Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość, numer domu

Transkrypt

1 Data wpływu:. imię i nazwisko wnioskodawcy- rodzica. adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Zespołu Szkół w Medyni Łańcuckiej Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola 1 I.Dane osobowe i rodziców 2 1 Imię/imiona nazwisko dziecka 2 Data i miejsce urodzenia 3 Pesel w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 Imię /imiona i nazwiska rodziców dziecka 5 Adres miejsca zamieszkania rodziców i 3 Matki Ojca Kod pocztowy 6 Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców o ile je posiadają Miejscowość, numer domu Matki Ojca telefon do kontaktu telefon do kontaktu 1 Zgodnie z art.130 ust.4 ustawy Prawo oświatowe, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica. 2 Zgodnie z art.150 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 3 Zgodnie z art.131 ustawy Prawo oświatowe, do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art.25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego po bytu. II. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu: od. do.., tj... godzin.

2 III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie 4 *),Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium. L.p. Kryterium Dokument potwierdzające spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) Wielodzietność rodziny Oświadczenie 5 o wielodzietności rodziny 2. Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców. 4. Niepełnosprawność obojga rodziców Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( tekst jedn.: Dz.U. z 2016 poz.2046) przez rodzica. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( tekst jedn.: Dz.U. z 2016 poz.2046) przez rodzica. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( tekst jedn.: Dz.U. z 2016 poz.2046) przez rodzica.

3 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 6 7. Objęcie pieczą zastępczą Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( tekst jedn.: Dz.U. z 2016 poz.2046) przez rodzica. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 7 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. przez rodzica. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( tekst jedn.: Dz.U. z 2016r. poz. 575 ze zm.) Do wniosku dołączam dokumenty 8 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie 4 Zgodnie z art.131 ust. 2 i 3 ustawy Prawo oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 5 Zgodnie z art. 150 ust.6 Prawo oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywy ch zeznań. Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:,,jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 6 Zgodnie z art.4 pkt 43 ustawy Prawo oświatowe, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jeno dziecko z jego rodzicem. 7 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt.8 ). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 8 Zgodnie z art.150 ustawy z 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów. 9 Zgodnie z art.131 ust.4 ustawy z 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe, w przypadku równorzędnych wyników uzyskany ch na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu dane publiczne przedszkole, oddział przedszkolny w danej publicznej szkole podstawowej albo dana publiczna inna forma wychowania przedszkolnego nadal dysponuje wolnymi miejscami, na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący, z uwzględnieniem zapewnienia jak najpełniejszej realizacji potrzeb dziecka i jego rodziny, zwłaszcza potrzeb rodziny, w której rodzice albo rodzic samotnie wychowujący muszą pogodzić obowiązki zawodowe z obowiązkami rodzinnymi, oraz lokalnych potrzeb społecznych.

4 IV. Informacja o spełnianiu dodatkowych kryteriów przyjęcia do przedszkola 9 *)Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium. L.p. Kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) Uczęszczanie starszego rodzeństwa w obecnym roku szkolnym do przedszkola, do którego został złożony wniosek- 10 pkt. 2. Aktywność zawodowa obojga rodziców, prowadzenie gospodarstwa rolnego- 10 pkt. 3. Zgłaszanie do tej samej placówki dwojga lub więcej dzieci- 5 pkt. 4. Zatrudnianie rodzica w przedszkolu lub szkole 5 pkt. 1. Spełnianie przez kryteriów dodatkowych określonych przez organ prowadzący jest potwierdzone oświadczeniami. 2. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie. Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z 14 grudnia 2016r.- Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017r.poz.59) i ustawy z 14 grudnia 2016r. przepisy wprowadzające ustawę Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017r. poz.60). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor zespołu szkół wskazany w II części wniosku. Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jedn. Dz.U. z 2016r. poz.922).. czytelny podpis wnioskodawcy- rodziców data 10 Zgodnie z art ustawy z 6 czerwca 1997r. Kodeks karny ( tekst jedn.:dz.u. z 2016r. poz ze zm.)- kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

5 UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA (tylko osoby pełnoletnie za okazaniem dowodu osobistego) Ja..... legitymujący/a się dowodem osobistym o numerze: upoważniam do odbierania mojego dziecka... z przedszkola przez następujące osoby: Lp. 1 Imię i nazwisko osoby upoważnionej Nr dowodu osobistego Telefon kontaktowy Stopień pokrewieństwa Oświadczamy, że bierzemy pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu odebrania go z placówki przedszkola przez podane powyżej, upoważnione przez nas osoby.. Podpisy rodziców

6 OŚWIADCZENIE W SPRAWIE UCZĘSZCZANIA NA LEKCJE RELIGII RZYMSKO-KATOLICKIEJ / ETYKI* Zgodnie z Rozporządzeniem MEN z dnia 14 kwietnia 1992 r. ( z późn. zm.) w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach ( 1 ust. 1), niniejszym: wyrażam wolę, aby mój syn/ moja córka* (imię i nazwisko dziecka) wychowanek przedszkola uczestniczył/a w zajęciach religii / etyki * w czasie edukacji szkolnej. Podpisy rodziców / opiekunów prawnych*.....