Andrzej Tokarz Tomasz Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Transkrypt

1 Andrzej Tokarz Tomasz Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

2 sztkowa blokada nerwowo - mięśniowa niedocenianym blemem klinicznym. PORT.

3 NE OGÓLNE KURONUM W RSI NITOROWANIE PRZEWODNICTWA WRACANIE BLOKADY RC

4 dowa złącza nerwowo-mięśniowego

5 - prowadzenie wentylacji w stanach patologicznego napięcia lstosowaniaśrodków iotczających zyskujemy możliwość: - przeprowadzenia bezpiecznej, atraumatycznej intubacji - prowadzenia sprawnej wentylacjiśródoperacyjnej - uzyskanie optymalnych warunków dla operatora - zmniejszenie toksyczności znieczulenia - leczenia wentylacją w ICU

6 dział leków zwiotczających ze względu mechanizm działania ekie niedepolaryzacyjne -ND o środki współzawodniczące z Ach o receptory cholinergiczne łytki końcowej, stąd ich określenie jako środki kompetycyjne lub współzawodniczące ie powodują drżeń pęczkowych mięśni w odróżnieniu d leków depolaryzacyjnych, tzn. nie posiadają tzw. aktywności ewnętrznej

7 unkty uchwytu środków ND ceptor presynaptyczny powiada za pobudzanie włókien mięśniowych skurczu maga dawek środków ND, ale potrzeba asu na jego zablokowanie ceptor postsynaptyczny powiada za utrzymanie napięcia mięśniowego kada zależna od dawki środka ND i występuje bciej eptory cholinergiczne innych narządów mięśnia sercowego, oraz

8 y bloków nerwowo-mięśniowych Blokada receptora Ach /pre i postsynaptycznego/ -środki ND -środki D - miastenia Zmniejszenie zapasów Ach w złączu nerwowo-mięśniowym - jad pająków /czarna wdowa/ - toksyna tężcowa Środki hamujące uwalnianie Ach - hipermagnezemia - toksyna jadu kiełbasianego środki hamujące syntezę Ach

9 ynniki wydłużające czas działania dków ND bez objawów kumulacji ybka jednorazowa dawka intubacyjna wyliczona/kg podana iv, z przepłukaniem kroplówką lub bolusem -50 ml 0,9%NaCl wki podtrzymujące ½ - ¼ ED 90

10 pływ na blokadę nerwowo-mięśniową innych środków i stanów część 1 nalgetyki, antybiotyki: klindamycyna, aminoglikozydy, tetracykliny, polipeptydy, linkomycyna - (nasilają) blok n-m emperatura ciała wzrost temperatury to wydłużenie bloku n-m aburzenia elektrolitowe - K + bloku n-m - K + bloku n-m - Na + bloku n-m - Na + bloku n-m

11 ływ na blokadę n-minnych środków i stanów zęść 2 5. RKZ kwasica uogólniona i mięśniowa blok n-m - zasadowica blok n-m 6. Nadwrażliwość i uczulenie na środki ND 7. Alkoholizm i inne uzależnienia chemiczne 8. Schorzenia nerwowo-mięśniowe, układu kostno - stawowego, 9. Niewydolność lub dysfunkcja wątroby i nerek 10. Otyłość > 30% (BMI 35 kg/m2)

12 F WATCH F GUARD

13 rto przypomnieć definicje Początek działania - czas od zakończenia iniekcji leku ND do pierwszych klinicznych objawów kuraryzacji Czas indukcji - czas od zakończenia iniekcji leków ND do osiągnięcia supresji umożliwiającej bezpieczną i atraumatyczną intubację (T1 75% -85%) Czas działania - to czas od uzyskania supresji 100% (90%) do powrotu T1=25% przewodnictwa Czas powrotu - czas powrotu przewodnictwa od T1=25% do T1=80-90% ED 90

14 lator nerwów obwodowych atch uard 1. Standardowe u pacjentów patologicznie z grup ryzyka np. otyłych 1. Najczęśniej stosowane miejsce oceny - pkt Najdokładniejsza ocena itorowanie przewodnictwa owo-mięśniowego tczenia cia mięśni w polu yjnym chów lnej aktywności ruchowej ia innych leków ortu i bezpieczeństwa Znaczenie monitorowania 1. Odpowiedni stopień blokady do intubacji 2. Odpowiedni stopień blokady chirurgicznej 3. Odpowiedni stopień powrotu przewodnictwa 4. kosztów - zużycie leku 5. Bezpieczeństwo pacjenta Miejsce oceny 1. M.przywodziciel kciuka (n.łokciowy) 2. M.zginacz palucha (n.piszczelowy tylny) 3. M.okrężny oka i ust (n.twarzowy) ra Uwagi : Uwagi

