MUKORMYKOZA OBRAZ KLINICZNY, DIAGNOZOWANIE I LECZENIE

Transkrypt

1 PRACA POGLĄDOWA MUKORMYKOZA OBRAZ KLINICZNY, DIAGNOZOWANIE I LECZENIE MUCORMYCOSIS CLINICAL MANIFESTATIONS, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT MARIA J. STEFANIAK Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie m m Maria J. Stefaniak Uniwersytecki Szpital Dziecięcy ul. Prof. A. Gębali 6, Lublin jolamstef@gmail.com Wpłynęło: Zaakceptowano: Opublikowano on-line: Cytowanie: Stefaniak MJ. Mukormykoza obraz kliniczny, diagnozowanie i leczenie. Zakażenia XXI wieku. 2018;1(1):1 9. Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy. STRESZCZENIE: Mukormykoza jest rzadką chorobą infekcyjną, zagrażającą życiu, a wywoływaną przez grzyby z rzędu Mucorales. Po aspergilozie i kandydozie jest to trzecia co do częstości inwazyjna choroba grzybicza, występująca głównie u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego oraz u biorców przeszczepów. Cechą charakterystyczną tego agresywnego zakażenia jest skłonność do naciekania śródbłonków, zakrzepy wewnątrznaczyniowe, zawały i martwica zajętych tkanek. Na podstawie lokalizacji anatomicznej można wyróżnić sześć postaci mukormykozy: płucną, zatokowo-oczodołowo-mózgową, przewodu pokarmowego, skórną, rozsianą oraz rzadsze lokalizacje. Zarówno manifestacja kliniczna, jak i radiologiczna są niespecyficzne, dlatego szybkie odróżnienie aspergilozy od mukormykozy jest utrudnione, natomiast metody leczenia tych infekcji są odmienne. Lekami wykazującymi aktywność w zwalczaniu grzybów z rzędu Mucorales są amfoterycyna B, pozakonazol oraz izawukonazol. Należy mieć nadzieję, że w niedalekiej przyszłości będą dostępne szybkie oraz wiarygodne testy laboratoryjne, umożliwiające wczesną i precyzyjną diagnozę. Nadal jednak podejrzenie zakażenia o tej etiologii opiera się na właściwej ocenie czynników ryzyka u pacjentów szczególnie narażonych i powinno skutkować jak najszybszym zastosowaniem skutecznego leku, co umożliwi znaczną poprawę wyników leczenia. Ważnymi elementami postępowania terapeutycznego w mukormykozie są oprócz leków przeciwgrzybicznych również leczenie chirurgiczne oraz minimalizowanie zaburzeń wynikających z choroby podstawowej. Celem tego artykułu jest przedstawienie aktualnych danych z zakresu epidemiologii, czynników ryzyka, manifestacji klinicznej i radiologicznej, diagnozowania oraz zaleceń terapeutycznych w mukormykozie u pacjentów hematoonkologicznych. SŁOWA KLUCZOWE: inwazyjne choroby grzybicze, leki przeciwgrzybicze, mukormykoza ABSTRACT: Mucormycosis is an uncommon but life-threatening, fungal infection caused by Mucorales spp. After aspergillosis and candidiasis, mucormycosis is the third 1

2 most common cause of invasive fungal infections in patients with hematological malignancies and in transplant recipients. The incidence of mucormycosis appears to be increasing. The fungi of Mucorales spp. preferentially invade the endothelial cells. Intravascular thrombosis, tissue infarctions, and necrosis are hallmark features of mucormycosis. Based on the affected site, mucormycosis can be classified as one of 6 forms: rhino-orbito-cerebral, pulmonary, gastrointestinal, cutaneous, disseminated, and uncommon. The clinical and radiological manifestations of mucormycosis are unspecific. Thus, it is difficult to differentiate mucormycosis from aspergillosis, and these two diseases need different treatments. Amphotericin B, posaconazole, and isavuconazole are the only currently available antifungals active against Mucorales spp. We hope that new reliable laboratory tests for early and precise molecular diagnosis of mucormycosis will be widely available in near future. We should have A high index of suspicion for mucormycosis based on appropriate risk stratification in selected patients is important for early implementation of effective therapy and to improve treatment outcomes in patients with this devastating infection. Management of mucormycosis includes antifungal therapy, surgery, and control of underlying conditions. The purpose of this article is to review the epidemiology, risk factors, clinical and radiological features, and diagnostic and treatment recommendations for invasive mucormycosis in patients with hematological malignancies. KEY WORDS: antifungal drugs, invasive fungal diseases, mucormycosis 2 WSTĘP Mukormykoza jest chorobą rzadką, ale wraz z postępem medycyny rośnie liczba pacjentów w głębokiej immunosupresji, szczególnie podatnych na tę wyniszczającą i zagrażającą życiu infekcję grzybiczą. Z dekady na dekadę wzrasta liczba pacjentów z mukormykozą, a śmiertelność nadal sięga ponad 50%. Najbardziej są narażeni chorzy z nowotworami układu krwiotwórczego (NUK), poddawani procedurze przeszczepiania allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych (allo-hsct allogeneic hematopoietic stem cell transplantation) oraz chorzy po przeszczepieniu narządów (SOT solid organ transplantation), ponadto do grupy ryzyka są zaliczani pacjenci z cukrzycą (DM diabetes mellitus). Grzyby pleśniowe z rzędu Mucorales atakują przede wszystkim płuca, a także zatoki oboczne nosa, skąd rozprzestrzeniając się, zajmują przez ciągłość okolice oczodołu i tkankę mózgową (ROC rhino-orbito-cerebral-mucormycosis), zajęte bywają również narządy jamy brzusznej, skóra, aż do postaci rozsianych. Choroba postępuje gwałtownie, a szansę na przeżycie daje jak najszybsze podjęcie skutecznego leczenia. Inne inwazyjne grzybice pleśniowe, w