CZY WYSTĘPOWANIE EFEKTU BIAŁEGO FARTUCHA U CHORYCH NA CUKRZYCĘ TYPU 2 WIĄŻE SIĘ Z WIĘKSZYM RYZYKIEM WYSTĘPOWANIA PÓŹNYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY?

Transkrypt

1 ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2008, 54, 1, MICHAŁ MOŻDŻAN, JAN RUXER, MICHAŁ BARAŃSKI, NIKOLINA ROSZCZYK, LESZEK MARKUSZEWSKI CZY WYSTĘPOWANIE EFEKTU BIAŁEGO FARTUCHA U CHORYCH NA CUKRZYCĘ TYPU 2 WIĄŻE SIĘ Z WIĘKSZYM RYZYKIEM WYSTĘPOWANIA PÓŹNYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY? IS PREVALENCE OF THE WHITE COAT EFFECT CORRELATED WITH A HIGH RISK OF LATE DIABETIC COMPLICATIONS IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS? Ośrodek Profilaktyki, Diagnostyki i Leczenia Chorób Serca i Cukrzycy Zespół Poradni Kardiologicznych, Diabetologicznych i Pracowni Diagnostycznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 2 im. Wojskowej Akademii Medycznej ul. Żeromskiego 113, Łódź Kierownik: prof. dr hab. n. med. Wiesława Torzecka Summary Background: On the ground of existing hitherto reports it is suggested that the white coat effect is not correlated with a high risk of cardiovascular diseases. Conducted studies did not ascertain a correlation between the value of the white coat effect and late diabetic complications. The aim of this study was to evaluate the risk of late diabetic complications: polyneuropathy, retinopathy and nephropathy in type 2 diabetic, hypertensive patients, in which the white coat effect was detected. Material and methods: The study comprised 67 type 2 diabetic, hypertensive patients. In all cases blood count, creatinine and urea serum concentration, urine examination, kidney ultrasonography were performed as well as neurological and ophtalmological examinations. Blood pressure values were measured with the use of mercurial sphygmomanometer during clinic visits. In all patients ambulatory blood pressure measurements (ABPM) were conducted. The white coat effect was detected when mean systolic office blood pressure values were > 10 mmhg higher than mean systolic blood pressure in ABPM-day and mean diastolic office blood pressure values were > 5 mmhg higher than mean diastolic blood pressure in ABPM-day. Results: The patients were devided into two groups depending on the presence of the white coat effect. Group 1 (n = 41) consisted of patients with the white coat effect and the second group (n = 26) without this phenomen. There were differences between the studied groups in systolic and diastolic blood pressure values estimated by traditional blood pressure measurement during clinic visits (p < 0.05). Systolic and diastolic blood pressure values estimated in ambulatory conditions with the use of ABPM were comparable in both groups (p > 0.05). The number of late diabetic complications in patients did not differ in both of the studied groups (p > 0.05). Conclusion: The white coat effect has not got an influence on polyneuropathy, retinopathy and nephropathy in type 2 diabetic patients with arterial hypertension K e y w o r d s: white coat effect arterial hypertension 24 h ambulatory blood pressure monitoring diabetic polyneuropathy retinopathy nephropathy type 2 diabetes. Streszczenie Wstęp: Większość doniesień sugeruje, że występowanie efektu białego fartucha nie jest związane z dodatkowym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. Nie stwierdzono jednak, czy zjawisko to wiąże się z większym ryzykiem przewlekłych powikłań cukrzycy.

