W N I O S E K. ... syn / córka*... seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu...

Transkrypt

1 PCPR-VI W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych I. Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka*... seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty imię (imiona) i nazwisko imię ojca PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr telefonu: Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 2. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny (inwalida I grupy) 2. umiarkowany (inwalida II grupy) 3. lekki (inwalida III grupy) II. Sytuacja zawodowa (1) adres stałego zamieszkania 1. zatrudniony * / prowadzący działalność gospodarczą* 2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy* 4. rencista* / emeryt* niezainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 (1) proszę wstawić znak X we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić

2 III. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami niespokrewnionymi IV. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą Nazwisko i imię pokrewieństwo stopień i rodzaj niepełnosprawności Dochód miesięczny netto (4) 1. wnioskodawca stopień (1) rodzaj (1) 2. stopień (1) rodzaj (1) 3. stopień (1) rodzaj (1) 4. stopień (1) rodzaj (1) 5. stopień (1) rodzaj (1) 6. stopień (1) rodzaj (1) 7. stopień (1) rodzaj (1) (1) proszę wstawić znak X we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy I (3) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy II (4) wysokość dochodu miesięcznego netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. * niepotrzebne skreślić V. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi. zł. ( słownie:.. zł.) *Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. VI. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (1) 1. na dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny a) nie korzystał b) korzystał Numer i data zawartej umowy... Data otrzymania dofinansowania... oraz podać stan rozliczenia...

3 VII. Deklarowany udział własny wnioskodawcy i/lub sponsora 1. deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 20% 2. inne źródła finansowania, podać jakie:... (zł...)... (zł...)... (zł...)... (zł...) VIII. Dane informacyjne o wnioskodawcy (1) % % Wykształcenie niepełne podstawowe podstawowe zawodowe średnie ogólnokształcące średnie zawodowe policealne wyższe wyższe z tytułem naukowym Rodzaj źródła utrzymania wynagrodzenie za pracę przychody z działalności gospodarczej renta stała* / emerytura* renta okresowa renta szkoleniowa zasiłek dla bezrobotnych zasiłek socjalny stypendium alimenty* / inne* VII (1) proszę wstawić znak X we właściwej rubryce niepotrzebne skreślić IX. Miejsce realizacji zadania: Miejscowość.. ulica... Nr domu nr lokalu.. Kod.. - poczta X. Cel dofinansowania zakupu sprzętu rehabilitacyjnego: XI. Przedmiot dofinansowania: XII. Przewidywany koszt realizacji zadania: Cyfrą:... (słownie:... zł) XIII. Wysokość wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON: Cyfrą:... (słownie:... zł)

4 XIV. Nazwa i numer rachunku bankowego... Uprzedzona/y o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu.... podpis Wnioskodawcy* / Przedstawiciela ustawowego* / Opiekuna prawnego* / Pełnomocnika* Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn / córka*... seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty imię (imiona) i nazwisko imię ojca PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres stałego zamieszkania nr kodu poczta... województwo/powiat... /... nr tel./faxu (z nr. kier.)... ustanowiony Opiekunem* / Pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn.... sygn. akt... *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr... * niepotrzebne skreślić

5 Załączniki do wniosku: kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności przed ukończeniem 16 roku życia (oryginał do wglądu), kopia orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą, w przypadku ustanowienia przez Sąd prawnego opiekuna zaświadczenie Sądu, aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu, zaświadczenie lekarskie, że zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu (Załącznik nr 1) zaświadczenie o wysokości dochodu netto wnioskodawcy i osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku zaświadczenia kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy, 2 oferty cenowe wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego Informacja o przyznaniu dofinansowania:... podpis... data

6 (Imię i nazwisko Wnioskodawcy)..,dnia (miejscowość).. (Adres zamieszkania). Oświadczam, że: 1. nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz w ciągu ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy zawartej z Funduszem, którą rozwiązano z przyczyn leżących po mojej stronie. 2. posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego.. (czytelny podpis Wnioskodawcy* / Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego* / Pełnomocnika*)

7 . (Imię i nazwisko wnioskodawcy), dnia (miejscowość). (Adres zamieszkania). Oświadczam, że: zostałem(am) poinformowany/na, że wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu planu środków PFRON na 2019 rok i zatwierdzeniu go przez Radę Powiatu Łaskiego.. (czytelny podpis wnioskodawcy)

8 Obowiązek informacyjny dotyczący przetwarzania danych osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwane dalej Rozporządzeniem) informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku z siedzibą przy ul. 9 Maja 33, Łask, tel Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować: telefonicznie dzwoniąc pod nr tel , pocztą iod.pcprlask@op.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora. 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu: a) wypełniania obowiązku ciążącego na Administratorze w związku z realizowaniem zadań przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie na podstawie art. 6 ust.1 lit. c Rozporządzenia; b) wykonywanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi w związku z realizowaniem zadań przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia. 4. W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym powyżej Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom (procesorom) lub kategoriom odbiorców danych osobowych. Odbiorcami Pani/Pana danych mogą być: a) inne podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa; b) inne podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. Podmioty przetwarzające). 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego w pkt. 3 celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa. 6. W związku z przetwarzaniem przez Administratora przysługuje Pani/Panu: a) prawo dostępu do treści danych, na podstawie art. 15 Rozporządzenia; b) prawo do sprostowania danych, na podstawie art. 16 Rozporządzenia c) prawo do usunięcia danych, na podstawie art. 17 Rozporządzenia; d) prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie art. 18 Rozporządzenia; e) prawo do przenoszenia danych, na podstawie art. 20 Rozporządzenia; f) prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, na podstawie art. 21 Rozporządzenia; g) w przypadku, w którym przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się na podstawie zgody (tj. art. 6 ust.1. lit. a Rozporządzenia), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy Rozporządzenia... (data i czytelny podpis)

9 ... Załącznik nr 1 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE lekarza specjalisty Imię i nazwisko Wnioskodawcy Data urodzenia.. PESEL Adres zamieszkania.... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji (właściwe zaznaczyć): dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim inna dysfunkcja narządu ruchu (wpisać jaka) dysfunkcja narządu słuchu choroba psychiczna dysfunkcja narządu mowy epilepsja dysfunkcja narządu wzroku schorzenie układu krążenia upośledzenie umysłowe inne (wpisać jakie) Stwierdzam konieczność zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności, ze względu na zachodzącą potrzebę prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu TAK NIE (podać dokładną nazwę zalecanego sprzętu rehabilitacyjnego): Stwierdzam brak przeciwskazań medycznych do użytkowania wyżej wymienionego sprzętu przez osobę, której dotyczy zaświadczenie w warunkach domowych. TAK NIE Uzasadnienie konieczności zaopatrzenia w w/w sprzęt rehabilitacyjny: Zaświadczenie wydaje się w celu złożenia w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku w związku z ubieganiem się ww. o dofinansowanie z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. *Wypełnić czytelnie w języku polskim... (data, pieczęć i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie)