DIAGNOSTYKA I POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W NIEWYDOLNOŚCI ŻYŁY ODSTRZAŁKOWEJI ŻYŁ MIĘŚNIA BRZUCHATEGO ŁYDKI

Transkrypt

1 lek. med. Krzysztof Korta DIAGNOSTYKA I POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W NIEWYDOLNOŚCI ŻYŁY ODSTRZAŁKOWEJI ŻYŁ MIĘŚNIA BRZUCHATEGO ŁYDKI ROZPRAWA DOKTORSKA Promotor : Prof. dr hab. Piotr Szyber Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Piotr Szyber Wrocław 2000

2 WYKAZ UŻYWANYCH SKRÓTÓW Cz - Sw - D - DWP - UWP - p - NC - WC - PO- P P - V R T- pnż - usg-doppler - uop - uou - WP+ WPż o - ż op - ż pdk - żż mp - żż p - czułość metody (ang. sensitivity) swoistość (ang. specifity) dokładność (ang. accuracy) dodatnia wartość prognostyczna (ang. positive predictive value) ujemna wartość prognostyczna (ang. negative predictive value) współczynnik istotności statystycznej niska krosektomia wysoka krosektomia ciśnienie żyłne spoczynkowe ciśnienie żyłne powysiłkowe czas powrotu żyłnego (ang. venous refilłing time) przewlekła niewydolność żylna ultrasonografia dopplerowska ujście odstrzałkowo-podkolanowe ujście odpiszczelowo-udowe wspólny pień pomiędzy żyłą odstrzałkową i żyłami mięśnia brzuchatego łydki brak wspólnego pnia pomiędzy żyłą odstrzałkową i żyłami mięśnia brzuchatego łydki żyła odstrzałkową żyła odpiszczelowa żyła podkolanowa żyły mięśnia płaszczkowatego łydki żyły przeszywające - 2 -

3 Spis treści 1. Wstęp Rys historyczny Epidemiologia Fizjologia przepływu żylnego kończyn dolnych Anatomia układu żył powierzchownych kończyn dolnych, ze szczególnym uwzględnieniem żyły odstrzałkowej i żył mięśnia brzuchatego łydki Żyła odpiszczelowa Żyła odstrzałkowa Warianty ujść żyły odstrzałkowej Anatomia żył mięśnia brzuchatego łydki Żyły przeszywające Żyły mięśnia płaszczkowatego łydki Etiologia i patofizjologia choroby żylnej Patofizjologia przepływu żylnego w okolicy dołu podkolanowego i dorzecza żyły odstrzałkowej Założenie i cel pracy Materiał i metoda badania Charakterystyka chorych Metoda badania Protokół badania usg-doppler: Sposób chirurgicznego zaopatrzenia ujścia żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej Sposób wykonania badania flebodynamometrycznego Metodyka badań statystycznych Wyniki badań Omówienie wyników Dyskusja Wnioski: Piśmiennictwo Streszczenie

4 1. Wstęp 1.1. Rys historyczny Papirusy z Ebers (1550 r. p.n.e.) były prawdopodobnie najstarszymi doniesieniami z dziedziny medycyny odnoszącymi się do choroby żylnej. Pierwszego wizerunku tej patologii upatruje się w tabliczce znalezionej u stóp Akropolisu w Atenach, pochodzącej z IV w. p.n.e. Przedstawia ona przyśrodkową stronę kończyny dolnej wraz ze zmienioną ży lako wato żyłą. Hipokrates ( r. p.n.e.), w swoich pracach odnosząc się często do systemu naczyniowego, zauważył związek obecności żylaków z pozycją stojącą oraz ciążą. Praxagoras z Kos, żyjący w 4 w. p.n.e., dokonał jako pierwszy rozróżnienia pomiędzy tętnicami i żyłami stwierdzając, że naczynia żylne zawierają krew, a tętnice powietrze [10, 66]. Znane są próby operacji żylaków przez Celsusa i Galena (I- II w. n.e.), przy czym ten ostatni był również autorem humoralnej teorii powstawania żylaków, która przetrwała do XVIII wieku. Zakładała ona tworzenie się zmian żylakowatych poprzez ucisk stojącego słupa krwi na ścianę żył [21, 41, 87]. Sanctus z Barletty stwierdził w 1555 r., że żylaki są wywołane rodzeniem dzieci oraz zbyt długim staniem przed królem, łącząc w ten sposób humoralną i mechaniczną teorię powstawania choroby. Rozwinięciem tego poglądu była menstruacyjna teoria etiologii owrzodzeń podkreślająca, że zastój krwi w czasie ciąży znajduje swoje ujście w owrzodzeni ach, a jakiekolwiek leczenie może doprowadzić do melancholii i szaleństwa. Do początku XIX w. nie było jasno wyrażonego poglądu na temat przyczyny owrzodzeń i roli, jaką pełnią w nich żylaki. Dopiero w 1868 r. niezależnie Gay i Spender pokazali, że zakrzepica żylna odgrywa znaczącą rolę, po raz pierwszy posługując się określeniem owrzodzenie żylne. Gay był również autorem opisu tworzenia się zakrzepu i jego rekanalizacji. Chociaż zaobserwowano, że owrzodzenie żylne i żylaki kończyn dolnych nie muszą koniecznie współistnieć, to jednak niewiele było wiadomo na temat zwią^u zakrzepicy żylnej z objawami klinicznymi i przedmiotowymi owrzodzenia żylnego [10, 66]. Madelung w XIX w. zapoczątkował erę współczesnych zabiegów operacyjnych, wycinając cały pień żyły odpiszczelowej wraz z poszerzonymi bocznicami z dwóch rozległych podłużnych cięć na udzie i podudziu. Kolejni chirurdzy, tj. Trojanów, Trendelenburg, Babcock zabiegi na żyle odpiszczelowej wykonywali coraz bliżej jej ujścia, przy czym ten ostatni ustanowił pewien standard, obowiązujący przez długie lata -4

5 w operacyjnym leczeniu żylaków kończyn dolnych [72, 86]. Kolejnym przełomowym momentem w wyjaśnianiu patologii żylnej na początku XX w. były spostrzeżenia Homansa, który posłużył się terminem zespół pozakrzepowy dla określenia efektów zakrzepicy żylnej układu głębokiego. Twierdził on, że zastój krwi w zmienionych pozakrzepowo żyłach powoduje powstawanie owrzodzeń. Cockett w 1953 r. dopisał do tych obserwacji obecność trzech stałych żył przeszywających (żż p) okolicy kostki przyśrodkowej i upatrywał przyczyny pozakrzepowych owrzodzeń w niewydolności zastawkowej tych żył [10, 15]. Zapoczątkował tym samym trwającą do dziś dyskusję na temat znaczenia perforatorów w niewydolności żylnej. Dodd i Cockett w swojej pracy podkreślali, że niewydolność perforatorów może istnieć bez znamiennej niewydolności w układzie głębokim. Dodd należał do tych autorów, którzy utrzymywali, że owrzodzenia żylne mogą istnieć również bez niewydolności żył przeszywających i upatrywał przyczyny owrzodzeń w niewydolności żyły odpiszczelowej [15, 22]. Wraz z wiedzą na temat patofizjologii ewaluowała również sama technika zabiegów operacyjnych na układzie żylnym. Na początku XX wieku Keller zaproponował podskórne wyrywanie żyły odpiszczelowej (stripping) na poziomie uda, za pomocą wprowadzonego do żyły drutu zakończonego haczykiem. Babcock częściowo zmodyfikował tę operację, posługując się zgłębnikiem, zakończonym metalową główką zwaną oliwką. Sławny amerykański chirurg, Mayo, wykorzystał do tego typu zabiegu metalową sondę zakończoną pętlą. W 1916 r. Romans przed podskórnym wyrwaniem żyły odpiszczelowej podwiązywał jej ujście wraz ze wszystkimi odgałęzieniami, uzyskując bardzo dobre efekty. Metoda Dodda- Cocketta obejmowała stripping żyły odpiszczelowej oraz usunięcie pozostałych żylaków z osobnych cięć lub ich obliterację. Kolejne metody: Van der Strichta, Mullera, Varady ego i inne miały na celu zminimalizowanie urazu związanego z samym zabiegiem operacyjnym, a tym samym zmniejszenie ilości powikłań typowych dla tego rodzaju operacji. Metody zabiegowego leczenia niewydolności układu żył powierzchownych ulegają stałym zmianom wraz z rozwojem diagnostyki medycznej, techniki i doświadczenia. Należy liczyć się z tym, że kriochirurgia, metoda CHIVA, metoda SAVAS nie są ostatnim zdaniem wypowiedzianym we współczesnej flebologii [24, 50, 72]

6 Epidemiologia Przewlekła niewydolność żylna (pnż), ze względu na swój charakter i zakres występowania, uważana jest za chorobę społeczną. W przeprowadzonym badaniu epidemiologicznym Bazylea II, w 1967 r. zapadalność na pnż stwierdzono w 62% populacji. W 1970 r. Badanie Neuchatel wykazało objawy pnż u 29% badanej populacji. Kolejnym doniesieniem epidemiologicznym było badanie Jimeneza Cossio z 1975 r., w którym częstość występowania niewydolności żylnej wynosiła 29,6% [9, 16]. Jeśli chodzi o występowanie żylaków, to nie przeprowadzono jak dotąd poważnych badań, pozwalających stwierdzić, jaki procent pacjentów, spośród ogólnej populacji chorych z żylakami, posiada żylaki pierwotne, a jaki wtórne. Wiadomo, że choroba żylakowa o etiologii pierwotnej dominuje. Bez względu na etiologię, żylaki kończyn dolnych należą do najczęściej spotykanych chorób, szczególnie w krajach uprzemysłowionych, gdzie dotykają 20-50% osób dorosłych, a ich występowanie rośnie wraz z wiekiem [50, 55]. W zależności od płci, Widmer w swoim badaniu, określił częstość występowania niewydolności żylnej w 68% dla kobiet i 57% dla mężczyzn. Należy zauważyć, że u co drugiej kobiety w krajach uprzemysłowionych, stwierdza się objawy choroby żylnej, a 1% dorosłego społeczeństwa cierpł z powodu żylnego owrzodzenia podudzi [16, 71]. Myers, obserwując niewydolność w zakresie żyły odstrzałkowej (ż o), stwierdził jej obecność w 33% przypadków. Badanie to nie było jednak randomizow^ane. Obejmowało swoim zasięgiem tylko chorych z refluksem w powierzchownym układzie żylnym, a więc dane te są zawyżone. Labropoulos, wśród pacjentów bez niewydolności głębokiego układu żylnego, zauważył niewydolność ż o w 45% przypadków, a Sakurai w 27%. Na materiale prawie 500 kończyn Guex stwierdził obecność niewydolności pnia lub ujścia ż o w 20% przypadków (w 2% nie było ujścia ż o w dole podkolanowym) [35, 43,49,63]. Biorąc pod uwagę różne sposoby oceny, można ogólnie stwierdzić, ze niewydolność ż o występuje w granicach od 20% do 35% kończyn. Dane te mogą być bardzo zawyżone, jeśli ocena niewydolności ż o bazuje tylko na badaniu dopplerowskim, tj. w pracy Gorena [32]. Częstość współistnienia niewydolności ż o oraz ż o p Myers szacuje w 24% badanych przypadków, a Labropoulos i Sakurai w 16% kończyn. Natomiast niewydolność w zakresie żo, towarzysząca niewydolności w układzie żył głębokich szacowana jest przez wielu autorów, w różnym procencie przypadków, w przedziale między 9,6% a 40% [43,49, 43]

7 1.3. Fizjologia przepływu źylnego kończyn dolnych Układ żylny tworzy system połączonych naczyń niskooporowych, który w dużym stopniu zależny jest od wielu czynników endo- i ezgogennych. Będąc rezerwuarem krwi stanowi jednocześnie bardzo efektywną drogę jej powrotu do serca [15, 53]. Duża zdolność do zmiany przekroju naczynia żylnego stanowi o jej funkcji objętościowej i możliwości przemieszczania 70% całkowitej krwi, jaka znajduje się w żyłach w zależności od zapotrzebowania do różnych części ciała. W kończynach dolnych 90% krwi odpływa układem głębokim [5,88]. Charakterystyczną cechą układu żył obwodowych jest obecność zastawek żylnych. Prawidłowo funkcjonująca zastawka jest w stanie sprostać ciśnieniu hydrostatycznemu krwi w pozycji stojącej, powiększonemu o fizjologiczne ciśnienie związane z wykonywaniem różnych życiowych czynności nawet do wartości rzędu 300 mm Hg. W warunkach fizjologicznych ciśnienie żylne wywierane na zastawki jest wypadkową słupa krwi, oporu warstwy mięśniowej, zawartością kolagenu oraz ucisku wywieranego przez otaczające tkanki. Zarówno liczba jak i rozmieszczenie zastawek nie jest stała jak również istnieje możliwość ich zaniku, w niektórych żyłach wraz z wiekiem. Cechą charakterystyczną jest malejąca liczba zastawek w kierunku dogłowowym tak, że żyła biodrowa wspólna i czcza dolna przeważnie nie mają ich w ogóle [7, 53, 88]. Rozpatrując przepływ żylny w kończynie dolnej w sposób dynamiczny należy zwrócić uwagę na istnienie dwóch rodzajów zastawek żylnych: - zastawki żylne skurczowe, znajdujące się dystalnie w stosunku do kurczącego się mięśnia oraz zastawki zlokalizowane przy wejściu do bocznic głównych pni żylnych i żż p, które zamykają się w czasie skurczu pompy mięśniowej, - zastawki żylne rozkurczowe, znajdujące się proksymalnie w stosunku do kurczącego się mięśnia, które otwierają się w czasie skurczu pompy mięśniowej, a zamykają się podczas rozkurczu [78]. Na funkcję zastawek żylnych a tym samym na przepływ żylny w kierunku dosercowym mają wpływ dwa główne mechanizmy: pompa zasysająca przepony oraz pompa mięśniowa podudzia. Poza nimi pewną rolę odgrywają również: pompa sercowa, końcowe ciśnienie tętnicze oraz regularne skurcze grup mięśniowych stopy, dystalnej części podudzia i uda [7,11]. Z funkcjonalnego punktu widzenia zastawki żylne po obu stronach pompy mięśniowej mają równe znaczenie, ale obwodowe łożysko żylne w pozycji stojącej nie jest podatne na rozciągnięcie, ponieważ w tej pozycji jest prawie maksymalnie rozszerzone. Warunkuje to -7

8 w trakcie skurczu mięśniowego, nawet przy braku zastawek żylnych typu rozkurczowego, przepływ krwi w kierunku dogłowowym. Dlatego przyjmuje się, że zastawki typu rozkurczowego mają większe znaczenie hemodynamiczne [78]. Rys. 1. Powrót żylny w warunkach JBzjologicznych w trakcie (a) skurczu i (b) rozkurczu mięśni (wg Ph. Blanchemaison [6]). Kolejnym zjawiskiem mającym wpływ na układ żylny jest mikrokrążenie. Przepływ krwi w mikrokrążeniu uzależniony jest od różnicy ciśnienia tętnico- żylnego, oporności naczynia oraz lepkości krwi. Można wyróżnić jednostkę mikrokrążenia składającą się arterioli- prekapilarów oraz liczniejszą o większej pojemności wenuli- postkapilarów. Mikrokrążenie odgrywa istotną role w wymianie płynów wewnątrzustrojowych. Elementy tętnicze i żylne są ze sobą połączone za pośrednictwem kanału preferencyjnego, z którego bierze początek sieć naczyń włosowatych. Proksymalnie od naczyń włosowatych znajduje się zespolenie tętniczo-żykie uaktywniające się w czasie nadciśnienia żylnego. W warunkach fizjologicznych zachowana jest równowaga między ciśnieniem osmotycznym krwi i płynu śródtkankowgo zapobiegająca powstawaniu obrzęków. Ciśnienie żylne jest wypadkową ciśnienia hydrostatycznego i dynamicznego [1, 4, 7].

9 żyły kończyn dolnych można podzielić na cztery zasadnicze grupy: - powierzchowny układ żylny - głęboki układ żylny żyły przeszywające żyły mięśniowe Krew żylna ze struktur powierzchownych, tj.: skóra i tkanka podskórna jest odprowadzana poprzez sieć wenuli i żył powierzchownych do znajdujących się poniżej głębokiej powięzi osiowych żył głębokich. Można uwzględnić kilka dróg przepływu krwi żylnej z układu powierzchownego do głębokiego: 1. żyły podskórne uchodzą do ż o p lub ż o, a następnie poniżej powięzi poprzez różnorodne typy ujścia odpiszczelowo - udowego (uou) lub ujścia odstrzałkwo - podkolanowego (uop) do układu żył głębokich 2. żyły podskórne drenują układ głęboki poprzez żż p łączące ż o p lub ż o lub ich główne odgałęzienia, np. żyła łukowatą tylną z żyłami głębokimi; do tej grupy można zaliczyć również żyły podbrzusza i krocza, które drenują ż o p lub jej bocznice, a następnie żyłę udową wspólną 3. mniejsze żż p odprowadzają bezpośrednio krew z żył podskórnych do żył podpowięziowych 4. żyły mięśniowe biorą również czynny udział w odprowadzaniu krwi z układu powierzchownych poprzez żż p prowadzące do sieci zatok mięśniowych, a następnie do osiowej żyły głębokiej 5. mniej ważnymi spływami żyłnymi mogącym częściowo lub całkowicie ominąć prawidłowo drożną żyłę udową w warunkach fizjologicznych jest tzw. spływ kulszowy (Trigaux) oraz podskórny boczny układ żylny (Doyle). Pierwszy umożliwia przepływ krwi z tylnej powierzchni uda do dorzecza żyły biodrowej wewnętrznej, drugi odprowadza krew z bocznej powierzchni uda do żyły pośladkowej dolnej lub żyły głębokiej uda [70, 85] Anatomia układu żył powierzchownych kończyn dołnych, ze szczegółnym uwzgłędnieniem żyły odstrzałkowej i żył mięśnia brzuchatego łydki Żyły kończyn dolnych, w ogólnym założeniu, utworzone są z dwóch układów: powierzchownego i głębokiego, do którego nominalnie należą żyły mięśniowe. Oba układy połączone są ze sobą żyłami przeszywającymi. Układ żył powierzchownych, zlokalizowany 9 -

10 nadpowięziowo w tkance łącznej i tłuszczowej podskórnej, łączy się w dwa duże zlewiska, utworzone przez żyłę odpiszczelową i żyłę odstrzałkową [5, 11] Żyła odpiszczelową jest najdłuższą żyłą w ustroju człowieka. Początek swój bierze na przyśrodkowym końcu luku żylnego grzbietu stopy, a następnie, biegnąc po przyśrodkowej stronie podudzia i uda w dole owalnym uchodzi do żyły udowej. Do najważniejszych odgałęzień ż op można zaliczyć: - na podudziu: żyłę łukowatą tylną, żyłę łukowatą przednią oraz żyłę łączącą ż op z dorzeczem ż o, - na udzie: żyłę odpiszczelową dodatkową (powierzchnia uda przyśrodkowa), żyłę przednio - boczną (powierzchnia uda boczna), żyłę łączącą dorzecze ż o z ż o p, tzw. żyłę Giacominiego, a w okolicy ujścia odpiszczelowo - udowego: żyłę okalającą biodro powierzchowną, żyłę nadbrzuszną powierzchowną, żyłę sromową zewnętrzną [6, 58] Żyła odstrzałkowa bierze swój początek od bocznego końca luku żylnego grzbietu stopy, biegnąc ku tyłowi i górze za boczną kostką, bocznie od ścięgna mięśnia trójgłowego łydki, a później między głowami mięśnia brzuchatego łydki. Mercier w swojej pacy zaobserwował: 1. główny pień ż o utworzony zostaje z kilku pomniejszych gałęzi żylnych łączących się na różnej wysokości do 8 cm od wierzchołka kostki bocznej 2. możliwość istnienia jednego lub kilku dodatkowych pni żylnych przebiegających równolegle 3. obecność bocznic łączących żyłę odstrzałkową z żyłą odpiszczelową, w dystalnej części podudzia [11,45] Obserwacje te mają duże znaczenia praktyczne dla przeprowadzenia prawidłowego postępowania chirurgicznego, szczególnie ze względu na powikłania neurologiczne. W dystalnym odcinku podudzia ż o ściśle przylega do nerwu łydkowego (n. suralis). Jest on przedłużeniem nerwu skórnego przyśrodkowego łydki (n. cutaneus surae medialis). Po jego połączeniu się z gałęzią łączącą strzałkową (r. comm. peroneus), pochodzącą od nerwu strzałkowego wspólnego (n. peroneus comm.) drugiego, poza nerwem piszczelowym (n. tibialis), głównego podziału nerwu kulszowego (n. ischiadicus). Jeżeli dodamy, że nerw skórny przyśrodkowy łydki i gałąź łącząca strzałkowa łączą się w wspólny pień nerwu łydkowego na różnej wysokości, a czasami biegną na całej długości równolegle, to w czasie - 10-