2 66 MICHAŁ MOŻDŻAN, JAN RUXER, MICHAŁ BARAŃSKI, NIKOLINA ROSZCZYK, LESZEK MARKUSZEWSKI Celem pracy była ocena ryzyka występowania późnych powikłań cukrzycy typu 2 u chorych ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, u których rozpoznano efekt białego fartucha. Materiał i metody: Do badania zakwalifikowano 67 chorych na cukrzycę typu 2, leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego, u których wykonano badania laboratoryjne: morfologię krwi, stężenie mocznika, kreatyniny w surowicy krwi, mikroalbuminurię, badanie ogólne moczu oraz badanie ultrasonograficzne nerek. Ponadto przeprowadzono konsultację okulistyczną i neurologiczną w kierunku przewlekłych powikłań cukrzycy. Chorym oznaczano wartość ciśnienia tętniczego metodą Korotkowa za pomocą sfigmomanometru rtęciowego podczas wizyty lekarskiej oraz przeprowadzono 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM). W celu określenia efektu białego fartucha porównano średnią wartość gabinetowego ciśnienia tętniczego ze średnią wartością pomiarów ciśnienia krwi uzyskanych z ABPM w ciągu dnia. Efekt białego fartucha diagnozowano, gdy różnica w wartościach skurczowego ciśnienia tętniczego wynosiła ponad 10 mmhg, a dla ciśnienia rozkurczowego ponad 5 mmhg. W zależności od rozpoznania efektu białego fartucha badani chorzy zostali podzieleni na dwie grupy. Grupa 1 (n = 41) obejmowała chorych z efektem białego fartucha, a grupę 2 (n = 26) stanowili chorzy, u których nie stwierdzono badanego zjawiska. Wyniki: Obserwowano różnice pomiędzy badanymi grupami w wartościach skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego oznaczonego metodą tradycyjną na terenie placówki medycznej (p < 0,05). Wartości ciśnienia tętniczego uzyskane w oparciu o pomiary ciśnienia tętniczego z ABPM w ciągu dnia nie różniły badanych grup chorych (p > 0,05). Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami chorych odnośnie liczby rozpoznanych późnych powikłań cukrzycy (p > 0,05). Wniosek: Obecność efektu białego fartucha nie jest związana ze zwiększoną częstością występowania polineuropatii, retinopatii i neuropatii u chorych na cukrzycę typu 2 ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym. H a s ł a: efekt białego fartucha nadciśnienie tętnicze 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego retinopatia nefropatia polineuropatia cukrzycowa cukrzyca typu 2. Wstęp Wyższe wartości ciśnienia tętniczego obserwowane podczas wizyt lekarskich w porównaniu do wartości ciśnienia krwi mierzonych poza placówką medyczną nazywane są nadciśnieniem białego fartucha, a w przypadku chorych na nadciśnienie tętnicze efektem białego fartucha [1, 2, 3, 4]. Etiologia tych zjawisk nie jest ostatecznie poznana. Uważa się, że istotną rolę może pełnić reakcja lękowa u chorych obawiających się o poziom swojego ciśnienia krwi, będąca wynikiem obecności personelu medycznego [5, 6, 7]. Większość dotychczasowych doniesień świadczy o tym, że występowanie efektu białego fartucha nie jest związane z dodatkowym ryzykiem sercowo-naczyniowym [8]. Dotychczas nie stwierdzono, aby zjawisko to stanowiło czynnik ryzyka występowania późnych powikłań cukrzycy [9]. Wobec takiego stanowiska bardzo istotne jest, aby dobrze różnicować efekt białego fartucha z nieskutecznie leczonym nadciśnieniem tętniczym. Intensyfikacja leczenia hipotensyjnego przy nieprawidłowym rozpoznaniu może wywołać hipotonię. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u chorych z efektem białego fartucha jest więc nadal problematyczne, szczególnie w miejscach z ograniczonym dostępem do systemu ciągłego ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego. Modyfikacja leczenia farmakologicznego u chorych z nadciśnieniem tętniczym, u których występuje efekt białego fartucha, budzi także wiele kontrowersji i wymaga przeprowadzenia dużych badań prospektywnych, które określą zasadność kliniczną terapii tego powszechnego w praktyce klinicznej zjawiska [10, 11, 12, 13, 14]. Celem pracy była ocena ryzyka występowania późnych powikłań cukrzycy typu 2 u