BÓLE MIĘŚNI W MIOPATIACH

Transkrypt

1 BÓLE MIĘŚNI W MIOPATIACH Biruta Kierdaszuk Katedra i Klinika Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego III Warszawskie Dni Chorób Nerwowo-Mięśniowych, maja 2018 r.

2 Kilka słów wstępu Przewlekły ból mięśni dotyczy ok. 10% populacji (jest najczęściej stały i uogólniony) Często jest związany z chorobami ogólnoustrojowymi jak reumatoidalne zapalenie stawów, depresja, infekcje a o wiele rzadziej z chorobami pierwotnie mięśniowymi Wynika raczej z uszkodzenia ścięgien, więzadeł, struktur kostno-stawowych, nerwów obwodowych i ośrodkowego układu nerwowego, czasem z uszkodzenia tkanki łącznej i naczyń krwionośnych Prawdopodobieństwo, że pacjent z izolowanym bólem mięśni i wzrostem CK < 7 x norma ma określoną miopatię wynosi 2% Przyczyną mialgii może być dystrofia miotoniczna typu 2, w której CK, badanie EMG i biopsja mięśnia mogą nie wykazać istotnych nieprawidłowości Czułość EMG w rozpoznawaniu miopatii wynosi 47-85% U pacjentów z izolowaną mialgią w biopsji mięśnia charakterystyczne zmiany stwierdzano u 4% Echaniz-Laguna et al., 2016; te Riele et al., 2016

3 Definicje Każdy ból zlokalizowany w mięśniach to mialgia Skurcze mięśni (ang. muscle cramps) nagłe, przemijające, mimowolne, bolesne i intensywne skurcze, pojawiają sią w spoczynku oraz częściej podczas lub po wysiłku fizycznym, trwają od kilku sekund do kilku minut, wynikają z uszkodzenia neurogennego (także mogą być przyczyną mialgii) Przykurcze (ang. contractures): przemijające, nieme elektrofizjologicznie, bolesne i klinicznie przypominające skurcze mięśni dolegliwości prowokowane przez wysiłek fizyczny i związane często z miopatiami metabolicznymi przetrwałe, ogniskowe lub częściej uogólnione, powodujące skrócenie mięśni i tym samym ograniczające ruchy w stawach, raczej niebolesne, często obserwowane w późnym okresie wielu miopatii jak np. w dystrofii Emery ego -Dreifussa Bóle o charakterze ostrym: przeciążenie mięśni, urazy, infekcje, leki np. statyny indukujące rabdomiolizę, czynniki uszkadzające mięśnie Bóle o charakterze przewlekłym: zespół przewlekłego zmęczenia, fibromialgia, polimialgia reumatyczna, depresja Kyriakides et al., 2013

4 Mialgia a wysiłek fizyczny Mialgia może wystąpić w spoczynku, podczas i po wysiłku fizycznym Mialgia w spoczynku, szczególnie przy braku osłabienia mięśni, bardzo rzadko wynika z choroby pierwotnie mięśniowej Mialgia a wysiłek fizyczny: 1. Ból odczuwany podczas lub od razu po wysiłku fizycznym czyli mialgia związana z wysiłkiem fizycznym najczęściej wynikająca z choroby pierwotnie mięśniowej (w miopatiach metabolicznych związana z przemijającymi przykurczami) 2. Ból powysiłkowy (występuje godz. po wysiłku fizycznym) zwykle związany z osłabieniem mięśni i wzrostem CK, częściej u osób niewytrenowanych podejmujących istotny wysiłek fizyczny, rzadko związany z chorobą pierwotnie mięśniową, częściej wynika z mikrourazu lub lokalnego zapalenia 3. Skurcze mięśni per se są związane z chorobami neurogennymi Kyriakides et al., 2013

5 Skurcze mięśni Najczęstsze przyczyny: Idiopatyczne Rodzinne Ciąża Choroby endokrynologiczne Zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie Choroby neurogenne Leki Choroby metaboliczne Choroba neuronu ruchowego Zespół skurczy fascykulacji Neuralgia amiotroficzna Radikulopatia Neuropatia obwodowa Zespół Isaacsa Zespół post-polio Choroba Kennedy ego Zespół Satoyoshi Zespół miokimii i nadpotliwości Zespół sztywności uogólnionej Kyriakides et al., 2013

6 Różne przyczyny mialgii (1) Metaboliczne i endokrynologiczne: Niedoczynność tarczycy Osteomalacja Mocznica Hemodializy Niedoczynność przytarczyc Niewydolność wątroby Niedobór magnezu Niedoczynność kory nadnerczy Niedobór selenu Niedobór tiaminy Infekcje związane często z mialgią: Wirus grypy CMV HIV Coxsackie B Wirus Epsteina-Barr Włośnica Toksoplazmoza Cysticerkoza Pyomiositis Kyriakides et al., 2013

7 Różne przyczyny mialgii (2) Reumatologiczne: Polimialgia reumatyczna Fibromialgia Ból mięśniowo-powięziowy Toczeń układowy Mieszana choroba tkanki łącznej Zespół Sjögrena Reumatoidalne zapalenie stawów Zespół nadmiernej ruchliwości Łagodne nocne bóle wzrostowe Leki związane często z mialgią: Statyny i fibraty L-tryptofan Cyklosporyna Kaptopril, enalapril Zydowudyna Leki cytotoksyczne Retinoidy Suksametonium Kolchicyna Lit D-penicylamina, złoto Salbutamol Interferon-α Cymetydyna Leki antymalaryczne Alkohol Inhibitory TNFα Kokaina Labetalol Kyriakides et al., 2013

8 Miopatie metaboliczne często związane z mialgią Niedobór miofosforylazy glikogenoza V (choroba McArdle a) >> zjawisko tzw. drugiego wiatru Niedobór fosfofruktokinazy glikogenoza VII Niedobór kinazy fosfoglicerynianowej glikogenoza IX Niedobór fosfogliceromutazy glikogenoza X Niedobór dehydrogenazy mleczanowej glikogenoza XI Niedobór kwaśnej maltazy glikogenoza II (choroba Pompego) Niedobór kinazy fosforylazowej b glikogenoza VIII Niedobór fosfoglukomutazy Niedobór syntazy glikogenu- glikogenoza O Pierwotny niedobór karnityny Niedobór palmitoilotransferazy II (CPT II) Niedobór dehydrogenazy długołańcuchowych acylo-coa niedobór dehydrogenaz wielu acylo-coa Niedobór białka trójfunkcjonalnego MTP Miopatie mitochondrialne mialgia związana bezpośrednio z wysiłkiem fizycznym >> glikogenozy, w miopatiach tłuszczowych występuje nieco później początek w młodości różny wzrost aktywności CK nawracająca mioglobinuria Kyriakides et al., 2013

9 Miopatie okazjonalnie związane z mialgią Dystrofia obręczowo-kończynowa 2I (LGMD2I) Dystrofia mięśniowa Beckera (BMD) Nosicielki mutacji w genie dystrofiny Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa (FSHD) LGMD1C (niedobór kaweoliny 3) Sarkoglikanopatie Dystrofia miotoniczna typu 2 Miotonia wrodzona Dystrofia oczno-gardłowa (OPMD) Miopatia Myoshi (LGMD2B) Laminopatie Miopatia łanuchów ciężkich miozyny II (MYH2) mialgia związana bezpośrednio z wysiłkiem fizycznym osłabienie mięśni istotny wzrost aktywności CK (3-5 x norma) miotonia, zanik/przerost mięśni, mioglobinuria Miopatia LPIN1 Miopatia z agregatami tubularnymi Miopatia z dysproporcją typów włókien (CFTD) Miopatia minicore Miopatia nitkowata (ang. nemaline myopathy) Miopatia centronuklearna Miopatia central core Desminopatie Kanałopatie z zapaleniem mięśni Choroba falujących mięśni (ang. rippling muscle disease) Kyriakides et al., 2013

10 Miopatie zapalne związane z mialgią Zapalenie mięśni i powięzi Zespół mialgia-eozynofilia Zespół Churga-Strauss Guzkowe zapalenie tętnic Choroba Whipple a Sarkoidoza Eozynofilowe zapalenie mięśni Zapalenie tkanki podskórnej Wtrętowe zapalenie mięśni Choroba Behçeta Zapalenie skórno-mięśniowe Zapalenie wielomięśniowe Ogniskowe zapalenie mięśni Ziarniniakowate zapalenie mięśni Pierwotny zespół Sjögrena Zawał mięśni Przerzuty do mięśni szkieletowych mialgia w miopatiach zapalnych występuje rzadko może być uogólniona i ogniskowa w spoczynku i nasila się z wysiłkiem fizycznym pomocny jest rezonans magnetyczny mięśni Autoimmunologiczna miopatia nie-martwicza Szpiczak mnogi Amyloidoza Kyriakides et al., 2013