11 zabiegu istnieje zagrożenie urazu w dystalnej części podudzia nawet dwóch nerwów skórnych [26,45]. Żyła odstrzałkowa wykazuje dużą rozmaitość przebiegu głównego pnia. Według Kosińskiego w 75% ż o przebija powięź powierzchowną łydki w środku goleni i biegnie między powięzią głęboką i powierzchowną Załoga uważa, że w górnej połowie goleni ż o biegnie podpowięziowo, natomiast Spalteholtz stwierdza jej przebieg w samej po^\ięzi głębokiej, zwanej w piśmiennictwie francuskim kanałem powięziowym [58, 85]. Mercier zauważył niejednakową wysokość, na której ż o wnika do tego kanału, najczęściej pomiędzy 15 a 25 cm powyżej wierzchołka kostki bocznej. Miejsce samej penetracji przestrzeni między powięziowej jest zaznaczona obecnością licznych bocznic, które układają się na kształt gwiazdy. Według pracy Moosmanna i Hartwell z 1964 r., rozpiętość wysokości wnikania ż o pod powięź jest znacznie większa, a nawet w 9% ż o uchodzi, z pominięciem tego kanału, bezpośrednio do dołu podkolanowego [45, 47]. Tabela 1. Rozkład wysokości penetracji powięzi goleni przez żyłę odstrzałkową wg. Moosmanna i Hartwella [47]. wysokość % dalsza trzecia cz. łydki 7 środkowa trzecia cz. łydki 51,5 bliższa trzecia cz. łydki 32,5 dół podkolanowy 9 Przebieg ż o w środkowej części podudzia ma o tyle znaczenie dla objawów klinicznych, że często dochodzi do niewydolności w zakresie ż o tylko w odcinku dystalnym, niepokrytym powięzią, tak jakby stanowiła ona fizjologiczną terapię uciskową, a jej ścisły przebieg wraz z nerwem skórnym przyśrodkowym łydki stwarza duże ryzyko powikłań neurologicznych [11,45]. Z uwagi na fakt, że warianty ujścia ż o stanowią podstawę teoretyczną poniższej pracy, a doniesienia poszczególnych autorów różnią się między sobą, zagadnienie to przedstawię nieco szerzej. I.4.2.I. Warianty ujść żyły odstrzałkowej Istnieje wiele prac, bazujących na różnym materiale. m.in.: sekcyjnym, angiograficznym, ultrasonograficznym i chirurgicznym, poświęconych opisowi zakończeń ż o -11

12 Kosiński w materiale sekcyjnym 124 kończyn podzielił ujścia ż o na 3 większe podgrupy: 1. ujście ż o do ż pdk tzw. prawidłowe - w okolicy dołu podkolanowego. W tej podgrupie rozróżnia 2 odmiany: - Odmiana I: ż o poprzez kolanko uchodzi powyżej szpary stawu kolanowego do ż pdk. W końcowym odcinku ż o może łączyć się poprzez pień wspólny z żyłami mięśnia brzuchatego łydki, - Odmiana II: ż o ulega podziałowi na dwie gałęzie o różnej grubości. Jedna gałąź uchodzi do ż pdk, a druga stanowiąc jakby dalszy ciąg ż o, wpada w górnej części uda do ż o p, 2. ujście wysokie - ż o uchodzi wysoko do ż o p Ta podgrupa podzielona została z kolei na 3 odmiany: - Odmiana I: ż o uchodzi całkowicie do żył głębokich uda przeciętnie ok. 12 cm ponad linią stawu kolanowego, - Odmiana II: ż o dzieli się na dwie odnogi, z których jedna uchodzi do ż o p, a druga do żył głębokich uda, - Odmiana III: ż o uchodzi do ż o p w górnej trzeciej uda, 3. ujścia niskie - ż o uchodzi na goleni albo do ż o p, albo do żył głębokich i nie dochodzi do dołu podkolanowego. W tej podgrupie Kosiński wyróżnia 2 odmiany: - Odmiana I: ż o wpada do ż o p poniżej kolana, Odmiana II: ż o łączy się w połowie podudzia z żż mb, tworząc dużą żyłę przeszywającą bezpośrednią [85]. Chyba najbardziej rozpowszechniony podział ujścia ż o zaprezentował Mercier w oparciu o materiał sekcyjny i angiograficzny: - Typ I : ż o łączy się z ż pdk od 2 do 15 cm powyżej linii stawu kolanowego. - Typ 2: ż o uchodzi do ż o p w górnej trzeciej części uda, oddając mniej ważną gałąź na wysokości dołu podkolanowego do ż pdk. - Typ 3: ż o dzieli się na dwa równorzędne odgałęzienia, z których jedno uchodzi do ż o p w górnej trzeciej części uda poprzez żyłę Giacominiego, a drugie łączy się z żyłą udową powierzchowną. - Typ 4: ż o biegnie bezpośrednio do ż o p, z którą łączy się bez kontaktu z układem głębokim

13 - Typ 5: ż o łączy się z żyłą udową powierzchowną w odległości cm ponad linią stawu klanowego. - Typ 6: ż o poprzez liczne połączenia wewnątrzmięśniowe uchodzi bądź do ż o p, bądź do sieci głębokiego układu żylnego [47, 53]. Lemasle, opierając się o badanie ultrasonograflczne, weryfikowane obrazem śródoperacyjnym rozróżnił 5 typów ujść ż o: - Typ 1: ujście do ż pdk proste, tzn. ujście do 6 cm powyżej fałdu zgięcia podkolanowego. - Typ 2: ujście wysokie ż o uchodzi do ż pdk powyżej 6 cm. - Typ 3: ujście mnogie, tj. takie, w którym ż o kończąc swój bieg drenuje jednocześnie: żyłę udową powierzchowną i/lub żyłę głęboką uda, żyły przeszywające mięśniowe, a nawet żyłę lub nerw kulszowy. - Typ 4: brak ujścia ż o do ż pdk, która poprzez żyłę Giacominiego uchodzi do ż o p. - Typ 5: ż o uchodzi do ż pdk poprzez wspólny pień z żż mb [46] Anatomia żył mięśnia brzuchatego łydki Żż mb zaliczane są nominalnie do układu żył głębokich. W krótkim (4-5 cm) odcinku pozamięśniowym formułują dwa główne pnie: żyłę przyśrodkową i boczną, które uchodzą pod kątem ostrym osobno lub wspólnym pniem do ż pdk. Ujście to znajduje się przeważnie poniżej zastawki ż pdk oraz poniżej ujścia ż o. W 1/3 przypadków mogą tworzyć pień z ż o wspólnie uchodząc do ż pdk. Żyła mięśnia brzuchatego łydki przyśrodkowa, drenująca przyśrodkowy brzusiec mięśnia dwugłowowego łydki, jest przeważnie większa. Każdy brzusiec mięśnia brzuchatego łydki drenowany jest przez kilka żył o elastycznych ścianach zaopatrzonych w liczne zastawki [20, 79]. Część autorów uważa, że system zatok żylnych, odprowadzających krew z mięśnia brzuchatego łydki jest wyrazem patologicznych zmian w samych żyłach, szczególnie po 30 roku życia Żż mb łączą się z powierzchownym układem żył, szczególnie z dorzeczem ż o, poprzez żyły przeszywające okolicy środkowej tylnej łydki w tzw. gastrocnemius point, co ma duże znaczenie dla patofizjologii niewydolności żylnej [14,47,38]

14 Rys. 2. Anatomia dołu podkolanowego (wg Ph. Blanchemaison [7]) 1. Żyła podkołanowa. 2. Żyła odstrzałkowa. 3. Tętnica podkolanowa. 4. Nerw piszczelowy. 5. Żyły mięśnia brzuchatego. 6. Żyła mięśnia płaszczkowatego. 7. Głowy mięśnia brzuchatego. 8. Mięsień płaszczkowaty. 9. Głowy mięśnia dwugłowego uda. 10. Mięsień półścięgnisty. 11. Mięsień półbłoniasty Żyły przeszywające Układ głęboki i powierzchowny oddzielone są od siebie przez powięź, a połączone przez żyły przeszywające. Żyły te zaopatrzone są w zastawki. Można podzielić je na żż p bezpośrednie i pośrednie. Te pierwsze, bardziej stałe w swojej lokalizacji, większe i pod względem hemodynamicznym ważniejsze, łączą bezpośrednio układ powierzchowny z głębokim. Żż p pośrednie uchodzą do układu głębokiego poprzez zatoki żył mięśniowych. Począwszy od stopy, żż p stanowią system ponad 100 żył w każdej kończynie dolnej. Do najbardziej znanych żż p, o największym znaczeniu hemodynamicznym należą: żż p Cocketta, Boyda, Dodda, mięśnia brzuchatego łydki [5, 11, 23]. 14

