ZAKAŻENIE WIRUSEM SEN U PACJENTÓW PRZEWLEKLE HEMODIALIZOWANYCH

Transkrypt

1 Nr WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2006, LIX, Jacek Borawski, Oksana Kovalchuk*, Iwona Chlebińska, Beata Naumnik, Alicja Rydzewska-Rosołowska, Lech Chyczewski*, Michał Myśliwiec ZAKAŻENIE WIRUSEM SEN U PACJENTÓW PRZEWLEKLE HEMODIALIZOWANYCH Z Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ oraz z *Zakładu Klinicznej Biologii Molekularnej Akademii Medycznej w Białymstoku Wirus SEN (SENV) jest nowym potencjalnym wirusem hepatotropowym, przenoszonym głównie drogą parenteralną. Częstość występowania zakażenia SENV wśród pacjentów przewlekle hemodializowanych (HD) w Polsce oraz czynniki ryzyka infekcji w tej populacji nie są znane. Materiał i metody: Badano obecność kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA) genotypu H wirusa SEN (SENV-H) metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR) w surowicy krwi 91 chorych HD w Białymstoku. Grupę kontrolną stanowiło 51 osób, głównie z przewlekłą chorobą nerek, nieleczonych dializami, bez wirusowego zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus HBV) i C (hepatitis C virus HCV) oraz uprzednich przetoczeń preparatów krwi, porównywalnych pod względem wieku i płci z chorymi przewlekle HD. Wyniki: Obecność SENV-H stwierdzono u 40% pacjentów HD i 2% osób z grupy kontrolnej (p < 0,0001). Wieloczynnikowa analiza logistyczna nie wykazała niezależnego związku między występowaniem SENV-H a wiekiem pacjentów (63,1 ± 13,2 roku), płcią (49% kobiet), czasem dializoterapii (29, 2 200, miesięcy), przetoczeniami krwinek czerwonych (84% chorych) i osocza (4%) oraz obecnością antygenu HBs (13%), przeciwciał anty-hcv (23%) i HCV RNA (17%) w surowicy krwi (chi 2 dla modelu = 13,3, p = 0,103). Nie stwierdzono zależności między infekcją SENV-H a klinicznymi i laboratoryjnymi wykładnikami uszkodzenia wątroby, w tym z aktywnością aminotransferaz. Wnioski: 1. Zakażenie SENV-H występuje wyjątkowo często u pacjentów przewlekle HD w północno-wschodnim rejonie Polski. 2. Czynniki ryzyka infekcji SENV-H wśród pacjentów HD nie są znane; może ona być przenoszona drogą parenteralną oraz ustno-jelitową. 3. Wirus SEN nie jest jednoznaczną przyczyną uszkodzenia wątroby u chorych przewlekle HD. [Wiad Lek 2006; 59(11 12): ] Słowa kluczowe: hemodializa, polimerazowa reakcja łańcuchowa, wirus SEN, wirusowe zapalenie wątroby. Wirus SEN (SENV) jest nowym potencjalnym czynnikiem sprawczym przewlekłego zapalenia wątroby [1,2,3]. Nazwa wirusa pochodzi od inicjałów nosiciela HIV (human immunodeficiency virus), chorego na potransfuzyjne wirusowe zapalenie wątroby (WZW), z którego surowicy wyizolowano w 2001 r. kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA) kolejnego wirusa non-a-g [1]. Wirus SEN nie ma otoczki, zawiera kolisty, jednoniciowy DNA składający się z około 3800 nukleotydów i wykazuje pewną homologię z wirusem TT [2]. Spośród 8 genotypów oznaczonych kolejnymi literami od A do H, jedynie 2 (SENV-D i SENV-H) uważa się za potencjalne czynniki etiologiczne WZW [3]. Wirus SEN przenoszony jest prawdopodobnie drogą parenteralną, głównie przez przetoczenia preparatów krwi [3]. Rozpowszechnienie zakażenia SENV zależy od rodzaju badanej populacji i rejonu geograficznego [3,4,5,6,7,8]. Jest ono znaczne wśród osób z chorobami wątroby stwierdzono je u ponad 50% chorych po przeszczepie tego narządu [4], u 41% pacjentów z WZW typu B, u 76% z WZW typu C [5] oraz u ponad 20% osób z nieokreślonym schorzeniem wątroby [6]. Częstość infekcji SENV w populacji ogólnej jest