tym najczęstsza z nich aspergiloza, cechują się niemal identycznymi objawami klinicznymi i podobnymi radiologicznymi. Jednoznaczne stwierdzenie mukormykozy jest trudne i nie zawsze możliwe, gdyż wymaga stosowania inwazyjnych procedur celem pobrania materiału z ogniska choroby. Diagnoza mukormykozy w większości przypadków nadal opiera się na badaniu mikroskopowym, hodowli i badaniu histopatologicznym zajętej tkanki, z identyfikacją izolatu co do rodzaju i gatunku. Trwają zaawansowane prace nad metodami ilościowego wykrywania DNA oraz identyfikacji gatunku grzybów z rzędu Mucorales zarówno w surowicy krwi, jak i w tkankach, jednakże nadal testy te nie są zwalidowane. Najnowsze wytyczne terapeutyczne 6. Europejskiej Konferencji Zakażeń u Chorych z Białaczkami (ECIL-6 European Conference on Infections in Leukemia), to jest z roku 2016, nie różnią się zasadniczo od wymienionych poniżej wyczerpujących opracowań z roku 2013 (ECIL-3) i 2014 (ESCMID/ECMM European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Confederation of Medical Mycology), opisujących postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w mukormykozie [1, 2, 3]. Lekiem pierwszego wyboru, zalecanym w wytycznych zarówno ESCMID/ECMM, jak i ECIL do stosowania w leczeniu pierwszej linii dla mukormykozy, pozostaje liposomalna amfoterycyna B [LAmB] (rekomendacja AII wg ESCMID/ ECMM, BII wg ECIL-6), rzadziej jest stosowany kompleks lipidowy amfoterycyny B [ABLC] (rekomendacja BII); jest zalecane także leczenie chirurgiczne i redukcja czynników ryzyka. Można mieć nadzieję, że nowe leki (np. izawukonazol) oraz nowe postaci leków (postać dożylna i tabletki o przedłużonym uwalnianiu pozakonazolu) zwiększą efektywność terapii, ale nadal brak istotnych, pochodzących z badań randomizowanych danych potwierdzających ich skuteczność w leczeniu pierwszej linii. Do sukcesu terapeutycznego i poprawy przeżycia w mukormykozie przyczynią się zapewne nowe specyficzne i czułe metody diagnozy molekularnej oraz

3 precyzyjne opisy badań obrazowych, należy jednak pamiętać, że w razie podejrzenia tej zagrażającej życiu grzybicy inwazyjnej podstawowym warunkiem dobrego wyniku terapii pozostaje jak najszybsze zastosowanie skutecznego leku. Poniżej przedstawiono wybrane informacje dotyczące epidemiologii, obrazu klinicznego, cech radiologicznych, metod diagnostycznych i leczenia mukormykozy u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego. Inne duże badania wieloośrodkowe wykonane we Francji (101 przypadków) oraz w Ameryce Północnej (121 przypadków) zgodnie wykazują, iż mukormykoza atakuje głównie chorych w immunosupresji z NUK (51 61%), następnie około 23% to chorzy z cukrzycą, 18% pacjenci z urazami, a 3 5% po SOT [5, 6]. Wśród pacjentów po allo- HSCT mucormykoza jest trzecią najczęstszą inwazyjną chorobą grzybiczą po aspergilozie i kandydemi [12]. ETIOLOGIA I EPIDEMIOLOGIA Mukormykoza jest inwazyjną chorobą grzybiczą wywoływaną przez grzyby pleśniowe z rzędu Mucorales. Zgodnie z najnowszą taksonomią rząd Mucorales należy do grupy Mucormycotina i zastąpił wcześniej używaną nazwę rzędu Zygomycetes [4]. Grzyby te są bardzo rozpowszechnione w naszym otoczeniu, występują bowiem w glebie, kurzu, w rozkładającej się materii organicznej. Infekcję u ludzi mogą wywołać różne ich rodzaje i gatunki, z różną częstością, zależnie od regionu świata. We Francji w badaniu RetroZygo najczęściej stwierdzano Rhizopus arrhisus (oryzae) (32%), Lichtheimia spp. (29%), Rhizopus microsporus (17%). Płucną mukormykozę zwykle wywołuje Rhizomucor spp. (50%), Rhizopus spp. i Lichtheimia spp. [5]. W Ameryce Północnej według badania PATH Alliance najczęściej występują Rhizopus spp. (52%), Mucor spp., Rhizomucor spp. oraz Lichtheimia spp. [6]. Zakażenie to jest znane od ponad 100 lat, pierwszy opis przypadku mukormykozy zatok pochodzi z roku 1885, a dotyczy pacjenta z cukrzycą i kwasicą ketonową [7]. Natomiast obecnie choroba atakuje głównie pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego (NUK), a w tej grupie najczęściej zajmuje tkankę płucną [8]. Wynika to bezsprzecznie z coraz lepszego prowadzenia chorych z cukrzycą, a także pojawiania się nowych, agresywnych metod chemioterapii i leczenia immunosupresyjnego chorych z nowotworami. W ostatnich dwudziestu latach pojawiły się doniesienia na temat aktualnej epidemiologii mukormykozy, stwierdzające jednoznacznie wzrost jej częstości, zwłaszcza w populacji chorych z NUK. Analiza występowania mukormykozy we Francji w latach wykazała, iż wśród najczęstszych chorób grzybiczych w populacji ogólnej choroba ta plasowała się na piątym miejscu po kandydemii, aspergilozie, pneumocystydozie i kryptokokozie [9]. Ponadto od roku 1997 do 2006 zaobserwowano wzrost częstości mukormykozy z 0,7/milion do 1,2/milion, a u chorych z nowotworami układu krwiotwórczego wzrost z 0,02/milion do 0,2/milion (+24%/rok) [10]. W szpitalu uniwersyteckim w Madrycie porównano częstość mukormykozy w latach z częstością z lat i stwierdzono istotny wzrost z 1,2 do 3,3 przypadków/ przyjęć (p<0,05), przy czym obecnie 52,6% stanowią pacjenci z NUK [11]. CZYNNIKI RYZYKA MUKORMYKOZY Wymienione powyżej schorzenia podstawowe (NUK, allo-hsct, SOT, DM) są głównymi czynnikami ryzyka mukormykozy, a ich rodzaj rzutuje na przebieg kliniczny, nawet na rokowanie. W przypadkach NUK mukormykoza najczęściej jest rozpoznawana u chorych z ostrą białaczką nielimfoblastyczną i zespołem mielodysplastycznym (34 40%), chłoniakami (30%), ostrą białaczką limfoblastyczną (20%) oraz w innych nowotworach (16%) [5, 13]. Analiza 75 przypadków mukormykozy płucnej z jednego ośrodka amerykańskiego wykazała, że u większości chorych (57%) NUK był w fazie aktywnej; 48% to pacjenci po HSCT, z nich 66% rozwinęło ostry zespół GvHD (graft versus host disease), a u 31% stężenie glukozy przekraczało 200 mg/dl. W momencie diagnozy 43 (57%) pacjentów było w głębokiej neutropenii, 39 (52%) w monocytopenii i 34 (45%) w limfopenii. Autorzy zwracają uwagę na fakt, iż mukormykoza rozwinęła się jako infekcja przełamująca, aż 54% pacjentów otrzymywało wcześniej worykonazol [13]. Lekarze zajmujący się pacjentami z NUK znają czynniki ryzyka inwazyjnych chorób grzybiczych wywoływanych przez grzyby pleśniowe, zasadniczo są one wspólne. W tabeli 1 wymieniono te czynniki ryzyka, stwierdzane u większości chorych z mukormykozą. WWTab. 1. Czynniki ryzyka mukormykozy u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego/po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych [5, 6, 8, 13, 19]. Nowotwór w fazie aktywnej/nawrót Wydłużona (> 3 tygodnie) i głęboka (< 200/mm 3 ) neutropenia Monocytopenia (< 100/mm 3 ) Kortykosterydoterapia systemowa, długotrwała (ponad 3 tygodnie) Przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych wysokiego ryzyka (haploidentyczny, przeszczepienie komórek macierzystych uzyskanych z krwi pępowinowej [cord-blood-sct], dawca niespokrewniony [MU-SCT], deplecja limfocytów) Zespół przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD), zwłaszcza leczony kortykosterydami Hyperglikemia zarówno cukrzycowa, jak i posterydowa Przeładowanie żelazem (iron overload) Wcześniejsze stosowanie leków przeciwgrzybicznych nieaktywnych wobec Mucorales, takich jak worykonazol czy echinokandyny Istotne narażenie środowiskowe na grzyby (inhalacja/spożycie) 3

4 4 OBRAZ KLINICZNY Typową drogą zakażenia Mucorales, podobnie jak innymi grzybami pleśniowymi, jest inhalacja zarodników, które następnie zatrzymują się w zatokach obocznych nosa, ale mogą także kolonizować dolne drogi oddechowe. W sprzyjających warunkach zarodniki rozrastają się, a niepowstrzymywane przez fagocyty, zwłaszcza przy braku neutrofili i dysfunkcji makrofagów pęcherzyków płucnych, wzrastają w sposób niekontrolowany. Wykazano, że hiperglikemia, kwaśne ph i sterydy zaburzają funkcję fagocytozy makrofagów pęcherzyków płucnych, tym samym niwelują własne mechanizmy obronne gospodarza przeciw grzybom [14, 15]. Wazotropizm jest cechą wyróżniającą Mucorales. Skutkiem zaś angioinwazji jest zakrzepica naczyń, hypoksja zajętych tkanek i ich martwica, następnie niedostateczna penetracja leków przeciwgrzybicznych oraz progresja choroby. Zaburzenia tego rodzaju jednoznacznie potwierdzają badania histopatologiczne wycinków pochodzących z biopsji ognisk płucnych bądź autopsyjnych. Zauważono także różnice obrazu u pacjentów z neutropenią i bez neutropenii. W pierwszej grupie dominuje angioinwazja (77% vs 29%), zawały krwotoczne i martwica, natomiast u chorych po allo-hsct z GvHD stwierdza się nacieki komórkowe jak w stanie zapalnym, a rzadko obserwuje się krwawienia do pęcherzyków płucnych [16]. U pacjentów w głębokiej immunosupresji, z NUK i po allo-hsct grzyby Mucorales atakują przede wszystkim płuca, ponadto również zatoki oboczne nosa, skąd rozprzestrzeniając się, zajmują przez ciągłość okolice oczodołu i tkankę mózgową (ROCM rhino-orbito-cerebral-mucormycosis), zajęte bywają także narządy jamy brzusznej, skóra, do postaci rozsianych. Warto podkreślić, że zajęcie zatok stwierdza się częściej w mukormykozie niż w aspergilozie, bo od 31 do 91% pacjentów hematoonkologicznych z postacią płucną ma równocześnie zajęte zatoki [13, 17]. Badania europejskie [8] oraz francuskie [5] i amerykańskie [6] wymieniają płuca jako podstawową lokalizację mukormykozy u chorych z NUK zajęcie płuc odpowiednio u 34, 43 i 44% chorych; jeszcze częściej płuca są zajęte u chorych po allo-hsct (68%) i SOT (53%) [12, 18]. Natomiast u chorych z cukrzycą najczęstsza jest lokalizacja zatokowa z szerzeniem się infekcji na okolicę oczodołu i ośrodkowy układ nerwowy [8, 19]. Na podstawie manifestacji oraz lokalizacji anatomicznej wyróżnia się sześć podstawowych postaci klinicznych mukormykozy: 1 postać płucną, 2 postać zatokowo-oczodołowo-mózgową (ROCM), 3 zajęcie przewodu pokarmowego, 4 postać skórną, 5 postać rozsianą, 6 inne rzadkie lokalizacje (endocarditis, osteomyelitis, peritonitis etc.). Niestety, badania wykazują, że śmiertelność w mukormykozie w dużej mierze zależy od lokalizacji oraz choroby podstawowej. Najgorzej rokuje lokalizacja płucna u pacjentów z NUK, odsetek zgonów sięga bowiem 60%. W badaniu obejmującym 101 pacjentów śmiertelność wynosiła odpowiednio w postaciach: rozsianej 79%, płucnej 48%, zatokowo-mózgowej 25% i skórnej 22% [5]. Postać płucna mucormykozy najczęściej jest stwierdzana u pacjentów z NUK i po allo-hsct, a przebiega bardzo podobnie jak aspergiloza. Główne objawy to gorączka, suchy kaszel, zaburzenia oddychania, bóle w klatce piersiowej, rzadziej krwioplucie i zagrażające życiu krwotoki płucne [17, 20, 21]. W przypadkach opisanych w ostatnich latach ubiegłego wieku zmiany w mukormykozie zajmowały nie tylko miąższ płucny, a nacieki guzowate dotyczyły także dużych oskrzeli z ich obliteracją, dochodziło do naciekania ściany klatki piersiowej, dużych naczyń płucnych, aorty, śródpiersia i osierdzia z obrazem pericarditis i mediastinitis [22, 