- czy można je skutecznie leczyć?

Transkrypt

1 Zaparcie i biegunka - czy można je skutecznie leczyć? Anna Pietrzak, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP Klinika Gastroenterologii onkologicznej COI

2 Najczęstszy problem zdrowotny 72 letnia pacjentka Od kilku lat - nawracające bóle w lewym dole biodrowym - epizody stanów podgorączkowych - zaburzony rytm wypróżnień: zaparcie i biegunka - opór w rzucie esicy Badania laboratoryjne i USG bez istotnych odchyleń Co podejrzewamy?

3 Badania dodatkowe Objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa

4 Uchyłkowatość, ONChU i zapalenie w Polsce Map potrzeb zdrowotnych MZ 2014 r. (objawowe) - zapadalność: 116,7/100 tys. - chorobowość: 543,6/100 tys. Program Badań Przesiewowych (COI) dane niepublikowane Rozpoznanie endoskopowe (50-64 r.ż.) r.: 10% r.: 22,5% (+125%) ONChU w PBP COI (2017 r.): 5,7% wszystkich rozpoznań uchyłków - zmienny rytm wypróżnień > wzdęcie > ból - 96% > 1 objaw NFZ JGP, Mapy potrzeb zdrowotnych (MZ), Tursi, Pietrzak DDW 2018

5 Hospitalizacje z powodu choroby uchyłkowej % rozpoznań choroby uchyłkowej względem wszystkich hospitalizacji z powodu chorób jamy brzusznej Liczba hospitalizacji z powodu zapalenia uchyłków 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 +67,3% ,4% choroba uchyłkowa nowotwory narządów trawiennych (D) leczenie zachowawcze łączna liczba hospitalizacji %

6 Pressure Ciśnienie mmhg (mmhg) Dlaczego choroba uchyłkowa jest przewlekła? grupa kontrolna zapalenie ONChU niepowikłane (przewlekłe) zapalenie zmiany w mikrobiocie jelitowej Choroba uchyłkowa nadwrażliwość trzewna grupa kontrolna zapalenie ONChU nieprawidłowa motoryka jelit Pressure threshold to first reported pain Wartość ciśnienia przy pierwszym zgłoszonym bólu HV grupa kontrolna DDA uchyłkowatość DDS ONChU bezobjawowa

7 Nowy koncept mikrobiota jako mikro organizm eubioza Kryteria = fizjologiczna Rzymskie różnorodność IV zaburzenia czynnościowe = liczebność zaburzenia interakcji osi mózg-jelito-mikrobiota zróżnicowanie dominacja adhezja i agregacja wirulencja translokacja produkcja: cytokin, IL 6, TNFα, NFκβ komunikacja między sobą quorum sensing komunikacja z gospodarzem zespół jelita drażliwego zaparcie czynnościowe biegunka czynnościowa ilościowo jakościowe zaburzenia wzdęcie równowagi czynnościowe mikrobioty dysbioza czucie: fizykochemiczne metaboliczne mechaniczne przerost zmiana zanik

8 Zespół nakładania IBS/ONChU czy powikłanie zapalenia? Analiza retrospektywna, średni czas obserwacji 6,3 roku Pacjenci po przebytym zapaleniu uchyłków v.s grupa kontrolna 2204 osoby (1:1) Zespół jelita drażliwego: 4,7 x częściej (1,6-14; p <0,006) Inne zaburzenia czynnościowe: 2,4 x częściej (1,6-3,6; <0,001) Zaburzenia nastroju: 2,2 x częściej (1,4-3,5; p <0,001) Zapalenie uchyłków predysponuje do przewlekłych zaburzeń osi mózg jelito mikrobiota Nowy typ IBS: pozapalny uchyłkowy zespół jelita drażliwego Cohen E i wsp. Clin Gastroenterol Hepatol 2013,

9 Dysbioza SIBO a IBS Badanie Typ weryfikacji Badani Kontrola Skuteczność ATB IBS (os.) % SIBO % SIBO Normalizacja BT p Galatola, 1991 P XBT Pimentel, 2000 P LHBT nie bad. 48% <0,001 Pimentel, 2003 R-DB-PCT LHBT % <0,0001 Parodi, 2009 P GBT % <0,001 Ford, 2009 SR-meta 12 bad L/GBT OR 3,45-4,7 - - Posserud, 2007 P > Franco, 2015 R (Mayo) > % 0, X ksyloza, LH laktuloza, G- glukoza; BT test oddechowy

10 Leczenie biegunki w chorobie uchyłkowej, IBS i SIBO

11 Różne postaci choroby uchyłkowej - leczenie Cele: - opanowanie dolegliwości - opanowanie mikrozapalenia - zapobieganie nawrotom - ograniczenie powikłań Rifaksymina (2x400 mg/doba przez 7 dni co miesiąc do 24 m-cy) NNT 3 Błonnik rozpuszczalny fermentujący do kwasu masłowego w okrężnicy Bianchi M. et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: , Pietrzak A i wsp. Polski Konsensus, 2015

12 ONChU pierwszy epizod - leczenie Główny problem = dolegliwości Główny cel opanowanie dolegliwości Wstęp 3 cykle = 2x 2 tabl przez 7 dni co miesiąc 3 m-ce 7 dni 7 dni 7 dni m-ce Badanie retrospektywne (142 osoby) 3 cykle rifaksyminy Istotna statystycznie poprawa po I cyklu (z 1,7 pkt do 0,8 pkt) 2x Zmniejszenie nasilenia objawów po trzech cyklach (do 0,3 pkt) 5,7x 75% pacjentów - bez objawów (4% przed leczeniem) Moniuszko A. i wsp. Gastroenterol Rev 2017

13 ONChU kolejny epizod - leczenie Główny problem = nawrotowość Główny cel zapobieganie nawrotom Wstęp 6 cykli = 2x2 tabl przez 7 dni co miesiąc przez 6 m-cy 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 3,0 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,4 2,4 2,3 2,2 2,1 2,1 2,0 1,9 1,8 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, m-ce 1,1 0,7 0,4 1,3 0,9 0,4 1,0 0,8 0,5 0,5 0,4 0,4 0,5 0,3 0,2 0,2 0,3 0,2 0,2 0,1 Włączenie Xifaxanu Po 2 cyklu Po 4 cyklu Po 6 cyklu Wszystkie objawy łącznie Ból Tkliwość brzuszna Biegunka Zaparcia Oba naprzemiennie Wzdęcia 0,2 Pietrzak i wsp w publikacji

14 ONChU po powikłanym zapaleniu - leczenie Główny problem = ciężkość objawów Główny cel zapobieganie powikłaniom Wstęp 12 cykli 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni m-ce Banasiewicz i wsp. PPCh 2017

15 W niepowikłanym zapaleniu (i chorobie uchyłkowej) Antybiotyki w niepowikłanym zapaleniu A.D antybiotyki ogólne nie mają zastosowania Przegląd systematyczny i metaanaliza 8 badań, 2469 pacjentów Definicja niepowikłanego zapalenia: - weryfikacja CT - pogrubienie ściany, zatarcie okolicznej tkanki tłuszczowej - bez ropnia (>5 cm), przetoki, perforacji Ocena częstości wyleczeń, powikłań i nawrotów u pacjentów leczonych i nie leczonych ogólnoustrojowymi antybiotykami Odsetki porównywalne w obu grupach Wydłużenie czasu hospitalizacji w grupie leczonej antybiotykami Mocanu V. i wsp. Am J Surg 2018

16 Rifaksymina v.s. mesalazyna w zapobieganiu nawrotom zapalenia uchyłków Badanie retrospektywne 124 pacjentów Rifaksymina 800 mg/d lub mesalazyna 2,4 g/d 16,9% ryzyka nawrotu 9,7% (7 pts) Xifaxan (Δ 42%) 26,9% (14 pts) Mesalazyna p = 0,015 Festa V. i wsp. Eur Rev Med. Pharmacol Sci 2017