chorych z nadciśnieniem tętniczym, u których rozpoznano efekt białego fartucha. Materiał i metody Do badania zakwalifikowano osoby w wieku lat, leczone z powodu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu 2. Z badania wykluczono chorych ze diagnozowanymi późnymi powikłaniami cukrzycy oraz osoby, które cierpiały na ciężkie schorzenia, w tym choroby układu moczowego, choroby psychiczne i zapalne. Z badania zdyskwalifikowano chorych przyjmujących leki o istotnym działaniu hipertensyjnym, osoby uzależnione od leków lub alkoholu oraz kobiety w ciąży. Badaniem objęto 67 chorych na cukrzycę typu 2 z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, leczonym farmakologicznie, będących pod opieką Ośrodka Profilaktyki, Diagnostyki i Leczenia Chorób Serca i Cukrzycy Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 2 im. WAM w Łodzi. Wszystkim chorym oznaczono morfologię krwi, wskaźniki wydolności nerek: mocznik i kreatyninę, mikroalbuminurię, badanie ogólne moczu oraz badanie ultrasonograficzne nerek. Chorym wykonano badanie dna oczu w kierunku retinopatii cukrzycowej. Neuropatię cukrzycową rozpoznawano na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego (badanie czucia wibracji, dotyku, bólu i temperatury za pomocą wystandaryzowanego kamertonu, monofilamentu, neurotipu oraz termotipu). Wszystkim uczestnikom badania oznaczano wartość ciśnienia tętniczego metodą Korotkowa przy użyciu wykalibrowanego, atestowanego sfigmomanometru rtęciowego. Pomiaru ciśnienia dokonywano na terenie poradni w godzinach

3 EFEKT BIAŁEGO FARTUCHA U CHORYCH NA CUKRZYCĘ TYPU 2 67 porannych ( ), zgodnie z rekomendacjami Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnieniowego [15]. Każdy badany przed dokonaniem pomiaru pozostawał przynaj mniej 5 min w pozycji siedzącej, z lewym przedramieniem opartym o pulpit biurka na wysokości serca. Stosowano wielkość mankietu dopasowaną do obwodu ramienia chorego. Dla uzyskania dokładności pomiaru ciśnienia tętniczego zakładano dwa rodzaje rękawów: o rozmiarze cm i cm, w zależności od odwodu ramienia chorego. Wartość gabinetowego ciśnienia tętniczego obliczano na podstawie czterech wyników pomiarów, przeprowadzonych w czasie dwóch wizyt lekarskich (dwa pomiary ciśnienia krwi w ciągu jednej wizyty). U każdego chorego przeprowadzono 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM) za pomocą aparatu typu Mobil-O-Graph firmy Margot Medical. Wszyscy chorzy zostali poinstruowani o zasadach działania i użytkowania aparatu automatycznie monitorującego ciśnienie tętnicze. Urządzenie to zakładano chorym w czasie pierwszej wizyty, a następnie monitorowano ciśnienie tętnicze w warunkach domowych przez 24 godz., ustawiając 20-minutowe odstępy pomiędzy pomiarami podczas aktywności dziennej ( ) i 30-minutowe w czasie snu ( ). Zalecano chorym w trakcie ABPM wykonywanie zwykłych czynności dnia codziennego oraz udanie się na spoczynek o godz Monitorowanie ciśnienia tętniczego prowadzono w dni robocze. Przed wyjściem z poradni każdy badany otrzymywał naczynie w celu prowadzenia dobowej zbiórki moczu. Drugiego dnia badania pacjent zgłaszał się ponownie do poradni, gdzie kończono ABPM, odbierano naczynie z moczem zebranym w ciągu ostatnich 24 godzin. Podczas wizyty lekarskiej każdemu choremu dokonywano dwukrotnie pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. W celu rozpoznania efektu białego fartucha porównano średnią wartość gabinetowego ciśnienia tętniczego ze średnią wartością pomiarów ciśnienia krwi uzyskanych z ABPM, zarejestrowanych w ciągu dnia w godz (ABPM dzień). Badane zjawisko określano osobno dla skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Efekt białego fartucha rozpoznawano, gdy różnica w wartościach skurczowego ciśnienia tętniczego wynosiła ponad 10 mmhg, a dla ciśnienia rozkurczowego ponad 5 mmhg. W wyniku przeprowadzenia diagnostyki efektu białego fartucha chorzy zostali podzieleni na dwie grupy. Grupa 1 (n = 41) obejmowała chorych z efektem białego fartucha. Grupę 2 (n = 26) stanowili chorzy, u których nie