Laboratoryjne monitorowanie skuteczności leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów z chorobami układu krążenia

Transkrypt

1 Laboratoryjne monitorowanie skuteczności leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów z chorobami układu krążenia Wiktor Kuliczkowski Katedra i Klinika Kardiologii Wrocławski Uniwersytet Medyczny

2 Fazy aktywności hemostatycznej płytek krwi Adhezja Aktywacja Zmiana kształtu Degranulacja Synteza tromboksanu Agregacja

3 degranulacja agregacja Metody badania czynności płytek krwi TEST Aspiryna Blokery receptora dla ADP Blokery GP IIb/IIIa Rokowanie Light transmittance aggregometry (LTA) Whole blood impedance aggregometry (WBA) VerfyNow system, (Ultegra, RFPA) Plateletworks α-granule contents ( -TG) Urinary 11-DTXB Serum TXB

4 adhezja Metody badania czynności płytek krwi TEST Aspiryna Blokery receptora dla ADP Blokery GP IIb/IIIa Rokowanie PFA Impact-R (Cone and Plate (let) Analyzer) Surface GP expression (flow cytometry) Thromboelastography (TEG) VASP phosphorylation state (flow cytometry) Czas krwawienia Michelson AD. Circulation Gurbel PA. JACC Braunwald E. Clin. Cardiol

5 Metody badania aktywacji i reaktywności płytek krwi czynnościowe

6 Metoda agregacji optycznej w osoczu bogatopłytkowym (PRP) Light transmittance aggregometry (LTA) LTA jest do tej pory złotym standardem w badaniach funkcji płytek krwi Problemy: duża objętość krwi, pracochłonność, problem utraty płytek w czasie wirowania Born, Gustav V R. Aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate and its reversal. Nature 194:927-9, 1962.

7 Metoda agregacji optycznej w osoczu bogatopłytkowym (PRP) Light transmittance aggregometry (LTA) Chrono-log Model 700 Light source - infrared LED Wavelength: nm AggRAM Platelet Aggregometer Helena Biosciences Wavelength: 650 nm CARAT TX4 Four Channel Aggregometer ENTEC GmbH Light source - infrared LED

8 Metoda agregacji optycznej w osoczu bogatopłytkowym (PRP) Light transmittance aggregometry (LTA) PAP-8E Platelet Aggregation Profiler Wavelength: nm BIO/DATA CORPORATION PDQ Platelet Function Centrifuge Biola - Dual-Channel Laser Platelet Aggregation Analyzer/Counter Light source: -semiconductor laser, wavelength 0.86 mm

9 Metoda agregacji optycznej w osoczu bogatopłytkowym (PRP) Light transmittance aggregometry (LTA) ADP 5 ADP 5 ADP 5 ADP 5 Bez leczenia

10 Metoda agregacji optycznej w osoczu bogatopłytkowym (PRP) Light transmittance aggregometry (LTA) Skutecznie działający klopidogrel

11 Metoda agregacji impedancyjnej WBA Whole Blood Aggregometer agregacja we krwi pełnej (impedancyjna) Problemy: Duża objętość próbki, pracochłonność, powtarzalność Chrono-Log electrode Cardinal and Flower J Pharmacol Methods

12 Metoda agregacji impedancyjnej Multiple Electrode Aggregometry (MEA) Problemy: powtarzalność Dynabyte Informationssysteme GmbH, Munich, Germany.

13 Metody agregometryczne Amax AUC

14 Metoda agregacji impedancyjnej Multiple Electrode Aggregometry (MEA).

15 TRAPtest ASPItest ADPtest no platelet inhibition 1130 U 1020 U 890 U 170 U 100 mg aspirin 1390 U 1340 U 75 mg clopidogrel 980 U 890 U 310 U 100 mg aspirin + 75 mg clopidogrel 880 U 80 U 170 U tirofiban 70 U 30 U 30 U

16 Metoda agregacji impedancyjnej Multiple Electrode Aggregometry (MEA) Bez leczenia

17 Metoda agregacji impedancyjnej Multiple Electrode Aggregometry (MEA) Leczenie klopidogrelem

18 change from clopidogrel to prasugrel Stent thrombosis AU AU 0 6 min Clopidogrel 150mg/d F. Krötz, Kardiologie, Klinikum der Universität München 0 6 min Prasugrel 10mg/d

19 Metody agregometryczne VerifyNow System Accumetrics, San Diego.

20 Metody przepływowe drukarka Kolagen / Epinefryna ekran klawiatura pojemnik na bufor Kolagen / ADP kaseta statyw karuzela Zahamowanie reaktywności płytek krwi w przepływowym systemie pomiaru czasu okluzji

21 Metody przepływowe INNOVANCE PFA-200 System Zahamowanie reaktywności płytek krwi w przepływowym systemie pomiaru czasu okluzji kolagen/epinefryna (CEPI) kolagen/adp (CADP) INNOVANCE PFA P2Y.