11 Miopatie metaboliczne PODZIAŁ: zaburzenia metabolizmu glikogenu glikogenozy >> dolegliwości po umiarkowanym lub intensywnym krótkim wysiłku choroby spichrzania tłuszczów miopatie tłuszczowe >> objawy kliniczne występujące po przedłużającym się wysiłku miopatie mitochondrialne POSTACI KLINICZNE: ostra, nawracająca, odwracalna nietolerancja wysiłku z bólem mięśni i kurczami, z towarzyszącym niekiedy rozpadem mięśni i mioglobinurią utrwalony, często postępujący niedowład mięśni wymagający niekiedy różnicowania z dystrofią mięśniową, procesem zapalnym lub neurogennym Występują w każdym wieku, różnie nasilone objawy mogą dotyczyć wielu narządów

12 Glikogenozy Choroby związane ze spichrzaniem glikogenu w tkankach czyli wrodzone miopatie wywołane zaburzeniami przemiany glikogenu w mięśniach szkieletowych, czasem również w innych tkankach Niedobór enzymów rozkładających (glikoliza) lub syntetyzujących (glikogenogeneza) glikogen 11 genetycznie uwarunkowanych glikogenoz z zajęciem mięśni 14 glikogenoz dziedziczonych autosomalnie recesywnie (glikogenoza typu IX - niedobór kinazy fosfoglicerynowej i glikogenoza typu VIII - niedobór podjednostki kinazy fosforylazowej b są dziedziczone w sposób sprzężony z płcią) Nietolerancja wysiłku, kurcze mięśni i mioglobinuria - typy 0, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII Utrwalone niedowłady mięśni - typy II, III, IV, XII, XIV, XV

13 Choroba McArdle a Glikogenoza typu V Homozygotyczne mutacje w genie PYGM (chromosom 11q13) Brak aktywności miofosforylazy (PXGM) Objawy przed 15 rż., M>K Bóle mięśni pojawiają się w pierwszych minutach wysiłku fizycznego Zmęczenie, sztywność, kurcze mięśni Zjawisko tzw. drugiego wiatru powrót do aktywności fizycznej po 8-10 minutach odpoczynku

14 Miopatie tłuszczowe Grupa miopatii mitochondrialnych dziedziczonych autosomalnie recesywnie związanych z zaburzeniami oksydacji kwasów tłuszczowych Zaburzenia metabolizmu lipidów w mięśniach mogą wynikać z zaburzeń: transportu kwasów tłuszczowych i karnityny enzymów biorących udział w beta-oksydacji znajdujących się w macierzy mitochondriów łańcucha oddechowego trójglicerydów syntetyzowanych endogennie Wspólne objawy mięśniowe to wysiłkowe bóle mięśni i osłabienie, rozpad mięśni z mioglobinurią Objawy zadurzeń oksydacji kwasów tłuszczowych: dekompensacja metaboliczna po przewlekłym głodzeniu hipoketonowa hipoglikemia zmiany poziomu karnityny lub odsetka zestryfikowanej karnityny w surowicy i tkance zajęcie tkanek wykazujących dużą zależność od oksydacji kwasów tłuszczowych: serca, mięśni szkieletowych, wątroby objawy podobne do zespołu Rey a

15 Miopatia z niedoboru karnityny Najczęstsza miopatia tłuszczowa Postać mięśniowa i układowa Mutacja w genie SLC22A5 na chromosomie 5q kodującym białko transportujące karnitynę OCTN2 Autosomalna recesywna Fenotypy: kardiomiopatia rozstrzeniowa miopatia ze spichrzaniem tłuszczów hipoketonemiczna hipoglikemia z nawracającą encefalopatią W dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym powoli postępujący niedowład mięśni osiowych i dosiebnych Przebieg łagodny Ale postać układowa z kardiomiopatią zgon 8-15 rż. W biopsji obecne gromadzenie tłuszczu Leczenie L-karnityna, dieta ubogotłuszczowa, zwiększona podaż węglowodanów