stwierdzono tego zjawiska. T a b e l a 1. Charakterystyka badanych grup T a b l e 1. Characteristics of studied groups Charakterystyka badanych grup / Characteristics of studied groups Grupa 1 / Group 1 Grupa 2 / Group 2 p Liczebność badanych grup (n) / Number of subjects (n) Wiek (lata) SD / Age (years) SD 52,8 ± 7,7 51,4 ± 8,6 NS Płeć (K/M) / Gender (F/M) 22/19 14/12 Czas trwania cukrzycy (lata) SD / Diabetes duration (years) SD 5,1 ± 3,6 4,6 ± 4,2 NS BMI (kg/m 2 ) SD / BMI index (kg/m 2 ) SD 29,5 ± 3,3 30,1 ± 2,8 NS Wartość HbA1c (%) SD / HbA1c value (%) SD 6,7 ± 1,3 6,9 ± 1,1 NS Glikemia na czczo (mg/dl) SD / Fasting glycaemia (mg/dl) SD 150,8 ± 23,7 148,9 ± 26,2 NS T a b e l a 2. Wartości ciśnienia tętniczego w badanych grupach T a b l e 2. Blood pressure values in studied groups Wartości ciśnienia tętniczego / Blood pressure values (mm Hg) Średnie gabinetowe ciśnienie tętnicze / Mean office blood pressure : skurczowe SD / systolic SD rozkurczowe SD / diastolic SD Średnie ciśnienie tętnicze (ABPM dzień) / Mean blood pressure in ABPM: skurczowe SD / systolic SD rozkurczowe SD / diastolic SD Grupa 1 / Group 1 (n = 41) 157,4 ± 14,4 96,0 ± 6,1 144,5 ± 15,5 86,8 ± 5,4 Grupa 2 / Group 2 (n = 26) 146,1 ± 15,3 89,3 ± 5,7 142,7 ± 12,1 85,1 ± 4,6 p 0,02 0,03 NS NS T a b e l a 3. Odsetek chorych z późnymi powikłaniami cukrzycy w badanych grupach T a b l e 3. Percentage of subjects with late diabetic complications in studied groups Odsetek chorych z powikłaniami cukrzycy Percentage of subjects with diabetic complications Odsetek chorych z nefropatią cukrzycową Percentage of subjects with diabetic nephropathy Odsetek chorych z retinopatią cukrzycową Percentage of subjects with diabetic retinopathy Odsetek chorych z obwodową polineuropatią cukrzycową Percentage of subjects with diabetic peripheral neuropathy Grupa 1 / Group 1 (n = 41) Grupa 2 / Group 2 (n = 26) 10 8 NS NS NS p

4 68 MICHAŁ MOŻDŻAN, JAN RUXER, MICHAŁ BARAŃSKI, NIKOLINA ROSZCZYK, LESZEK MARKUSZEWSKI Obie grupy nie różniły się pomiędzy sobą pod względem: wieku, płci, wskaźnika masy ciała (BMI), czasu trwania cukrzycy, ani stopniem wyrównania glikemii (wartość hemoglobiny glikowanej, glikemia na czczo) tabela 1. Dla porównania cech konstytucjonalnych chorych, wartości ciśnienia tętniczego pomiędzy grupami wykorzystano test t-studenta. Porównując w badanych grupach odsetek chorych z późnymi powikłaniami cukrzycy użyto testu χ 2 Pearsona. Przyjęto poziom istotności α = 0,05. Analizę statystyczną wykonano za pomocą programu Statistica. Wyniki Dokonując podziału na grupy stwierdzono, że częstość występowania efektu białego fartucha wynosiła ponad 60% wszystkich badanych chorych. Obserwowano różnice pomiędzy badanymi grupami w wartościach ciśnienia tętniczego (skurczowego i rozkurczowego) oznaczonego metodą tradycyjną na terenie placówki medycznej (p < 0,05). Wartości ciśnienia tętniczego uzyskane w oparciu o pomiary ABPM w ciągu dnia nie różniły badanych grup chorych (p > 0,05) tabela 2. Nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami w liczbie rozpoznanych późnych powikłań cukrzycy (p > 0,05) tabela 3. Dyskusja Rozpoznanie efektu białego fartucha i nadciśnienia białego fartucha było do niedawna problemem trudnym do pokonania. Lekarze od lat byli świadomi występowania tego zjawiska, ale pozostawało ono praktycznie poza możliwościami diagnostycznymi. Prawdziwą rewolucję w tym zakresie przyniosło dopiero wprowadzenie do praktyki medycznej systemów automatycznego, ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego. Pierwsze opublikowane badanie wykorzystujące metodę ABPM do oznaczenia wartości ciśnienia tętniczego zostało przeprowadzone przez Perloffa i Sokolowa [16]. Autorzy wykazali przewagę tej metody nad metodą tradycyjną w ocenie wysokości ciśnienia tętniczego jako czynnika prognostycznego dla rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Mann i wsp. [17] i Redon i wsp. [18] potwierdzili wyniki badań Perloffa i Sokolowa, sugerując, że wartości ciśnienia tętniczego oznaczone za pomocą