15 1.4^. Żyły mięśnia płaszczkowatego łydki można podzielić na dwa dominujące typy: Typ 1 - jedna lub kilka, o śródmięśniowym przebiegu pionowym, uchodząca do ż. piszczelowej tylnej, przy współistniejącej krótkiej żyle poziomej łączącej się z ż. strzałkową Typ 2 - przeważnie liczne żyły, utworzone ze zlewiska zatok żylnych, o przebiegu poziomym, łączące się pod kątem prostym z żyłami piszczelowymi i żyłą strzałkową [20,79] 1.5. Etiologia i patofizjologia choroby żyłnej Zmiany histologiczne oraz objawy kliniczne choroby żylakowej są całkiem dobrze poznane, jednak mechanizmy, prowadzące do transformacji zdrowej żyły w żyłę zmienioną patologicznie pozostawiają jeszcze wiele pytań. Żylaki mogą mieć charakter pierwotny, konstytucjonalny lub nabyty. Wśród żylaków o charakterze konstytucjonalnym mamy do czynienia z aplazją zastawek lub pnia żyły, angiodysplazją i chorobami wrodzonymi tanki łącznej. Pratt stwierdził, w badanej przez siebie populacji, obciążenie dziedziczne w 80%, a DeTakats i Quint w 65%. Ciekawym spostrzeżeniem wydaje się uwaga polskiego autora Sassowera, który często stwierdzał występowanie żylaków u matek i córek w tym samym wieku. Istnieje wiele czynników ryzyka sprzyjających występowaniu choroby żylakowej tj: rasa, wiek, płeć, hormony, ciąża, wzrost i ciężar ciała, dziedziczenie, postawa i aktywność fizyczna, trombembolizm, patologia układu sercowo - naczyniowego [7, 68, 73, 85]. Patofizjologia przewlekłej niewydolności żylnej kryje w sobie jeszcze wiele tajemnic czekających na wyjaśnienie. Z jednej strony w praktyce lekarskiej spotykamy się z chorymi, u których występują żylaki praktycznie bezobjawowe, a z drugiej stosunkowo niewielkie obrzęki żylno - limfatyczne przebiegają z burzliwie wyrażonymi objawami klinicznymi. Należy przypuszczać, że u podstawy problematyki przewlekłej niewydolności żylnej leżą dwa mechanizmy wzajemnie się przenikające: hemodynamiczny i tkankowy. Pierwszy z nich związany jest z nabytą w procesie ewolucji pozycją wyprostną, wywołującą w naturalny sposób nadciśnienie i zastój, bez względu na obecność refluksu. Zmniejszenie prędkości przepływu, przy wzroście lepkości krwi uruchamia kaskadę mechanizmów, uszkadzających mikrokrążenie i doprowadzających do przecieku łączno tkankowego. Niskooporowy układ żylny, z jego objętościowym charakterem, sprzyja sytuacjom patologicznym, upośledzającym autonomiczne mechanizmy autoregulacji [9,85,88]

16 Drugi mechanizm powiązany jest z uszkodzeniem tkankowym. Ściana żylna zbudowana jest z monocytów, fibroblastów, kolagenu, elastyny i proteoglikanów [61]. W trakcie rozwoju choroby komórki ściany żylnej tracą swoje właściwości skurczowe i zaczynają wydzielać enzymy lizosomalne będące jednocześnie przyczyną i konsekwencją rozwoju choroby, przy jednoczesnym obniżeniu wrażliwości na bodźce adrenergiczne. Destrukcja endotelium powoduje ucieczkę osocza oraz zmianę struktury ściany żylnej. Zastój, nadciśnienie zhipoksją zamknięcie zwieraczy prekapilamych z agregacją erytrocytów, pułapka leukocytama powiększają jeszcze bardziej przepuszczalność i podatność ściany żylnej. W ten sposób obrzęk, nawet słabo wyrażony, prowokuje wystąpienie stanu zapalnego tkanki łącznej, będącego istotnym elementem patofizjologii przewlekłej choroby żylnej. Wynaczynienie kapilarne i powiązane z nim zapalenie tkanki łącznej doprowadza do wytworzenia fibryny i zmian sklerotycznych w tkance interstycjalnej, pogarszających obraz przewlekłej niewydolności żylnej [1, 28, 68]. Rys. 3. Refluks w niewydolności żylnej- 1. Niewydolność połączenia żyły podkołanowej i odstrzałkowej. 2. Refluks w zmienionej żylakowato żyle. 3. Refluks przez żyłę przeszywającą, (wg Niewydolność żylna - Servier Polska 1996, str. 8) -16-

17 Można, więc powiedzieć, że symptomatologia choroby żylnej zapoczątkowana jest mechanizmem hemodynamicznym, w którym poprzez zwiększenie ciśnienia transmulamego ściana żylna odpowiada wewnętrzną stymulacją miogeniczną poprzez podrażnienie systemu autonomicznego. Komponenta tkankowa manifestuje się poprzez proces zapalny obejmujący komórki śródbłonka, komórki mięśni gładkich ściany żylnej. Uwalniane są liczne mediatory reakcji zapalnej: białka, lipidy, wolne rodniki tlenowe, serotonina, bradykinina, prostaglandyny (pg E2, PgI2, PAF). Rozwój reakcji zapalnej prowadzi do przecieku transmulamego i obrzęku nawet przed wystąpieniem objawów klinicznych. Poprawa opróżniania układu powierzchownego redukuje przeciek kapilarny ze wszystkimi jego konsekwencjami [28,61] Patofizjologia przepływu żylnego w okolicy dołu podkołanowego i dorzecza żyły odstrzałkowej Rozważając motorykę kończyny dolnej w sposób dynamiczny można zauważyć, że każdy jej ruch ma wpływ na kształt i objętość jak również wzajemne przemieszczanie się struktur anatomicznych dołu podkołanowego. W 1/3 czasu trwania każdego kroku, naczynia żylne są uciskane, a czasami nawet całkowicie zamknięte, co prowadzi do utmdnionego odpływu krwi żylnej. Przebiegające tu naczynia żylne mogą w łatwy sposób być uciskane przez liczne gałązki tylnego nerwu piszczelowego, tętnicę podkolanową lub elementy kostne tj.: kłykieć lub głowę kości strzałkowej [30, 76]. W tej okolicy dochodzi do zlewiska zmiennej w swoim przebiegu anatomicznym ż o, żyły podkolanowej, nierzadko zdwojonej lub nawet potrójnej oraz żż mb nominalnie należących do układu głębokiego, a które w ok. 30% przypadków tworzą wspólny pień z ż o. O ile żż p okolicy kostki oraz żyły okolicy bocznej podudzia należą do układu żylnego mięśnia płaszczkowatego, o tyle wszystkie żż p podudzia stanowią część układu mięśnia brzuchatego łydki. Niewydolne żż mb, poprzez liczne połączenia z powierzchowną siecią żylną podudzia z ż o, dystalnie poprzez niewydolny perforator Maya w tzw. gastrocnemius point, jak również z naczyniami obocznymi ż. odpiszczelowej, może doprowadzić nawet do zaawansowanych objawów przewlekłej niewydolności żylnej [14, 46,76]. Prawidłowa średnica wydolnej żż mb wynosi kilka mm na wysokości jej ujścia do ż o, a jej bocznice są często mniejsze. Na podstawie badań flebograficznych można stwierdzić obecność jednokierunkowego układu zastawek w proksymalnej części żż mb. Degeneracja tych zastawek stanowi pierwszy etap niewydolności żż mb. Każdy odcinek żż mb może ulec - 17-

18 dylatacji i zmianie żylakowatej. W poszerzonej żyle zastawki stają się niewydolne i pojawia się refluks, który może być zlokalizowany na poziomie: - ujścia żż mb do ż pdk, - w pozamięśniowej części żż mb (między wyjściem z mięśnia a ujściem do ż pdk), - zatoki mięśniowej (część mięśniowa żż mb), - żż. p, łączących żż mb z siecią żył powierzchownych i głębokich [79]. Biorąc pod uwagę dodatkowo wzajemne oddziaływanie niewydolności zastawkowej układu głębokiego i powierzchownego tej okolicy można powiedzieć, że patofizjologia przepływu żylnego dołu podkulanowego jest wyjątkowo skomplikowana i jako taka nie może być pomijana przed przystąpieniem do terapii. 18-

19 2. Założenie i cel pracy Dorzecze żyły odstrzałkowej wraz z żyłami mięśniami brzuchatego łydki stanowi istotny element hemodynamiki układu żylnego kończyn dolnych. Operacja żylaków okolicy dołu podkulanowego, z racji dużej różnorodności wariantów anatomicznych w przebiegu ż o i żż mb, wymaga od operującego chirurga precyzji wykonania i wiedzy potrzebnej do przyjęcia odpowiedniej taktyki postępowania jeszcze przed przystąpieniem do zabiegu. Wysoki procent nawrotów żylaków okolicy dołu podkulanowego związany jest m.in. z brakiem odpowiedniej diagnostyki przedoperacyjnej, uwzględniającej dokładne oznaczenie: - wysokości ujścia ż o do ż pdk, - obecności ewentualnego wspólnego pnia ż o i żż mb, - powierzchni ż pdk, do której uchodzi ż o w okolicy dołu podkolanowego [18, 59]. Informacje te pozwoliłyby chirurgowi na bardziej bezpieczne zaopatrzenie kikuta ż o blisko ujścia do ż pdk. Procedura ta związana jest ze stosunkowo głęboką penetracją dołu podkolanowego i preparowaniem delikatnych struktur pęczka naczyniowo - nerwowego, a tym samym obarczona jest możliwością licznych powikłań, związanych z samą techniką zabiegu. Badanie usg-doppler, będące połączeniem strukturalnego obrazu naczynia w projekcji B-mode wraz z aktywnym pomiarem spektrum dopplerowskiego przepływającej krwi stanowi diagnostyczne wyzwanie dla współczesnej diagnostyki, wykorzystywanej dla potrzeb flebologii [3, 19]. Hemodynamika układu żylnego jako dynamiczna, wieloskładnikowa i nie do końca wyjaśnioną konstrukcja łączy w sobie m.in. wzajemną zależność układu żył głębokich i powierzchownych, obarczoną wieloma czynnikami ryzyka. Określenie wpływu eliminacji niewydolności w zakresie układu powierzchownego na funkcjonowanie głębokiego układu żylnego pozwoliłoby na komplementarną, a zarazem dostosowaną do indywidualnych potrzeb, terapię każdego chorego z niewydolnością żyiną [52, 80]. Żyły mięśnia brzuchatego łydki, stanowiące zlewisko zatokowych żył mięśniowych tworzą jednocześnie pomost łączący osiowy układ żył głębokich z siecią żył powierzchownych. Stanowią tym samym istotne ogniwo skomplikowanej hemodynamiki dołu podkolanowego. W związku ze złożonością funkcji oraz bogatą ilością odmian anatomicznych m.in. w postaci wspólnego pnia z żyłą odstrzałkową, w chwili obecnej w literaturze światowej nie ustalono jednoznacznego standardu postępowania chirurgicznego w przypadku ich niewydolności, szczególnie przy współistniejącym refluksie w układzie żył głębokich. Wiedza ta byłaby kolejnym krokiem wyjaśniającym złożoność hemodynamiki dołu podkolanowego, pozwalającym nie zmniejszenie ilości nawrotów choroby żylakowej [19, 33]