15 Metody i opcje stymulacji nerowo-mięśniowej ST TOF TET DBS PTC Stymulacja ojedynczymi pulsem Bodziec upramaksym ny - Ciąg czterech Impulsów - Bodźce supra- i maksymalne - Stymulacja tężcowa - Stymulacja podwójną salwą - Liczba potężcowa związana z torowaniem potężcowym. otliwość Hz - Częstotliwość 2 Hz Natężenie 0-30 A - Czas co 12-15sek. astosowanie kalizacja erwu bwodowego ena lokady erwowo- - Zastosowanie: ocena warunków do intubacji ocena stopnia blokady śródoperacyjnej Zastosowanie :ocena powrotu przewodnict wa Zastosowanie: zbliżone do TOF Zastosowanie: Ocena poziomu głębokiej blokady nerwowomięśniowej

16 Rapid Sequence Induction- RSI

17 zaleca się intubacji w RSI bez zwiotczenia ze ględu na możliwość odruchów z gardła i urgiacji.

18 akcje anafilaktyczne i histamina oziom histaminy ng/ml -5 ng/ml objawy kliniczne uwalniania histaminy 10ng/ml wstrząs ostępowanie rofilaktyka: stosowanie środków o znikomym uwalnianiu istaminy np. cis-atracurium, rokuronium, wekuronium

19 EKURONIUM(aminosteroid) Profil bezpieczeństwa (+++), T1/2= min nie kumuluje sie w organiźmie nie uwalnia histaminy bez wpływu na hemodynamikę Intubacj w dawce mg/km (2 x ED95), możliwa po sek Intubacja w dawce mg/kgmc (6 x ED95)-, możliwa po 60 sek.!!! czas działania minut zalecany w zaburzeniach funkcji nerek, w chorobach wątroby zmniejszamy dawki blokada resztkowa neostygmina

20 Rokuronium udowa chemiczna: zw.aminosterydowy bacja w RSI: 0,6 1,2 mg/kg mc trzymanie: 0,06 0,15 mg/kg mc w: 5 15 ug/kg mc uraryzacja/priming: 10 % dawki intubacyjnej zątek działania : sekund (w dawce 1 mg/kg w RSI - 60 sekund) s działania : min ( przy 4 x ED 95 ) inacja : 1/3 nerkowa, 2/3wątrobowa (z żółcią) bojętny hemodynamicznie ie powoduje deliberacji histaminy awkę oblicza się w stosunku do rzeczywistej masy ciała

21 OKURONIUM- aminosteroid Profil bezpieczeństwa (+++/+++) czas do intubacji w dawce 0.6 mg/kg = 60 sekund czas dzialania zależny od dawki minimalne uwalnianie histaminy stabilny profil hemodynamiczny w dawce 0.6 mg/kg nie ulega kumulacji ciecze anestetyczne: E, I, H wydłużaja czas działania o 25% samoistne odwracanie blokady nerwowo- mięśniowej blokada resztkowa neostygmina

22 oistne makologiczne

23 Odwracanie blokady nerwowo - mięśniowej moistne ustępowanie Leki odwracające blok zystne przy współczesnych kach o średnim i krótkim sie działania zystne przy środakach amoistnym rozpadzie z monitorowaniu przewodnictwa rwowo-mięśniowego ka się niekorzystnego działania - powinny mieć taki sam początek i czas działania, np. prostygmina + glikopironium - w Polsce : prostygmina + atropina w stosunku 2:1 podane dożylnie jednocześnie

24 ryteria oceny powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego Obserwacja kliniczna unoszenie i utrzymanie głowy 5 sekund wysuwanie języka na polecenie kaszel przełykanie śliny ruchy kończyn swobodne uścisk dłoni Neurostymulator nerwów obwodowych współczynnik TOF 0,9 ocena wzrokowa i dotykowa odpowiedzi na stymulację Monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego

25 ki antagonistyczne do leków ND - olinomimetyki część 1 ą to inhibitory enzymu esterazy cholinowej amują rozkład Ach rzyklady: neostygmina, pirydostygmina, drofonium, galantamina anestezjologii stosujemy neostgminę