ABPM ściśle korelują z zachorowalnością i umieralnością z powodu chorób sercowo-naczyniowych. W przypadku pomiarów metodą tradycyjną nie uzyskali oni podobnie dużej siły prognostycznej wartości ciśnienia. Redon i wsp. [18] obserwując chorych poddanych farmakoterapii hipotensyjnej stwierdzili z kolei, że wartości ciśnienia tętniczego uzyskane z ABPM w porównaniu do wartości ciśnienia krwi, mierzonych metodą tradycyjną na terenie placówki medycznej lepiej opisują zmniejszone ryzyko sercowo- -naczyniowe, będące wynikiem redukcji ciśnienia. Opinie co do roli efektu białego fartucha jako czynnika przyspieszającego ujawnienie się i rozwój powikłań cukrzycy nie są już tak jednoznaczne [8, 9]. Knudsen i wsp. [19] badali związek pomiędzy częstością występowania retinopatii, neuropatii oraz schorzeń układu sercowo-naczyniowego a wartościami ciśnienia tętniczego wśród chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy badania zaobserwowali istnienie dodatniej korelacji pomiędzy wartościami ciśnienia tętniczego a stopniem zaawansowania późnych powikłań cukrzycy o charakterze mikro- i makroangiopatii. Brak jednak w tej pracy odniesień do efektu białego fartucha. W badaniu Marqueza Contrerasa i wsp. [20] korelowano takie czynniki jak: wiek i płeć, czas trwania nadciśnienia tętniczego, palenie tytoniu, masę ciała, masę lewej komory mięśnia, grubość błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej z częstością występowania efektu białego fartucha. Autorzy badania wykazali, że u chorych cechujących się większą grubością błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej efekt białego fartucha występuje częściej niż u innych osób. Pozostałe badane parametry nie korelowały istotnie z częstością tego zjawiska. W pracy Zakopoulosa i wsp. [21] chorzy z efektem białego fartucha charakteryzowali się wyższym wskaźnikiem BMI i poziomem cholesterolu całkowitego niż osoby z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego. Autorzy wykazali ponadto brak różnic w grubości ściany tętnicy szyjnej pomiędzy chorymi z nadciśnieniem białego fartucha a osobami zdrowymi. W grupie chorych z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym badane parametry były istotnie wyższe u chorych z nadciśnieniem tętniczym niż w grupach porównawczych. Pierdomenico i wsp. [22] nie wykazali różnicy pomiędzy osobami z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego a chorymi z efektem białego fartucha, analizując ich masę lewej komory, grubość błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej. W badaniu własnym nie stwierdzono związku pomiędzy występowaniem późnych powikłań cukrzycy a obecnością efektu białego fartucha u chorych na cukrzycę typu 2 i nadciśnienie tętnicze. Liczba rozpoznanych późnych powikłań cukrzycy pod postacią polineuropatii, retinopatii i nefropatii nie różniła istotnie grup z efektem białego fartucha i bez współistnienia tego zjawiska. Wyniki pracy własnej mogą sugerować brak charakterystycznych markerów metabolicznych współistniejących z efektem białego fartucha. Wniosek Obecność efektu białego fartucha nie jest związana ze zwiększoną częstością występowania polineuropatii, retinopatii i neuropatii u chorych na cukrzycę typu 2 ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym

5 EFEKT BIAŁEGO FARTUCHA U CHORYCH NA CUKRZYCĘ TYPU 2 69 Piśmiennictwo 1. Pickering T.G., James G.D., Boddie C., Harshfield G.A., Blank S., Laragh J.H.: How common is white coat hypertension? JAMA, 1988, 259, Mancia G., Bertinieri G., Grassi G., Parati G., Pomidossi G., Ferrari A. et al.: Effects of blood pressure measured by the doctor on patient s blood pressure and heart rate. Lancet, 1983, 11, Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C., Ciucci A., Zampi I., Gattobigio R. et al.: White coat hypertension and white coat effect. Similarities and differences. Am. J. Hypertens. 1995, 8, Myers M.G., Reeves R.A.: White coat effect in treated hypertensive patients; sex differences. J. Hum. Hypertens. 