B. Leki dostępne w ramach programu lekowego lp. Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Zawartość opakowania Kod EAN lub inny Termin wejścia

Transkrypt

1 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 521 Poz. 51 B. Leki dostępne w ramach programu lekowego lp. Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Zawartość opakowania Kod EAN lub inny Termin wejścia kod odpowiadający w życie decyzji kodowi EAN Okres obowiązywania decyzji Grupa limitowa Urzędowa cena zbytu Cena hurtowa brutto Wysokość limitu finansowania Oznaczenie załącznika zawierającego opis programu lekowego określającego zakres refundacji 1 Abirateroni acetas Zytiga, tabl., 250 mg 120 szt , Octan abirateronu , , ,04 B.56. bezpłatny 0 zł 2 Adalimumabum 3 Adalimumabum Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg 2 fiol.+ 2 strz amp.-strz. + 2 gaziki nasączone alkoholem Wysokość dopłaty świadczeniobiorcy Poziom odpłatności , blokery TNF - adalimumab 4 155, , ,63 B.33.; B.32. bezpłatny 0 zł 3 / , blokery TNF - adalimumab 4 155, , ,63 B.35.; B.36.; B.33.; B.47.; B Adefoviri dipivoxilum Hepsera, tabl., 10 mg 30 tabl , analogi nukleozydowe/nukleotydowe inne 1 239, , ,83 B.1. bezpłatny 0 zł niż lamiwudyna - adefowir 5 Afatinib Giotrif, tabl. powl., 20 mg 28 tabl , Inhibitory kinaz białkowych - afatynib 8 250, , ,63 B.63. bezpłatny 0 zł 6 Afatinib Giotrif, tabl. powl., 30 mg 28 tabl , Inhibitory kinaz białkowych - afatynib 8 250, , ,63 B.63. bezpłatny 0 zł 7 Afatinib Giotrif, tabl. powl., 40 mg 28 tabl , Inhibitory kinaz białkowych - afatynib 8 250, , ,63 B.63. bezpłatny 0 zł 8 Aflibercept Eylea, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ 1 fiol.a 0, , Aflibercept 3 035, , ,67 B.70. bezpłatny 0 zł 9 Alemtuzumabum Lemtrada, koncetrat do 1 fiol , Alemtuzumab , , ,37 B.29. bezpłatny 0 zł infuzji, 12 mg 10 Alglucosidasum alfa Myozyme, proszek do przygotowania koncentratu do 1 fiol.po , Alglucosidase alfa 1 892, , ,77 B.22. bezpłatny 0 zł infuzji, 50 mg 11 Ambrisentanum Volibris, tabl. powl., 5 mg 30 tabl rok 2 miesiące , Ambrisentan 8 965, , ,33 B.31. bezpłatny 0 zł 12 Ambrisentanum Volibris, tabl. powl., 10 mg 30 tabl rok 2 miesiące , Ambrisentan , , ,67 B.31. bezpłatny 0 zł 13 Anakinra Kineret, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/0,67 28 amp.-strz , Anakinra 3 533, , ,45 B.86. bezpłatny 0 zł 14 Axitinibum Inlyta, tabl. powl., 1 mg 56 tabl , Aksytynib 3 448, , ,86 B.10. bezpłatny 0 zł 15 Axitinibum Inlyta, tabl. powl., 5 mg 56 tabl , Aksytynib , , ,64 B.10. bezpłatny 0 zł 16 Betainum anhydricum Cystadane, proszek doustny, 1 g 180 g , Betaine anhydrous 1 728, , ,40 B.21. bezpłatny 0 zł 17 Bevacizumabum 18 Bevacizumabum 19 Bexarotenum Avastin, koncentrat do infuzji, 100 mg/4 Avastin, koncentrat do infuzji, 400 mg/16 Targretin, kaps. miękkie, 75 mg 1 fiol.po fiol.po / / /2 3 / , Leki p-nowotworowe, przeciwciała monoklonalne - bewacyzumab , Leki p-nowotworowe, przeciwciała monoklonalne - bewacyzumab bezpłatny 1 274, , ,12 B.4.; B.50. bezpłatny 0 zł 5 097, , ,48 B.4.; B.50. bezpłatny 0 zł 100 kaps , Beksaroten 5 454, , ,70 B.66. bezpłatny 0 zł 20 Bosentanum Bopaho, tabl. powl., 62,5 mg 56 tabl , Bosentan 1 443, , ,16 B.31. bezpłatny 0 zł 21 Bosentanum Bopaho, tabl. powl., 125 mg 56 tabl , Bosentan 2 887, , ,32 B.31. bezpłatny 0 zł 22 Bosentanum Bosentan Sandoz, tabl. powl., 125 mg 56 tabl , Bosentan 2 887, , ,32 B.31. bezpłatny 0 zł 23 Bosentanum Stayveer, tabl. powl., 0,125 g 56 szt. (4 blist.po 14 szt.) , Bosentan 3 078, , ,32 B.31. bezpłatny 0 zł 24 Brentuximabum vedotinum Adcetris, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg 1 fiol , Brentuksymab vedotin , , ,10 B.77. bezpłatny 0 zł 25 Certolizumabum pegol Cimzia, roztwór do wstrzykiwań w amp.-strz., 200 mg/ 2 amp.-strz miesięcy/ , Certolizumab pegol 4 024, , ,28 B.33.; B.82.; B.35.; B.36. bezpłatny 0 zł 0 zł

2 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 522 Poz Cetuximabum 27 Cetuximabum 28 Cinacalcetum 29 Cinacalcetum 30 Cinacalcetum 31 Cinacalcetum 32 Cinacalcetum 33 Cinacalcetum Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ Cinacalcet Accord, tabl. powl., 30 mg Cinacalcet Accord, tabl. powl., 60 mg Cinacalcet Accord, tabl. powl., 90 mg Cinacalcet Teva, tabl. powl., 30 mg Cinacalcet Teva, tabl. powl., 60 mg Cinacalcet Teva, tabl. powl., 90 mg 1 fiol.po fiol.po / / /2 3 / , Cetuximab 853,20 895,86 895,86 B.4.; B.52. bezpłatne 0 zł , Cetuximab 4 266, , ,30 B.4.; B.52. bezpłatny 0 zł 28 szt , Cinacalcet 414,00 434,70 434,70 B.39. bezpłatny 0 zł 28 szt , Cinacalcet 827,99 869,39 869,39 B.39. bezpłatny 0 zł 28 szt , Cinacalcet 1 242, , ,09 B.39. bezpłatny 0 zł 28 szt , Cinacalcet 367,20 385,56 385,56 B.39. bezpłatny 0 zł 28 szt , Cinacalcet 734,40 771,12 771,12 B.39. bezpłatny 0 zł 28 szt , Cinacalcet 1 101, , ,68 B.39. bezpłatny 0 zł 34 Cinacalcetum Mimpara, tabl. powl., 30 mg 28 szt , Cinacalcet 643,68 675,86 434,70 B.39. bezpłatny 0 zł 35 Cinacalcetum Mimpara, tabl. powl., 60 mg 28 szt , Cinacalcet 1 281, ,06 869,39 B.39. bezpłatny 0 zł 36 Cinacalcetum Mimpara, tabl. powl., 90 mg 28 szt , Cinacalcet 1 924, , ,09 B.39. bezpłatny 0 zł 37 Crizotinibum Xalkori, kaps. twarde, 200 mg 60 szt. (6 blist. po 10 szt) , Kryzotynib , , ,28 B.6. bezpłatny 0 zł 38 Crizotinibum Xalkori, kaps. twarde, 250 mg 60 szt. (6 blist. po 10 szt) , Kryzotynib , , ,10 B.6. bezpłatny 0 zł 39 Cysteamini bitartras Cystagon, kaps. twarde, 50 mg 100 kaps , Dwuwinian cysteaminy 507,60 532,98 434,70 B.61. bezpłatny 0 zł 40 Cysteamini bitartras Cystagon, kaps. twarde, 150 mg 100 kaps , Dwuwinian cysteaminy 1 242, , ,10 B.61. bezpłatny 0 zł 41 Dabrafenibum Tafinlar, kaps. twarde, 50 mg 28 kaps , Inhibitory kinaz białkowych - dabrafenib 5 129, , ,44 B.72. bezpłatny 0 zł 42 Dabrafenibum Tafinlar, kaps. twarde, 50 mg 120 kaps , Inhibitory kinaz białkowych - dabrafenib , , ,71 B.72. bezpłatny 0 zł 43 Dabrafenibum Tafinlar, kaps. twarde, 75 mg 28 kaps , Inhibitory kinaz białkowych - dabrafenib 7 694, , ,65 B.72. bezpłatny 0 zł 44 Dabrafenibum Tafinlar, kaps. twarde, 75 mg 120 kaps , Inhibitory kinaz białkowych - dabrafenib , , ,07 B.72. bezpłatny 0 zł 45 Daksvirum Daklinza, tabl. powl., 60 mg 28 tabl. powl , Leki przeciwwirusowe - dakswir , , ,16 B.71. bezpłatny 0 zł 46 Darbepoetinum alfa 47 Darbepoetinum alfa 48 Darbepoetinum alfa 49 Darbepoetinum alfa 50 Darbepoetinum alfa Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 20 µg/0,5 Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,3 Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 40 µg/0,4 Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/0,5 Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 60 µg/0,3 1 amp.-strz.po 0, amp.-strz.po 0, amp.-strz.po 0, amp.-strz.po 0, amp.-strz.po 0, Dasabuvirum Exviera, tabl. powl., 250 mg 56 tabl Dasatynibum Sprycel, tabl. powl., 20 mg 60 szt Dasatynibum Sprycel, tabl. powl., 50 mg 60 szt Dasatynibum Sprycel, tabl. powl., 100 mg 30 szt Dasatynibum Sprycel, tabl. powl., 80 mg 30 szt Dasatynibum Sprycel, tabl. powl., 140 mg 30 szt /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 / , czynniki stymulujące erytropoezę - darbepoetyna , czynniki stymulujące erytropoezę - darbepoetyna , czynniki stymulujące erytropoezę - darbepoetyna , czynniki stymulujące erytropoezę - darbepoetyna , czynniki stymulujące erytropoezę - darbepoetyna , Leki przeciwwirusowe - dazabuwir 136,08 142,88 142,88 B.37. bezpłatny 0 zł 204,12 214,33 214,33 B.37. bezpłatny 0 zł 272,16 285,77 285,77 B.37. bezpłatny 0 zł 340,20 357,21 357,21 B.37. bezpłatny 0 zł 408,24 428,65 428,65 B.37. bezpłatny 0 zł 4 672, , ,71 B.71. bezpłatny 0 zł , Dazatynib 5 603, , ,06 B.14.; B.65. bezpłatny 0 zł , Dazatynib , , ,16 B.14.; B.65. bezpłatny 0 zł , Dazatynib , , ,16 B.14.; B.65. bezpłatny 0 zł , Dazatynib , , ,13 B.14.; B.65. bezpłatny 0 zł , Dazatynib , , ,23 B.14.; B.65. bezpłatny 0 zł

3 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 523 Poz Deferazyroxum Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 125 mg 28 szt , Deferazyroks 707,32 742,69 742,69 B.49. bezpłatne 0 zł 58 Deferazyroxum Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg 28 tabl , Deferazyroks 1 414, , ,38 B.49. bezpłatny 0 zł 59 Deferazyroxum Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 500 mg 28 tabl , Deferazyroks 2 829, , ,75 B.49. bezpłatny 0 zł 60 Dimethylis fumaras Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 120 mg 14 kaps , Fumaran dimetylu 1 216, ,88 638,87 B.29. bezpłatny 0 zł 61 Dimethylis fumaras Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 240 mg 56 kaps , Fumaran dimetylu 4 867, , ,94 B.29. bezpłatny 0 zł 62 Elbasvirum + Grazoprevirum Zepatier, tabl. powl., mg 28 szt Entekavirum Baraclude, tabl. powl., 0,5 mg 30 tabl Entekavirum Baraclude, tabl. powl., 1 mg 30 szt Epoetinum alfa 66 Epoetinum alfa 67 Epoetinum alfa 68 Epoetinum alfa 69 Epoprostenol 70 Epoprostenol Binocrit, roztwór do /0,5 Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 2000 j.m./ Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 3000 j.m./0,3 Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 4000 j.m./0,4 Veletri, proszek do infuzji, 0,5 mg Veletri, proszek do infuzji, 1,5 mg 6 amp.-strz.po 0, amp-strz.po amp-strz.po 0, amp-strz.po 0, , Leki przeciwwirusowe - elbaswir, grazoprewir , analogi nukleozydowe/nukleotydowe inne niż lamiwudyna - entekawir , analogi nukleozydowe/nukleotydowe inne niż lamiwudyna - entekawir , czynniki stymulujące erytropoezę , czynniki stymulujące erytropoezę , czynniki stymulujące erytropoezę , czynniki stymulujące erytropoezę , , ,85 B.71. bezpłatny 0 zł 1 674, , ,70 B.1. bezpłatny 0 zł 1 674, , ,70 B.1. bezpłatny 0 zł 162,00 170,10 170,10 B.37. bezpłatny 0 zł 324,00 340,20 340,20 B.37. bezpłatny 0 zł 486,00 510,30 510,30 B.37. bezpłatny 0 zł 648,00 680,40 680,40 B.37. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 0,5 mg , Epoprostenol 172,80 181,44 181,44 B.68. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 1,5 mg , Epoprostenol 518,40 544,32 544,32 B.68. bezpłatny 0 zł 71 Erlotinib Tarceva, tabl. powl., 25 mg 30 tabl. powl , Erlotinib 1 965, , ,40 B.6. bezpłatny 0 zł 72 Erlotinib Tarceva, tabl. powl., 100 mg 30 tabl. powl , Erlotinib 6 588, , ,60 B.6. bezpłatny 0 zł 73 Erlotinib Tarceva, tabl. powl., 150 mg 30 tabl. powl , Erlotinib 8 208, , ,40 B.6. bezpłatny 0 zł 74 Etanerceptum 75 Etanerceptum 76 Etanerceptum 77 Etanerceptum 78 Etanerceptum 79 Etanerceptum Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce, 50 mg Benepali, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg Enbrel, roztwór do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce, 50 mg Enbrel, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg Enbrel, proszek i wstrzykiwań, 25 mg/ Enbrel, proszek i wstrzykiwań do stosowania u dzieci, 10 mg/ 4 amp.