16 Niedobór palmitoilotransferazy karnitynowej (1) Palmitoilotransferaza karnitynowa (CPT) CPT I i CPT II uczestniczą w transporcie długołańcuchowej cząsteczki acylo-co-a przez błony mitochondrialne objawy ujawniają się typowo w okresie niemowlęcym, późno dziecięcym lub u młodych dorosłych (M>K) fenotypy: forma noworodkowa, niemowlęca, z początkiem w wieku młodzieńczym i dorosłym M>K epizody hipoglikemii z hipoketonemią, śpiączka i napady drgawkowe, opóźniony rozwój psychoruchowy, porażenia połowicze, utrwalona padaczka hepatomegalia i stłuszczenie wątroby Niedobór CPT II to najczęstsza przyczyna napadów mioglobinurii

17 Niedobór palmitoilotransferazy karnitynowej (2) Epizody mioglobinurii występują po: intensywnym wysiłku głodzeniu infekcjach wirusowych gorączce zimnie stresie emocjonalnym lekach (ibuprofenie, benzodwuazepinach, diazepamie, kwasie walproinowym) nadmiernej podaży tłuszczów znieczuleniu ogólnym W lżejszych postaciach pojawiają się bóle, skurcze mięśni, sztywność mięśni z niedowładem Aktywność CK poza napadami jest prawidłowa Mogą zajęte być mięśnie oddechowe Utrwalone niedowłady są rzadkie Biopsja mięśnia zmniejszona aktywność CPT Leczenie: objawowe - dieta wysokowęglowodanowa (70-75%) i niskotłuszczowa (10-15%), benzamidyna (Bezafibrate), preparat olejowy MCT Extreme lub MCT Oil

18 Mialgia w chorobach mitochondrialnych (1) Choroby mitochondrialne: Choroby wieloukładowe wynikające z zaburzonych procesów fosforylacji oksydacyjnej zachodzących w łańcuchu oddechowym w mitochondriach Mogą ograniczać się do jednej tkanki lub narządu, mogą obejmować wiele układów Dotyczą tkanek i narządów o wysokim zapotrzebowaniu energetycznym Różny przebieg w czasie Mogą ujawnić się lub zaostrzyć pod wpływem infekcji, stresu, czynników toksycznych i leków Występują z częstością nawet 1 na Chen et al., 2015; Yu-Wai-Man et al., 2014

19 Mialgia w chorobach mitochondrialnych (2) Objawy ze strony układu mięśniowego: Ptoza, oftalmoplegia zewnętrzna, osłabienie mięśni kończyn i tułowia, ogólne zmęczenie, BÓLE MIĘŚNI, NIETOLERANCJA WYSIŁKU FIZYCZNEGO Aktywność CK na ogół prawidłowa lub jedynie nieznacznie podwyższona Badanie EMG - cechy uszkodzenia pierwotnie mięśniowego lub neurogennego, ale zapis często jest prawidłowy Podwyższone stężenie mleczanów Biopsja mięśnia włókna szmatowate (ang. ragged-red fibers, RRF) i włókna o podwyższonej aktywności w barwieniach na enzymy utleniające(szczególnie dehydrogenazę bursztynianową, DHB)

20 Bóle mięśni w dystrofiach mięśniowych (1) Dystrofia mięśniowa Duchenne a (DMD) i Beckera (BMD): o Skurcze mięśni i mioglobinuria nie są częste, mogą wystąpić w przebiegu leczenia kortykosteroidami jak i w efekcie większego wysiłku fizycznego o Bóle mięśni raczej występują po wysiłku fizycznym o Mioglobinuria jest łagodna i zazwyczaj nie wymaga leczenia poza nawodnieniem o W BMD wywołane wysiłkiem fizycznym skurcze mięśni i mioglobinuria mogą być jedynymi objawami o Bóle dotyczą głównie mięśni kończyn dolnych, związek czasowy z wysiłkiem jest różny o Częste są bóle w godzinach nocnych o Konieczne są badania w kierunku kardiomiopatii!! o Leczenie masaże, podkładki termiczne, fizjoterapia o Bóle mięśni po wysiłku fizycznym i rabdomioliza mogą wystąpić u nosicielek DMD/BMD Quinlivan et al., 2012

21 Bóle mięśni w dystrofiach mięśniowych (2) Dystrofia obręczowo-kończynowa 2I (LGMD2I) o Jedna z najczęstszych LGMD w wieku dziecięcym o Początkowo przy braku innych objawów mogą wystąpić powysiłkowe bóle mięśni i rabdomioliza Dystrofia obręczowo-kończynowa 2B (LGMD2B) o Powysiłkowe bóle mięśni i rabdomioliza Mogą wystąpić także w beta- i gammasarkoglikanopatiach (LGMD2C i 2E) oraz w przypadku mutacji w genie ANO5 (LGMD2L) Quinlivan et al., 2012