26 dkiantagonistycznedoleków ND holinomimetyki część 2 dajemy dla zniesienia resztkowej kuraryzacji zyśpieszenia ustępowania supresji przewodnictwa N-M y w TOF jest 1 lub więcej odpowiedzi na bodźce y w T1 jest więcej lub = 10 % powrotu przewodnictwa y w ocenie klinicznej występuje skurcz przepony lub ruch innej ęści ciała

27 Z neostgminą podajemy lek zmniejszajacy objawy muskarynowe np. atropina (N/A = 2:1), równocześnie lub OSTGMINA część 1 działa po 3-5 min. czas działania min. dawka max. 3-5 mg można podać i.m. dla wydłużenia czasu działania zmniejszenia wystąpienia zjawiska rekuraryzacji

28 kurcz mięśniówki pęcherza moczowego EOSTGMINA- część 2. a działanie muskarynowe - tzn. pobudza układ rzywspółczulny radykardia kurcz mięśni gładkich zrost wydzielania śliny zrost wydzielania gruczołów oskrzelowych kurcz oskrzeli

29 t-operative Residual Curarisation

30 wracanie bloku rwowo-mięśniowego ożenia: onitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego nie jest adal rutynowo stosowaną metodą oceny powrotu siły ięśniowej po blokadzie. cena kliniczna jest mało wiarygodna. ardzo duża zmienność osobnicza reakcji na środki wiotczające jest odnotowywana. odaż neostygminy nie gwarantuje pełnego powrotu

31 RC : Post-OperativeResidual rarisation esztkowe działanie środków zwiotczających występuje po astosowaniu środków zwiotczających jako komponenty nieczulenia ogólnego. jawisko to jest związane z odmiennie długim czasem działania rodków zwiotczających na receptory presynaptyczne i ostsynaptyczne Według różnych doniesień może dotyczyć nawet do 85% nieczulanych ogólnie pacjentów.

32 rmakologiczne zapobieganie RC eostygmina i inne inhibitory EAch ze względu na mechanizm czas działania nie zabezpieczają całkowicie przed PORC. kuteczne dawki neostygminy to od 0,04 do 0,07 mg/kg. rekomendowana). ak duże dawki mogą powodować szereg powikłań. ażny jest też moment podania neostygminy musi nastąpić ż początek spontanicznego odwracania bloku n-m. TOF co najmniej 1, lepiej 2);

33 Ocena kliniczna powrotu siły mięśniowej Test kliniczny Komentarz Objętość oddechowa > 300 ml Prawidłowe wartości EtCO2 Minimalna ujemna siła oddechu cmh2o Możliwe gdy tylko przepona jest odkuraryzowana mięśnie obwodowe nadal zwiotczone Możliwe gdy tylko przepona jest odkuraryzowana mięśnie obwodowe nadal zwiotczone Pacjent może generować do 60 cmh2o samą przeponą mięśnie obwodowe nadal zwiotczone Utrzymanie głowy > 5 sekund Możliwe przy TOFR < 0,6-0,7

34 Jak zmierzyć PORC? /T1 1,9 Pełna dekuraryzacja,7 Możliwa ekstubacja,6 Zrywy mięśniowe, nasilony kaszel,4 Podnoszenie głowy: Head Lift Test (HLT),3 Widoczna wizualnie odpowiedź na stymulację

35 RC -objawy i konsekwencje Objaw Upośledzone odruchy gardłowe Konsekwencje kliniczne Zwiększone ryzyko zachłyśnięcia dności z utrzymywaniem drożności dróg oddechowych ozlane osłabienie siły mięśniowej aburzenia hipoksycznej regulacji oddychania Ostra niewydolność oddechowa tzw. CRE w tym: hypoksja, hiperkapnia, zatrzymanie oddechu Trudności w odkasływaniu zalegającej wydzieliny tendencja do zapalenia płuc Ryzyko pooperacyjnej hipoksji

36 PORC nsekwencje i powikłania h częstość nie jest duża, czasami trudno jest powiązać zpośrednio wystąpienie danego powikłania z PORC. wikłania PORC wczesne to: ostra niewydolność dechowa głównie na tle niedrożności dróg oddechowych. wikłania późne PORC to zapalenie płuc, choroba torowo-zakrzepowa, POCD? związane z ikrozachłystami, niewydolnym odkasływaniem zalegającej dzieliny, ograniczonym poruszaniem się chorego, płytkim dechem i hipowentylacją,