wysoka w krajach azjatyckich (Tajwan 15%, Japonia 10%) [5,7,8], szczególnie w porównaniu ze Stanami Zjednoczonymi (1,8%) [3], i pozostaje nieznana w populacji polskiej. Grupą szczególnie zagrożoną infekcjami przenoszonymi parenteralnie są pacjenci hemodializowani (HD) z powodu schyłkowej niewydolności nerek. Częstość występowania WZW typu C w tej populacji w Polsce wynosi około 25% [9], jest wyższa niż w Niemczech i we Francji oraz porównywalna z odpowiednią populacją japońską [10]. Rozpowszechnienie zakażenia SENV u pacjentów przewlekle HD oceniano, jak dotąd, jedynie w dwóch krajach wynosi ono 12,8% w Niemczech (genotyp SENV-H) [11,12] oraz 38% w Japonii (genotyp SENV-D lub -H) [13]. Celami obecnego badania były: określenie po raz pierwszy częstości infekcji SENV-H w grupie chorych HD w Polsce w porównaniu z grupą kontrolną oraz identyfikacja czynników ryzyka tego zakażenia u pacjentów przewlekle HD. MATERIAŁ I METODY Badaną grupę stanowiło 91 pacjentów przewlekle HD w Klinice Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ AM w Białymstoku w maju 2003 r. Podstawowe dane demograficzne, kliniczne i laboratoryjne chorych przedstawiono w tabeli I. Grupa kontrolna liczyła 51 pacjentów hospitalizowanych (wiek 59,0 ± 15,4 roku; kobiety 54,9%, mężczyźni 45,1%), głównie z powodu przewlekłej choroby nerek (n = 49, 96,0%). W grupie tej kryteriami wykluczającym z udziału w badaniu były: 1) leczenie hemodializą lub dializą otrzewnową obecnie lub w przeszłości 2) obecność antygenu powierzchniowego wirusa hepatitis B (HBsAg) lub przeciwciał przeciwko wirusowi hepatitis C (anty-hcv) w surowicy krwi, 3) wcześniejsze przetoczenia koncentratu krwinek

2 752 J. Borawski i wsp. Nr czerwonych (KKCz) lub osocza świeżo mrożonego (fresh frozen plasma FFP), 4) honorowe dawstwo krwi. Osoby z grupy kontrolnej nie różniły się istotnie od populacji pacjentów HD pod względem wieku (p = 0,136) i rozkładu płci (chi 2 = 0,39; p = 0,533). Badanie przeprowadzono zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej, po uprzedniej akceptacji protokołu przez Komisję Bioetyczną AM w Białymstoku. Krew do badań pobierano z dostępu naczyniowego do HD przed rozpoczęciem zabiegu lub z żyły odłokciowej (grupa kontrolna). Próbki krwi pełnej i surowicy przeznaczono, odpowiednio, do izolacji kwasu rybonukleinowego (RNA) wirusa hepatitis C (HCV) oraz późniejszego uzyskania DNA wirusa SEN-H. Surowicę przechowywano w temperaturze 20ºC do czasu wykonania analizy. Kwas dezoksyrybonukleinowy do wykrywania SENV-H wyizolowano z 200 µl krwi pacjentów z wykorzystaniem zestawu odczynników Blood Genomic DNA Kit firmy Sigma-Aldrich (USA), zgodnie z protokołem producenta. Detekcję SENV-H DNA przeprowadzono metodą semi-nested PCR (polimerazowa reakcja łańcuchowa) z zewnętrznymi primerami CS5 i LUCKY 2AS, opisanymi przez Tanaka i wsp. [2], oraz z wewnętrznym primerem sensownym D11, opisanym przez Schrötera i wsp. [11,12]. Sekwencja primerów była następująca: sense primer CS5 5 -GGT GCC CCT WGT YAG TTG GCG GTT-3, gdzie W = A lub T, Y = C lub T; antisense primer LUCKY 2AS 5 -CCT CGG TTK SAA AKG TYT GAT TAG T-3, gdzie K = G lub T, S = C lub G, Y = C lub T; sense primer D11 5 -TCC GTT CTG CTC ACC ACA AAC-3. Reakcję I PCR wykonano w 50 µl mieszaniny reakcyjnej zawierającej 1X bufor dla polimerazy Taq firmy BIOLINE Ltd. (USA), 2 mm MgCl 2, 0,5 µm każdego z primerów CS5 i LUCKY 2AS, 0,25 mm dntps, 1,25 U polimerazy Taq BIOLINE i 10 µl ekstraktu DNA z surowicy krwi. Reakcję przeprowadzono w termocyklerze Gene Amp PCR System 2400 (PE Applied Biosystems, USA) według