22 Metody przepływowe CPA Cone and Plate(let) Analyser Impact-R analiza obrazowa adhezji i agregacji płytek do stożek macierzy zewnątrzkomórkowej krew 130 l studzienka

23 Metody przepływowe stożek 130 μl pełnej krwi powierzchnia polistyrenowa Cone and Plate(let) Analyser (CPA) Impact-R analiza obrazowa adhezji i agregacji płytek do macierzy zewnątrzkomórkowej przyłożona siła ścinająca (1800 s -1, 2 min)

24 Metody tromboelastograficzne ROTEM Analysis Rotacyjna tromboelastografia Rotation Thromboelastometry (TEM)

25 Metody tromboelastograficzne ROTEM Gamma TEG Hemostasis Analyser pomiar retrakcji skrzepu

26 Metody badania aktywacji i reaktywności płytek krwi biochemiczne

27 Cytometria przepływowa

28 CD62P P-selektyna GMP-140 Płytka pobudzona GR144053F integrilina receptor trombospondyny CD36 GP IV LIBS fibrynogen AGREGACJA Płytka ATA pobudzona GPIIbIIIa* GP IX V GP vwf GPIIbIIIa* Ib GP Ib trombospondyna -ziarnistości lizosom GP Ia GP IIa GP IIa GP Ic kolagen fibronektyna AKTYWACJA ADHEZJA purynoreceptor GP53 P-selektyna GMP-140 CD62P A3P5P CD63 DGEA MoAb Gi9 Metody biochemiczne - PLT VASP/P2Y 12 Ocena skuteczności działania inhibitorów receptora P2Y 12 Fosforylacja VASP (Vasodilator Stimulated Phosphoprotein) jest ściśle związana ze stopniem zahamowania P2Y 12

29 CD62P P-selektyna GMP-140 Płytka pobudzona GR144053F integrilina receptor trombospondyny CD36 GP IV LIBS fibrynogen AGREGACJA Płytka ATA pobudzona GPIIbIIIa* GP IX V GP vwf GPIIbIIIa* Ib GP Ib trombospondyna -ziarnistości lizosom GP Ia GP IIa GP IIa GP Ic kolagen fibronektyna AKTYWACJA ADHEZJA purynoreceptor GP53 P-selektyna GMP-140 CD62P A3P5P CD63 DGEA MoAb Gi9 Metody biochemiczne - generacja tromboksanu Ocena skuteczności działania ASA Tromboksan (TXB 2 ) Oznaczenia TxB 2 w surowicy po 1 godzinie wykrzepiania krwi w 37 C ASA

30 Biochemiczne metody badania płytek krwi Oznaczanie stężenia: Metabolitów TXA 2 Selektyny P CD40L PF-4 -TG RANTES we krwi w moczu

31 Metody badania czynności płytek krwi Problemy ze standaryzacją H58-A CLSI 2008; 28 (31) Platelet Function Testing by Aggregometry; Approved Guideline Douglas J. Christie, et al. Pobieranie krwi Dobór antykoagulantów Przechowywanie materiału do badań Wpływ czynników fizjologicznych i środowiskowych LTA working group of the Platelet Physiology Brak materiałów kontrolnych i walidacji metod pomiarowych New BCSH (British Committee for Standards in Haematology) guidelines for platelet function testing (under development)

32 Postępowanie przedanalityczne w badaniach czynności płytek krwi Jako antykoagulant buforowany cytrynian sodu (0,109 mol/l) Hirudyna (25 µg/ml) w badaniach aparatem Multiplate Konieczny nadzór nad pobieraniem krwi Badania we krwi pełnej rozpoczynamy po 15 min. od pobrania Przechowywania krwi w temp pokojowej do 4 godzin Przechowywania PRP w 37 C do 4 godzin Najbardziej wiarygodne wyniki uzyskujemy między 1 a 2 godziną od pobrania krwi Miano płytek krwi w PRP doprowadzamy do wartości x 10 9 /L Ścisłe przestrzeganie procedury wykonania oznaczeń.