1995, 9, Siegel W.C., Blumethal J.A., Divine G.W.: Physiological, psychological and behavioral factors and white coat hypertension. Hypertension, 1990, 16, Hoegholm A., Kristensen K.S., Bang L.E., Gustavsen P.H.: White coat hypertension and blood pressure variability. Am. J. Hypertens. 1999, 12, Munakata M., Hiraizumi T., Tomiie T., Saito Y., Ichii S., Nunokawa T. et al.: Psychobehavioral factors involved in the isolated office hypertension: comparison with stress-induced hypertension. Am. J. Hypertens. 1998, 16, Gosse P., Promax H., Durandet P., Clementy J.: White-coat hypertension: no harm for the heart. Hypertension, 1993, 22, Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C., Ciucci A., Porcellati C.: Prognostic significance of the white coat effect. Hypertension, 1997, 29, White W.B., Schulman P., McCabe E.J., Dey H.M.: Average daily blood pressure, not office blood pressure, determines cardiac function in patients with hypertension. JAMA, 1989, 261, Kuwajima I., Miyao M., Uno A., Suzuki Y., Matsushita S., Kuramoto K.: Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for white- -coat hypertension in the elderly. Am. J. Cardiol. 1994, 73, Pickering T.G., Levenstein M. Walmsley P.: Differential effects of doxazosin on clinic and ambulatory pressure according to age, gender, and presence of white coat hypertension. Results of the HALT study. Am. J. Hypertens. 1994, 7, Kristensen K.S., Wiinberg N., Høegholm A., Kornerup H.J., Svendsen T.L., Mølby L. et al.: Benazepril versus felodipine as supplement to bendroflumethiazide: evaluation by office and ambulatory blood pressure. Blood Press. Monit. 1998, 3, Fagard R., Bielen E., Staessen J., Thijs L., Amery A.: Response of ambulatory blood pressure to antihypertensive therapy guided by clinic pressure. Am. J. Hypertens. 1993, 6, Williams B., Poulter N.R., Brown M.J., Davis M., McInnes G.T., Potter J.F. et al.: BHS guidelines working party, for the British Hypertension Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV). BMJ, 2004, 13, Perloff D., Sokolow M.: Ambulatory blood pressure; mortality and morbidity. Am. J. Hypertens. 1991, Suppl. 9, S31 S Mann S., Millar Craig M.W., Raftery E.B.: Superiority of 24-hour measurement of blood pressure over clinic values in determining prognosis in hypertension. Clin. Exp. Hypertens. 1985, 7, Redon J., Campos C., Narciso M.L., Rodicio J.L., Pascual J.M., Ruilope L.M.: Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension. A prospective study. Hypertension, 1998, 31, Knudsen S.T., Poulsen P.L., Hansen K.W., Ebbehøj E., Bek T., Mogensen C.E.: Pulse pressure and diurnal blood pressure variation: association with micro- and macrovascular complications in type 2 diabetes. Am. J. Hypertens. 2002, 15, Marquez Contreras E., Casado Martinez J.J., Pardo Alvarez J., Vazquez I., Guevara B., Rodriguez J.: Prevalence of white-coat hypertension and masked hypertension in the general population, through home blood pressure measurement. Aten. Primaria. 2006, 31, Zakopoulos N., Papamichael C., Papaconstantinou H., Dubbins P.A., Burrell C.J., Lekakis J. et al.: Isolated clinic hypertensionis not an innocent phenomenon: effect on the carotid artery structure. Am. J. Hypertens. 1999, 12, Pierdomenico S.D., Lapenna D., Bucci A., Di Iorio A., Neri M., Cuccurullo F. et al.: Cardiovascular and renal events in uncomplicated mild hypertensive patients with sustained and white coat hypertension. Am. J. Hypertens. 2004, 17, Komentarz Praca pt. Czy występowanie»efektu białego fartucha«u chorych na cukrzycę typu 2 wiąże się z większym ryzykiem występowania późnych powikłań cukrzycy? budzi pewne zastrzeżenia. Autorzy bowiem już we wstępie podkreślają, że w literaturze nie ustalono takich zależności. Otrzymane przez nich wyniki potwierdzają to, o czym już wiadomo. W moim przekonaniu fakt sporadycznego stresu, jakim jest tzw. efekt białego fartucha, nie może wywierać późnych powikłań tak poważnej (biologicznie zdeterminowanej) choroby. Uważny czytelnik zwróci uwagę na znikomą wartość poznawczą takiego ujęcia zagadnienia. dr n. hum. Maria J. Siemińska