następującego profilu termicznego: denaturacja wstępna 5 min w 94ºC, 40 cykli amplifikacji (30 s w 94ºC, 1 min w 55ºC, 1 min w 72ºC) oraz końcowe wydłużenie produktów 7 min w 72ºC; 5 µl produktu I PCR reamplifikowano przy identycznym profilu termicznym w 50 µl mieszaniny reakcyjnej o składzie jak dla reakcji I PCR, z wyjątkiem wykorzystania primera D11 zamiast primera CS5. Detekcję produktów II PCR przeprowadzono metodą elektroforezy na żelu agarozowym. Za właściwe produkty reakcji uznawano produkty amplifikacji o długości 182 pz. W celu potwierdzenia amplifikacji fragmentu genomu SENV-H wybrane produkty semi-nested PCR zostały sekwencjonowane z wykorzystaniem zestawu odczynników BigDye Terminator v1.1 Cycle Sequencing Kit oraz sekwenatora automatycznego ABI PRISM 377 DNA Sequencer (Applied Biosystems, USA); otrzymane sekwencje porównano z obecnymi w bazie danych genów National Center for Biotechnology Information (Bethesda, USA). Kwas rybonukleinowy do wykrywania HCV izolowano z 50 µl krwi pełnej pacjentów, według metody Chomczynskiego i Sacchi [14]; RNA wirusa wykrywano metodą RT-nested PCR z wykorzystaniem primerów komplementarnych do konserwatywnego 5 -NC regionu genomu wirusa. Sekwencja primerów została opisana przez Feray i wsp. [15] i była następująca: zewnętrzny antisense primer SR-1 5 -TGC ACG GTC TAG GAG ACC TC-3 ; zewnętrzny sense primer SF-1 5 -GCC ATG GCC TTA GTA TGA GT-3 ; wewnętrzny antisense primer SR-2 5 -GGG CAC TCG CAA GCA CCC TA-3 ; wewnętrzny sense primer SF-2 5 -TGC AGC CTC CAG GAC CCC CGA-3. Reakcję odwrotnej transkrypcji oraz I PCR przeprowadzono jako jedną 2-etapową reakcję katalizowaną przez polimerazę DNA Tth o podwójnej swoistości wobec RNA i DNA. Mieszanina reakcyjna składała się z: 1X bufor dla polimerazy Tth, 1X wzmacniacz reakcji (Enhancer), 3 mn MgCl 2, 0,5 mm MnSO 4, 0,4 mm dntps, po 0,5 µm każdego z primerów SR-1 i SF-1 oraz 1U polimerazy Tth firmy Epicentre-Technology (USA). Reakcję wykonano w 10 µl mieszaniny reakcyjnej przy następującym profilu termicznym: etap odwrotnej transkrypcji 50 min w 60ºC, denaturacja wstępna 3 min w 94ºC, 36 cykli amplifikacji (30 s w 94ºC, 30 s w 50ºC, 1 min w 72ºC) oraz końcowe wydłużenie produktów przez 7 min w 72ºC; 1 µl produktu I PCR reamplifikowano w 20 µl mieszaniny reakcyjnej o składzie 1X bufor dla TaqRed polimerazy zawierającym 1,5 mm MgCl 2, 0,2 mm dntps, 0,2 mm każdego z primerów SR-2 i SF-2 oraz 1U polimerazy TaqRed (Sigma-Aldrich, USA). Po 5 min denaturacji wstępnej w 94ºC, przez 3 min wykonywano 40 cykli amplifikacji (30 s w 94ºC, 30 s w 55ºC, 1 min w 72ºC), zakończonych wydłużeniem produktów przez 7 min w 72ºC. Produkty PCR wykrywano metodą elektroforezy na żelu agarozowym; za właściwe uznawano produkty o długości 212 pz. Obecność HBsAg i przeciwciał anty-hcv w surowicy krwi wykrywano za pomocą testów immunoenzymatycznych III generacji, z użyciem mikrocząsteczek (MEIA) oraz analizatora AxSYM firmy Abbott Laboratories (USA). Wykorzystano zestawy handlowe AxSYM HBsAg (V2) i AxSYM HCV wersja 3.0. Badania immunoenzymatyczne oraz biochemiczne, koagulologiczne i hematologiczne (tab. I) wykonywano w akredytowanym laboratorium analitycznym, z użyciem standardowych metod automatycznych. Analiza statystyczna Dane o rozkładzie normalnym (test Shapiro-Wilka) przedstawiono jako średnią arytmetyczną ± 1 SD; o rozkładzie skośnym jako mediana (min. maks.). Różnice wieku i struktury płci między pacjentami HD a grupą kontrolną oceniano za pomocą testów Manna-Whitneya i chi 2. Korelacje między obecnością SENV-H a zmien-

