Z RÓWIEŚNIKAMI W GIMNAZJUM Czy umie / umiało się dostosować do zasad panujących w grupie? Jak przebiega / przebiegała komunikacja dziecka z rówieśnikami? (Proszę pamiętać o: gestach, mimice, postawie ciała, mowie) Czy współpracuje z rówieśnikami? Czy dziecko ma / miało w placówce grupę która go akceptuje? Czy dziecko ma / miało ulubionego przyjaciela / przyjaciół? Proszę o poda imienia / imion : W jakim wieku są dzieci z którymi często się bawi / spotyka? Jak spędza wolny czas w grupie z rówieśnikami? (jest wycofane, ma pozycje lidera, trudności w relacjach, formy zachowań agresywnych jakie?) RELACJA Z OPIEKUNEM W GIMNAZJUM Jak przebiega / przebiegała komunikacja dziecka z nauczycielem? (Proszę pamiętać o: gestach, mimice, postawie ciała, mowie) Czy nauczyciel przekazywał jakieś informacje na temat radzenia sobie dziecka w szkole? (nauka) Jeśli, to jakie? Czy wychowawca jest żywo zainteresowany tym co się dzieje w jego grupie?

11 11 Czy jesteście Państwo zadowoleni z relacji z wychowawcą? Czy jesteście Państwo zadowoleni z relacji z innymi nauczycielami? Czy psycholog / pedagog szkolny był / jest zaangażowany w trudność dziecka? SZKOŁA PONADGIMNAZJALNA (LO, szkoła zawodowa, inne) Do jakiej szkoły uczęszcza? (rejon, nazwa, miasto, profil) Jak przebiegała adaptacja dziecka? (Proszę pamiętać o: rozsta z rodzicem, stosunek dziecka do nowego miejsca, pokojące reakcje dziecka w nowym miejscu, nawiązywa przyjaźni) Czy dziecko chęt chodzi / chodziło do szkoły? Czy dziecko lubi swojego nauczyciela / nauczycieli? Czy dziecku dłuży / dłużył się czas w szkole? Czy występują / występowały trudności w szkole? Jeśli, to jakie? Czy jest samodzielne w szkole? Ile poświęca czasu na odrabia lekcji? Jaki jest ulubiony przedmiot dziecka: RELACJE Z RÓWIEŚNIKAMI W SZKOLE PONADGIMNAZJALNEJ Czy umie / umiało się dostosować do zasad panujących w grupie? Jak przebiega / przebiegała komunikacja dziecka z rówieśnikami? (Proszę pamiętać o: gestach, mimice, postawie ciała, mowie) Czy współpracuje z rówieśnikami? Czy dziecko ma / miało w placówce grupę która go akceptuje? Czy dziecko ma / miało ulubionego przyjaciela / przyjaciół? Proszę o poda imienia / imion : W jakim wieku są dzieci z którymi często się spotyka? Jak spędza wolny czas w grupie z rówieśnikami? (jest wycofane, ma pozycje lidera, trudności w relacjach, formy zachowań agresywnych jakie?) RELACJA Z OPIEKUNEM W SZKOLE PONADGIMNAZJALNEJ Jak przebiega / przebiegała komunikacja dziecka z nauczycielem? (Proszę pamiętać o: gestach, mimice, postawie ciała, mowie) Czy nauczyciel przekazywał jakieś informacje na temat radzenia sobie dziecka w szkole? (nauka)

12 12 Jeśli, to jakie? Czy wychowawca jest żywo zainteresowany tym co się dzieje w jego grupie? Czy jesteście Państwo zadowoleni z relacji z wychowawcą? Czy jesteście Państwo zadowoleni z relacji z innymi nauczycielami? Czy psycholog / pedagog szkolny był / jest zaangażowany w trudność dziecka? ZAJĘCIA DODATKOWE Czy dziecko uczęszcza aktual na zajęcia dodatkowe? Jeśli, proszę o wypisa: (Proszę pamiętać o: nazwa, intensywność w tyg., godz., stosunek dziecka do zajęć) Czy dziecko w przeszłości uczęszczało na dodatkowe zajęcia? (w przedszkolu, szkole podstawowej, gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej wypisz intensywność i nazwę) OSIĄGNIĘCIA Wypisz aktualne i przeszłe osiągnięcia dziecka: (w nauce, sporcie, i inne) ADOPCJA Okres (w przybliżeniu) kiedy pojawił się pomysł dotyczący adopcji dziecka i dlaczego? Co miało znacze przy wyborze dziecka? Opisz pierwsze działania dotyczące adopcji dziecka? (Proszę podać rówż czas kiedy to miało miejsce) Czy miały miejsce spotkania ze specjalistą przygotowujące rodzinę na pojawie się nowego dziecka/dzieci? Jeśli, ile i jak przebiegały? Czy miały miejsce wizyty przed adopcyjne? Jeśli, ile i jak przebiegały? Czy dziecko było przygotowane do adopcji? (Np. poprzez spotkania z psychologiem, wizyty przyszłych rodziców w domu dziecka lub na neutralnym gruncie itp.) Jeśli, to jak? Czy występowały jakieś trudności przy adopcji? Opisz krótko. Krótko Oceń przebieg procesu adopcyjnego:

13 13 Rozporządze o Ochro Danych Osobowych Podpisując powyższy dokument wyrażają Państwo zgodę, na przetwarza danych osobowych, przez Centrum Pomocy Dziecku i Rodzi Dobrzy Psycholodzy, Al. Solidarności 84 lok 6 w Warszawie, otrzymane w procesie konsultacji dane, dotyczące dziecka i rodziny, posłużą udzieleniu właściwej pomocy i wsparcia dziecku i jego rodzi. data i podpis Ponadto oświadczam, że zostałem poinformowany o dobrowolności podania tych danych, prawie do ich wglądu oraz poprawienia (zgod z ustawą o Ochro Danych Osobowych z dnia Dz.U.Nr133, poz. 883 z późn.zm.). data i podpis DZIĘKUJEMY ZA POŚWIĘCONY CZAS WYPEŁNIAJĄC FORMULARZ KONTAKT DO NAS: mail. dobrzypsycholodzy@gmail.com