33 Oporność na ASA Pierwsze doniesienia W 1978 roku, Mehta i wsp. zaobserwowali u 3 z 10 pacjentów z choroba wieńcową poddawanych cewnikowaniu serca prawidłową agregację płytek pomimo stosowania ASA w dawce 650 mg przed zabiegiem. Mehta, Atherosclerosis 1978

34 Czas krwawienia po ASA (sek) Oporność na ASA po CABG ASA, 325 mg/dziennie u 40 pacjentów po CABG Reagujący (58%) Średnia % Nie-reagujący (42%) Średnia % Czas krwawienia przed ASA (sek) Buchanan, Can J Cardiol, 1995

35 Oporność na ASA u pacjentów po udarze mózgu 180 pacjentów po niedokrwiennym udarze mózgu Ocena oporności przy pomocy wskaźnika aktywności płytek po przyjęciu 500mg ASA 33% opornych Punkt końcowy (łączony): udar, zawał, zgon Obserwacja przez 24 miesiące, dawka ASA 1500mg dziennie Grotemeyer, Thromb Res, 1993

36 Oporność na ASA u pacjentów po angioplastyce naczyń obwodowych 100 pacjentów po angioplastyce obwodowej 100 mg ASA dziennie, obserwacja 1 rok Ocena oporności: agregacja w pełnej krwi wywołana kwasem arachidonowym, ADP i kolagenem 60% opornych w dniu wypisu Mueller, Thromb Haemost, 1997

37 Wskaźnik ryzyka dla zawału, udaru i zgonu Rokowanie u pacjentów opornych na ASA z chorobą niedokrwienną serca 976 pacjentów z badania HOPE stosujących różne dawki ASA Punkt końcowy: udar, zawał, zgon Czas obserwacji: 5 lat Ocena aktywności płytek: poziom 11-(OH)2- TXB2 w moczu na początku badania Pacjenci z górnego kwartyla mieli 1,8 x wyższe ryzyko osiągnięcia punktu końcowego niż pacjenci z dolnego kwartyla 2 x wyższe ryzyko zawału i 3,5 x wyższe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 p<0,01 dla trendu 1,0 1,3 1,4 <15,1 15,1-21,8 21,9-33,8 1,8 >33,8 Stężenie 11-(OH)2-TXB2 w moczu (ng/mmol kreatyniny) Eikelboom, Circulation, 2002

38 Współczynnik braku zdarzeń Wpływ oporności na ASA na rokowanie u pacjentów ze STEMI 146 pacjentów ze STEMI leczonych pierwotną PCI Ocena oporności: PFA-100 po godzinach od zabiegu (28%) Punkt końcowy: zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja (osiągnięty u 30% całej populacji badanej) Średni okres obserwacji: 12 miesięcy leczonych pierwotną PCI 40% 24,8% oporni 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 p<0,05 p=0,02 nieoporni miesiące nieoporni Oporność na ASA po zabiegu niezależnym czynnikiem rokowniczym wystąpienia punktu końcowego (HR 2,9; 95%CI 1,1-9,2; p<0,05) Marcucci, J Cardiol, 2006 oporni

39 Wpływ oporności na ASA na drożność pomostów żylnych 225 pacjentów po zabiegu OPCAB ASA do zabiegu, kontynuowana w dawce 325mg od 6. godziny po zabiegu Ocena oporności (2 z 3): agregacja impedancyjna, cytometria przepływowa, poziom metabolitów tromboksanu w moczu W 5 dobie po zabiegu ocena drożności pomostów za pomocą 16-rzędowego TK 100% 80% 60% 40% 20% 0% Pomosty niedrożne nieoporni oporni Dni od zabiegu p<0,01 oporni nieoporni Oporność na aspirynę w 1. dniu po operacji niezależnym czynnikiem rokowniczym niedrożności pomostu żylnego w 5. dobie po operacji (OR 2,59; 95%CI 1,13-5,95; p<0,025) Poston, J Thorac Cardiovasc Surg, 2006

40 Oporność na ASA - metaanaliza 1584 prace poddane analizie Do metaanalizy włączono 42 prace Średnia występowania 25% Najczęstsza metodyka: agregacja optyczna z AA i PFA-100 Brak istotnej korelacji pomiędzy obiema metodami (większy odsetek opornych w PFA- 100) Przy większych dawkach ASA mniejszy odsetek oporności Przy zastosowaniu metodyki AA i/lub TXB2 odsetek ok. 6% (95% CI 0%-12%) Hovens, Am Heart J, 2007