20 Określenie ewentualnej zależności statystycznej pomiędzy wysokością ujścia ż o do ż pdk, typem ujścia ż o do ż pdk oraz powierzchnią ż pdk, do której uchodzi ż o lub wspólny jej pień byłoby cenną wskazówką zarówno w czasie diagnostyki jak i samego zabiegu operacyjnego. Cel Pracy 1. Opracowanie ilościowe wariantów ujścia żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej badaniem ultrasonografii dopplerowskiej w gmpie chorych leczonych w Klinice Chimrgii Naczyniowej Akademii Medycznej we Wrocławiu. 2. Określenie stopnia przydatności badania ultrasonografii dopplerowskiej w przedoperacyjnej diagnostyce niewydolności żylnej dołu podkulanowego na podstawie zgodności z obrazem śródoperacyjnym. 3. Określenie statystycznej zależności pomiędzy: wysokością spływu ż o do ż pdk, typem ujść ż o do ż pdk w dole podkolanowym oraz powierzchnią ż pdk, do której uchodzi ż o. 4. Ocena wpływu eliminacji refluksu w układzie powierzchownym, z uwzględnieniem niewydolności w zakresie ż o i jej wspólnego pnia na współistniejący refluks w układzie żył głębokich. 5. Wybranie optymalnego wariantu zaopatrzenia niewydolnego wspólnego pnia żyły odstrzałkowej z uwzględnieniem wydolności w zakresie żż mb i ż pdk. -20-

21 3. Materia! i metoda badania 3.1. Charakterystyka chorych W okresie od czerwca 97 r. do końca grudnia 98 r. w Klinice Chirurgii Naczyniowej A.M. we Wrocławiu przyjęto 164 chorych z objawami pnż kończyn dolnych w różnych stadiach klinicznych, o różnej etiologii oraz patofizjologii. Spośród tej liczby do wstępnego protokołu badania włączono 42 chorych (65 kończyn) prezentujących izolowaną lub współistniejącą niewydolność ż o. Stanowili oni 25% ogólnej liczby pacjentów z pnż. Pełnym protokołem badania objętych zostało 31 chorych tj. 48 kończyn. Pozostałych 11 pacjentów nie zakwalifikowano do badania. Spośród 31 chorych pełnym protokołem badania objęto 22 kobiety i 9 mężczyzn. Tabela 2. Liczba i płeć operowanych chorych Płeć Liczba % Kobiety 22 70,9 Mężczyźni 9 29,1 Razem ,0 Pod względem wiekowym pacjentów biorących udział w tym badaniu można podzielić na następujące grupy: Wykres 1. Grupy wiekowe objęte badaniem klinicznym -21 -

22 liczba osób do ponad 60 Jeśli wzięlibyśmy pod uwagę liczebność kończyn z pnż obejmującą niewydolność w zakresie żyły odstrzalkowej, w poszczególnych grupach wiekowych zależność tę można by było przedstawić następująco: Wykres 2. Liczebności kończyn z pnż obejmującą niewydolność w zakresie żyły odstrzałkowej w poszczególnych grupach wiekowych Liczba kończyn Rozkład wg wieku do ponad 60 Niewydolność w zakresie ż op została sklasyfikowana według czterostopniowej skali Hacha porządkującej kończyny w następujących grupach: -22

23 Tabela 3. Niewydolność żyły odpiszczelowej u badanych chorych wg skali Hacha Skala Hacha Liczno ść % ,8 I 6 12,5 Wykres 3. Niewydolność żyły odpiszczelowej u badanych chorych wg skali Hacha II 5 10,4 III 18 37,5 IV 9 18,8 10 I Razem I U m IV Skala niewydolności ż op wg. Hacha Oceniając niewydolność w zakresie żyły odstrzałkowej w badanych 48 kończynach stwierdzono różne stopnie jej niewydolności: Tabela 4. Stopnie niewydolności żyły odstrzaowej w kończynach objętych badaniem stopień niewydolnośći żyły odstrzałkowej Liczno ść % I 9 18,8 II 33 68,8 III 6 12,5 Razem Metoda badania Przeprowadzone badanie miało charakter prospektywny. Wykonane zostało na opisanym materiale klinicznym. Wszyscy pacjenci przed przyjęciem do kliniki poddani byli próbom klinicznym oraz badaniu dopplerowskiemu falą ciągłą. Podstawowym kryterium włączenia do dalszej części badania była potwierdzona w badaniu usg-doppler niewydolność ż o bez względu na współistniejące inne objawy choroby żylnej. Wszyscy pacjenci wstępnie kwalifikowani byli do protokołu badania usg- doppler. -23-

24 Zakładał on wykonanie badanie ultrasonograficznego przed zabiegiem operacyjnym, a następnie po 48 godzinach od zabiegu i 6 miesięcy później. Tylko ci pacjenci, u których w czasie operacji z cięcia poprzecznego skóry odsłonięto ujście odstrzałkowo - podkolanowe w okolicy dołu podkolanowego byli włączani do dalszej części protokołu. Wstępnej ocenie poddawano zgodność obrazu uzyskanego w badaniu usg-doppler ze stanem śródoperacyjnym ze szczególnym uwzględnieiuem wariantów ujścia ż o do ż pdk Protokół badania usg-doppler: Do badań użyto aparatu SIM 7000 Challenge firmy ESAOTE, na którym dokonywano czarno-białej prezentacji w projekcji 2-D, głowicą sektorową 5,0 MHz, wzbogaconej obrazem fali dopplera pulsacyjnego o częstotliwości 7,5kHz. W pierwszej fazie wszyscy pacjenci mieli wykonane badanie usg-doppler w ciągu 48 godzin poprzedzających zabieg operacyjny. 24

25 w czasie badania oceniana była: 1. - obecność ujścia żyły odstrzalkowej do żyły podkołanowej w dole podkołanowym 2. - w przypadku obecności ujścia żyły odstrzalkowej do żyły podkolanowej, okreśłano wysokość ujścia w cm w stosunku do fałdu skórnego zgięcia kolanowego 3. - powierzchnię żyły podkolanowej do której uchodzi żyła odstrzałkowa (M-powierzchnia przyśrodkowa, L- powierzchnia boczna, P- powierzchnia tylna). Rys. 4. Przedoperacyjne określenie wysokości ujścia niewydolnej żyły odstrzalkowej do żyły podkolanowej na podstawie badania usg-doppler. Dla potrzeb badania usg-doppler wyodrębniono 4 typy ujść żyły odstrzalkowej do żyły podkolanowej. Poniższa klasyfikacja ultrasonograficzna stanowi odniesienie dla postępowania chirurgicznego. Jej zaletą jest pragmatyzm w stosunku do podziału anatomicznego: Typ I - ujście proste (WP-) ujść żyły odstrzalkowej do żyły podkolanowej usytuowane do 7 cm powyżej fałdu zgięcia kolanowego; żyła odstrzałkowa bez połączenia z żyłami mięśnia brzuchatego łydki; Typ II - pień wspólny (WP+); żyła odstrzałkowa, przed ujściem do żyły podkolanowej, łączy się z żyłami mięśnia brzuchatego łydki tworząc wspólny pień; -25 -

26 Typ III - brak ujścia żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej; żyła odstrzałkowa może uchodzić do: żyły odpiszczelowej (poprzez żyłę Giacominiego, żyły głębokiej uda, żyły powierzchownej uda lub żyły kulszowej. Typ IV - ujście mnogie; z takim ujściem mieliśmy do czynienia wtedy, gdy żyła odstrzałkowa, zwykle zmieniona dysplastycznie, miała kilka ujść jednocześnie np.: do żyły udowej (powierzchownej, i/lub głębokiej), do żyły przeszywającej mięśniowej, do żyły lub nerwu kulszowego. Rys. 5. Ujście wspólnego pnia żyły odstrzałkowej i żył mięśnia brzuchatego łydki do żyły podkolanowej w obrazowaniu B-mode Po wykonaniu badania usg-doppler, jeżeli stwierdzono typ I lub typ II (możliwość oceny wysokości ujścia ż o do ż pdk w dole podkolanowym) pacjenta kwalifikowano do dalszego protokołu badania w drugiej dobie po zabiegu wykonanym według przyjętych kryteriów. Na podstawie uzyskanych w ten sposób danych cały materiał poddano analizie statystycznej. W kolejnej części pracy poświęconej zagadnieniom hemodynamiki układu żylnego kończyn dolnych oceniałem zależność i wzajemne oddziaływanie powierzchownego oraz głębokiego układu żył z uwzględnieniem dorzecza ż o. Analizą objętych zostało 31 chorych (48 kończyn dolnych), zakwalifikowanych do wcześniejszych badań oceniających układ anatomiczny żył okolicy dołu podkulanowego. Wszyscy, zgodnie z wymogami protokołu mieli wykonane badanie ultrasonograficzne, oceniające układ żylny przed zabiegiem

27 w drugiej dobie pooperacyjnej oraz 6 miesięcy po operacji. Zwracano szczególną uwagę na obecność i zakres refluksu jak również występowanie i ewaluację ewentualnych zmian zakrzepowych. Badanie flebodynamometryczne wykonywane było dla oceny zmian zachodzących w układzie żył głębokich przed zabiegiem oraz 6 miesięcy po operacyjnym usunięciu żylaków. Dla oceny wpływu eliminacji refluksu w układzie powierzchownym na współistniejącą niewydolność w zakresie układu żył głębokich oraz wybrania optymalnego wariantu postępowania chirurgicznego, całość materiału klinicznego podzielono na cztery grupy w zależności od obecności wspólnego pnia (WP) ż o i żż mb oraz zakresu niewydolności żylnej: GR.l.: obecny wspólny pień (WP+), obecny refluks w ż o, brak refluksu w żż mb, brak refluksu w ż pdk GR.2.: obecny wspólny pień (WP+), obecny refluks w ż o, wydolne lub nie żż mb, brak refluksu w ż pdk GR.3.: samodzielne ujście niewydolnej ż o do wydolnej ż pdk GR.4.: samodzielne ujście niewydolnej ż o do niewydolnej ż pdk Wszyscy pacjenci byli operowani wg. ustalonego planu tzn.; cięcie skórne zakładane było poprzecznie na zaznaczonej w badaniu usg-doppler wysokości z pionowym przecięciem powięzi podkolanowej oraz wypreparowaniem ujścia ż o. W grupie pierwszej wykonywano tzw. niską krosektomię (NC) polegającą na podwiązaniu i przecięciu niewydolnej ż o poniżej odejścia wydolnych żż mb (ż pdk bez refluksu). W pozostałych grupach wykonywano tzw. wysoką krosektomię (WC) czyli podwiązanie ż o bezpośrednio przy ujściu do ż pdk, z równoczesnym podwiązaniem i przecięciem wszystkich bocznic tej okolicy, bez względu na obecność refluksu w ż pdk. Liczności kończyn i rodzaj zabiegu w zakresie uop, w poszczególnych grupach przedstawiały się jak w poniższej tabeli: Tabela 5. Zabieg w okolicy ujścia Grupa Liczność odstrzałkowo -podkolanowego kończyn 1 7 NC 2 9 WC 3 22 WC 4 10 WC 27

28 ?>2 2, Sposób wykonywania badania usg-doppler Badanie usg-doppler wykonywano u pacjentów w pozycji stojącej, aby ocenić wzajemną relację między ciśnieniem hydrostatycznym a zastawkami żylnymi. Pozycja stojąca pozwalała na wypełnienie żył, co z kolei poprawiało jakość obrazu ultrasonograficznego. Dużym ułatwieniem było ustawienie pacjenta na podwyższeniu twarzą do badającego. Diagnozowana kończyna była lekko zgięta w kolanie i odwiedziona w stawie biodrowym, w czasie, gdy ciężar ciała utrzymywany był na przeciwległej kończynie. Badanie rozpoczynano od obrazowania żyły biodrowej zewnętrznej w pachwinie. Wszystkie badania spektrum dopplerowskiego wykonywane były w przekroju podłużnym po upewnieniu się, że sonda ustawiona była pod kątem mniejszym niż 60 stopni. Refluks uznawany był za hemodynamicznie istotny w przypadku trwania powyżej 0,5 sekundy w czasie próby kompresji dystalnej. Refluks mniejszy niż 0,45 sekundy, mogący pojawić się również przy prawidłowo funkcjonujących zastawkach uznawany był za fizjologiczny. Podobny sposób postępowania przyjęto podczas badania żyły udowej wspólnej. Żyły te sprawdzano również pod względem spontanicznego, fazowego przepływu oraz w próbie Valsalvy i ucisku głowicą sondy [44, 65]. Następnie oceniano ujście ż op do żyły udowej pod względem rozmiaru i obecności refluksu w czasie próby kompresji dystalnej na podudziu. Ocena ż op była dokonywana w części proksymalnej, środkowej i dystalnej uda. Miało to na celu wykluczenie obecności segmentamego refluksu w ż op, przy wydolnym ujściu do ż. udowej. Kolejnym elementem badania było obrazowanie żyły udowej wspólnej, udowej powierzchownej, aż do kanału przywodzicieli, gdzie lokalizowano ż pdk. Oceniany był spontaniczny i fazowy przepływ jak również obecność refluksu w czasie próby kompresji dystalnej i proksymalnej. W czasie badania zwracano uwagę na obecność żż p, łączących żyłę udową z dorzeczem ż o. Żyły przeszywające o średnicy większej niż 2 mm oceniano dopplerem pulsacyjnym. Za kryterium niewydolności przyjęto obecność, refluksu, czyli przepływu w kierunku powierzchownym, większego niż 0,5 s. Odnosiło się to również do żż p okolicy dołu podkolanowego. W trakcie oceny dołu podkolanowego ustawialiśmy pacjenta tyłem do badającego z niewielkim ugięciem badanej kończyny w stawie kolanowym i ciężarem opartym na przeciwległej nodze. Ż pdk widoczna była powierzchownie w stosunku do tętnicy podkolanowej. Oceniano ją pod względem obecności fazowego, spontanicznego przepływu jak również w trakcie próby ucisku dystalnego oraz podatności na ucisk głowicą sondy. Refluks - 28-

29 w ż pdk oceniany był na trzech poziomach: ponad, w miejscu i poniżej ujścia ż o do ż pdk. Wysokość uop, w przypadku jej obecności, określana była w cm w stosunku do fałdu zgięcia kolanowego. Dla potrzeb tego badania miejsce to zaznaczano poziomą linią markerem skórnym. Wydolność ż o była oceniana na całym jej przebiegu [2, 36]. Rys. 5. Ujście niewydolnej żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej z masywnym refluksem w badaniu dopplerowskim.. Kolejnym etapem diagnostycznym było zlokalizowanie żż mb, określenie ich wydolności oraz miejsca ujścia do ż pdk lub ż o. Badano ich przebieg osobno w przyśrodkowej i bocznej głowie mięśnia trójgłowego łydki, a także ewentualne połączenie z ż o poprzez niewydolny perforator Maya [19, 65]. Następnym etapem była diagnostyka żył przyśrodkowej i bocznej strony podudzia. W tej części badania pacjent siedząc, opierał badaną kończynę na kolanie osoby badającej, tak, aby mięśnie podudzia były rozluźnione. Lokalizowano dystalny odcinek ż op, oceniając jej szerokość i wydolność od kolana do okolicy kostki. Zwracano również uwagę na żyłę łukowatą tylną oraz żż p podudzia. Jeżeli ich średnica była większa niż 2 mm oceniano ich wydolność w czasie próby ucisku proksymalnego i dystalnego. Żż p uznawano za niewydolne, gdy refluks utrzymywał się dłużej niż 0,5 sekundy w czasie ucisku łydki lub stopy. Żyła piszczelową tylną lokalizowano w środkowej dalszej części łydki, a następnie podążając wzdłuż jej przebiegu w kierunku proksymalnym, w części środkowo- tylnej łydki, odnajdywano pień piszczelowe- strzałkowy. Badanie refluksu i podatności na ucisk żyły - 29-

30 piszczelowej tylnej wykonane było od części proksymalnej do kostki przyśrodkowej. Ocenie poddawano równie żż mp kończąc badanie uwidocznieniem żył piszczelowych przednich od strony przednio-bocznej łydki [44, 74] Sposób chirurgicznego zaopatrzenia ujścia żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej Warunkiem kwalifikującym chorego do badania było założenie, w ułożeniu na brzuchu, poprzecznego cięcia skórnego w okolicy dołu podkołanowego. Wysokość cięcia, w założeniu, miała odpowiadać wysokości ujścia ż o do ż pdk. określonej w przedoperacyjnym protokole badania usg-doppler z tolerancją 1 cm w górę lub w dół. Margines 1 cm w ocenie ujścia ż o w stosunku do cięcia skórnego przyjęto z uwagi na niewielką zmianę położenia struktur anatomicznych dołu podkolanowego w pozycji stojącej tj. w czasie badania usg-doppler oraz w pozycji leżącej tj. w czasie operacji. Cięcie skórne poprzeczne miało różną długość od 3 do 6 cm. Ze względów kosmetycznych, do przeprowadzenia prawidłowego rozpoznania struktur anatomicznych, zakładano mniejsze cięcie, a dopiero w przypadku trudności lokacyjnych dokonywano jej poszerzenia. Wysokość cięcia określano w cm w stosunku do fałdu skórnego zgięcia kolanowego przyjmując ten punkt odniesienia za poziom zerowy. Rys. 7. Ułożenie kończyny w trakcie wykonywania częściowego strippingu żyły odstrzałkowej

31 Po nacięciu skóry preparowaliśmy częściowo na ostro, częściowo na tępo tkankę podskórną odsłaniając rozcięgno dołu podkolanowego, które przecinaliśmy podłużnie na odcinku ok. 5 cm. Następnie podpowięziowo dochodziśmy do pęczka nerwowonaczyniowego otoczonego tkanką tłuszczową. Preparowano tę okolicę ze szczególną ostrożnością podwiązując po drodze bocznice odchodzące od ż o Często w pierwszej kolejności wymagane było wypreparowanie i odsłonięcie nerwu kulszowego lub gałęzi jego podziału tj. nerwu piszczelowego, nerwu strzałkowego wspólnego, lub nerwu skórnego przyśrodkowego łydki, które w swoim przebiegu przysłaniały dostęp do kolanka ujścia ż o. Rys. 8. Preparowanie niewydolnej żyły odstrzałkowej w okolicy ujścia do żyły podkolanowej Po wypreparowaniu pnia ż o i przecięciu jej między podwiązkami dochodziliśmy po kikucie ż o do ż pdk oceniając dokładną wysokość ujścia oraz powierzchnię ż pdk, do której uchodziła ż o. Przecinano jednocześnie, między podwią^ami, wszelkie bocznice odchodzące od uop. Następnie podwiązywano ż o bezpośrednio na granicy ujścia do ż pdk. Dla potrzeb drugiej części badania modyfikację tej taktyki stosowaliśmy w przypadku obecności pnia wspólnego między ż o i żż mb przy braku refluksu w układzie żył głębokich. Wykonywano wtedy tzw. niską krosektomię polegającą na podwiązaniu ż o poniżej wydolnych żż mb. W zależności od stopnia niewydolności ż o stosowano stripping częściowy (krótki) lub całkowity, w sporadycznych przypadkach, zabieg ograniczano tylko do krosektomii uop. Stripping krótki wykonywaliśmy w tych przypadkach, w których niewydolność ż o ograniczała się do I i II stopnia, tzn. do niewydolnego, ujścia i pnia ż o do wysokości połowy łydki. W tych przypadkach dystalny odcinek ż o był prawidłowo wydolny. 31

32 Zabieg ten wykonywaliśmy z wykorzystaniem sondy Babcocka wprowadzanej proksymalnie, w dole podkolanowym, do odciętej ż o Po odnalezieniu dystalnego odcinka niewydolnej żyły na pożądanej wysokości, z niewielkiego cięcia skórnego usuwaliśmy ż o, wykonując stripping przez inwaginację z pozostawieniem dystalnego, wydolnego odcinka żyły. Takie postępowanie ma tę zaletę, że minimalizuje możliwość urazu nerwu łydkowego. Stripping długi przeprowadzaliśmy u tych pacjentów, u których wykryto niewydolność III stopnia ż o, tzn. cały pień żyły był niewydolny. Ten rodzaj strippingu wykonywaliśmy również przez inwaginację po wprowadzeniu do proksymalnego odcinka sondy Babcocka - Lintona, którą w trakcie usuwania ż o wyprowadzaliśmy dystalnie na wysokości kostki bocznej, w połowie odległości między kością piszczelową a rozcięgnem mięśnia trójgłowego łydki. Na tym poziomie ż o i nerw łydkowy ściśle przylegają do siebie, co wymaga od operatora dobrej identyfikacji struktur anatomicznych oraz wypreparowania i odcięcia między podwiązkami żo. Stripping przez inwaginację wykonywano sondą Babcocka - Lintona, zaopatrzoną w niewielką oliwkę, tak, aby zmniejszyć ryzyko ewentualnych powikłań neurologicznych. W przypadku stwierdzenia niewydolności I stopnia ż o tzn. ograniczającej się tylko do ujścia ż o, interwencja chirurgiczna sprowadzała się jedynie do wykonania krosektomii. Niewydolne bocznice odchodzące zarówno od ż o jak i ż op usuwano z niewielkich (2-3 mm) cięć skórnych za pomocą haczyków (crochet, hook). Miejsca nacięć zaopatrywano następnie szwami chirurgicznymi. Niewydolne żż p podwiązywano podpowięziowo i przecinano pomiędzy podwiązkami. Zabieg operacyjny w zakresie niewydolnej ż o i jej dorzecza kończono hemostazą dołu podkulanowego, zeszyciem szwami pojedynczymi powięzi podkulanowej, a następnie tkanki podskórnej i skóry z pozostawieniem w ranie dreniku pod opatrunkiem. W zależności od indywidualnych wskazań zabieg rozszerzano o ewentualny stripping ż op, którego zakres uwarunkowany był stopniem niewydolności. Podobnie jak w ż o wykonywano dokładną krosektomię uou oraz stripping przez inwaginację. Szwy chirurgiczne usuwano w 8-9 dobie pooperacyjnej

33 Sposób wykonania badania flebodynamometrycznego Procedura badania polegała na nakłuciu wenflonem żyły grzbietowej stopy i podłączeniu z mikroprocesorowym przyrządem elektronicznym Testar 2000 przeznaczonym do dynamicznej rejestracji ciśnień w układzie żylnym. Badanie wykonywano zawsze w warunkach powtarzalnych z zachowaniem temperatury pokojowej, w pozycji stojącej, przy ciśnieniu tętniczym skurczowym w granicach mmHg.. Każde z badań flebodynamometrycznych składało się z dwóch części, w których pacjent wykonywał rytmiczne przysiady lub uniesienia na palcach stóp. W pierwszej części zapisywano ciśnienia po aktywacji pompy mięśniowej kończyn dolnych bez mankietu uciskającego układ powierzchowny. Rys. 9. Aparat do pomiarów flebodynamometrycznych - TESTER 2000 (wg Z. Rybaka [61]) Druga część badania polegała na powtórzeniu cyklu z założonym, poniżej stawu kolanowego lub poniżej niewydolnego perforatora, mankietem napompowanym do 120 mm Hg. Funkcjonowanie układu żylnego, w badaniu flebodynamometrycznym, określano na podstawie interpretacji trzech głównych parametrów: ciśnienia spoczynkowego (P-0), ciśnienia powysiłkowego (P-P) oraz żylnego czasu powrotu (VRT). Ciśnienie P-0 u pacjenta w pozycji stojącej odpowiadało ciśnieniu słupa krwi mierzonemu od punktu 0 znajdującego się 5-10 cm powyżej przepony do miejsca wkłucia kaniuli (Yenflon). Po uruchomieniu pompy mięśniowej zapis krzywej ciśnień ulega obniżeniu, aż do uzyskania wartości -33 -

34 najniższej P-P. Wartość tego parametru zależała od przepływu krwi żylnej z układu powierzchownego do układu głębokiego (w trakcie skurczów mięśni kończyny), od napływu krwi tętniczej jak również od ewentualnego refluksu wywołanego niewydolnymi zastawkami w naczyniach żylnych. Po zakończeniu ćwiczenia, w spoczynku, następował wzrost ciśnienia od wartości P-P do wartości wyjściowej. Czas potrzebny do ponownego wypełnienia żył zwany żylnym czasem powrotu (VRT) określano w sekundach. Dla celów diagnostycznych najistotniejsze znaczenie miało określanie: ciśnienie P-P oraz czas powrotu ciśnienia żylnego do 90% normy (w celu uniknięcia artefaktów związanych z ostatnią fazą badania) [60, 61] Metodyka badań statystycznych Wiedza odnosząca się do metodologii danego testu, określa dokładność danej metody ma istotne znaczenie dla interpretacji wyników. Dla przedstawienia wartości badania usgdoppler w ocenie wariantów anatomicznych układu żylnego w zakresie dorzecza ż o posłużyłem się m.in. wskaźnikami epidemiologicznymi, porównującymi badaną metodę ze wzorcem uważanym za złoty standard. W mojej pracy za złoty standard przyjąłem obraz śródoperacyjny. Dla określenia zależności występowania częstości wspólnego pnia ż o i vg dla wysokości 3 cm (zależność statystycznie istotna) wykorzystałem następujące wskaźniki epidemiologiczne: - dokładność badania (ang. accuracy)- wyraża procentowo stosunek prawidłowych rozpoznań, zarówno pozytywnych jak i negatywnych, do całkowitej liczby wykonanych badań. - czułość metody (ang. sensitivity)- określa jak często pozytywny test faktycznie wskazuje obecność danego objawu/czynnika będąc stosunkiem między ilością prawidłowo pozytywnych testów, a faktyczną ilością danego objawu/czynnika. - swoistość metody (ang. specifity)- wskazuje jak często negatywny test określa rzeczywisty brak objawu/czynnika; test ten jest procentowym stosunkiem liczby prawidłowo negatywnego badania do rzeczywistej liczby badań, w których nie stwierdzono badanego objawu/ czynnika. Ostatnie dwa testy określają nam zdolność danego testu do prawidłowego wykrycia objawu lub jego braku. Do określenia, z punktu widzenia przydatności w pracy klinicznej, jak często dana metoda może wskazywać prawidłowo pozytywny lub negatywny wynik -34

35 posłużono się następującymi testami: - dodatnia wartość prognostyczna (ang. positive predictive value)- określa ona procentowy stosunek prawidłowych pozytywnych testów do całkowitej sumy pozytywnych testów (zarówno pozytywnych jak i negatywnych). - ujemna wartość prognostyczna (ang. negative predictive value)- stanowi procentowy stosunek między prawidłowo negatywnymi testami, a całkowitą sumą wszystkich negatywnych testów (pozytywnych i negatywnych). Ten statystyczny sposób określenia danej metody daje możliwość stwierdzenia większej przydatności danej metody w wykrywaniu patologii niż fizjologii lub vice versa. Pełnym protokołem badania objęto 31 chorych (48 kończyn). Badania statystyczne dotyczyły analizy wieloczynnikowej w badanych grupach, odnoszących się do cech niemierzalnych. Do wykrycia zależności pomiędzy badanymi cechami stosowane były tabele wielodzielcze oraz testy nieparametryczne. W opracowaniu statystycznym badanego materiału posługiwałem się tablicami wielodzielczymi; najczęściej stosowany był test Chi^ z poprawką Yatesa (dla jakich liczebności), test h2 z poprawką Pearsona, Ponadto w badanych grupach obliczano wartości minimalne, maksymalne i odchylenia standardowe. Przy obliczeniach i opracowaniu materiału wykorzystano programy komputerowe Microsoft Excel 97 i Statistica 5,1 PL

36 4. Wyniki badań Zebrany materiał, na podstawie 48 protokołów badań usg-doppler weryfikowano obrazem śródoperacyjnym według przyjętych i opisanych uprzednio kryteriów. Uzyskane w ten sposób dane oceniano, na wstępie w arkuszu kalkulacyjnym Excel 7,0 PL pod względem zgodności następujących parametrów: 1. wysokość ujścia ż o do ż pkd w dole podkolanowym 2. powierzchni ż pkd, do której uchodzi ż o 3. typu uj ścia ż o do ż pdk Ad.l. Ocena zgodności oznaczenia wysokości ujścia ź o do ż p d k na podstaw ie badania usg-doppler i obrazu śródoperacyjnego. W wykonanych 48 pomiarach usg-doppler, weryfikowanych obrazem śródoperacyjnym, rozkład wysokości przedstawiał się jak w tabeli 6 (poziom 0 odpowiada wysokości zgięcia fałdu kolanowego). Tabela 6. Porównanie wyników w badaniu usg-doppler z obrazem śródoperacyjnym Wysokość Liczność usg- Liczność % chimrgia Liczba [cm] doppler chirurgia pomyłek ,2% ,0% ,8% ,3% ,1% ,7% ,1% Razem Graficzną ilustrację wyników oceny wysokości ujścia ż o do ż pdk w dole podkolanowym prezentuje wykres 4. 36