-wstrz.po wstrz.po amp.-strz.po gaziki z alkoholem 4 wstrz.po gaziki z alkoholem 4 fiol. + 4 amp.-strz.+ 4 igły + 4 nasadki na fiol. + 8 gazików 4 fiol. + 4 amp.-strz.+ 4 igły + 4 nasadki na fiol. + 8 gazików Everolimusum Afinitor, tabl., 5 mg 30 szt Everolimusum Afinitor, tabl., 10 mg 30 szt / / / /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 / , blokery TNF - etanercept 2 997, , ,85 B.33.; B.35.; B.36.; B.47. bezpłatny 0 zł , blokery TNF - etanercept 2 997, , ,85 B.33.; B.35.; B.36.; B.47. bezpłatny 0 zł , blokery TNF - etanercept 3 996, , ,85 B.35.; B.33.; B.36.; B.47. bezpłatny 0 zł , blokery TNF - etanercept 3 996, , ,85 B.35.; B.33.; B.36.; B.47. bezpłatny 0 zł , blokery TNF - etanercept 1 998, , ,43 B.35.; B.33.; B.36.; B.47. bezpłatny 0 zł , blokery TNF - etanercept 799,20 839,16 629,37 B.33. bezpłatny 0 zł 01/ / /2 3 / , Ewerolimus , , ,86 B.10.; B.53. bezpłatny 0 zł , Ewerolimus , , ,14 B.10.; B.53. bezpłatny 0 zł

4 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 524 Poz Ewerolimus Votubia, tabl., 2,5 mg 30 tabl , Ewerolimus , , ,27 B.89. bezpłatne 0 zł 83 Ewerolimus Votubia, tabl., 5 mg 30 tabl , Ewerolimus , , ,86 B.89. bezpłatny 0 zł 84 Ewerolimus Votubia, tabl., 10 mg 30 tabl , Ewerolimus , , ,14 B.89. bezpłatny 0 zł Berinin P 1200, proszek i wstrzykiwań lub infuzji, 1200 j.m. Berinin P 600, proszek i wstrzykiwań lub infuzji, 600 j.m. Immunine 1200 IU, proszek i wstrzykiwań, 1200 j.m. Immunine 600 IU, proszek i wstrzykiwań, 600 j.m. Mononine, proszek i wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m. Mononine, proszek i Octanine F 1000 IU, proszek i Octanine F 500 IU, proszek i wstrzykiwań, 500 j.m. Beriate 1000, proszek i wstrzykiwań lub infuzji, 1000 j.m. Beriate 250, proszek i wstrzykiwań lub infuzji, 250 j.m. Beriate 500, proszek i wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m. Immunate 1000 IU FVIII/750 IU VWF, proszek i /fiol. rozp.po zestaw transferowy rozp.po zestaw transferowy fiol. rozp. + zestaw do przenoszenia lub filtrowania + strzykawka + igła + zestaw do infuzji fiol. rozp. + zestaw do przenoszenia lub filtrowania + strzykawka + igła + zestaw do infuzji rozp.po zestaw rozp.po zestaw fiol fiol rozp.po 10 rozp.po 2,5 rozp.po 5 fiol. rozp. + zestaw do przenoszenia lub filtrowania + strzykawka + igła + zestaw do infuzji , , , , , , , , 3 028, , ,91 B.15. bezpłatny 0 zł 1 514, , ,96 B.15. bezpłatny 0 zł 1 902, , ,11 B.15. bezpłatny 0 zł 951,48 999,05 999,05 B.15. bezpłatny 0 zł 1 379, , ,63 B.15. bezpłatny 0 zł 2 759, , ,26 B.15. bezpłatny 0 zł 2 041, , ,26 B.15. bezpłatny 0 zł 1 020, , ,63 B.15. bezpłatny 0 zł 2 041, , ,26 B.15. bezpłatny 0 zł 510,30 535,82 535,82 B.15. bezpłatny 0 zł 1 020, , ,63 B.15. bezpłatny 0 zł 1 423, , ,61 B.15. bezpłatny 0 zł

5 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 525 Poz Immunate 250 IU FVIII/190 IU VWF, proszek i wstrzykiwań, 250 j.m./fiol. Immunate 500 IU FVIII/375 IU VWF, proszek i wstrzykiwań, 500 j.m./fiol. Octanate IU, proszek i Octanate 250 IU, proszek i wstrzykiwań, 250 j.m. Octanate 500 IU, proszek i wstrzykiwań, 500 j.m. fiol. rozp. + zestaw do przenoszenia lub filtrowania + strzykawka + igła + zestaw do infuzji fiol. rozp. + zestaw do przenoszenia lub filtrowania + strzykawka + igła + zestaw do infuzji 1 fiol. (1000 j.m.) + zestaw do sporządzania roztworu i podania 1 fiol. (250 j.m.) + zestaw do sporządzania roztworu i podania 1 fiol. (500 j.m.) + zestaw do sporządzania roztworu i podania ,86 373,65 373,65 B.15. bezpłatne 0 zł 711,72 747,31 747,31 B.15. bezpłatny 0 zł 2 041, , ,26 B.15. bezpłatny 0 zł 510,30 535,82 535,82 B.15. bezpłatny 0 zł 1 020, , ,63 B.15. bezpłatny 0 zł 102 Fingolimodum Gilenya, kaps. twarde, 0,5 mg 28 kaps , Fingolimod 7 344, , ,20 B.46. bezpłatny 0 zł 103 Galsulfasum Naglazyme, koncentrat do 1 fiol.po , Galsulfase 7 001, , ,72 B.26. bezpłatny 0 zł infuzji, 1 mg/ 104 Gefitynibum Iressa, tabl. powl., 250 mg 30 szt , Gefitynibum 8 748, , ,40 B.6. bezpłatny 0 zł 105 Glatirameri acetas 106 Glatirameri acetas 107 Glatirameri acetas Glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta Glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ Remurel, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ Mircera, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/0,3 Mircera, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,3 28 szt. (4 blist.po 7 amp.- strz.po 1 ) , Glatirameri acetas 3 780, , ,75 B.29. bezpłatny 0 zł 12 amp.-strz.po , Glatirameri acetas 3 510, , ,50 B.29. bezpłatny 0 zł 28 amp.-strz , Glatirameri acetas 2 835, , ,75 B.29. bezpłatny 0 zł 1 amp.-strz.po 0, rok 1 amp.