23]. Należy podkreślić, że 31 91% pacjentów hematoonkologicznych z mukormykozą płucną ma równocześnie zajęte zatoki, a widuje się to częściej niż w aspergilozie [13, 17]. U wszystkich pacjentów podejrzewanych o inwazyjną grzybicę płuc należy wykonać wysokiej rozdzielczości TK płuc. Obraz tomograficzny może przypominać aspergilozę, jednakże w mukormykozie częściej jest stwierdzana większa liczba zmian guzkowych (>10), a także wysięk opłucnowy [17]. Widuje się zarówno guzki, objaw halo, trójkątne nacieki, tworzące się jamy, jak i powietrzne półksiężyce, ale częściej niż w innych inwazyjnych grzybicach płuc występuje odwrócone halo (RHS reversed halo sign), a zmiana ta często jest dość duża (ok. 4,5 6 cm). Zwykle obraz typu RHS jest widoczny w pierwszym badaniu TK, wykonanym do piątej doby od pojawienia się objawów; jeśli pacjent jest w neutropenii, po upływie ok. 15 dni obraz ten ustępuje i są widoczne inne obrazy. Potwierdzono histopatologicznie, że jest to skutek angioinwazji grzyba, zawału tkanki płucnej i wylewów na obwodzie zmiany [20, 24]. Niezależnie od pierwotnej lokalizacji mukormykozy, aby ocenić zasięg choroby, zawsze należy wykonać tomografię komputerową (TK) płuc i zatok, jamy brzusznej, obrazować mózg tomograficznie i/lub w rezonansie magnetycznym, a jeśli jest to możliwe, wykonać badanie PET [3, 8]. Badanie PET/CT (positron emission tomography) może być przydatne u pacjentów podejrzewanych o inwazyjną chorobę grzybiczą, jakkolwiek uzyskiwane obrazy nie są specyficzne. Badanie to jest bardziej czułe i może wykryć dodatkowe ogniska choroby, niewidoczne w innych badaniach obrazowych [25]. Wprawdzie inwazyjna aspergiloza i mukormykoza płuc przebiegają podobnie, jednak niektórzy autorzy wskazują na objawy, które częściej występują w mukormykozie, a są to: zajęcie zatok obocznych nosa, cukrzyca, objaw odwróconego halo, więcej niż 10 guzków w TK płuc, wysięk opłucnowy i wcześniejsze stosowanie worykonazolu [17]. Postać zatokowo-oczodołowo-mózgowa mukormykozy (ROCM) najczęściej jest obserwowana u chorych

5 z niewyrównaną cukrzycą, ale występuje także u pacjentów z NUK oraz po allo-hsct i SOT [5, 6, 8, 12, 18, 19]. Wczesny objaw ROCM to diplopia (podwójne widzenie). Objawy i zaburzenia postępują bardzo szybko, są to bóle głowy, obrzęk zapalny oraz ból w okolicy okołooczodołowej, obrzęk powiek, zaburzenia ruchów, wytrzeszcz gałki ocznej, zaburzenia widzenia, aż do porażenia nerwów czaszkowych. Cechą charakterystyczną, ale późną i źle rokującą, wskazującą na progresję mukormykozy są czarne martwicze strupy widoczne bądź na podniebieniu, bądź w okolicy oczodołu, okolicy czołowej czy nosowej, niekiedy też czarna wydzielina sącząca się z oczodołu jak łzy. Gorączka nie jest objawem stałym, występuje w około 50% przypadków. Konieczna jest TK zatok, ujawniająca szerokie zajęcie zatok szczękowych, a także sitowia z destrukcją tkanek oczodołu i brzegów kostnych. Natomiast znaczna destrukcja kości pojawia się późno, często dopiero po wystąpieniu czarnych zmian martwiczych. Badaniem bardziej czułym, wykazującym zmiany wewnątrzczaszkowe jest rezonans magnetyczny [26]. Podejrzenie ROCM u pacjenta z grupy zwiększonego ryzyka wymaga pilnego przeprowadzenia badań obrazowych, konsultacji laryngologicznych, neurologicznych oraz interwencji chirurgicznej. Postać skórna u chorych immunokompetentnych rozwija się na skutek bezpośredniej inokulacji zarodników grzyba do ran skórnych, np. oparzeniowych czy pourazowych, a zakażenie nie ogranicza się do warstw powierzchownych rany, ale może też zajmować przez ciągłość tkankę podskórną, powięzie, mięśnie. U chorych w immunosupresji zmiana skórna jest skutkiem rozsiewu hematogennego, typowy jest obraz plamy lub grudki z centralną martwicą, czasem pokrytej czarnym strupem, otoczonej zaczerwienieniem i twardym naciekiem. Podejrzenie rozsianej grzybicy pleśniowej, w tym mukormykozy, muszą budzić także mniej typowe ciemnoróżowe plamki i grudki, mogące szybko przechodzić w zmiany martwicze [27, 28]. W diagnostyce różnicowej nekrotycznych zmian skórnych u chorych w immunosupresji trzeba również brać pod uwagę inne grzyby pleśniowe, takie jak: Aspergillus, Fusarium, Pseudoallescheria, Scedosporium spp., a także bakterie Pseudomonas aeruginosa oraz przedstawicieli Enterobacteriaceae [29]. Zajęcie układu pokarmowego w mukormykozie widuje się bardzo rzadko, a do grupy zwiększonego ryzyka należą oprócz pacjentów z nowotworami, niedoborami odporności, leczonych sterydami, z cukrzycą także noworodki przedwcześnie urodzone oraz osoby niedożywione. Do zakażenia dochodzi po spożyciu grzyba zanieczyszczającego pokarmy, np. fermentowane produkty mleczne, zbożowe, zioła czy nawet leki homeopatyczne. Zajęty może być każdy odcinek, ale najczęściej jest to żołądek, jelito grube i cienkie, wątroba i trzustka.. Choroba manifestuje się zmianami guzowatymi, perforacją żołądka z masywnymi krwotokami, a niekiedy oddawaniem krwawych stolców, aż do perforacji jelita grubego. U pacjentów w neutropenii pojawia się uporczywa gorączka, krwawe stolce, czasem cechy typhlitis (zapalenia kątnicy). Objawy są wysoce niespecyficzne, diagnoza często spóźniona i stawiana na podstawie badań autopsyjnych [30]. Postaci rozsiane mukormykozy są widoczne głównie u pacjentów w głębokiej immunosupresji, z NUK, po HSCT, leczonych sterydami z powodu GvHD. Rozsiew hematogenny z okolicy pierwotnie zajętej, najczęściej z płuc, dotyczy głównie mózgu, wątroby, śledziony, osierdzia, skóry