3 Nr Infekcja wirusem SEN 753 nymi ciągłymi badano metodą regresji logistycznej z użyciem procedury estymacji typu Rosenbrock and quasi-newton; związek między obecnością SENV-H a zmiennymi dichotomicznymi oceniano metodą regresji probitowej. W celu określenia niezależnych czynników determinujących występowanie zakażenia SENV-H używano wieloczynnikowej regresji logistycznej. Za istotne uznano dwustronne wartości p < 0,05. Stosowano program Statistica 6.0 PL (StatSoft, USA). WYNIKI Obecność SENV-H stwierdzono u 37 (40,1%) pacjentów przewlekle HD oraz u jednej (1,96%) osoby z grupy kontrolnej (p < 0,0001, ryc. 1). W analizie dwuczynnikowej (tab. I) występowanie infekcji SENV-H w populacji chorych HD korelowało dodatnio z czasem dializoterapii (p = 0,038), obecnością przeciwciał anty-hcv (p = 0,025) i granicznie z obecnością HBsAg (p = 0,051) oraz ujemnie z wiekiem pacjentów (p = 0,006). Nie stwierdzono istotnego związku statystycznego między zakażeniem SENV-H a pozostałymi badanymi zmiennymi, w tym z wybranymi laboratoryjnymi wykładnikami funkcji i uszkodzenia wątroby (tab. I). W analizie regresji wielu zmiennych (tab. II) żaden z 8 wybranych potencjalnych czynników ryzyka (wiek, płeć, czas dializoterapii, przetoczenia KKCz, przetoczenia FFP, obecność HBsAg, anty-hcv lub HCV RNA) nie wykazywał istotnego, niezależnego związku z występowaniem infekcji SENV-H u pacjentów przewlekle HD (wszystkie p Walda > 0,115, p dla całego modelu = 0,103). Ryc. 1. Częstość występowania genotypu H wirusa SEN u pacjentów hemodializowanych i w grupie kontrolnej. Tabela I. Charakterystyka pacjentów przewlekle hemodializowanych oraz związek badanych zmiennych z obecnością genotypu H wirusa SEN Parametr Liczebność (n) Wiek (lata) Kobiety/mężczyźni (%) Czas dializoterapii (miesiące) Wskaźnik masy ciała (kg/m 2 ) HBsAg [+] (n; %) Anty-HCV [+] (n; %) HCV RNA [+] (n; %) Przetoczenia KKCz (n; %) Przetoczenia FFP** (n; %) Aminotransferaza alaninowa (IU/l) Aminotransferaza asparaginianowa (IU/l) Bilirubina (mg/dl) Białko całkowite (g/dl) Albuminy (g/dl) Cholesterol całkowity (mg/dl) Triglicerydy (mg/dl) Fibrynogen (mg/dl) Czas protrombinowy (s) Wskaźnik protrombinowy (%) INR Hemoglobina (g/dl) Płytki krwi (x 10 3 /µl) Ferrytyna (ng/ml) Wartość 91 63,1 ± 13,2 49,4/51,6 29 (2 200) 25,7 ± 5,2 12; 13,2 21; 23,1 16; 17,2 76; 83,5 4; 4,4 20,7 ± 11,0 24,2 ± 10,2 0,56 ± 0,18 6,88 ± 0,67 3,55 ± 0, ± 42,2 120 ± 71,3 376 ± 92,0 15,2 ± 1,94 88,9 ± 10,8 1,18 ± 0,27 10,4 ± 1, ± 80,8 215 (10,8 1000) Korelacja z obecnością SENV-H* chi 2 = 7,56; p = 0,006 chi 2 = 0,53; p = 0,467 chi 2 = 4,30; p = 0,038 chi 2 = 0,45; p = 0,503 chi 2 = 3,81; p = 0,051 chi 2 = 5,04; p = 0,025 chi 2 = 0,73; p = 0,393 chi 2 = 1,18; p = 0,278 chi 2 = 2,03; p = 0,153 chi 2 = 0,52; p = 0,823 chi 2 = 0,37; p = 0,544 chi 2 = 0,03; p = 0,856 chi 2 = 1,70; p = 0,192 chi 2 = 3,04; p = 0,081 chi 2 = 0,56; p = 0,453 chi 2 = 0,23; p = 0,629 chi 2 = 1,69; p = 0,193 chi 2 = 0,81; p = 0,776 chi 2 = 0,30; p = 0,862 chi 2 = 0,99; p = 0,317 chi 2 = 0,94; p = 0,332 chi 2 = 2,04; p = 0,153 chi 2 = 1,19; p = 0,276 * Korelacja logistyczna (zmienna dichotomiczna vs. ciągła) lub probitowa (dwie zmienne dichotomiczne); ** wielokrotne i/lub plazmafereza w przebiegu vasculitis i podostrego zapalenia nerek jako pierwotnej przyczyny niewydolności nerek; skróty: HBsAg antygen powierzchniowy wirusa hepatitis B, anty-hcv przeciwciała przeciwko wirusowi hepatitis C, RNA kwas rybonukleinowy, KKCz koncentrat krwinek czerwonych, FFP osocze świeżo mrożone, INR znormalizowany wskaźnik międzynarodowy.

4 754 J. Borawski i wsp. Nr Tabela II. Niezależne czynniki predykcyjne występowania genotypu H wirusa SEN u pacjentów przewlekle hemodializowanych (HD) (n = 91) Dane Stała Wiek Płeć żeńska Czas HD KKCz FFP HBsAg Anty- -HCV HCV RNA Ocena 39,3 0,033 0,40 0,004 0,61 0,30 1,06 0,37 0,37 Wartość p 0,482 0,119 0,464 0,631 0,347 0,823 0,176 0,633 0,581 chi 2 Walda 0,50 2,48 0,54 0,23 0,90 0,05 1,86 0,23 0,30 Wartość p 0,480 0,115 0,462 0,630 0,344 0,823 0,172 0,632 0,580 Iloraz szans 0,97 1,50 1,00 0,54 1,35 2,89 1,45 0,68 95% CI 0,93 0,50 0,98 0,15 0,09 0,61 0,30 0, % CI 1,01 4,49 1,02 1,96 20,3 13,6 6,78 2,62 Dla modelu: końcowa wartość funkcji straty = 54,8; - 2 log z maksimum wiarygodności = 109,7; wyłącznie stała = 123; chi 2 = 13,3, p = 0,103; ocena ujemna wskazuje, że wzrost wartości zmiennej niezależnej powoduje spadek prawdopodobieństwa obecności SENV-H; skróty: KKCz koncentrat krwinek czerwonych, FFP osocze świeżo mrożone, HBsAg antygen powierzchniowy wirusa hepatitis B, anty-hcv przeciwciała przeciwko wirusowi hepatitis C, RNA kwas rybonukleinowy; /+ 95% CI dolna/górna granica 95% przedziału ufności (confidence interval) dla zmiany jednostkowej ilorazu szans. DYSKUSJA Badanie przeprowadzone w reprezentatywnej 91- -osobowej grupie pacjentów przewlekle HD w Polsce wykazało, że znaczna część tej populacji (40%) jest zakażona SENV-H; częstość infekcji jest 20-krotnie wyższa niż wśród porównywalnych demograficznie osób nieleczonych dializami. Analogiczne badania przeprowadzone w Niemczech [11,12] i Japonii [13] dostarczyły odmiennych wyników zarówno w odniesieniu do populacji chorych HD, jak i grup kontrolnych. Schröter i wsp. wykazali obecność SENV-H u zaledwie 12,8% pacjentów HD w średnim wieku 57 lat; odsetek ten nie różnił się od stwierdzonego u 226 zdrowych dawców krwi (16,8%) w nieokreślonym, lecz prawdopodobnie młodszym wieku [11,12]. Grupa pacjentów dializowanych w Hamburgu liczyła 78 osób i była porównywalna z naszą grupą pod względem demograficznym oraz częstości zakażenia HCV; żaden z tych chorych nie otrzymywał jednak w przeszłości preparatów krwi, a czas leczenia HD nie został przedstawiony. Metoda identyfikacji DNA była identyczna w badaniu niemieckim i polskim. Kobayashi i wsp. wykazali obecność SENV-H u 20,6% osób z grupy 189 pacjentów przewlekle HD (średni wiek 62 lata), zamieszkałych w Nagano [13]. Częstość infekcji w tej populacji była 5-krotnie wyższa niż w odpowiedniej demograficznie grupie 60 osób zdrowych (5%). Osoby dializowane w Japonii charakteryzowały się podobną częstością występowania infekcji HCV jak pacjenci HD w Polsce; jednocześnie różnili się oni ponad 5-krotnie dłuższym średnim czasem dializoterapii oraz blisko 2-krotnie rzadszym stosowaniem preparatów krwi. Produkty PCR wykrywano metodą immunoenzymatyczną [13]. Przyczyny tak istotnych różnic w występowaniu zakażenia SENV-H w Polsce, Niemczech i Japonii trudno określić. Powodem znacznych rozbieżności może być rodzaj primera używanego w badaniach PCR, zwłaszcza w odniesieniu do nowych wirusów hepatotropowych [16]. W obecnym przypadku primer SENV-H pozostawał jednak identyczny we wszystkich trzech badaniach epidemiologicznych; różnicą metodologiczną było zastosowanie odmiennej techniki wykrywania produktu PCR w badaniu japońskim [13]. Teoretycznie, różnice częstości zakażenia SENV-H w badanych populacjach pacjentów HD mogą być konsekwencją opisanych odmienności demograficznych i klinicznych, a tym samym różnej kumulacji czynników ryzyka zakażeń wirusowych. Wyniki naszej analizy regresji wielu zmiennych wskazują jednak, że