... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL...

Transkrypt

1 Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu pajęczańskiego pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku PCPR..201 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika ***************************************************************************************************************** Uwaga: przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami udzielania osobie niepełnosprawnej dofinansowania ze środków PFRON do usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika ***************************************************************************************************************** Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel. (z nr kier.)*... * podanie numeru telefonu jest dobrowolne i będzie wykorzystane wyłącznie w sprawie składanego wniosku I.A. Stopień niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1.stopień znaczny/inwalidzi I grupy/osoby całkowicie niezdolne do pracy i (lub) niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, orzeczone przed 1998r. 2.stopień umiarkowany/ inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy 3.stopień lekki/ inwalidzi III grupy/ osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, orzeczone przed 1998r. 4. osoby w wieku do 16 lat z orzeczeniem o niepełnosprawności I.B. Rodzaj niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. dysfunkcja narządu słuchu, mowy 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 5. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Strona 1

2 II. Sytuacja zawodowa ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. zatrudniony* /prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca sie w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* /rencista poszukujący pracy* ( zarejestrowany w PUP ) 4. rencista* /emeryt* niezainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież, do lat 18 III. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami niespokrewnionymi IV. Cel dofinansowania - wnioskuję o dofinansowanie do: a) Tłumacza języka migowego b) Tłumacza przewodnika V. Miejsce realizacji zadania i uzasadnienie składanego wniosku: VI. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: VII. Przewidywany koszt realizacji zadania: 1) przewidywany koszt usługi jednej godziny tłumacza języka migowego tłumacza przewodnika. zł ( słownie: ), 2) przewidywana łączna liczba godzin usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika godzin. VIII. Wnioskowana łączna kwota dofinansowania:...zł ( słownie złotych) IX. Dane Tłumacza: Imię i nazwisko.. Nr NIP. Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego ( PJM ), systemu językowo-migowego ( SJM ) i sposobu komunikowania się osób głuchoniemych (SKOGN ):.. X. Nazwa banku i nr rachunku bankowego podmiotu świadczącego usługę tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika: Nazwa banku. Nr rachunku. * niepotrzebne skreślić Strona 2

3 XI. Oświadczenie Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto** przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi.....zł. (słownie złotych:...), liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym data podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika **Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku XII. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel dofinansowania Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło ( PFRON, Samorząd Powiatowy) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że wysokość dofinansowania usług tłumacza migowego lub tłumacza przewodnika nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidzianej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (tj. Dz. U. z 2018r. poz ze zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/-am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Ponadto: Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka/podopiecznego będą przetwarzane w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie na podstawie o art. 6 ust. 1 lit. b i lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE data podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika Strona 3

4 Stwierdzono na podstawie w/w oświadczenia, iż wnioskodawca nie ma zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy.... Podpis pracownika PCPR Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta....powiat... województwo... nr tel. (z nr kier.)*... ustanowiony opiekunem** /pełnomocnikiem**... (postanowieniem Sadu Rejonowego z dn.... sygn. akt** / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr... ) Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 5 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( tj. Dz. U. z 2018r poz. 511 ze zm.) 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę w sposób czytelny w języku polskim, potwierdzające rodzaj schorzenia lub dysfunkcji oraz indywidualne potrzeby osoby niepełnosprawnej ( ze wskazaniem, że wnioskodawca wymaga pomocy tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika. Dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Wnioski można składać w każdym czasie. Strona 4 * podanie numeru telefonu jest dobrowolne i będzie wykorzystane wyłącznie w sprawie składanego wniosku

5 ** niepotrzebne skreślić Adnotacje przyjmującego wniosek I. Ocena zasadności wniosku... (data i podpis) II. Decyzja o przyznaniu dofinansowania. (data i podpis) III. Decyzja o braku dofinansowania.. (data i podpis) Wnioskodawcy, którym nie zostało przyznane dofinansowanie, a są zainteresowani ubieganie się o dofinansowanie w roku przyszłym, muszą ponownie złożyć wniosek. Strona 5

6 Stempel zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie lekarskie wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie Imię i nazwisko pacjenta... PESEL Data urodzenia Rodzaj niepełnosprawności i opis schorzenia: Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika ( należy właściwą usługę zakreślić ) - Nie - Tak uzasadnienie: Prosimy o czytelne ( w języku polskim) wypełnienie zaświadczenia data pieczątka i podpis lekarza specjalisty

7 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W PAJĘCZNIE Pajęczno ul. 1-go Maja 13/15 tel. (34) , fax.(34) pcpr.paj@wp.pl Usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika O dofinansowanie ze środków PFRON usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z rodzaju ich niepełnosprawności. Zasady dofinansowani usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika 1. Druki wniosków na dofinansowanie do usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika wraz z wymaganymi załącznikami wydawane i przyjmowane są w PCPR w ciągu całego roku; 2. O dofinansowanie mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne z dysfunkcją narządu słuchu, mowy; 3. Dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON; 4. Wysokość dofinansowania usług tłumacza migowego lub tłumacza przewodnika nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia. WYMAGANE DOKUMENTY 1. Prawidłowo wypełniony wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika ; 2. Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub innego równoważnego, a w przypadku dzieci do 16-go roku życia orzeczenia o niepełnosprawności oryginał do wglądu. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę w sposób czytelny w języku polskim, potwierdzające rodzaj schorzenia lub dysfunkcji oraz indywidualne potrzeby osoby niepełnosprawnej ( ze wskazaniem, że wnioskodawca wymaga pomocy tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika.

8 KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE Nr 119) informuję, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie, reprezentowane przez Damiana Makosa Dyrektora z siedzibą przy ul. 1 Maja 13/15, Pajęcznie Można się z nami kontaktować: - listownie pod wskazany powyżej adres, - mailowo na adres: pcpr.paj@wp.pl 2. Inspektorem ochrony danych osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie jest Pani Beata Stawiak inspektora: beatas1974@op.pl 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie na podstawie art. 6 ust. 1 lit c, art. 9 ust. 2 lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku do realizacji ustaw: Ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej. Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o przeciwdziałaniu przemocy rodzinie. oraz innych ustaw niezbędnych w realizacji zadań. 4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: uprawnione organy publiczne, podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej w zakresie i celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych umów przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z instrukcji kancelaryjnej. 6. Posiada Pani/Pan prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, ich sprostowania, przenoszenia. 7. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących naruszałoby przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości prawnych zrealizowania Pani/Pana żądania. 9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z powyższą klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.. data podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika