w zdrowym stylu Hormony i kobieta dojrzała nowe spojrzenie na leczenie menopauzy Medycyna Estetyczna i Anti-Aging NR 1/2014

Transkrypt

1 w zdrowym stylu Hormony i kobieta dojrzała nowe spojrzenie na leczenie menopauzy 20

2 Sporna sprawa W 1993 roku Narodowy Instytut Zdrowia (NIH) rozpoczął w Stanach Zjednoczonych wieloośrodkowe, randomizowane badaw zdrowym stylu dr n. med. Magdalena Krzyczkowska-Sendrakowska Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Polskie Towarzystwo Medycyny Prewencyjnej i Przeciwstarzeniowej Hormon potrzebny od zaraz Starzenie się jajników prowadzi do spadku liczby dojrzewających pęcherzyków Graafa i do zmniejszenia wytwarzania niezbędnego dla kobiety hormonu estradiolu. Estrogeny odgrywają ogromną rolę: działają ochronnie na układ krążenia, układ kostno-stawowy, na tkankę łączną i skórę. Są nieodzowne dla prawidłowej pracy mózgu, a także dla utrzymania prawidłowej budowy ciała i równowagi energetycznej organizmu kobiety. Spadek stężenia estradiolu powoduje zanik miesiączek, a mogą temu towarzyszyć tzw. objawy wazomotoryczne, takie jak poty nocne, uderzenia gorąca i kołatania serca. W układzie moczowo-płciowym pojawiają się zmiany zanikowe, zmienia się biocenoza, czyli skład flory bakteryjnej pochwy, pojawia się uczucie suchości i bolesność stosunków, a także nietrzymanie moczu. Najpoważniejsze jednak skutki niedoboru estradiolu to choroby układu krążenia, osteoporoza, zaburzenia funkcjonowania mózgu, zaburzenia metabolizmu węglowodanów i gospodarki energetycznej ustroju. Objawy wazomotoryczne i skutki zmian zanikowych układu moczowo-płciowego są bardzo dotkliwie odczuwane i stanowią najczęstszy powód zgłaszania się kobiet do lekarza. Trzeba przy tym zdać sobie sprawę, że skutki niedoboru estrogenów dotyczą wszystkich kobiet, także tych, które objawów wypadowych nie odczuwają. Pamiętajmy, że wypadowe objawy menopauzalne to nie tylko uderzenia gorąca czy pocenie się, lecz także bezsenność, nerwowość, przygnębienie, drażliwość, zawroty i bóle głowy, bóle mięśniowo-stawowe, kołatanie serca, drętwienie lub mrowienie kończyn, ogólne osłabienie, nadmierna pobudliwość, napady lęku, trudności z koncentracją, uczucie zmęczenia bądź braku energii, uczucie przygnębienia, ataki płaczu, omdlenia, uczucie napięcia, trudności w oddychaniu, nawet utrata zainteresowania życiem płciowym. Estrogeny są też niezbędne dla utrzymania prawidłowego stanu skóry i śluzówek. Wiadomo, że ich niedobór powoduje zanik kolagenu, którego zawartość spada w pierwszych pięciu latach po menopauzie o 30, a potem o 2,1 procent rocznie. Powodują zwiększenie grubości skóry, wpływają na jej wygląd, chronią przed atrofią, suchością i tworzeniem się zmarszczek. Na skutek ich niedoboru skóra cieńczeje i staje się sucha. Podobne zmiany dotyczą struktury włosów, które słabną i łatwo wypadają. Brak estrogenów prowadzi także do ścieńczenia śluzówek i zaniku naturalnych pofałdowań m.in. w cewce moczowej i pochwie. Wynikiem tego są częste zakażenia, uczucie suchości w pochwie, bolesność przy stosunkach oraz nietrzymanie moczu. Bardzo dobrze działa wówczas miejscowe dopochwowe podanie preparatów estriolu nie nadaje się do systemowego hormonalnego leczenia zastępczego, bardzo słabo wiąże się bowiem z receptorami estrogenowymi, nie należy więc jego miejscowego podawania mylić z hormonalną terapią zastępczą. Ta ostatnia polega na podawaniu hormonu, jakiego w tym okresie brakuje, tzn. estradiolu lub estrogenów (ulegających przemianie do estradiolu). Zasadnicze działanie estrogenów to ich ochronny wpływ na