-strz.po 0, rok , czynniki stymulujące erytropoezę - glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta , czynniki stymulujące erytropoezę - glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta 420,50 441,53 441,53 B.37. bezpłatny 0 zł 252,30 264,92 264,92 B.37. bezpłatny 0 zł 110 Golimumabum Simponi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg 1 wstrzykiwacz , blokery TNF - golimumab 3 696, , ,68 B.35.; B.33.; B.36. bezpłatny 0 zł 111 Idursulfasum Elaprase, koncentrat do 1 fiol.po , Idursulfase , , ,00 B.25. bezpłatny 0 zł infuzji, 2 mg/ 112 Iloprostum Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 20 µg/ 42 szt , Iloprost 1 896, , ,85 B.31. bezpłatny 0 zł 113 Iloprostum Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 10 µg/ 30 amp.po , Iloprost 1 354, , ,04 B.31. bezpłatny 0 zł 114 Imatinibum Glivec, tabl. powl., 400 mg 90 szt , Imatynib , , ,40 B.3. bezpłatny 0 zł 115 Imatinibum Glivec, tabl. powl., 100 mg 120 tabl , Imatynib 8 976, , ,80 B.3. bezpłatny 0 zł 116 Imiglucerasum Cerezyme, proszek do przygotowania koncentratu do infuzji, 400 j.m. 1 fiol , Imiglucerasum 6 886, , ,38 B.23. bezpłatny 0 zł Flebogamma DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ Flebogamma DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ Flebogamma DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ 1 fiol.po fiol.po fiol.po / / / /2 3 /2 3 / , , , 810,00 850,50 850,50 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 1 620, , ,00 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 3 240, , ,00 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł

6 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 526 Poz normale normale normale normale normale normale normale normale normale normale normale normale Flebogamma DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ Flebogamma DIF, roztwór do infuzji, Flebogamma DIF, roztwór do infuzji, Flebogamma DIF, roztwór do infuzji, Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ Privigen, roztwór do infuzji, Privigen, roztwór do infuzji, Privigen, roztwór do infuzji, Privigen, roztwór do infuzji, Privigen, roztwór do infuzji, Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ HyQvia, roztwór do infuzji, HyQvia, roztwór do infuzji, HyQvia, roztwór do infuzji, HyQvia, roztwór do infuzji, HyQvia, roztwór do infuzji, Kiovig, roztwór do wlewów dożylnych, Kiovig, roztwór do wlewów dożylnych, Kiovig, roztwór do wlewów dożylnych, Kiovig, roztwór do wlewów dożylnych, Kiovig, roztwór do wlewów dożylnych, 1 fiol.po fiol.po fiol.po fiol.po fiol.po fiol.po fiol.po / / / / / / / /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 1 fiol.a fiol.po fiol.po fiol.po fiol.po fiol.po fiol.po fiol.po / / / / / / /2 3 /2 3 /2 3 /2 2 3 /2 2 /3 1 fiol.po fiol.po fiol.po fiol.po fiol.po fiol fiol fiol fiol fiol /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 / , , , , , subcutaneum , subcutaneum , subcutaneum , subcutaneum , , , , , , subcutaneum , subcutaneum , subcutaneum , subcutaneum , subcutaneum , subcutaneum , subcutaneum , , , , , 405,00 425,25 425,25 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatne 0 zł 1 620, , ,00 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 3 240, , ,00 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 810,00 850,50 850,50 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 205,20 215,46 215,46 B.17.; B.62. bezpłatny 0 zł 410,40 430,92 430,92 B.17.; B.62. bezpłatny 0 zł 820,80 861,84 861,84 B.17.; B.62. bezpłatny 0 zł 2 052, , ,60 B.62. bezpłatny 0 zł 1 026, , ,30 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 2 052, , ,60 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 4 104, , ,20 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 513,00 538,65 538,65 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 8 208, , ,40 B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 338,58 355,51 355,51 B.17.; B.62. bezpłatny 0 zł 677,16 711,02 711,02 B.62.; B.17. bezpłatny 0 zł 573,75 602,44 538,65 B.78. bezpłatny 0 zł 1 147, , ,30 B.78. bezpłatny 0 zł 2 295, , ,61 B.78. bezpłatny 0 zł 4 590, , ,21 B.78. bezpłatny 0 zł 6 885, , ,82 B.78. bezpłatny 0 zł 205,20 215,46 215,46 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 513,00 538,65 538,65 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 1 026, , ,30 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 2 052, , ,60 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 4 104, , ,20 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł

7 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 527 Poz normale normale normale normale normale normale normale normale normale normale ad usum normale ad usum normale ad usum normale ad usum normale ad usum normale ad usum normale ad usum normale ad usum normale ad usum Kiovig, roztwór do wlewów dożylnych, Panzyga, roztwór do infuzji, Panzyga, roztwór do infuzji, Panzyga, roztwór do infuzji, Panzyga, roztwór do infuzji, Panzyga, roztwór do infuzji, Panzyga, roztwór do infuzji, Panzyga, roztwór do infuzji, Subcuvia, roztwór do wstrzykiwań, 0,16 g/ Gammagard S/D, proszek i infuzji, 50 mg/ Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l Nanogy 5%, roztwór do infuzji, 50 mg/ Nanogy 5%, roztwór do infuzji, 50 mg/ Nanogy 5%, roztwór do infuzji, 50 mg/ Octagam, roztwór do infuzji, 2,5 g/50 normale ad usum Octagam, roztwór do infuzji, 5 g/100 normale ad usum normale ad usum normale ad usum Octagam, roztwór do infuzji, 10 g/200 Octagam 10%, roztwór do infuzji, Octagam 10%, roztwór do infuzji, 1 fiol /2 1 butelka lat/2 1 fiol lat/2 1 butelka lat/2 1 butelka lat/2 1 butelka lat/2 1 butelka lat/2 1 fiol lat/ fiol. proszku + 1 fiol. rozp zestaw infuzyjny 1 fiol.po 50 + zest. do infuzji / /2 3 /2 3 /2 1 fiol.po fiol.po