22 Rabdomioliza Nagły wzrost aktywności kinazy kreatynowej (ang. creatine kinase, CK) > U/L z towarzyszącym bólem i uczuciem obrzęku mięśni Może być związana z ostrą niewydolnością nerek i zaburzeniami krążenia Przyczyny toksyczne i pourazowe najczęściej intensywny wysiłek fizyczny, pozycja stojąca w trakcie przygotowywania posiłku, chodzenie, noszenie toreb z zakupami, infekcja/gorączka, alkohol Najczęstsze przyczyny mięśniowe: choroba McArdle a, niedobor palmitoilotransferazy karnitynowej II, niedobór dehydrogenazy długołańcuchowych acylo-coa Miopatie związane z mutacjami genu RYR1 także mogą powodować incydenty rabdomiolizy z mialgią i hiperckemią bez hipertermii złośliwej, może występować przerost mięśni łydek, czworogłowych ud, tułowia lub uogólniony Witting et al., 2018

23 Powysiłkowa rabdomioliza: o Skurcze mięśni o Gorączka o Tachykardia o Tachypnoe o Hiperkaliemia o Wzrost mioglobiny o Wzrost CK przypadków rabdomiolizy rocznie w USA

24 Algorytm diagnostyczny rabdomiolizy CZYNNIK WYWOŁUJĄCY ciepło gorączka głodzenie wysiłek fizyczny długotrwały krótki różny wzrost CK drugi wiatr + wzrost CK drugi wiatr - CK w normie wzrost CK RYR1 LPIN1 genetyka ZABURZENIA OKSYDACJI KWASÓW TŁUSCZOWYCH lub inny defekt metaboliczny profil acylokarnityn kwasów organicznych biopsja skóry/mięśnia CHOROBA McArdle a genetyka biopsja mięśnia GLIKOGENOZY biopsja mięśnia RYR1 biopsja mięśnia genetyka DYSTROFIE MIEŚNIOWE genetyka biopsja mięśnia Quinlivan R et al., 2012

25 Postępowanie w rabdomiolizie Łagodne epizody mioglobinurii z nieznacznie czerwonym zabarwieniem moczu i bez objawów ogólnych leczenie zachowawcze w domu, nawodnienie, odpoczynek Cięższe epizody z objawami grypopodobnymi, silnymi bólami mięśni, gorączką, nudnościami i wymiotami leczenie szpitalne, nawodnienie dożylne i monitorowanie przez 6-12 godzin aktywności CK, parametrów równowagi kwasowo-zasadowej, układu krzepnięcia, elektrolitów, diurezy, ciśnienia tętniczego i tętna, podanie leków przeciwbólowych 30-40% pacjentów rozwinie ostrą niewydolność nerek wymagającą leczenia nerkozastępczego W najcięższych przypadkach kwasica i hiperkalemia mogą prowadzić do nagłego zatrzymania krążenia i zespołu DIC Biopsja mięśnia powinna być odroczona do co najmniej 12 tygodni po zachorowaniu Śmiertelność w rabdomiolizie wynosi nawet ok. 8% Quinlivan et al., 2012

26 Diagnostyka różnicowa bólu mięśni (1) Ból mięśni kończyn dolnych i nietolerancja wysiłku fizycznego u dzieci i młodych dorosłych Objawy w godzinach nocnych lub po infekcji wirusowej Idiopatyczne i łagodne bóle mięśni Nadmierna ruchomość stawów Kręgozmyk Stenoza kanału kręgowego Dysplazja stawów biodrowych Chonodromalacja rzepki Krzywica Niedoczynność tarczycy Niedobór żelaza Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów Białaczki Wrodzone neuropatie Choroby pierwotnie mięśniowe Quinlivan et al., 2012

27 Diagnostyka różnicowa bólu mięśni (2) Ból mięśni związany z wysiłkiem fizycznym Przerost mięśni Wysoka aktywność CK Dystrofia mięśniowa Ból mięśni w ciągu minut po wysiłku fizycznym i po ćwiczeniach izometrycznych Zjawisko tzw. drugiego wiatru Glikogenoza Ból mięśni po przedłużającym się wysiłku fizycznym, po infekcji, głodzeniu, stresie, zimnie Zaburzenie metabolizmu kwasów tłuszczowych Rabdomioliza wywołana przegrzaniem, po wysiłku w gorącym i wilgotnym otoczeniu Mutacje w genie RYR1