41 Oporność na ASA i ryzyko sercowo-naczyniowe

42 Oporność na ASA i ryzyko sercowo-naczyniowe Snoep, Arch Intern Med, 2007

43 Zmienność odpowiedzi na klopidogrel Pacjenci (%) oporność = 28% (300 mg) oporność = 8% (600 mg) 300 mg klopidogrelu 600 mg klopidogrelu 30 ( 20, 10] (0,10] (20,30] (40,50] (60,70] ( 30, 20] ( 10,0] (10,20] (30,40] (50,60] > 70 % hamowania po 24 h (agregacja stymulowana 5 M ADP) Gurbel PA et al. J Am Coll Cardiol ;45:1392

44 Niepełna odpowiedź na klopidogrel i MACE Ponad 30 prospektywnych badań Ryzyko MACE 2-9 x u pacjentów z niepełną odpowiedzią na klopidogrel Wartość predykcyjna nieprawidłowego wyniku testu reaktywności płytek krwi: pozytywna 34% negatywna 92% JACC, 2010, 56,

45 Genetyka 25 polimorfizmów CYP2C19 CYP2C19*2 u 30% osób rasy białej

46 Genetyka Genotyp CYP2C19 a ryzyko zakrzepicy w stencie dniowe ryzyko zakrzepicy w stencie (%) CYP2C19 *1/*1 HR 3.81 P=0,002 CYP2C19 CYP2C19 *1/*2 *2/*2 Sibbing D et al. Eur Heart J 2009;30:

47 Badanie RAPID GENE Blisko 200 pacjentów po PCI Randomizacja do oceny gentycznej lub standardowej terapii Nosiciele allelu(i) CYP2C19*2 otrzymywali prasugrel, pozostali klopidogrel Ocena agregacji po 7 dniach Lancet, 2012, 379,

48 Problem z nazwą Oporność Oporność laboratoryjna Oporność kliniczna Niepełna odpowiedź na klopidogrel/aspirynę Wysoka reaktywność płytek podczas leczenia High on treatment Platelet Reactivity, HPR

49 Propozycja usystematyzowania EHJ, 2009

50 Podział laboratoryjnej oporności na leki przeciwpłytkowe Oporność farmakodynamiczna zmieniony cel działania leku (COX- 1, P2Y12) Oporność farmakokinetyczna zbyta mała względna/bezwzględna biodostępność leku Pseudooporność inne (pozapłytkowe powstawanie TX, COX-2, proces zapalny) Kuliczkowski i wsp., Eur Heart J, 2009

51 Farmakokinetyka Pacjenci słabiej odpowiadający na klopidogrel mają niższe stężenia aktywnego metabolitu leku we krwi Dodanie aktywnego metabolitu in vitro powoduje pełną blokadę receptora P2Y12 Erlinge i wsp., JACC, 2008

52 Rozpoznawanie Test oceniający szlak blokowany przez klopidogrel Test oceniający szlak blokowany przez aspirynę Receptor P2Y12 Agregacja z ADP Szlak wewnątrzpłytkowy VASP COX-1 Agregacja z kwasem arachidonowym Produkt COX-1 Poziom TxB2

53 Trzy metody wyznaczania progów decyzyjnych > 2.5% 97.5% Q1 > Q3 95% Percentile Healthily volunteers 63% >46% ROC Patients under antiplatelet therapy + follow-up (correlation with MACE) Quartile Patients under antiplatelet therapy 82%

54 Ustalone punkty odcięcia braku pełnej odpowiedzi na aspirynę LTA > (~) 0-20% Multiplate > 300 AUC*min VerifyNow > 550 PRU TxB2 surowica > 3,1 ng/ml

55 Ustalone punkty odcięcia braku pełnej odpowiedzi na klopidogrel LTA ADP 5µmol/l > (~) 45% LTA ADP 20µmol/l > (~) 60% Multiplate 6,4µmol/l > 468 AUC*min VerifyNow > 235 (208) PRU VASP > (~) 50 PRI

56 Do Platelet Function Assays Predicts Clinical Outcomes in Clopidogrel Pretreated Patients Undergoing Elective PCI POPular Study Pierwotny punkt końcowy: śmiertelność całkowita, zawał niezakończony zgonem, zakrzepica w stencie, udar mózgu

57

58 POPular results Wyniki reaktywności płytek oznaczane w LTA i VerifyNow były istotnie związane z wystąpieniem punktu końcowego badania Zdolność predykcyjna testów była umiarkowana Żaden z testów nie przewidział zwiększonego ryzyka krwawienia