zest. do infuzji 1 fiol.po zest. do infuzji / / fiol.po /2 3 /2 3 /2 1 fiol. po fiol. po but.po but.po but.po but.po but.po /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 / , , , , , , , , , subcutaneum , , , , , , , , , , , , , 6 156, , ,80 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatne 0 zł 4 860, , ,00 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 162,00 170,10 170,10 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 3 240, , ,00 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 1 620, , ,00 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 810,00 850,50 850,50 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 972, , ,60 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 405,00 425,25 425,25 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 367,20 385,56 344,74 B.17.; B.62. bezpłatny 0 zł 1 150, , ,30 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 396,90 416,75 416,75 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 158,76 166,70 166,70 B.17. bezpłatny 0 zł 793,80 833,49 833,49 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 1 587, , ,98 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 405,00 425,25 425,25 B.17.; B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł 810,00 850,50 850,50 B.17. bezpłatny 0 zł 1 620, , ,00 B.17. bezpłatny 0 zł 501,78 526,87 526,87 B.17.; B.67. bezpłatny 0 zł 1 003, , ,74 B.17.; B.67. bezpłatny 0 zł 2 007, , ,48 B.17.; B.67. bezpłatny 0 zł 401,43 421,50 421,50 B.17.; B.67. bezpłatny 0 zł 1 003, , ,74 B.17.; B.67. bezpłatny 0 zł

8 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 528 Poz normale ad usum normale ad usum normale ad usum 170 Infliximabum 171 Infliximabum 172 Infliximabum 173 Interferonum alfa-2a 174 Interferonum alfa-2a 175 Interferonum alfa-2a 176 Interferonum alfa-2b 177 Interferonum alfa-2b 178 Interferonum beta-1a 179 Interferonum beta-1a 180 Interferonum beta-1a 181 Interferonum beta-1a 182 Interferonum beta-1b 183 Interferonum beta-1b 184 Ipilimumabum 185 Ipilimumabum Octagam 10%, roztwór do infuzji, Octagam 10%, roztwór do infuzji, Sandoglobulin P, proszek do infuzji, 6 g Inflectra, proszek do sporządzania koncentratu Remicade, proszek do sporządzania koncentratu do infuzji, 0,1 g Remsima, proszek do sporządzania koncentratu 1 but.po but.po /2 3 /2 1 but.po 6 g fiol fiol.po fiol / Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 3 n j.m./0,5 1 amp.-strz.po 0,5 + igła Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 6 n j.m./0,5 1 amp.-strz.po 0,5 + igła Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 9 n j.m./0,5 1 amp.-strz.po 0,5 + igła IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 15 n j.m./ IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 25 n j.m./ Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 Rebif 44, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 Rebif 44, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 Betaferon, proszek i wstrzykiwań, 250 µg/ Extavia, proszek i wstrzykiwań, 250 µg/ Yervoy, koncentrat do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ Yervoy, koncentrat do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ 1 doz.po 1, zest. (1 zest.: igła do wstrzyk. + wacik) 1 doz.po 1, zest. (1 zest.: igła do wstrzyk. + wacik) 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 / amp.-strz. + 4 igły wstrz wkł.a 1, amp.-strz.a 0, , , , , blokery TNF - infliksimab 1 436, , , , , ,48 B.17.; B.67. bezpłatne 0 zł 4 014, , ,94 B.17.; B.67. bezpłatny 0 zł 972, , ,60 B.62.; B.67. bezpłatny 0 zł B.35.; B.33.; B.36.; B.32.; B.55. bezpłatny , blokery TNF - infliksimab 1 941, , ,22 B.35.; B.33.; B.36.; B.32. bezpłatny 0 zł , blokery TNF - infliksimab 1 436, , , , Interferonum alfa recombinatum 2a , Interferonum alfa recombinatum 2a , Interferonum alfa recombinatum 2a , Interferonum alfa recombinatum 2b , Interferonum alfa recombinatum 2b , Interferonum beta 1a a 30 mcg , Interferonum beta 1a a 30 mcg , Interferonum beta 1a a 44 mcg , Interferonum beta 1a a 44 mcg B.35.; B.33.; B.36.; B.47.; B.32.; B.55. bezpłatny 44,60 46,83 46,83 B.2.; B.1. bezpłatny 0 zł 89,21 93,67 93,67 B.2.; B.1. bezpłatny 0 zł 133,81 140,50 140,50 B.2.; B.1. bezpłatny 0 zł 302,10 317,21 317,21 B.2.; B.1. bezpłatny 0 zł 503,49 528,66 528,66 B.2.; B.1. bezpłatny 0 zł 3 402, , ,10 B.29. bezpłatny 0 zł 3 402, , ,10 B.29. bezpłatny 0 zł 4 084, , ,59 B.29. bezpłatny 0 zł 4 004, , ,24 B.29. bezpłatny 0 zł 15 zest , Interferonum beta 1b 2 980, , ,84 B.29. bezpłatny 0 zł 15 fiol.a 3 i 15 amp.- strz.a 1,2 rozpuszczalnika , Interferonum beta 1b 2 862, , ,10 B.29. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po , Iplimumab , , ,32 B.59. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po , Iplimumab , , ,41 B.59. bezpłatny 0 zł 186 Kobimetynib Cotellic, tabl. powl., 20 mg 63 szt , Kobimetynib , , ,48 B.48. bezpłatny 0 zł 187 Lamivudinum Lamivudine Mylan, tabl. powl., 100 mg 28 szt , Lamivudinum 121,50 127,58 127,58 B.1. bezpłatny 0 zł 188 Lamivudinum Zeffix, tabl. powl., 100 mg 28 szt , Lamivudinum 162,00 170,10 127,58 B.1.; B.43. bezpłatny 0 zł 0 zł 0 zł