17 Dys -IBS - strategie terapeutyczne Zaklasyfikowanie do odpowiedniej podgrupy IBS-D postać biegunkowa IBS-M postać mieszana IBS-C postać zaparciowa Rifaksymina* Probiotyki* Spazmolityki Antydepresanty Terapie alternatywne Zapierające Antagoniści 5HT 3 Rifaksymina Probiotyki Spazmolityki Antydepresanty Terapie alternatywne Rifaksymina Probiotyki Spazmolityki Antydepresanty Terapie alternatywne Przeczyszczające Agoniści 5HT 4 Aktywatory kanałów Cl * R-DB CT Rome Consortium 2016, AGA Guidelines 2014

18 Postępowanie w IBS Postępowanie EBM NNT Dieta (60% pacjentów kojarzy objawy z pokarmami) Nie? Włókna pokarmowe Leki przeczyszczające Leki rozkurczowe (w tym olejek miętowy) Tak 7/5/3 Leki przeciwbiegunkowe (w tym agonista 5HT 4 ) Tak 5HT 4 17 Rifaksymina (Xifaxan) Tak 11 Probiotyki (Lacidobacillus plantarum 299v) Tak 4 Leki przeciwdepresyjne (BDA, TLPS, SSRI) Tak AGA nie Inne leki psychiatryczne (wenlafaksyna, mianseryna, mitrazapina, sulpiryd) Metody niekonwencjonalne (zioła, akupunktura, hipnoza) Leczenie psychologiczne Tak 2,5-4 Wysiłek fizyczny Nie Tak Tak Tak Tak ACG Guidelines 2014, AGA Guidelines 2014, Rekomendacje Polskie 2008

19 Dys -SIBO - strategia terapeutyczna Pacjent z objawami sugerującymi SIBO Metronidazol Cefalosporyna Norfloksacyna Amoksycylina z klawulanianem Objawy alarmowe Leczenie choroby podstawowej Rifaksymina ( mg) dni cyklicznie ± Dalsza diagnostyka Leczenie żywieniowe Suplementacja witamin cholestyramina, prokinetyki, probiotyki *pozbawiona działań ubocznych antybiotyków ogólnoustrojowych przy dobrej skuteczności (82%)

20 Inne przyczyny biegunki u osób 65+ Typowe: - zakażenie C.difficile (nie tylko po antybiotykach) - niedokrwienie - leki - mikroskopowe zapalenie jelit Należy pamiętać - choroba trzewna - nieswoiste choroby zapalne jelit - popromienne zapalenie - powikłania operacji brzusznych - chologenna (po cholecystektomii) Rzadkie - alergie pokarmowe (w tym nieceliakalna nadwrażliwość na gluten)

21 Zaparcie - wypróżnienie warte miliony

22 Zaparcie - podział ważny klinicznie okoliczności pojawienia się objawów czas trwania choroby współistniejące/leki idiopatyczne wtórne ch. jelita metaboliczne neurologiczne czynnościowe zwolniony pasaż dyssynergia zwężenie rak przetoka zapalenie cukrzyca tarczyca Ca ch.parkinsona depresja uszkodzenie rdzenia AGA Guidelines, Gastroenterology,2013

23 Lecz albo badaj czy lecz i badaj? wywiady badanie przedmiotowe ocena pod kątem przyczyn metabolicznych i organicznych morfologia leczenie empiryczne błonnik rozpuszczalny i makrogole Wykluczenie poważnych chorób wymagających pilnego działania Niezależnie od: - spodziewanego rozpoznania - dalszego postępowania Jedyne konieczne postępowanie najczęściej leczenie zaparcia niezależnie od przyczyny jest objawowe AGA Guidelines, Gastroenterology,2013

24 Strategie diagnostyczne leczenie empiryczne nieskuteczne 98% zdrowych ludzi manometria test wydalania balonu +/- test ze znacznikami 54% zaparcie czynnościowe 77% dyssynergia prawidłowe bez wniosków nieprawidłowe test ze znacznikami defekografia (MR) defekacja dyssynergiczna + czynnościowe - wolny pasaż + - AGA Guidelines, Gastroenterology,2013; Nelson, Gut 2017