i innych narządów. Objawy mogą być różnorodne, zależnie od lokalizacji, stopnia inwazji naczyń i zawałów tkankowych. Należy pamiętać o tej etiologii, gdy pojawiają się nawet pojedyncze wykwity skórne, będące konsekwencją zatorów naczyniowych. Wystąpienie zaburzeń neurologicznych u pacjenta z grupy ryzyka nakazuje pilne wykonanie badań obrazowych TK czy MR, określają one bowiem lokalizację zmian w obrębie mózgu, obraz jednak nie jest specyficzny, ponadto zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym nie wnoszą nic do diagnozy, a posiewy z reguły są ujemnie. W przyszłości mogą być przydatne testy molekularne. Niestety, przebieg rozsianej mukormykozy jest gwałtowny, a diagnoza często stawiana pośmiertnie [30]. DIAGNOZOWANIE INWAZYJNEJ MUKORMYKOZY Jednoznaczne potwierdzenie diagnozy mukormykozy jest trudne i nie zawsze możliwe, gdyż wymaga stosowania inwazyjnych procedur celem pobrania materiału z ogniska chorobowego, a u pacjentów z NUK w trakcie chemioterapii ograniczeniem może być niska liczba płytek krwi. Nie istnieje test wykrywający antygen specyficzny dla Mucorales (jakim jest np. galaktomannan dla Aspergillus spp.), a 1,3-β-D-glukan w zakażeniu o tej etiologii wypada ujemnie. Jeśli jednak stwierdzi się, że wyniki obu tych testów są ujemne zarówno w surowicy (1,3-beta-D-glukan), jak i w surowicy oraz BAL (galaktomannan), ponadto wynik badania PCR dla Aspergillus spp. również jest ujemny, to można wykluczyć inwazyjną aspergilozę czy zakażenie mieszane z udziałem Aspergillus spp., a tym samym przy zgodnym obrazie klinicznym uznać za prawdopodobne rozpoznanie mukormykozy [3]. Podstawowym działaniem umożliwiającym potwierdzenie diagnozy jest pobranie materiału z ogniska chorobowego drogą biopsji oraz poddanie go następującym badaniom: mikroskopowemu, na posiew, histopatologicznemu, a także zależnie od możliwości ośrodka leczącego badaniu molekularnemu i metodąspektrometrii mas. Uzyskanie takiego materiału jest względnie łatwe w przypadku zajęcia zatok, dlatego przy tej lokalizacji najczęściej udaje się udokumentować mukormykozę. W przypadku 5

6 6 zajęcia płuc wyniki badań plwociny oraz popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL broncho-alveolar lavage) zwykle są ujemne. Dlatego też należy dołożyć starań, aby pobrać wycinek z ogniska czy to drogą endoskopii, biopsji pod kontrolą TK, czy nawet biopsji otwartej chirurgicznej decyzję uzależnia się od wyniku badań obrazowych wskazujących lokalizację i dostępność ogniska. Na przydatność materiału pozyskiwanego z ogniska w płucach drogą biopsji przezskórnej pod kontrolą TK wskazują badania prowadzone w Austrii. Pomimo malej ilości materiału zastosowanie wszystkich dostępnych metod diagnostycznych, w tym badań molekularnych, umożliwiło jednoznaczne odróżnienie przypadków aspergilozy od mukormykozy płuc. Badacze podkreślili fakt, iż badano chorych z białaczkami i po przeszczepach narządów litych, a w tej grupie aż 84% chorych w chwili potwierdzenia grzybicy płuc o etiologii Mucorales nie otrzymywało leku aktywnie zwalczającego te grzyby [31]. Zastosowanie odpowiednich metod barwienia preparatów tkankowych, wymienionych w wytycznych ESCMID/ ECMM, powoduje, że stają się widoczne charakterystyczne strzępki, typowe dla Mucorales [3]. Są one nieregularne, szerokie (6 25 um), niemal pozbawione sept, skąpo rozgałęziające się pod katem ok. 90, różnią się więc od strzępek Aspergillus spp., które są wąskie (2 3 μm), podzielone septami, rozgałęzione pod ostrym kątem. Pomimo tych różnic stwierdzenie, czy mamy do czynienia z Aspergillus spp. czy Mucorales spp., bywa trudne i wymaga doświadczenia osoby oceniającej preparat, a ostatecznie diagnozę potwierdza wynik hodowli. W preparacie tkankowym o podejrzeniu zakażenia Mucorales decyduje obecność cech angioinwazji, zawałów tkanki i szerzenie się infekcji wzdłuż neuronów [3, 16]. Preparat do hodowli powinien być delikatnie pocięty, nie homogenizowany, gdyż strzępki są bardzo kruche i częściowo ich zniszczeniem w trakcie preparowania tłumaczy się fakt, że mimo uwidocznienia strzępek w badaniu histopatologicznym hodowla jest negatywna w ponad 50% przypadków. Identyfikacja rodzaju i gatunku grzyba uzyskanego w hodowli opiera się na cechach morfologicznych kolonii, takich jak: kolor, zapach, średnica, preferencje temperaturowe, kolor rewersu, a także na ocenie w preparacie z hodowli wyglądu, budowy i wielkości zarodników. Możliwa jest także identyfikacja rodzaju i gatunku grzyba we krwi oraz w tkankach przy użyciu najnowszych metod, to jest spektrometrii mas (MALDI-TOF) w powiązaniu z metodami molekularnymi (multiplex real-time PCR), a także na podstawie badania obecności specyficznych dla Mucorales limfocytów T. Metody te dają szybką odpowiedź, jednakże analizy dotyczą nielicznych pacjentów z mukormykozą, toteż jest za wcześnie, aby uzyskały rekomendację ekspertów ESCMID/ECMM oraz ECIL [1, 3]. Identyfikacja rodzaju i gatunku grzybów z rzędu Mucorales spp. ma głównie znaczenie epidemiologiczne. Możliwe są badania wrażliwości poszczególnych gatunków na leki przeciwgrzybiczne, wiadomo więc, że największą aktywność w zwalczaniu Mucorales wykazują in vitro amfoterycyna B, pozakonazol i izawukonazol, ale nadal nie określono dla nich klinicznych punktów odcięcia MIC (minimum inhibitory concentration). W tej sytuacji zalecenia terapeutyczne wynikają przede wszystkim z opublikowanych analiz retrospektywnych wyników leczenia mukormykozy w różnych grupach chorych. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE W MUKORMYKOZIE Podstawowe warunki skutecznego leczenia pacjentów hematoonkologicznych to: 1. jak najszybsze zastosowanie leku aktywnie zwalczającego Mucorales i równoczesne podjęcie badań w celu udokumentowania diagnozy; 2. w każdym przypadku, jeśli jest to możliwe, chirurgiczne usunięcie zajętych/martwiczych tkanek; 3. minimalizowanie czynników ryzyka, np. kontrola glikemii, stosowanie czynników wzrostu, odstawienie/obniżenie dawek sterydów, redukcja leków immunosupresyjnych. Takie działania wymagają od zespołu lekarskiego doświadczenia oraz bardzo dobrej wielospecjalistycznej współpracy hematoonkologów, diagnostów, radiologów, chirurgów, laryngologów i neurochirurgów. Spośród obecnie dostępnych na rynku leków przeciwgrzybicznych aktywność w zwalczaniu Mucorales wykazują jedynie polieny (amfoterycyna B), pozakonazol oraz izawukonazol. Złotym standardem leczenia są lipidowe postacie amfoterycyny B (AmB), lecz muszą one być zastosowane jak najszybciej. Wykazano, że ich podanie do piątej doby od wystąpienia objawów u pacjentów z NUK i mukormykozą poprawiło dwukrotnie przeżycie chorych oceniane w 12 tygodniu (83% vs 49%) [32]. Wyniki innej analizy pokazują, jak korzystne dla chorych jest zastosowanie AmB przed trzecią dobą, prawdopodobieństwo przeżycia wyniosło bowiem wówczas 0,72, a tylko 0,33, gdy lek podano później [6]. Najczęściej wybieranym lekiem pierwszego rzutu jest postać liposomalna LAmB w dawce 5 mg/kg, jest to też lek z wyboru przy podejrzeniu zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (OUN ) a preferowany w przypadku niewydolności nerek. Dawki te są zalecane zarówno dla dorosłych, jak i dzieci. Rzadziej wybierany jest kompleks lipidowy w dawce 5 mg/kg. Badano także farmakokinetykę i bezpieczeństwo liposomalnej LAmB stosowanej w aspergilozie i innych grzybicach pleśniowych; maksymalne stężenie leku w surowicy stwierdzano, gdy podawana dawka wynosiła 10 mg/kg/dobę, natomiast stężenie to nie wzrastało przy dawce 15 mg/kg/db [33]. Ostatnio badano prospektywnie

7 Lek Rekomendacja Uwagi Konieczne jest postępowanie kompleksowe, obejmujące leki przeciwgrzybiczne, kontrolę choroby podstawowej i leczenie chirurgiczne tam, gdzie jest to możliwe. A II Kontrola choroby podstawowej A II Redukcja leków immunosupresyjnych, w tym sterydów; stosowanie czynników wzrostu w neutropenii; kontrola glikemii Liposomalna AmB [LAmB] B II Preferowana w zajęciu OUN i niewydolności nerek Kompleks lipidowy AmB[ABCD] B II Pozakonazol C III Brak danych dla terapii I linii, alternatywnie jeśli terapia preparatami AmB jest absolutnie niewskazana Leczenie skojarzone C III Leczenie chirurgiczne podejście zindywidualizowane, interdyscyplinarne Zajęcie zatok-oczodołów OUN A II Zajęcie tkanek miękkich A II Zlokalizowane ognisko płuc B III Zmiany rozsiane C III Tlen hiperbaryczny C III WWTab. 2. Rekomendacje leczenia I linii mukormykozy wg ECIL-6 [1]. (badanie fazy II, trial Ambizygo) możliwość zastosowania w pierwszej linii wysokiej dawki LAmB (10 mg/kg) w połączeniu z leczeniem chirurgicznym; w badaniu tym przeżycie oceniane po 12 tygodniach wynosiło 62%. Wyjściowe stężenie kreatyniny podwoiło się u 40% pacjentów, ale powróciło do normy u większości z nich po zakończeniu leczenia [34]. Tak wysokie dawkowanie w leczeniu pierwszego rzutu bywa stosowane w przypadkach zajęcia OUN, a dawka LAmB wskazana w wytycznych ECIL-3 to 5 10 mg/kg/db [2]. Mukormykoza płuc oraz częstsza inwazyjna aspergiloza płuc dotyczą tych samych grup ryzyka, przebiegają podobnie klinicznie i radiologicznie, ale ich leczenie jest inne. Lekiem pierwszego wyboru dla aspergilozy jest worykonazol, który nie zwalcza Mucorales. Eksperci są zgodni co do tego, iż w określonych sytuacjach klinicznych podejrzenie kliniczne mukormykozy uzasadnia jak najszybsze zastosowanie leku skutecznie zwalczającego Mucorales, czyli liposomalnej amfoterycyny B, nawet jeśli jednoznaczne potwierdzenie diagnozy jest niemożliwe [28]. Czas leczenia musi być dostosowywany indywidualnie w zależności od stanu pacjenta, natomiast europejscy eksperci są zdania, że nie może trwać krócej niż 6 8 tygodni [2]. W wytycznych ESCMID/ECMM znajdziemy silne zalecenie, aby skuteczne leczenie (z uwzględnieniem zabiegu operacyjnego) kontynuować aż do całkowitego ustąpienia zmian, ocenianego w badaniach obrazowych, w tym PET, oraz do czasu trwałej likwidacji czynników ryzyka [3]. Natomiast Kontoyiannis i Lewis proponują, aby jedną z lipidowych postaci AmB stosować minimum przez trzy tygodnie, a w przypadku dobrej odpowiedzi klinicznej i radiologicznej przejść na leczenie pozakonazolem, pamiętając, aby przy podawaniu leku w formie zawiesiny przez kilka dni (5 14 dni) stosować oba leki, tak aby stężenie pozakonazolu w surowicy osiągnęło właściwą wartość [35]. Autorzy ci sugerują, aby wyższe dawki LAmB stosować w postaciach rozsianych czy opornych mukormykozy. Kolejnym lekiem działającym skutecznie przeciw Mucorales w badaniach in vitro oraz in vivo jest pozakonazol, nadal jednak nie ma danych co do stosowania go w leczeniu pierwszej linii. Wytyczne ECIL6 dopuszczają stosowanie pozakonazolu w terapii wyjściowej, jeśli lipidowe postaci AmB są absolutnie niewskazane. Natomiast na podstawie doniesień o jego skuteczności w przypadkach opornych mukormykozy bądź przy nietolerancji innych leków jest on rekomendowany w fazie podtrzymującej leczenia ratującego [36]. Należy pamiętać, że wchłanianie leku w