9 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 529 Poz Lapatynibum Tyverb, tabl. powl., 250 mg 70 tabl.(but.) miesięcy , Lapatynib 4 305, , ,25 B.9. bezpłatne 0 zł 190 Lapatynibum Tyverb, tabl. powl., 250 mg 140 tabl.(but.) miesięcy , Lapatynib 8 610, , ,50 B.9. bezpłatny 0 zł 191 Laronidasum Aldurazyme, koncentrat do infuzji, 100 j.m./ 1 fiol.po , Laronidasum 2 808, , ,40 B.24. bezpłatny 0 zł 192 Ledipasvirum + Sofosbuvirum Harvoni, tabl. powl., mg 28 szt , Leki przeciwwirusowe - ledipaswir, sofosbuwir , , ,00 B.71. bezpłatny 0 zł 193 Lenalidomidum Revlimid, kaps. twarde, 5 mg 21 kaps , Lenalidomid , , ,59 B.54.; B.84. bezpłatny 0 zł 194 Lenalidomidum Revlimid, kaps. twarde, 10 mg 21 kaps , Lenalidomid , , ,75 B.54.; B.84. bezpłatny 0 zł 195 Lenalidomidum Revlimid, kaps. twarde, 15 mg 21 kaps , Lenalidomid , , ,76 B.54. bezpłatny 0 zł 196 Lenalidomidum Revlimid, kaps. twarde, 25 mg 21 kaps , Lenalidomid , , ,67 B.54. bezpłatny 0 zł 197 Lenalidomidum Revlimid, kaps. twarde, 2,5 mg 21 kaps , Lenalidomid , , ,59 B.84. bezpłatny 0 zł 198 Lenalidomidum Revlimid, kaps. twarde, 2,5 mg 7 kaps , Lenalidomid 6 051, , ,53 B.84. bezpłatny 0 zł 199 Leuprorelinum 200 Levodopum + Carbidopum Lucrin Depot, mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 3,75 mg Duodopa, żel dojelitowy, 20+5 mg/ 1 zest / , analogi gonadoliberyny - leuprorelina 270,84 284,38 284,38 B.18. bezpłatny 0 zł 1 szt. (7 kasetek po 100 ) , Lewodopa, karbidopa 3 611, , ,93 B.90. bezpłatny 0 zł 201 Macytentan Opsumit, tabl. powl., 10 mg 30 tabl , Macytentan , , ,81 B.68. bezpłatny 0 zł 202 Mecaserminum Increlex, roztwór do wstrzykiwań, 0,01 g/ 1 fiol.po rok , Mecasermine 3 553, , ,92 B.20. bezpłatny 0 zł 203 Natalizumabum Tysabri, koncentrat do 1 fiol.po , Natalizumab 6 367, , ,06 B.46. bezpłatny 0 zł infuzji, 300 mg 204 Nilotynibum Tasigna, kaps., 200 mg 112 szt rok 4 miesiące , Nilotynib , , ,61 B.14. bezpłatny 0 zł 205 Nitisinonum Orfadin, kaps. twarde, 2 mg 60 kaps , Nityzynon 2 635, , ,96 B.76. bezpłatny 0 zł 206 Nitisinonum Orfadin, kaps. twarde, 5 mg 60 kaps , Nityzynon 6 588, , ,40 B.76. bezpłatny 0 zł 207 Nitisinonum Orfadin, kaps. twarde, 10 mg 60 kaps , Nityzynon , , ,80 B.76. bezpłatny 0 zł 208 Nivolumabum Opdivo, koncentrat do 1 fiol.po , Niwolumab 2 555, , ,32 B.59. bezpłatny 0 zł infuzji, 10 mg/ 209 Nivolumabum Opdivo, koncentrat do infuzji, 10 mg/ 1 fiol.po , Niwolumab 6 388, , ,30 B.59. bezpłatny 0 zł 210 Nonacog alfa 211 Nonacog alfa 212 Nonacog alfa 213 Nonacog alfa 214 Obinutuzumabum BeneFIX, proszek i wstrzykiwań, 250 j.m. BeneFIX, proszek i wstrzykiwań, 500 j.m. BeneFIX, proszek i BeneFIX, proszek i wstrzykiwań, 2000 j.m. Gazyvaro, koncentrat do infuzji, 1000 mg 1 fiol. + 1 amp.-strz. + 1 zestaw 1 fiol. + 1 amp.-strz. + 1 zestaw 1 fiol. + 1 amp.-strz. + 1 zestaw 1 fiol. + 1 amp.-strz. + 1 zestaw , recombinate , recombinate , recombinate , recombinate 675,00 708,75 708,75 B.15. bezpłatny 0 zł 1 350, , ,50 B.15. bezpłatny 0 zł 2 700, , ,00 B.15. bezpłatny 0 zł 5 400, , ,00 B.15. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po , Obinutuzumab , , ,41 B.79. bezpłatny 0 zł

10 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 530 Poz Octocog alfa 216 Octocog alfa 217 Octocog alfa 218 Octocog alfa 219 Octocog alfa 220 Octocog alfa 221 Octocog alfa 222 Octocog alfa 223 Octocog alfa 224 Octocog alfa 225 Octocog alfa 226 Octocog alfa 227 Octocog alfa 228 Octocog alfa Advate, proszek i wstrzykiwań, 250 j.m. Advate, proszek i wstrzykiwań, 500 j.m. Advate, proszek i Advate, proszek i wstrzykiwań, 1500 j.m. Advate, proszek i wstrzykiwań, 2000 j.m. Advate, proszek i wstrzykiwań, 3000 j.m. Kogenate Bayer, proszek i wstrzykiwań, 250 j.m. Kogenate Bayer, proszek i wstrzykiwań, 500 j.m. Kogenate Bayer, proszek i Kogenate Bayer, proszek i wstrzykiwań, 2000 j.m. Kogenate Bayer, proszek i wstrzykiwań, 3000 j.m. Recombinate 1000 IU, proszek i wstrzykiwań, 100 j.m./ Recombinate 250 IU, proszek i wstrzykiwań, 25 j.m./ Recombinate 500 IU, proszek i wstrzykiwań, 50 j.m./ 1 fiol. z proszkiem + 1 fiol. z rozpuszczalnikiem po 5 1 fiol. z proszkiem + 1 fiol. z rozpuszczalnikiem po 5 rozp.po 5 1 fiol. z proszkiem + 1 fiol. z rozpuszczalnikiem po 5 1 fiol. z proszkiem + 1 fiol. z rozpuszczalnikiem po 5 1 fiol. z proszkiem + 1 fiol. z rozpuszczalnikiem po 5 1 fiol. + 1 amp.-strz.+ 1 fiol. + 1 amp.-strz.+ 1 fiol.+ 1.amp-strz.+ 1 łącznik 1 fiol.+ 1.amp-strz.+ 1 łącznik 1 fiol.+ 1.amp-strz.+ 1 łącznik fiol. rozp.po 10 + urządzenie BAXJECT II + 1 strz. + zestaw do infuzji + 2 waciki + 2 plastry fiol. rozp.po 10 + urządzenie BAXJECT II + 1 strz. + zestaw do infuzji + 2 waciki + 2 plastry fiol. rozp.po 10 + urządzenie BAXJECT II + 1 strz. + zestaw do infuzji + 2 waciki + 2 plastry recombinate recombinate recombinate recombinate recombinate recombinate recombinate recombinate recombinate recombinate recombinate recombinate recombinate recombinate 807,30 847,67 694,58 B.15. bezpłatne 0 zł 1 614, , ,16 B.15. bezpłatny 0 zł 3 229, , ,32 B.15. bezpłatny 0 zł 4 843, , ,48 B.15. bezpłatny 0 zł 6 458, , ,64 B.15. bezpłatny 0 zł 9 687, , ,96 B.15. bezpłatny 0 zł 734,40 771,12 694,58 B.15. bezpłatny 0 zł 1 468, , ,16 B.15. bezpłatny 0 zł 2 894, , ,32 B.15. bezpłatny 0 zł 5 788, , ,64 B.15. bezpłatny 0 zł 8 683, , ,96 B.15. bezpłatny 0 zł 2 898, , ,32 B.15. bezpłatny 0 zł 724,68 760,91 694,58 B.15. bezpłatny 0 zł 1 449, , ,16 B.15. bezpłatny 0 zł 229 Olaparibum Lynparza, kaps. twarde, 50 mg 448 szt , Olaparyb , , ,94 B.80. bezpłatny 0 zł 230 Omalizumabum Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 75 mg 1 amp.-strzyk. 0, , Omalizumabum 735,08 771,83 771,83 B.44. bezpłatny 0 zł 231 Omalizumabum Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg 1 amp.-strzyk , Omalizumabum 1 470, , ,66 B.44. bezpłatny 0 zł