czynniki klasyczne (wiek, płeć, czas dializoterapii, uprzednie przetoczenia preparatów krwi oraz współistnienie WZW typu B lub C) nie wykazują niezależnego związku z obecnością SENV-H u pacjentów przewlekle HD w Białymstoku. Potwierdza to obserwacje Kobayashi i wsp. [13], wskazujące na brak zależności między zakażeniem SENV (genotypy D i H) a czasem trwania dializoterapii, liczbą przetoczeń KKCz, infekcją HCV oraz obecnością RNA wirusa hepatitis G i DNA wirusa TT. Wyniki badań własnego i japońskiego [13] sugerują więc, że SENV może być przenoszony nie tylko drogą parenteralną, ale również ustno-jelitową, podobnie jak spokrewniony filogenetycznie wirus TT [17]. Wyjątkowe rozpowszechnienie zakażenia SENV-H w badanej populacji polskich pacjentów HD (40%), szczególnie wobec niskiej częstości tej infekcji w grupie osób niedializowanych (2%), wskazuje na konieczność modyfikacji zachowań prozdrowotnych i higieny osobistej. Jednocześnie, tak znaczna częstość infekcji SENV-H w badanej grupie chorych HD jest argumentem świadczącym o przenoszeniu SENV-H również przez przetoczenia preparatów krwi. Ponad

5 Nr Infekcja wirusem SEN % tych pacjentów otrzymywało bowiem w przeszłości KKCz, odsetek pacjentów zakażonych wirusem był zaś porównywalny ze stwierdzanym wśród osób chorych na hemofilię i innych wielokrotnych biorców krwi [11]. Dodatkowo, odsetki chorych HD zakażonych SENV-H w Polsce, Japonii i Niemczech (odpowiednio 40,1%, 20,6% i 12,8%) pozostawały w sugestywnej proporcji do odsetków tych pacjentów HD leczonych uprzednio przetoczeniami KKCz (odpowiednio 83,5%, 49,0% i 0%) [12,13]. Infekcja SENV-H w badanej grupie kontrolnej była rzadka (2%), podobna do obserwowanej wśród dawców krwi w Stanach Zjednoczonych [3] oraz 2,5-krotnie mniejsza niż u osób zdrowych w Japonii [13] i ponad 8-krotnie mniejsza niż u dawców krwi w Niemczech [11,12]. Przyczyny tak znacznych różnic epidemiologicznych są nieznane. Mogą one wynikać z odmienności rasowych, stylu życia oraz indywidualnie rozumianych i przestrzeganych zasad higieny osobistej. Różnice te wymagają dalszej weryfikacji. Na uwagę zasługuje fakt, że w odróżnieniu od poprzednich badań [3,11,12,13], naszą grupę kontrolną stanowiły osoby hospitalizowane, głównie z przewlekłymi chorobami nerek. Jedyną osobą, u której stwierdzono infekcję SENV-H, był mężczyzna w wieku 73 lat, bez klinicznych i laboratoryjnych cech uszkodzenia wątroby, z odmiedniczkowym zapaleniem nerek w okresie ich niewydolności. Uwzględniając możliwość zaniżenia rzeczywistej częstości infekcji SENV-H w naszym badaniu (dysproporcja częstości zakażenia w grupach kontrolnych, stosowana po raz pierwszy metodyka), infekcja SENV-H może być obecna u znacznie większej liczby pacjentów leczonych w białostockim ośrodku dializ. Zakażenie SENV nie jest przyczyną uszkodzenia wątroby u chorych przewlekle HD. Świadczy o tym brak zależności między obecnością SENV-H a szeregiem markerów laboratoryjnych, w tym aktywnością aminotransferazy alaninowej (ALT). Podobnie Schröter i wsp. nie obserwowali klinicznych ani biochemicznych cech uszkodzenia wątroby u pacjentów HD zakażonych wyłącznie wirusem SEN. Także Kobayashi i wsp. nie stwierdzili związku między obecnością infekcji SENV a aktywnością ALT [13]. Ponadto, w okresie 2-letniej obserwacji prospektywnej badacze japońscy nie obserwowali wzrostu ALT w grupie pacjentów HD, u których pojawiła się infekcja SENV (22%), ani spadku aktywności ALT w przypadku samoistnej eliminacji tego wirusa (18% chorych) [13]. Znaczne rozpowszechnienie infekcji SENV wśród pacjentów przewlekle