37 RC = koszty! ORC to nie tylko problem w okresie wczesno pooperacyjnym, ale również onsekwencje w całym okresie pooperacyjnym. acjenci z grup o podwyższonym ryzyku okresu pooperacyjnego tj.: - pacjenci ze znaczną otyłością - w podeszłym wieku, - wyniszczeni ogą częściej rozwinąć powikłania takie jak np. zapalenie płuc, a ze względu na ich tan ogólny leczenie i rokowanie jest gorsze. ie jest do końca wyjaśniony wpływ PORC na rozwiniecie się powikłań odległych kich jak

38 RC -niedoceniany problem niczny zęstość występowania PORC jest wyższa niż to wynika z rostej obserwacji klinicznej. ORC dotyczy do 85% pacjentów znieczulanych ogólnie z omponentą zwiotczenia. ystępowanie PORC jest niezależne od podaży neostygminy. ORC występuje częściej w niektórych grupach pacjentów np.

39 RC jak zapobiegać? ła wiadomość: nie udowodniono, że monitorowanie wiotczenia śródoperacyjnie wpływa na zmniejszenie zęstości występowania PORC. guib. Neuromuscularmonitoring and postoperativeresidualcurarization: a

40 RC -Farmakologiczne pobieganie eostygmina i inne inhibitory EAch ze względu na mechanizm czas działania nie zabezpieczają całkowicie przed PORC. kuteczne dawki neostygminy to od 0,04 do 0,07 mg/kg. rekomendowana). ak duże dawki mogą powodować szereg powikłań. ażny jest też moment podania neostygminy musi nastąpić ż początek spontanicznego odwracania blokady n-m. TOF co najmniej 1, lepiej 2);

41 gammadeksw odwracaniu bloku rwowo-mięśniowego echanizm działania jest inny niż blokerów cetylocholinesterazy (neostygmina, irydostygmina). ugammadeks jest cyklodekstrozą i wiąże się pecyficznie ze steroidowymi środkami wiotczającym, najlepiej z rokuronium i wekuronium działa jak trwały bloker-wymiatacz tych leków

42 gammadeksa częstość PORC ugammadeks wiąże się trwale z cząsteczką środka wiotczającego eliminując go z płytki nerwowo ięśniowej, a następnie jest wydalany jako ompleks przez nerki. ugammadeks dzięki swoim właściwościom jest rodkiem o dużo wyższej skuteczności od owszechnie stosowanej neostygminy w

43 gammadeks vs. neostygmina u łych [min] TOF P rz e dz ia ły cz a sow e (co 15 se k.)

44 gammadeksvs. neostygmina ugammadeks: OF w przedziałach czasowych Neostygmina: TOF w przedziałach czasowych

45 nioski odaż sugammadeksu zapewnia szybki powrót rzewodnictwa nerwowo-mięśniowego i zabezpiecza rzed wystąpieniem resztkowego zwiotczenia u acjentów otyłych. odaż neostygminy nie zapewnia szybkiego i ełnego powrotu siły mięśniowej i nie zapobiega ystąpieniu PORC u pacjentów otyłych.

46 ugammadeks powinien być stosowany u pacjentów w iężkim stanie np. z zapaleniem otrzewnej do wybudzenia i dwrócenia blokady n-m. jeżeli pacjent ma być ekstubowany pozycje rekomendacji ugammadeks powinien być stosowany jako środek apobiegający PORC i związanym z nim powikłaniom zczególnie u pacjentów: podwyższonym ryzykiem powikłań w okresie ooperacyjnym np. u bardzo otyłych, u pacjentów w odeszłym wieku.

47 ugammadeks powinien być dostępny szpitalu w którym stosuje się kuronium i/lub wekuronium edy podawać sugammadeks? ozycja: ( wg. T. Gaszyńskiego) ierzyć PORC na PACU szczególnie u pacjentów z grup ryzyka wystąpienia ORC ( ASAIII i > ASAIII). eżeli podejrzewamy PORC podać sugammadeks. arunek: pacjenci powinni być znieczulani z użyciem rokuronium lub ekuronium tylko z tymi lekami wiąże się trwale sugammadeks.

48 sumowanie Odwracanie bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego przez środki ND sterydowe możliwe jest poprzez : Samoistne ustępowanie bloku Zwiększanie stężenia acetylocholiny w złączu nerwowo mięśniowym neostygmina Wiązanie cząsteczek środka ND sterydowego i usuwanie kompleksu poprzez eliminacje nerkową sugammadeks

49 drzej Tokarz asz Gaszyński ieszków 2011 r.