11 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 531 Poz Ombitasvirum + paritaprevirum + ritonavirum 233 Paclitaxelum albuminatum 234 Palivizumabum 235 Palivizumabum 236 Palivizumabum 237 Palivizumabum 238 Panitumumabum 239 Panitumumabum 240 Paricalcitolum 241 Paricalcitolum Viekirax, tabl. powl., 12, mg Abraxane, proszek do sporządzania zawiesiny do infuzji, 100 mg Synagis, proszek i wstrzykiwań, 50 mg Synagis, proszek i wstrzykiwań, 100 mg Synagis, roztwór do wstrzykiwań, Synagis, roztwór do wstrzykiwań, Vectibix, koncentrat do infuzji, 20 mg/ Vectibix, koncentrat do infuzji, 20 mg/ Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 2 µg/ Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 5 µg/ 56 tabl , Leki przeciwwirusowe - ombitaswir, parytaprewir, rytonawir , , ,63 B.71. bezpłatne 0 zł 1 fiol.po 100 mg , Paclitaxelum albuminatum 1 241, , ,21 B.85. bezpłatny 0 zł 1 fiol. + 1 amp , Palivizumab 2 265, , ,57 B.40. bezpłatny 0 zł 1 fiol. + 1 amp , Palivizumab 4 530, , ,13 B.40. bezpłatny 0 zł 0, , Palivizumab 2 265, , ,57 B.40. bezpłatny 0 zł , Palivizumab 4 530, , ,13 B.40. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po fiol.po rok 4 miesiące 1 rok 4 miesiące , Leki p-nowotworowe, przeciwciała monoklonalne - panitumumab , Leki p-nowotworowe, przeciwciała monoklonalne - panitumumab 1 728, , ,40 B.4. bezpłatny 0 zł 6 912, , ,60 B.4. bezpłatny 0 zł 5 fiol , Parykalcytol 73,33 77,00 77,00 B.69. bezpłatny 0 zł 5 fiol , Parykalcytol 183,34 192,51 192,51 B.69. bezpłatny 0 zł 242 Pazopanibum Votrient, tabl. powl., 200 mg 30 tabl , Pazopanib 2 980, , ,84 B.8.; B.10. bezpłatny 0 zł 243 Pazopanibum Votrient, tabl. powl., 200 mg 90 tabl , Pazopanib 8 942, , ,52 B.8.; B.10. bezpłatny 0 zł 244 Pazopanibum Votrient, tabl. powl., 400 mg 30 tabl , Pazopanib 5 961, , ,68 B.8.; B.10. bezpłatny 0 zł 245 Pazopanibum Votrient, tabl. powl., 400 mg 60 tabl , Pazopanib , , ,36 B.8.; B.10. bezpłatny 0 zł 246 Peginterferonum alfa-2a 247 Peginterferonum alfa-2a 248 Peginterferonum alfa-2a 249 Peginterferonum alfa-2a 250 Peginterferonum alfa-2a 251 Peginterferonum alfa-2b 252 Peginterferonum alfa-2b 253 Peginterferonum alfa-2b 254 Peginterferonum alfa-2b Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 90 µg/0,5 Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 135 µg/0,5 Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 180 µg/0,5 Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 270 µg/ Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 360 µg/ PegIntron, proszek i wstrzykiwań, 0,05 mg/0,5 PegIntron, proszek i wstrzykiwań, 0,12 mg/0,5 PegIntron, proszek i wstrzykiwań, 0,08 mg/0,5 PegIntron, proszek i wstrzykiwań, 0,15 mg/0,5 1 amp.-strz.po 0,5 (+igła) 1 wstrz. + 2 gaziki nasączone alkoholem 1 wstrz. + 2 gaziki nasączone alkoholem / amp.-strz.po 0, amp.-strz.po 0, zest. (1 wstrz.+1 igła+ 2 waciki) , Peginterferonum alfa 2a 348,32 365,74 365,74 B.2.; B.1. bezpłatny 0 zł 2 /3 2 /3 2 /3 2 / , Peginterferonum alfa 2a 664,99 698,24 698,24 B.2.; B.1. bezpłatny 0 zł , Peginterferonum alfa 2a 810,00 850,50 850,50 B.2.; B.1. bezpłatny 0 zł , Peginterferonum alfa 2a 664,99 698,24 698,24 B.2.; B.1. bezpłatny 0 zł , Peginterferonum alfa 2a 810,00 850,50 850,50 B.2.; B.1. bezpłatny 0 zł , Peginterferonum alfa 2b 297,00 311,85 311,85 B.2. bezpłatny 0 zł 1 zest , Peginterferonum alfa 2b 712,80 748,44 748,44 B.2. bezpłatny 0 zł 1 zest , Peginterferonum alfa 2b 475,20 498,96 498,96 B.2. bezpłatny 0 zł 1 zest , Peginterferonum alfa 2b 891,00 935,55 935,55 B.2. bezpłatny 0 zł

12 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 532 Poz. 51 PegIntron, proszek i 255 Peginterferonum alfa-2b wstrzykiwań, 0,1 mg/0,5 1 zest , Peginterferonum alfa 2b 594,00 623,70 623,70 B.2. bezpłatne 0 zł 256 Peginterferonum beta-1a Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg 2 wstrz.po 0, , Peginterferonum beta-1a 3 572, , ,45 B.29. bezpłatny 0 zł 257 Peginterferonum beta-1a Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg 2 amp.-strz.po 0, , Peginterferonum beta-1a 3 572, , ,45 B.29. bezpłatny 0 zł 258 Peginterferonum beta-1a Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg 2 wstrz.po 0, , Peginterferonum beta-1a 3 572, , ,71 B.29. bezpłatny 0 zł 259 Peginterferonum beta-1a Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg 2 amp.-strz.po 0, , Peginterferonum beta-1a 3 572, , ,71 B.29. bezpłatny 0 zł 260 Pembrolizumabum Keytruda, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol , Pembrolizumab 8 047, , ,76 B.59. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, 50 mg 261 Pemetreksedum Alimta 100 mg, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol.po 100 mg , Pemetreksed 764,10 802,31 584,01 B.6. bezpłatny 0 zł 262 Pemetreksedum Alimta 500 mg, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol.po 500 mg , Pemetreksed 3 822, , ,05 B.