HD, brak dowodów na patogenność wirusa oraz bezobjawowy przebieg zakażenia de novo i eliminacji infekcji u tych chorych sugerują, że SENV może być kolejnym przykładem komensalizmu, analogicznie do powszechnie występującego wirusa TT [18,19]. Prawdopodobnie pacjenci HD z infekcją SENV, w odróżnieniu od osób z HBV lub HCV [20], nie wymagają wydzielonych stanowisk dializacyjnych. Wymaga to jednak dalszych badań. WNIOSKI 1. Zakażenie wirusem SEN (genotyp H) jest wyjątkowo częste u pacjentów przewlekle HD zamieszkałych w północno-wschodnim rejonie Polski, w porównaniu zarówno z osobami niedializowanymi, jak i chorymi poddawanymi HD w innych krajach. 2. Czynniki ryzyka infekcji SENV w populacji pacjentów HD są niejednoznaczne; prawdopodobnymi sposobami przenoszenia zakażenia są drogi parenteralna i ustno-jelitowa. 3. Infekcja SENV nie powoduje uszkodzenia wątroby u pacjentów przewlekle HD; prawdopodobnie stanowi ona przykład komensalizmu. Piśmiennictwo [1] Primi D, Fiordalisi G, Mantero GL, Mattioli S, Sottini A, Bonelli F. Identification of SENV genotypes. International patent number WO (international application published under the patent cooperation treaty) Available from: [2] Tanaka Y, Primi D, Wang RY, Umemura T, Yeo AE, Mizokami M, Alter HJ, Shih JW. Genomic and molecular evolutionary analysis of a newly identified infectious agent (SEN virus) and its relationship to the TT virus family. J Infect Dis 2001; 183: [3] Umemura T, Yeo AE, Sottini A, Moratto D, Tanaka Y, Wang RY, Shih JW, Donahue P, Primi D, Alter HJ. SEN virus infection and its relationship to transfusion-associated hepatitis. Hepatology 2001; 33: [4] Yoshida EM, Buczkowski AK, Giulivi A, Zou S, Forrester LA. A cross-sectional study of SEN virus in liver transplant recipients. Liver Transpl 2001; 7: [5] Kao JH, Chen W, Chen PJ, Lai MY, Chen DS. Prevalence and implication of a newly identified infectious agent (SEN virus) in Taiwan. J Infect Dis 2002; 185: [6] Wong SG, Primi D, Kojima H, Sottini A, Giulivi A, Zhang M, Uhanova J, Minuk GY. Insights into SEN virus prevalence, transmission, and treatment in community-based persons and patients with liver disease referred to a liver disease unit. Clin Infect Dis 2002; 35: [7] Umemura T, Alter HJ, Tanaka Y, Yeo AE, Shih JW, Orii K, Matsumoto A, Yoshizawa K, Kiyosawa K. Association between SEN virus infection and hepatitis C in Japan. J Infect Dis 2001; 184: [8] Shibata M, Wang RY, Yoshiba M, Shih JW, Alter HJ, Mitamura K. The presence of a newly identified infectious agent (SEN virus) in patients with liver diseases and in blood donors in Japan. J Infect Dis 2001; 184: [9] Ignacak E, Przepiórkowska B, Sułowicz W. Zakażenia wirusem C zapalenia wątroby u chorych z niewydolnością nerek leczonych dializami. W: Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym. Tom I. Red. Więcek A, Kokot F. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków 2001, [10] Fissell RB, Bragg-Gresham JL, Woods JD, Jadoul M, Gillespie B, Hedderwick SA, Rayner HC, Greenwood RN, Akiba T, Young EW. Patterns of hepatitis C prevalence and seroconversion from three continents: the DOPPS. Kidney Int 2004; 65: [11] Schröter M, Laufs R, Zöllner B, Knödler B, Schäfer P, Sterneck M, Fischer L, Feucht HH. Prevalence of SENV-H viraemia among healthy subjects and individuals at risk for parenterally transmitted diseases in Germany. J Viral Hepat 2002; 9: [12] Schröter M, Laufs R, Zöllner B, Knödler B, Schäfer P, Feucht HH. A novel DNA virus (SEN) among patients on maintenance hemodialysis: prevalence and clinical importance. J Clin Virol 2003; 27: [13] Kobayashi N, Tanaka E, Umemura T, Matsumoto A, Iijima T, Higuchi M, Hora K, Kiyosawa K. Clinical significance of SEN virus infection in patients on maintenance haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: [14] Chomczynski P, Sacchi N. Single-step method of RNA isolation by