układ krążenia*. Estrogeny działają także na gospodarkę lipidową antymiażdżycorodnie, powodując wzrost stężenia frakcji ochronnej lipidów HDL i obniżenie miażdżycorodnych LDL. Niedobór estrogenów, prowadząc do zmniejszenia aktywności naczynio-rozkurczowej i postępu miażdżycy, może zwiększać ryzyko choroby wieńcowej i udaru. * 17-beta-estradiol to steryd naczynioaktywny, który zwiększa pojemność wyrzutową serca, zmniejsza opór naczyniowy i obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe krwi. Estrogeny działają na naczynia podobnie jak blokery kanału wapniowego, hamują agregacją płytek, powodują wzrost sekrecji substancji rozszerzających naczynia, m.in. prostaglandyn i tlenku azotu, a zmniejszają stężenie substancji działających skurczowo na naczynia. 21

3 Skutki niedoboru estrogenów dotyczą wszystkich kobiet, także tych, które nie odczuwają objawów wypadowych. nie Women s Health Initiative (WHI) przeprowadzone metodą podwójnej ślepej próby, które dostarczyło nowych danych kwestionujących szerokie wskazania do hormonalnego leczenia menopauzy. Wyniki badania wskazały na przewagę ryzyka nad korzyściami u leczonych hormonalnie kobiet. Ich opublikowanie wznieciło żywą dyskusję w środowisku lekarskim. Krytykowano przede wszystkim nieprawidłową selekcję kobiet biorących udział w badaniu oraz stosowanie jednolitego, nie dla wszystkich pacjentek odpowiedniego, sposobu leczenia hormonalnego. Wiek kobiet poddanych obserwacji wahał się między 50 a 79 lat, z czego ponad 45 procent pacjentek liczyło lat, a 21,3 procent od 70 do 79 lat. W większości zatem były to kobiety wiele lat po menopauzie. W badaniu uwzględniono niewiele tych z menopauzą wczesną i w okresie okołomenopauzalnym, a to do nich przede wszystkim adresowane jest hormonalne leczenie zastępcze. Z założenia kobiety biorące udział w badaniu miały być zdrowe, tymczasem prawie 36 procent z nich było leczonych z powodu nadciśnienia, 12,5 procent miało wysoki, wymagający leczenia poziom cholesterolu, u blisko 8 procent wcześniej stwierdzono schorzenia układu sercowo-naczyniowego, a 35 procent było otyłych i tyle samo miało nadwagę. Nie można zatem przenosić wyników tego badania WHI na zdrowe kobiety w okresie perimenopauzy, a właśnie one są najlepszymi przysadka nadnercza jajniki kandydatkami do stosowania HTZ. Każdorazowo należy indywidualnie ocenić stan zdrowia kobiety i czynniki ryzyka i zdecydować o sposobie leczenia. Tymczasem kobiety poddane leczeniu hormonalnemu w ramach badania WHI w wielu przypadkach nie kwalifikowały się do takiej terapii. Mimo licznych zastrzeżeń, badania wykazały jednak wyraźnie bardzo korzystny wpływ leczenia hormonalnego na zmniejszenie ryzyka Mapa hormonów hormony przysadki mózgowej FSH (follikulostymulina), LH (hormon luteinizujący), PRL (prolaktyna) androgeny nadnerczowe DHEA (dehydroepiandrosteron), DHEAS (siarczan dehydroepiandrosteronu) metabolity hormonów androgennych w moczu dobowym 17-KS (ketosterydy) i frakcje 17-OHCS hormony jajników E2 (estradiol), P (progesteron), T (testosteron) 22

