Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny..

Transkrypt

1 Załącznik Nr 3 do Zasad prowadzenia postępowania rekrutacyjnego do przedszkoli oraz oddziału przedszkolnego prowadzonych przez Gminę Białobrzegi Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny UWAGA: PRZED WYPEŁNIENIEM DEKLARACJI PROSZĘ DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z JEJ TREŚCIĄ Wnoszę o przyjęcie mojego dziecka do: Białobrzegi, dn r (podać nazwę i adres przedszkola) od dnia r DEKLARUJĘ POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU: (wybrać opcję i wpisać znak x w odpowiednich kratkach) w godz z 3 posiłkami w godz w godz z 3 posiłkami z 2 posiłkami w godz z 1 posiłkiem lub bez posiłku w godz z 1 posiłkiem lub bez posiłku* * dotyczy wyłącz oddziału 0 w Publicznej Szkole Podstawowej w Suchej DANE OSOBOWE DZIECKA Imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL - - dzień miesiąc rok ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Ulica nr domu nr lokalu Kod Miejscowość

2 Województwo Powiat Gmina ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA Ulica nr domu nr lokalu Kod Miejscowość Województwo Powiat Gmina DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW Ojciec: Imię Nazwisko telefon Miejsce pracy Pieczęć zakładu pracy potwierdzająca zatrud Matka: Imię Nazwisko telefon Miejsce pracy Pieczęć zakładu pracy potwierdzająca zatrud DODATKOWE TELEFONY NATYCHMIASTOWEGO KONTAKTU(nr telefonu i do kogo): PIERWSZY ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO

3 Liczba dzieci w rodzi Imię i nazwisko rodzeństwa Data urodzenia Czy posiada orzecze o pełnosprawności? Wpisać tak lub Czy uczęszcza do przedszkola? Wpisać tak lub Jeśli tak - podać nazwę placówki 5 Czy dziecko kandydat do przedszkola - posiada orzecze o pełnosprawności: tak Jeśli tak, podać rodzaj pełnosprawności i numer orzeczenia: Czy dziecko kandydat do przedszkola- wychowywane jest w rodzi zastępczej: tak Czy dziecko kandydat do przedszkola- wychowywane jest przez samotnego rodzica: tak Jeśli tak, zaznaczyć opcję dotyczącą samotnego rodzica: panna kawaler wdowa wdowiec osoba rozwiedziona osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu Czy rodzice dziecka posiadają orzecze o pełnosprawności: matka tak ojciec tak Wniosek złożono do przedszkoli (podać kolejność placówek od najbardziej do najmj preferowanych): Ważne informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka

4 DRUGI ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO Czy dziecko kandydat do Przedszkola wychowuje się w rodzi obojga pracujących rodziców: tak Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia OŚWIADCZAM: I Iż zapoznałem/zapoznałam się z Zasadami prowadzenia postępowania rekrutacyjnego do przedszkoli oraz oddziału przedszkolnego prowadzonych przez Gminę Białobrzegi II Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia; oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym III Podpiszę Umowę w sprawie świadczeń udzielanych przez Przedszkole w zakresie wychowania przedszkolnego w termi zgodnym z harmonogramem IV Mam świadomość, że podpisa Umowy w wyżej wymienionym termi oznacza utratę miejsca w Przedszkolu Czytelny podpis matki/ prawnej opiekunki i/lub Czytelny podpis ojca/ prawnego opiekuna Oświadczenia dotyczące danych osobowych UWAGA: Niewyraże zgody na przetwarza danych osobowych jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału dziecka w procesie rekrutacji I Zgod z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochro danych osobowych (DzU z 2002r Nr 101, poz 926 ze zm) wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych zawartych w nijszym wniosku w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu do Przedszkola II Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania Dane podaję dobrowol Czytelny podpis matki/prawnej opiekunki i/lub Czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna Do wniosku dołącza się: A) Oświadcze o wielodzietności rodziny kandydata (załącznik nr 1 do Wniosku); B) Orzecze o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na pełnosprawność, orzecze o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności lub orzecze równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudniu osób pełnosprawnych (Dz U z 2011r Nr 127, poz 721, z późn zm);

5 C) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadcze o samotnym wychowaniu dziecka oraz wychowywaniu żadnego dziecka wspól z jego Rodzicem, (załącznik 2 i 3 do Wniosku); D) Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodzie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz U z 2013r poz 135, z 2012r poz 1519 oraz poz 154 i 866) UWAGA!! Rodzic dziecka na żąda Komisji Rekrutacyjnej może być zobowiązany do okazania dodatkowych dokumentów potwierdzających wiarygodność powyższych danych (art20t ust 7 Ustawy o systemie oświaty) Wypełnia komisja rekrutacyjna I etap rekrutacji Spełnia kryteriów ustawowych Kryterium Liczba przyznanych punktów wielodzietność rodziny dziecka pełnosprawność dziecka pełnosprawność jednego z rodziców dziecka pełnosprawność obojga rodziców dziecka pełnosprawność rodzeństwa dziecka samotne wychowa dziecka w rodzi objęcie dziecka pieczą zastępczą Razem

6 II etap rekrutacji Spełnia kryteriów organu prowadzącego Kryterium Liczba przyznanych punktów 1 dziecko 5-let oraz 6-let(ur w II połowie 2008 r) spełniające roczne przygotowa przedszkolne dziecko obydwojga rodziców pracujących 2 3 dziecko zgłoszone na 9 godzinny pobyt w Przedszkolu 4 dziecko, którego rodzeństwo już uczęszcza do przedszkola 5 Kolejność zgłoszenia (w przypadku uzyskania przez kandydatów jednakowej liczby punktów) Razem Uwagi Dziecko zakwalifikowane do przyjęcia zakwalifikowane Z powodu (data i podpisy: przewodniczącego oraz członków Komisji rekrutacyjnej) Dziecko przyjęte do przedszkola przyjęte do przedszkola Z powodu (data i podpis dyrektora przedszkola)