59 Ocena odpowiedzi na klopidogrel przed PCI za pomocą VerifyNow Punkt końcowy: zgon, zawał lub zakrzepica w stencie w czasie 6- ciu miesięcy PRI 235 (wg analizy ROC) pozwalał wyróżnić grupę pacjentów z istotnie częstszym występowaniem ocenianego punktu końcowego Price i wsp., Eur Heart J, 2008

60 Jedynie u co 21 pacjenta z niepełną odpowiedzią na klopidogrel doszło do zakrzepicy w stencie w obserwacji 6-miesięcznej Price i wsp., Eur Heart J, 2008

61 Ocena VASP po 24 godzinach od 600 mg klopidogrelu W grupie badanej podawano do 3 dodatkowych dawek 600 mg klopidogrelu z oceną VASP (u 86% udało się uzyskać VASP<50%) Punkt końcowy: MACE w ciągu 1- miesięcznej obserwacji Bonello, JACC, 2008

62 8 MACE w grupie kontrolnej, 0 w grupie badanej 1 epizod ostrej i 3 epizody podostrej zakrzepicy w stencie w grupie kontrolnej (4%) Oceniany punkt końcowy wystąpił u co 10 pacjenta z niepełną odpowiedzią na klopidogrel Bonello, JACC, 2008

63 Prospektywne badania randomizowane GRAVITAS ARCTIC? ARCTIC GENE TRILOGY ACS TRIGGER

64

65

66 Brak zaleceń do rutynowego laboratoryjnego monitorowania skuteczności leczenia przeciwpłytkowego

67 Monitorowanie DAPT Rutynowo nie jest zalecane Wysoka negatywna wartość predykcyjna zdarzeń niedokrwiennych Niska pozytywna wartość predykcyjna zdarzeń niedokrwiennych Można rozważyć u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych PCI ostatniego drożnego naczynia wieńcowego PCI LM Zakrzepica w stencie Dializowani? Starsi?

68 Multiplate Przykład węgierski konsensus Back to overview Ze względu na ograniczenia finansowe na Węgrzech refundacją objęty jest obecnie jedynie generyczny clopidogrel. Węgierskie Towarzystwo Kardiologiczne rekomenduje monitorowanie klopidogrelu przy pomocy testów aktywności płytek. Zdecydowano się na refundację kosztów prasugrelu na podstawie udowodnienia braku odpowiedzi na klopidogrel.

69 Multiplate in Hungary 17 Interventiona l Cardiology Center

70

71

72

73

74

75 PRU < 188 (AU x min)

76 3 x wyższe ryzyko poważnych krwawień w grupie pacjentów z nadmiernym zablokowaniem agregacji

77 ROC punkt odcięcia 188 (AUxmin) 62% czułość, 63% specyficzność PPV 2,2% NPV 99,2%

78 + VLTPR 1 na 3 krwawi - VLTPR 1 na 13 krwawi

79 Przewidywania krwawienia podczas terapii blokerem receptora P2Y12 Multiplate ocena po dawce nasycającej klopidogrelem Krwawienia duże wewnątrzszpitalne wg klasyfikacji TIMI, n=3343, 12% z zawałem < 19 U VASP-P - 1 miesiąc po hospitalizacji Krwawienia wg klasyfikacji BARC 1,2,3,5; 6-cio miesięczna obserwacja, 25% na prasugrelu, n=1542, 100% z zawałem < 10% PRI VerifyNow ocena po dawce nasycającej klopidogrelem Krwawienia duże wg klasyfikacja ADAPT, obserwacja 2-letnia, n=8448, 52% z zawałem < 95 PRU

80

81

82

83

84

85 Wnioski Laboratoryjne monitorowanie skuteczności leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów z chorobami układu krążenia Dysponujemy wieloma testami oceniającymi funkcję płytek krwi i efekty leczenia przeciwpłytkowego Działanie aspiryny mierzymy agregacją z kwasem arachidonowym, działanie blokerów receptora P2Y12 mierzymy agregacją z ADP HPR wpływa na rokowanie w schorzeniach sercowo-naczyniowych Ocena odpowiedzi na leczenie przeciwpłytkowe i modyfikacja terapii jest uzasadniona w wybranych przypadkach w kardiologii i kardiochirurgii Wciąż trwają badania nad przydatnością rutynowego zastosowania omawianych testów w klinicznej diagnostyce laboratoryjnej

86