formie zawiesiny doustnej jest różne, zależne od rodzaju posiłku, ph soku żołądkowego, zapalenia śluzówek (mucositis) czy biegunki. Zaleca się dostosowanie dawki pod kontrolą jej stężenia w surowicy, tak aby osiągnąć minimum 1 μg/ml, a najlepiej 2 μg/ml [35]. Inne obecnie dostępne formy leku, takie jak postać dożylna czy tabletki o przedłużonym uwalnianiu, umożliwiają osiąganie większego, pożądanego stężenia przy minimalnej hepatotoksyczności [37]. Są podstawy, by sądzić, że pozakonazol stosowany wyjściowo jako profilaktyka aspergilozy może także zabezpieczać pacjentów przed mukormykozą. Nowy triazol, izawukonazol, dostępny zarówno w postaci doustnej, jak i dożylnej, był stosowany u 37 pacjentów z mukormykozą bądź w leczeniu pierwszej linii, bądź jako leczenie ratujące. Na leczenie odpowiedziało 32% a na terapię ratunkową 36% chorych, przeżycie w dobie 180 wynosiło 53%, a więc było porównywalne z wynikami uzyskiwanymi po zastosowaniu AmB czy pozakonazolu [38]. Nie 7

8 WWTab. 3. Rekomendacje ratunkowego i podtrzymującego leczenia mukormykozy wg ECIL-6 [1]. Lek Rekomendacja Uwagi Terapia ratująca to postępowanie A II kompleksowe, obejmujące leki przeciwgrzybiczne, kontrolę choroby podstawowej i leczenie chirurgiczne tam, gdzie jest to możliwe. Pozakonazol B II Leczenie skojarzone: postać lipidowa AmB + kaspofungina B III postać lipidowa AmB + pozakonazol B III Terapia podtrzymująca: pozakonazol B III wskazane monitorowanie stężenia 8 ma danych co do penetracji izawukonazolu do OUN. Lek ten uzyskał aprobatę FDA (Food and Drug Administration Agency) i EMA (European Medication Agency) do stosowania w mukormykozie. Terapia kombinowana jest rekomendowana w wytycznych ECIL-6 w leczeniu ratującym, zaleca się łączne podawanie lipidowej AmB z kaspofunginą bądź pozakonazolem [1, 2]. Chcąc poprawić wyniki leczenia mukormykozy, badano potencjalnie korzystne formy terapii. Zauważono, że wysokie stężenia wolnych jonów żelaza w surowicy powodują wzrost Mucorales. Podjęto więc próbę zastosowania leku chelatującego, deferazyroksu, w połączeniu z LAmB u 20 pacjentów z mukormykozą (trial DEFEAT Mucor) [39]. Niestety, nie stwierdzono korzyści, odsetek zgonów był większy w grupie otrzymującej deferazyroks. Obecnie w terapii mukormykozy nie zaleca się leczenia chelatującego [1]. Inną badaną opcją leczenia wspomagającego było zastosowanie terapii tlenem hiperbarycznym, ale nadal brak danych potwierdzających jej skuteczność, zwłaszcza w grupie pacjentów z NUK i mukormykozą. W zaleceniach ESCMID/ ECMM i ECIL dopuszcza się takie postępowanie w opornych przypadkach postaci ROCM [1]. Tabela 2 zawiera wytyczne leczenia pierwszej linii wg ECIL-6, dotyczące pacjentów z NUK i mukormykozą, natomiast w tabeli 3 przedstawiono wytyczne ratującej terapii mukormykozy wg ECIL-6. PODSUMOWANIE Wczesne podejrzenie mukormykozy i jak najszybsze zastosowanie skutecznej terapii przy użyciu postaci lipidowych AmB zwiększa przeżycie chorych z około 40% do 80%. Mamy nadzieję na powodzenie wspólnej międzynarodowej, a nawet międzykontynentalnej, inicjatywy badaczy amerykańskich i europejskich pod auspicjami ECMM i ISHAM (International Society for Human and Animal Mycology, Zygomycosis Working Group), jej założenia opublikowano w 2014 roku. Warunkiem koniecznym jest zgromadzenie wyczerpujących danych o każdym pacjencie z tą rzadką chorobą, a przede wszystkim bankowanie próbek materiałów klinicznych od chorych z mukormykozą. Celem tej inicjatywy jest m.in. opracowanie karty punktowej oceny czynników ryzyka (risk score card), umożliwiającej lekarzom szybką identyfikację pacjentów najbardziej narażonych, ale ważniejszy cel to przyspieszenie badań nad szybkimi metodami diagnostycznymi, tak aby stały się szeroko dostępne. Wyniki tych badań w przyszłości umożliwią precyzyjne określenie rodzaju i gatunku patogenu z rzędu Mucorales oraz skorelowanie sygnału molekularnego z różnych materiałów klinicznych (surowicy, BAL, tkanek) z terapią najbardziej skuteczną dla chorego z określonymi czynnikami ryzyka [29]. KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono. PIŚMIENNICTWO 1. Tissot F, Agrawal S, Pagano L, Petrikkos G, Groll AH, Skiada A i wsp. ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients, Haematologica 2017;102(3): [doi: /haematol ]. 2. Skiada A, Lanternier F, Groll AH, Pagano L, Zimmerli S, Herbrecht R i wsp. Diagnosis and treatment of mucormycosis in patients with hematological malignancies: guidelines from the 3rd European Conference on Infections in Leukemia (ECIL 3). 2013;98(4): [doi: /haematol ]. 3. Cornely OA, Arikan-Akdagli S, Dannaoui E, Groll AH, Lagrou K, Chakrabarti A i wsp. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of mucormycosis Clin Microbiol Infect 2014;20(Suppl. 3):5 26 [ / ]. 4. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, Blackwell M, Cannon PF, Eriksson OE i wsp. A higher-level-phylogenetic classification of the Fungi. Mycol Res 2007;111(5) [doi: /j.mycres ]. 5. Lanternier F, Dannaoui E, Morizot G, Elie C, Garcia-Hermoso D, Huerre M i wsp. A global analysis of mucormycosis in France: the RetroZygo Study Clin Infect Dis 2012;54(Suppl. 1):35 43 [doi: /cid/cir880]. 6. Kontoyiannis DP, Azie N, Franks B i wsp. Prospective antifungal therapy (PATH) alliance : focus on mucormycosis. Mycoses 2014;57(4): [doi: /myc.12149]. 7. Paltauf A. Mycosis mucorina. Ein Beitrag zur Kenntniss der menschlichen Fadenpilzerkrankungen. Arch Path Anat 1885;102(3): [doi: /BF ].