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, 500 mg 263 Pemetreksedum Pemetreksed Adamed, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol.po , Pemetreksed 561,60 589,68 584,01 B.6. bezpłatny 0 zł 264 Pemetreksedum Pemetreksed Adamed, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol.po , Pemetreksed 2 808, , ,05 B.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, 500 mg 265 Pemetreksedum Pemetreksed Adamed, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol.po , Pemetreksed 5 616, , ,10 B.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, 1000 mg 266 Pemetreksedum Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol , Pemetreksed 417,15 438,01 438,01 B.6. bezpłatny 0 zł 267 Pemetreksedum Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol , Pemetreksed 2 085, , ,04 B.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, 500 mg 268 Pemetreksedum Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol , Pemetreksed 4 171, , ,08 B.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, 1000 mg 269 Pemetreksedum Pemetrexed Alvogen, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol.po , Pemetreksed 556,20 584,01 584,01 B.6. bezpłatny 0 zł 270 Pemetreksedum Pemetrexed Alvogen, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol.po , Pemetreksed 2 781, , ,05 B.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, 500 mg 271 Pemetreksedum Pemetrexed Glenmark, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol. proszku , Pemetreksed 432,00 453,60 453,60 B.6. bezpłatny 0 zł 272 Pemetreksedum Pemetrexed Glenmark, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol. proszku , Pemetreksed 2 160, , ,00 B.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, 500 mg 273 Pemetreksedum Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol.po , Pemetreksed 556,20 584,01 584,01 B.6. bezpłatny 0 zł 274 Pemetreksedum Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu 1 fiol.po , Pemetreksed 2 781, , ,05 B.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, 500 mg 275 Pemetreksedum Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1000 mg 1 fiol.po , Pemetreksed 5 562, , ,10 B.6. bezpłatny 0 zł

13 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 533 Poz Pertuzumabum Perjeta, koncentrat do 1 fiol , Pertuzumab , , ,80 B.9. bezpłatne 0 zł infuzji, 420 mg 277 Pirfenidonum Esbriet, kaps. twarda, 267 mg 63 szt , Pirfenidon 2 322, , ,10 B.87. bezpłatny 0 zł 278 Pirfenidonum Esbriet, kaps. twarda, 267 mg 252 szt , Pirfenidon 9 288, , ,40 B.87. bezpłatny 0 zł 279 Ranibizumab Lucentis, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ 1 fiol miesięcy , Ranibizumab 3 206, , ,85 B.70. bezpłatny 0 zł 280 Ribavirinum Copegus, tabl. powl., 200 mg 168 tabl. powl , Ribavirinum 1 728, , ,40 B.2. bezpłatny 0 zł 281 Ribavirinum Rebetol, kaps. twarde, 200 mg 140 szt , Ribavirinum 1 577, , ,12 B.2. bezpłatny 0 zł 282 Riociguatum Adempas, tabl. powl., 0,5 mg 42 tabl , Riocyguat 5 431, , ,58 B.74. bezpłatny 0 zł 283 Riociguatum Adempas, tabl. powl., 1 mg 42 tabl , Riocyguat 5 431, , ,16 B.74. bezpłatny 0 zł 284 Riociguatum Adempas, tabl. powl., 1,5 mg 42 tabl , Riocyguat 5 431, , ,73 B.74. bezpłatny 0 zł 285 Riociguatum Adempas, tabl. powl., 2 mg 42 tabl , Riocyguat 5 431, , ,31 B.74. bezpłatny 0 zł 286 Riociguatum Adempas, tabl. powl., 2,5 mg 42 tabl , Riocyguat 5 431, , ,89 B.74. bezpłatny 0 zł 287 Rituximabum MabThera, roztwór do wstrzykiwań, 1400 mg 1 fiol.po 11, , Rituximabum 7 824, , ,22 B.12. bezpłatny 0 zł 288 Rituximabum 289 Rituximabum MabThera, koncentrat do infuzji, 100 mg MabThera, koncentrat do infuzji, 500 mg 2 fiol.po fiol.po / / , Rituximabum 2 445, , ,26 B.33.; B.12.; B.75. bezpłatny 0 zł , Rituximabum 6 112, , ,15 B.33.; B.12.; B.75. bezpłatny 0 zł 290 Ruxolitinibum Jakavi, tabl., 5 mg 56 szt , Ruksolitynib 9 352, , ,29 B.81. bezpłatny 0 zł 291 Ruxolitinibum Jakavi, tabl., 15 mg 56 szt , Ruksolitynib , , ,59 B.81. bezpłatny 0 zł 292 Ruxolitinibum Jakavi, tabl., 20 mg 56 szt , Ruksolitynib , , ,59 B.81. bezpłatny 0 zł 293 Sildenafilum Revatio, tabl. powl., 20 mg 90 szt , Sildenafilum 1 522, , ,94 B.68. bezpłatny 0 zł 294 Sildenafilum Revatio, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 10 mg/ 32,27 g (but.) , Sildenafilum 947,52 994,90 994,90 B.68. bezpłatny 0 zł 295 Simoktokog alfa 296 Simoktokog alfa 297 Simoktokog alfa 298 Simoktokog alfa Nuwiq, proszek i wstrzykiwań, 250 j.m. Nuwiq, proszek i wstrzykiwań, 500 j.m. Nuwiq, proszek i Nuwiq, proszek i wstrzykiwań, 2000 j.m. 1 fiol. + 1 amp.-strz.po 2,5 1 fiol. + 1 amp.-strz.po 2,5 1 fiol. + 1 amp.-strz.po 2,5 1 fiol. + 1 amp.-strz.po 2, Sofosbuvirum Sovaldi, tabl. powl., 400 mg 28 szt Somatropinum 301 Somatropinum 302 Somatropinum Genotropin 12, proszek i wstrzykiwań, 12 mg Genotropin 5,3, proszek i wstrzykiwań, 5,3 mg Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/1,5 (15 j.m.) recombinate recombinate recombinate recombinate , Leki przeciwwirusowe - sofosbuwir 661,50 694,58 694,58 B.15. bezpłatny 0 zł 1 323, , ,15 B.15. bezpłatny 0 zł 2 646, , ,30 B.15. bezpłatny 0 zł 5 292, , ,60 B.15. bezpłatny 0 zł , , ,00 B.71. bezpłatny 0 zł 1 fiol. (+1 rozp.) , Somatropinum 1 082, , ,21 B.42.; B.41.; B.38.; B.19. bezpłatny 0 zł 1 fiol.s.subs. (+ rozp.) , Somatropinum 480,70 504,74 456,78 B.42.; B.41.; B.38.; B.19. bezpłatny 0 zł 5 wkł.po 1, / , Somatropinum 1 836, , ,80 B.42.; B.41.; B.38.; B.19.; B.64. bezpłatny 0 zł