4 chorób krążenia, o ile terapia była włączona odpowiednio wcześnie, tzn. przed 60. r.ż. lub nie później niż 10 lat od ostatniej miesiączki. Rozpoczęte wtedy leczenie wpływa bardzo korzystnie rozkurczowo na naczynia. W późniejszym wieku, gdy w naczyniach powstały już zmiany miażdżycowe, podawanie hormonów może działać niekorzystnie, zwiększając ryzyko chorób krążenia. Zatem: leczenie hormonalne menopauzy trzeba rozpoczynać we wczesnym stadium okresu przekwitania. 40 lat 60 lat 70 lat stan normalny zmniejszenie masy kostnej osteoporoza Ochrona dla kości Osteoporoza to choroba charakteryzująca się utratą masy kostnej i uszkodzeniem jej mikroarchitektury, co prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań. Kość podlega ciągłej przebudowie na skutek niszczącego działania osteoklastów (za pomocą enzymów litycznych rozpuszczają kość, uwalniając wapń do krwioobiegu) i przeciwdziałania odbudowujących ją osteoblastów. Estrogeny hamują aktywność obu tych substancji, działając na kość stabilizująco i nie dopuszczając do jej niszczenia. Hormony męskie, androgeny, pobudzają budowę nowej kości poprzez procesy kościotworzenia. Podobnie działają pochodne 19-nortestosteronu, co powinno mieć znaczenie w doborze gestagenu przy stosowaniu hormonalnego leczenia menopauzy u pacjentki, u której stwierdzono osteoporozę. W okresie menopauzy utrata masy kostnej wynosi około 1-2 procent rocznie, a czasem znacznie więcej. Czy proces ten doprowadzi do przekroczenia tzw. progu złamań? To zależy od szczytowej masy kostnej, jaką dana osoba osiągnęła w wieku 35 lat. Na wielkość tej masy wpływają czynniki genetyczne i styl życia, w tym dieta. Typowe złamania związane z okresem menopauzy to złamanie nadgarstka, trzonów kręgowych i szyjki kości udowej. Najlepszą profilaktyką osteoporozy jest estrogenoterapia. Estrogeny a praca mózgu Kolejny ważny narząd docelowy dla estrogenów to mózg. Stanowi on 2 procent masy ciała, zużywa 15 procent wyrzutu serca, 20 procent całkowitej konsumpcji tlenu i 25 procent całkowitej glukozy. Konsumpcja energii potrzebnej dla utrzymania sygnalizacji mózgu jest porównywalna z energią zużywaną przez nogi biegacza w maratonie (!). Wszystkie struktury i funkcje mózgu są estrogenowrażliwe. Estrogeny mają wpływ na neuroprzekaźniki i neurony oraz działają ochronnie na neurony. To ostatnie działanie estrogenów polega na zmniejszaniu stresu oksydacyjnego, wspieraniu formowania nowych neuronów i synaps oraz wpływie na zdolności przebudowy i naprawy struktur mózgu lub jego uszkodzeń. Estrogeny regulują system bioenergetyczny mózgu estradiol zwiększa wychwytywanie glukozy i podtrzymuje w mózgu proces wykorzystania energii z glukozy. Przy niedoborze estrogenów wytwarza się tzw. stan hipometaboliczny mózgu, co oznacza jego niedostateczne zaopatrzenie w glukozę i konieczność czerpania energii z przemian lipidów, sprzyjające rozwojowi choroby Alzheimera. Choroba ta jest najczęstszą formą nieodwracalnego otępienia w późnym okresie życia. Jej częstość szacuje się na 1,5 procent w wieku 65 lat i aż 30 procent u osób w wieku 80 lat. Dochodzi do zaniku płata czołowego, skroniowego i hipokampa, okolicy czołowej i ciemieniowej oraz do upośledzenia pamięci i zakłóceń emocjonalnych. Istnieje krytyczny okres rozpoczęcia terapii hormonalnej, który zapewnia obniżenie ryzyka wystąpienia choroby Alzheimera. Rozpoczęcie tej terapii do pięciu lat po menopauzie obniża ryzyko AD o 30 procent. Ryzyko pozostaje obniżone, jeśli leczenie hormonalne jest stosowane dziesięć lub więcej 23

5 lat. Estrogeny wpływają także na czynności poznawcze. Zwiększają aktywność ruchową, zdolność uczenia się, kojarzenia i koncentracji uwagi, poprawiają pamięć krótkotrwałą i zwiększają percepcję w zakresie naszych zmysłów: słuchu, węchu, dotyku i wzroku. Działają także przeciwdepresyjnie. Okres, w którym możliwe jest odwrócenie upośledzenia pamięci powodowanego niedoborem estrogenów, jest ograniczony. U kobiet po 65. roku życia, u których okres niedoboru estrogenów był dłuższy niż dziesięć lat, ich stosowanie nie daje korzyści z punktu