6 756 J. Borawski i wsp. Nr acid guanidinium thiocyanate-phenol-chloroform extraction. Anal Biochem 1987; 162: [15] Feray C, Gigou M, Samuel D, Paradis V, Mishiro S, Maertens G, Reynes M, Okamoto H, Bismuth H, Brechot C. Influence of the genotypes of hepatitis C virus on the severity of recurrent liver disease after liver transplantation. Gastroenterology 1995; 108: [16] Itoh K, Takahashi M, Ukita M, Nishizawa T, Okamoto H. Influence of primers on the detection of TT virus DNA by polymerase chain reaction. J Infect Dis 1999; 180: [17] Okamoto H, Akahane Y, Ukita M, Fukuda M, Tsuda F, Miyakawa Y, Mayumi M. Fecal excretion of a nonenveloped DNA virus (TTV) associated with posttransfusion non-a-g hepatitis. J Med Virol 1998; 56: [18] Simmonds P, Prescott LE, Logue C, Davidson F, Thomas AE, Ludlam CA. TT virus part of the normal human flora? J Infect Dis 1999; 180: [19] Schröter M, Feucht HH, Zöllner B, Schäfer P, Laufs R. Prevalence of a novel DNA virus (TTV) among patients on maintenance hemodialysis. Nephron 2001; 87: [20] Kessler M, Canaud B, Pedrini LA, Tattersall J, ter Wee PM, Vanholder R, Wanner C. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (part I). Nephrol Dial Transplant 2002; 12(suppl. 7): Adres autorów: Jacek Borawski, Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ AM, ul. Żurawia 14, Białystok, jborawski@post.pl J. Borawski, O. Kovalchuk, I. Chlebińska, B. Naumnik, A. Rydzewska-Rosołowska, L. Chyczewski, M. Myśliwiec SEN VIRUS INFECTION IN MAINTENANCE HEMODIALYSIS PATIENTS Summary SEN virus (SENV) is a new, mostly parenterally transmitted, hepatotropic agent. The prevalence of SENV among patients undergoing maintenance hemodialysis (HD) in Poland, as well as risk factors for the infection are not established. Serum samples of 91 patients receiving maintenance HD in Białystok were tested for the presence of strain H SENV (SENV-H) DNA by means of polymerase chain reaction. Fifty-one non-dialysis subjects, age- and sex-matched with the HD patients, mostly with chronic kidney diseases (96%), without hepatitis B (HBV) and C (HCV) or the history of blood transfusion and donation served as controls. SENV-H viremia was prevalent in 40% of HD patients and in 2% of control subjects (p < ). On multivariable logistic analysis, neither age (63.1 ± 13.2 years), gender (49% females), dialysis vintage (29, 2 200, months), previous transfusions of packed red blood cells (84%) or fresh frozen plasma (4%), seropositivity for HBs antigen (13%), HCV antibodies (23%) or HCV RNA (17%) were independently associated with SENV-H prevalence in HD patients (χ 2 for the model = 13.3, p = 0.103). No associations between SENV-H status and clinical or biochemical markers of liver disease, including serum aminotransferases levels were observed. In conclusion, SENV-H viremia is widespread among patients receiving maintenance HD in north-eastern Poland. Risk factors for its occurrence are equivocal; the infection may well be transmitted by parenteral and feco-oral routes. SEN virus is not directly responsible for liver damage in maintenance HD patients. Key words: hemodialysis, polymerase chain reaction, SEN virus, viral hepatitis. Badanie finansowane przez Akademię Medyczną w Białymstoku (praca statutowa ).