28 240 pacjentów z izolowanym bólem mięśni przez >=4 miesiące prawidłowe badanie neurologiczne brak innych chorób, w tym chorób reumatologicznych, infekcji, narażenia na leki miotoksyczne wzrost aktywności CK u 48% zapis EMG: prawidłowy u 44%, neurogenny u 12,5%, miopatyczny u 41%, mieszany u 2,5% Łącznie określoną miopatię rozpoznano u 12,2% pacjentów u 6,5% stwierdzono specyficzne zmiany w biopsji mięśnia

29 Bóle mięśni 7-letnie jednoośrodkowe badanie prospektywne 180 pacjentów uogólniony ból mięśni trwający > 1 rok prawidłowe badanie neurologiczne CK w normie brak chorób współistniejących 99% pacjentów prawidłowe badanie EMG prawidłowa biopsja mięśnia

30 Algorytm diagnostyczny Rozpoznanie choroby nerwowo-mięśniowej ustalono u 66 z 187 pacjentów 27% - miopatia: miopatia mitochondrialna zapalenie mięśni dystrofia mięśniowa miopatia toksyczna miotonia rabdomioliza 9% - inne choroby nerwowo-mięśniowe: zespół fascykulacji stenoza kanału kręgowego radikulopatia i pleksopatia polineuropatia zespół Lamberta-Eatona choroba Kennedy ego

31 Algorytm diagnostyczny przed decyzją o wykonaniu biopsji mięśnia 1. Mleczany w spoczynku (zaburzenia łańcucha oddechowego) 2. Nie-/ischemiczna krzywa kwasu mlekowego i amoniaku (glikogenozy) 3. Screening w kierunku choroby Pompego metodą suchej kropli krwi (and. dry blood spot, DBS) 4. Profil acylokarnityn w kropli krwi (zaburzenia oksydacji kwasów tłuszczowych) 5. Rezonans magnetyczny mięśni (diagnostyka miopatii zapalnych) 6. Aktywność CPT II w leukocytach lub w hodowli fibroblastów 7. Badania genetyczne w kierunku podejrzewanych miopatii BIOPSJA MIĘŚNIA Kyriakides et al., 2013

32 Wskazania do biopsji mięśnia Podejrzenie miopatii wywiad i badanie neurologiczne + aktywność CK CK > 5 x norma 1 wywiad rodzinny 1 osłabienie mięśni ocznych (ale nie ptoza) 4 osłabienie >= 1 mięśnia < MRC 4 4 i >= MRC 4 3 maks. 10 punktów >=4 pkt.: ryzyko wysokie 1 4 pkt.: ryzyko średnie 0 pkt.: ryzyko niskie EMG aby wykluczyć proces neurogenny przebieg postępujący 1 hipo-/arefleksja 2 zanik 2 głównie niemięśniowe objawy minus 2 BIOPSJA MIĘŚNIA tak CK > 2 x norma nie zmiany miopatyczne w EMG > 0 pkt.: ryzyko niskie nie 0 pkt.: ryzyko bardzo niskie bez biopsji mięśnia

33 Podsumowanie Rekomendacje diagnostyki mialgii wg. EFNS 2013 Wywiad dotyczący charakteru mialgii, początku objawów i związku z wysiłkiem fizycznym Wywiad dotyczący chorób towarzyszących, infekcji, stosowanych leków Badanie neurologiczne Aktywność CK, oznaczenie OB i CRP Jeśli występują skurcze mięśni >> EMG w celu wykluczenia procesu neurogennego Biopsja mięśnia jeżeli skurcze są związane z wysiłkiem, ograniczają wysiłek fizyczny i jest wzrost CK Jeśli mialgia występuje w spoczynku, niezależnie od związku lub nie z wysiłkiem, należy rozważyć biopsję przy podejrzeniu miopatii zapalnej, w oparciu o oznaczenie CK i badanie rezonansu magnetycznego mięśni Jeśli mialgia jest związana z wysiłkiem, należy wykonać biopsję gdy występuje co najmniej 1 z objawów: mioglobinuria zjawisko tzw. drugiego wiatru osłabienie mięśni przerost/zanik mięśni wzrost CK > 3-5 x norma zmiany miopatyczne w EMG Przed biopsją należy wykonać badania laboratoryjne w kierunku miopatii metabolicznych Kyriakides et al., 2013