9 8. Skiada A, Pagano L, Groll A, Zimmerli S, Dupont B, Lagrou K i wsp. Zygomycosis in Europe: analysis of 230 cases accrued by the registry of the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) Working Group on Zygomycosis between 2005 and Clin MIcrobiol Infect 2011;17(12): [doi: /j x]. 9. Bitar D, Lortholary O, Le Strat Y, Nicolau J, Coignard B, Tattevin P i wsp. Population-based analysis of invasive fungal infections, France Emerg Infect Dis 2014;20(7): [doi: /eid ]. 10. Bitar D, van Cauteren D, Lanternier F, Dannaoui E, Che D, Dromer F i wsp. Increasing incidence of zygomycosis (mucormycosis), France, , Emerg Infect Dis 2009;15(9): [doi: /eid ]. 11. Guinea J, Escribano P, Vena A, Muñoz P, Martinez-Jimenez MdC, Padilla B i wsp.: Increasing incidence of mucormycosis in a large Spanish hospital from 2007 to 2015: Epidemiology and microbiological characterization of the isolates. PLoSONE 2017;12(6):e [doi: /journal.pone ]. 12. Kontoyiannis DP, Marr KA, Park BJ, Alexander BD, Anaissie EJ, Walsh TJ i wsp. Prospective surveillance for invasive fungal infections in hematopoietic stem cell transplant recipients, : overview of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET) Database. Clin Infect Dis 2010;50(8): [doi: / ]. 13. Lewis RE, Georgiadou SP, Sampsonas F, Chamilos G, Kontoyiannis DP. Risk factors for Early Mortality in Hematological Malignancy Patients with Pulmonary Mucormycosis. Mycoses 2014;57(1):49 55 [doi: /myc.12101]. 14. Chinn RY, Diamond RD. Generation of chemotactic factors by Rhizopus oryzae in the presence and absence of serum: relationship to hyphal damage mediated by human neutrophils and effects of hyperglycemia and ketoacidosis. Infect Immun 1982;38(3): Waldorf AR, Ruderman N, Diamond RD. Specific susceptibility to mucormycosis in murine diabetes and bronchoalveolar macrophage defense against Rhizopus. J Clin Invest 1984;74(1): [doi: /JCI111395]. 16. Ben-Ami R, Luna M, Lewis RE, Walsh TJ, Kontoyiannis DP. A clinicopathological study of pulmonary mucormycosis in cancer patients: Extensive angioinvasion but limited inflammatory response. J Infect 2009;59(2): [ /j.jinf ]. 17. Chamilos G, Marom EM, Lewis RE, Lionakis MS, Kontoyiannis DP. Predictors of pulmonary zygomycosis versus invasive pulmonary aspergillosis in patients with cancer. Clin Infect Dis 2005;41(1):60 66 [doi /430710]. 18. Xhaard A, Lanternier F, Porcher R, Dannaoui E, Bergeron A, Clement L i wsp. Mucormycosis after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation: a French Multicentre Cohort Study ( ). Clin Microbiol Infect 2012;18(10):e396 e400 [doi: /j x]. 19. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, Knudsen TA, Sarkisova TA, Schaufele RL i wsp. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005;41(5): [doi: /432579]. 20. Legogue C, Caillot D, Chretien ML, Lafon I, Ferrant E, Audia S i wsp. The reversed halo sign: pathognomonic pattern of pulmonary mucormycosis in leukemic patients with neutropenia? Clin Infect Dis 2014;58(5): [doi: doi: /cid/cit929]. 21. Pagano I, Offidani M, Fianchi L, Nosari A, Candoni A, Picardi M i wsp. Mucormycosis in hematologic patients. Haematologica 2004;89(2): Connor BA, Anderson RJ, Smith JW/ Mucor mediastinitis. Chest 1979;75: Tedder M, Spratt JA, Anstadt MP, Hegde SS, Tedder SD, Lowe JE i wsp. Pulmonary mucormycosis: results of medical and surgical therapy. Ann Thorac Surg 1994;57: Wahba H, Truong MT, Lei X, Kontoyiannis DP, Marom EM i wsp. Reversed halo sign in invasive fungal infections, Clin Infect Dis 2008;46: [doi: /587991]. 25. Hot A, Maunoury C, Poiree S, Lanternier F, Viard JP, Loulergue P, i wsp. Diagnostic contribution of positron emission tomography with [ 18 F]fluorodeoxyglucose for invasive fungal infections. Clin Microbiol Infect 2011;17(3): [doi: /j x]. 26. Franquet T, Gimenez A, Hidlago A. Imaging of opportunistic fungal infections in immunocompromised patient. Eur J Radiol 2004;51: Hocker TL, Wada DA, Bridges A, El-Azhary R. Disseminated zygomycosis heralded by a subtle cutaneous finding. Dermatol Online J 2010;16(9): Petrikkos G, Skiada A, Lortholary O, Roilides E, Walsh TJ, Kontoyiannis DP. Epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis. Clin Infect Dis 2012;54(Suppl. 1)S23 S34 [doi /cid/ cir866]. 29. Walsh TJ, Skiada A, Cornely O, Roilides E, Ibrahim A, Zaoutis T i wsp. Development of new strategies for early diagnosis of mucormycosis from bench to bedside. Mycoses 2014;57(Suppl. 3):2 7 [doi: /myc.12249]. 30. Richardson MD, Warnock DW. Mucormycosis. W: Richardson MD, Warnock DW (eds). Fungal infection diagnosis and management. Oxford: Blackwell; pp. 31. Lass-Florl C, Resch G, Nachbaur D, Mayr A, Gastl G, Auberger J i wsp. The value of computer tomography-guided percutaneous lung biopsy for diagnosis of invasive fungal infection in immunocompromised patients, Clin Infect Dis 2007;45(7):e101 e104 [doi: /521245]. 32. Chamilos G, Lewis RE, Kontoyiannis DP. Delaying amphotericin B-based frontline therapy significantly increases mortality among patients with hematologic malignancy who have zygomycosis. Clin Infect Dis 2008;47(4): [doi: /590004]. 33. Walsh TJ., Goodman JL, Pappas P, Bekersky I, Buell DN, Roden M i wsp. Safety, tolerance and pharmacokinetics of high-dose liposomal amphotericin B (Ambisome) in patients with Aspergillus species and other filamentous fungi:maximum tolerated dose study. Antimicrob Agents Chemother 2001;45(12): [doi: /AAC ]. 34. Lanternier F, Poiree S, Elie C, Garcia-Hermoso D, Bakouboula P, Sitbon K i wsp. Prospective pilot study of high-dose (10 mg/kg) liposomal amphothericin B (L-AMB) for the initial treatment of mucormycosis. J Antimicrob Chemother 2015;70(11): [doi: /jac/dkv236]. 35. Kontoyiannis DP, Lewis RE. How I treat mucormycosis. Blood 2011;118(5): [doi: /blood ]. 36. Greenberg RN, Mullane K, van Burik JA, Raad I, Abzug MJ, Anstead G i wsp.: Posaconazole as salvage therapy for zygomycosis. Antimicrob Agents Chemother 2006;50: [doi: / AAC ]. 37. Jung DS, Tverdek FP, Kontoyiannis DP: Switching from posoconazole suspension to tablets increases serum drug levels in leukemia patients without clinically relevant hepatotoxicity. Antimicrob Agents Chemother 2014;58(11): [doi: / AAC ]. 38. Marty FM, Perfect JR, Cornely OA, Mullane KM, Rahav G, Lee M i wsp. An open-label phase 3 study of isavuconazole (vital): focus on mucormycosis, (Abstract 45645), IDSA 2014, com/idsa2014/webprogram 39. Spellberg B, Ibrahim AS, Chin-Hong PV, Kontoyiannis DP, Morris MI, Perfect JR i wsp. The Deferasirox-AmBisome Therapy for Mucormycosis (DEFEAT Mucor) study: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. J Antimicrob Chemother 2012;67(3): [doi: /jac/dkr375]. 9