widzenia poprawy czynności poznawczych. To kolejny powód, dla którego leczenie hormonalne menopauzy należy rozpocząć jak najwcześniej. Przyjmowanie estrogenów przez kobiety po menopauzie zmniejsza ryzyko chorób krążenia, cukrzycy typu II, zespołu metabolicznego, choroby Alzheimera i Parkinsona, a tym samym zmniejsza ryzyko przedwczesnej śmierci. terapia nie powinna być odstawiana po kilku latach leki działają wtedy, gdy się ich używa. Przekonanie, że hormonalnej terapii zastępczej nie można kontynuować dłużej niż 5 lat, wynika z tego, że wtedy nieznacznie wzrasta ryzyko raka piersi u kobiet leczonych hormonalnie zatem warunkiem takiego leczenia jest systematyczne wykonywanie badań piersi (mammografia, USG). Zalecenia Międzynarodowego Towarzystwa Menopauzy, a także Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy, mówią wyraźnie, że nie ma podstaw do ograniczeń czasowych stosowania terapii hormonalnej. osiągalne dowody wskazują, że długoterminowa terapia hormonalna daje wiele korzyści, jeśli zostaje rozpoczęta odpowiednio wcześniej, tzn. przed 60. rokiem życia lub do 10 lat po ostatniej miesiączce. uzasadniona wydaje się zmiana podejścia do hormonalnego leczenia menopauzy: zamiast wybierać kobiety z nasilonymi objawami wypadowymi, którym włącza się leczenie, należałoby wyselekcjonować te, u których HTZ nie można zastosować z powodu istniejących przeciwwskazań. Przeciwwskazania do leczenia hormonalnego menopauzy to m.in.: nowotwory hormonozależne (np. rak piersi obecnie lub w wywiadzie), stwierdzone choroby układu sercowo-naczyniowego, choroba zakrzepowo-zatorową, niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych. leczenie hormonalne menopauzy jest częścią ogólnych działań prozdrowotnych w okresie peri- i postmenopauzy, które obejmują zalecenia dotyczące diety, aktywności fizycznej, rezygnacji z palenia i umiarkowanego spożywania alkoholu. Leczenie stosowane u młodych pomenopauzalnych kobiet skutkuje znamienną poprawą jakości życia i znacznie zmniejsza koszty związane z leczeniem chorób wieku starszego. Dlaczego tyjesz w menopauzie? Estradiol zwiększa tzw. wychwyt glukozy przez różne tkanki po podaniu tego hormonu zwiększa się wrażliwość na insulinę, jednak im dłuższy czas upłynął od menopauzy, tym słabszy jest efekt działania estradiolu na zwiększenie tkankowego zużycia glukozy. U kobiet z cukrzycą stosujących leczenie hormonalne w okresie menopauzy stężenia glukozy, insuliny i lipidów są bardziej prawidłowe niż u kobiet niestosujących hormonów. W okresie menopauzy obserwujemy zmiany metaboliczne podobne do tych, które zachodzą w zespole metabolicznym zwiększającym ryzyko cukrzycy typu II i powikłań naczyniowych. Pojawia się niekorzystna otyłość brzuszna, promiażdżycowe zmiany w profilu lipidów, podwyższa się ciśnienie krwi i poziom glukozy. Ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego po menopauzie zwiększa się o 60 procent. Estrogeny odgrywają znaczącą rolę w gospodarce energetycznej organizmu także poprzez wpływ na neurony w podwzgórzu: pobudzają ośrodek hamowania łaknienia i hamują ośrodek łaknienia. U zwierząt po usunięciu jajników obserwuje się zwiększenie przyjmowania pokarmu i zarazem zmniejszenie aktywności fizycznej, a więc wydatku energii. Podanie estrogenów odwraca ten proces: następuje zmniejszenie przyjmowania pokarmów i zwiększenie wydatku energii. Kobiety z niedoborem estrogenów przybierają na wadze, jedzą bowiem więcej, a ruszają się mniej. Zatem to nie stosowanie hormonów, a raczej ich niedobór powoduje wzrost masy ciała po menopauzie. 24