25 Postępowanie niefarmakologiczne Odpowiednia podaż płynów -> brak dowodów na działanie dodatkowego nawodnienia Umiarkowana aktywność fizyczna (20-60 min; 3-5 razy w tygodniu) -> zmniejsza objawy i poprawia jakość życia Probiotyki -> brak jednoznacznych dowodów Błonnik -> jedynie rozpuszczalny (!): owoce, warzywa, babka płesznik (psyllium), jajowata (ispagul), fibraxine; nie: otręby, ziarna AGA Guidelines, Gastroenterology,2013

26 Leki pierwszego wyboru wg AGA 1. Leki osmotyczne regularnie przewlekle : - makrogole (glikol polietylenowy PEG) bezpieczne (w badaniach nawet 24 m-ce leczenia) - sole magnezu niesmaczne, istotne działania niepożądane, p/wskazane w leczeniu przewlekłym - laktuloza słabsze działanie niż PEG, więcej działań niepożądanych AGA Guidelines, Gastroenterology,2013

27 Leki drugiego wyboru wg AGA 2. Stymulanty doraźnie ratunkowo : - bisakodyl istotne działania niepożądane (hipokaliemia!) - czopki glicerynowe ok. 30 min po śniadaniu (odruch żołądkowo-okrężniczy) - antranoidy mieszanki roślinne (rzewień, senes, kruszyna) - gdy brak wypróżnienia > 2 dni AGA Guidelines, Gastroenterology,2013

28 Dowody naukowe na skuteczność leków 21 RCT pacjentów - ocena wszystkich dostępnych leków w tym velusetrag, elobixibat - nie stwierdzono przewagi któregokolwiek z leków (bisakodyl)! Vibrantgastro Kapsułka wibrująca Remes-Troche J DDW 2015, Tian H UEGW 2017, Ron Y, neurogastroenterol Motil 2015

29 Zaparcie i biegunka można je skutecznie leczyć (makrogole/rifaksymina) choroby przewlekłe - nie można wyleczyć = konieczna terapia cykliczna

30 Mapy potrzeb zdrowotnych (MZ), NFZ Operacje zapalenia uchyłków Dane odsetkowe Dane w liczbach 80, brak danych F31.A ,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, % pt operowanych % op nagłych ze wszystkich hosp % operacji nagłych ze wszystkich op -16,6% -21,4% -34,5% powikłane niepowikłane operacje ogółem +93,6% +61,5% +48,5%

31 Zmiany mikrobioty (eubioza dysbioza) Współzawodnictwo o składniki pokarmowe, substancje wzrostowe = niedobory Konwersja cukrów w produkty fermentacji = wzdęcie Produkcja substancji wzrostowych (polisacharydy, witaminy) dla innych bakterii = rozrost bakteryjny (SIBO) Produkcja bakteriocyn (białka toksyczne wytwarzane przez bakterie zdolne do zahamowania wzrostu lub zabicia organizmów pokrewnych, kodowane przez plazmidy bakteriocynogenne oraz DNA chromosomalne) = zapalenie, objawy ogólne (zespół nieszczelnego jelita) Współzawodnictwo o wiązanie z enterocytem = nietolerancje pokarmowe Zmiany bariery jelitowej = zapalenie ( odporności na kolonizację) Stymulacja wrodzonej odpowiedzi immunologicznej = alergie Cryan J i wsp. Nature reviews 2012

32 Postępowanie w IBS Postępowanie EBM NNT Dieta (60% pacjentów kojarzy objawy z pokarmami) Włókna pokarmowe Leki przeczyszczające Leki rozkurczowe (w tym olejek miętowy) Tak 7/5/3 Leki przeciwbiegunkowe (w tym agonista 5HT 4 ) Tak 5HT 4 17 Rifaksymina (Xifaxan) Tak 11 Probiotyki (Lacidobacillus plantarum 299v) Tak 4 Leki przeciwdepresyjne (BDA, TLPS, SSRI) Tak SSRI 5/4/4 Inne leki psychiatryczne (wenlafaksyna, mianseryna, mitrazapina, sulpiryd) Metody niekonwencjonalne (zioła, akupunktura, hipnoza) Leczenie psychologiczne Tak 2,5-4 Wysiłek fizyczny Nie Nie Tak Tak Tak Tak ACG Guidelines 2014, AGA Guidelines 2014, Rekomendacje Polskie 2008