37 Wykres 4. Rozkład wysokości ujścia ż o do ż pdk w badaniu usg-doppler i obrazie śródoperacyjnym liczba kończyn Roiddad wysokośd J Z 3 M _ cm n Liczność w g usg-dor)ler Liczność śródoperacyjna Ad.2. Ocena zgodności oznaczania powierzchni ż p d k, do której uchodzi ż o. Dla potrzeb tego badania przekrój poprzeczny ż pdk podzielono na trzy obszary, odpowiadające trzem powierzchniom: P - powierzchnia tylnia L - powierzchnia boczna M - powierzchnia przyśrodkowa Rozkład powierzchni ż pdk, do których uchodzi ż o w badaniu usg-doppler i obrazie śródoperacyjnym pokazuje tabela

38 Tabela 7. Powierzchnia ż pdk Powierzchnia Powierzchnia Liczba pomyłek w badaniu usg-doppler śródoperacyjnie P L M Graficznie zależność tę ilustruje wykres 5. Wykres 5. Graficzna zależność oceny rodzaju powierzchni ż pdk, do której uchodzi ż o w badaniu usg-doppler i śródoperacyjnym. liczba kończyn Rozkład powierzchni 40 n Powierzchnia wg usg-doppler g Powierzchnia śródoperacyjna rodzaj powierzchni 38-

39 Ad.3. Ocena zgodności określania typu ujścia ż o do ż p d k w badaniu usg-doppler i śródoperacyjnie. Przy ocenie badania usg-doppler w określeniu typu ujścia ż o do ż pdk w dole podkolanowym przyjęto następujące typy: PW+: pień wspólny, uchodzący do ż pdk w dole podkolanowym, utworzony z połączenia żż mb oraz ż o, PW- : brak pnia wspólnego; ż o uchodzi osobno do ż pdk, a żż mb bezpośrednio do ż pdk poniżej ujścia ż o. Rozkład typów ujść ż o do ż pdk prezentuje tabela III. Tabela 8. Rozkład typów ujść ż o do ż pdk w dole podkolanowym Typ ujścia usg-doppler chirurgia Liczba pomyłek PW PW Graficzny rozkład typów ujść ż o do ż pdk w dole podkolanowym prezentuje wykres 6. Wykres 6. liczba k(^zyn Rozkład typu ujścia Typ wg usg-doppler 15 g Typ śródoperacyjny WP+ WP- typ ujścia ż odo ż pdk Interpretacja danych uzyskanych w badania usg-doppler i śródoperacyjnie w kontekście wskaźników epidemiologicznych Do określenia stopnia zgodności wartości uzyskanych w badaniu usg-doppler z wartościami złotego standardu, za które przyjąłem dane śródoperacyjne, posłużyłem się wskaźnikami epidemiologicznymi. Dla obliczenia tych wskaźników utworzono następujące współczynniki: -39

40 a: dana cecha jest w złotym standarcie i jest wykryta w badaniu usg-doppler b: danej cechy nie ma w złotym standarcie i jest wykryta w badaniu usg-doppler c: dana cecha jest w złotym standarcie a nie jest wykryta w badaniu usg-doppler d: danej cechy nie ma w złotym standarcie i nie jest wykiyta w badaniu usg-doppler. Na podstawie tak zdefiniowanych współczyrmików poszczególne wskaźniki epidemiologiczne przyjęły następującą postać: 1. czułość (Cz) metody (ang. sensitivity), charakteryzująca zdolność wykrywania istniejącej cechy, czyli w jakim odsetku przypadków, gdy dana cecha jest obecna, zastosowana metoda daje wynik dodatni, można wyrazić wzorem: Cz= (a / a+c) X100% 2. swoistość (Sw) metody (ang. specifity), określająca, w jakim odsetku nie wykrywa ona obecności danej cechy gdy w rzeczywistości jej nie ma, można wyrazić wzorem: Sw= (d/b+d)xl00% 3. dodatnia wartość prognostyczna (DWP) (ang. positive predictive value) DWP= (a/ a+b) x 100% 4. ujemna wartość prognostyczna (UWP) (ang. negative predictive value) UWP= (d/c+d)xl00% 5. dokładność (D) (ang. accuracy) D=[(a+d)/ (a+b+c+d)] x 100% Wskaźniki te zastosowano przy porównaniu zgodności danych usg-doppler i śródoperacyjnych, odnoszących się do wysokości ujścia ż o do ż pdk, typu ujścia ż o do ż pdk oraz powierzchni ż pdk, do której uchodzi ż o. Do utworzenia wskaźników epidemiologicznych przy ocenie zgodności wysokości ujścia ż o do ż pdk zastosowano podział pomiarów na dwie grupy: - ujścia ż o do ż pdk, uchodzące poniżej lub na wysokości 3 cm do fałdu zgięcia kolanowego, - ujścia ż o do ż pdk, uchodzące powyżej 3 cm od fałdu zgięcia kolanowego. Podział ten przyjęto jako granicę dzielącą pomiary na dwie prawie równoliczne części. Wskaźniki epidemiologiczne metody, w tym przypadku, można obliczyć posługując się danymi z tabeli 9. 40

41 Tabela 9. Liczności zgodnych lub nie, w badaniu usg-doppler i śródoperacyjnie, wysokości ujść ż o do ż pdk poniżej i powyżej 3 cm od fałdu zgięcia kolanowego. Zgodność usg-doppler z obrazem śródoperacyjnym Wysokość ^ 3cm Wysokość >3cm Razem NIE TAK Razem Na podstawie tych danych współczynniki wskaźników epidemiologicznych przyjmują następujące wartości: a=25 : wysokość ujścia ż o do ż pdk śródoperacyjnie jest ^ 3 cm i w badaniu usg-doppler wysokości te były oznaczone prawidłowo, b=3 : wysokość ujścia ż o do ż pdk śródoperacyjnie nie jest ^ 3 cm i w badaniu usg-doppler wysokość ujścia ż o do ż pdk była oznaczona nieprawidłowo, c=l : wysokość ujścia ż o do ż pdk śródoperacyjnie jest ^ 3 cm i w badaniu usg-doppler nie zostało oznaczone prawidłowo, d=19 : wysokość ujścia ż o do ż pdk śródoperacyjnie nie jest ^ 3 cm i w badaniu usg-doppler zostało to oznaczone prawidłowo. Po zastosowaniu danych do wzorów opisanych powyżej wskaźniki epidemiologiczne dla określenia zgodności wysokości ujścia ż o przyjmują wartości podane w tabeli 10. Tabela 10. Wskaźniki epidemiologiczne, określające zgodność wysokości ujścia ż o do ż pdk w badaniu usg-doppler z obrazem śródoperacyjnym. Cz= 96% Sw= 86% DWP= 89% UWP= 95% Do= 92% W analogiczny sposób oceniono zgodność badania usg-doppler z badaniem śródoperacyjnym w rozpoznawaniu powierzchni ż pdk, do których uchodziła ż o. Ocenie poddano przede wszystkim powierzchnię tylną (P), jako najczęściej występującą

42 Tabela 11. Rozkład zgodności oznaczonych powierzchni ż pdk, do których uchodzi ż o w badaniu usg-doppler i śródoperacyjnie. Zgodność usg-doppler z obrazem śródoperacyjnym Pow.P Pow.M Pow.L Razem NIE TAK Razem Tabela 12. Współczynniki i wskaźniki epidemiologiczne dla powierzchni P Współczynniki Po w. P Wskaźniki Wartość A 31 Cz= 94% B 3 Sw= 80% C 2 DWP= 91% D 12 UWP= 86% razem 48 Do= 90% Kolejnym parametrem, na podstawie, którego oznaczano zgodność badania usg-doppler ze złotym standardem był typ ujścia ż o do ż pdk. Dla potrzeb tego badania przyjęto ocenę zgodności typu WP-, jako częściej występującego, w którym ż o uchodzi do ż pdk osobno bez utworzenia wspólnego pnia z żyłami mięśnia brzuchatego łydki. Rozkład zgodności oznaczeń typów ujść w badaniu usg-doppler i śródoperacyjnie, współczynniki oraz wskaźniki epidemiologiczne dla typu WP- przedstawiono w dwóch kolejnych tabelach 13 i 14. Tabela 13. Rozkład zgodności oznaczeń typów ujść ż o w badaniu usg-doppler z obrazem śródoperacyjnym. Zgodność usg-doppler z obrazem śródoperacyjnym WP- WP+ Razem NIE TAK Razem

43 Tabela 14. Współczynniki oraz wskaźniki epidemiologiczne dla typu ujścia ż o WP- Współczynniki WP- Wskaźniki Wartość A 31 Cz= 96% B 2 Sw= 87% C 1 DWP= 94% D 14 UWP= 93% razem 48 Do= 91% Dla określenia zależności statystycznej pomiędzy wysokością i typem ujścia ż o całość materiału podzielono na 2 porównywalne grupy. W jednej ujście ż o zlokalizowane jest na równi lub poniżej 3 cm od fałdu zgięcia kolanowego w drugiej ż o ma swoje ujście powyżej 3 cm. Liczności w poszczególnych grupach pokazuje tabela 15 oraz wykres 7. Tabela nr 15. Liczności typów ujść ż o do pdk w poszczególnych kończynach poniżj Wysokość ujścia ż o do żpdk i powyżej 3 cm od fałdu zgięcia kolanowego. Typ TC- TypTC+ Razem < 3 cm > 3 cm Razem Wartości te w sposób graficzny przedstawia wykres 7. Wykres 7. liczba kończyn ujście <3 cm ujście > 3 cm Tup ujścia WP+ Tup ujścia WP- -43

44 Dla określenia zależności statystycznych w poszczególnych poprawkach testu Chi^ posłużono się tabelami dwudzielczymi uzyskując wartości przedstawione w tabeli 16. Tabela 16. Zależności statystyczne pomiędzy typem ujścia ż o (WP+), a wysokością ujścia do ż pdk w poszczególnych poprawkach testu Chi^ Chi^ df P Chi^ Pear 4,20 1 0,04053 Chi^ NW ,03693 Chi^ Yate 3,03 1 0,08167 dokładność Fishera 0,03950 Chi^ McN 4^ 1 0,03390 (B/C) 0,83 1 0,36131 Na podstawie uzyskanych prawdopodobieństw w teście chi2 w poprawce NW przy poziomie istotności poniżej 0,05 możemy odrzucić hipotezę zerową o niezależności tych dwóch badanych cech. Innych zależności statystycznie istotnych pomiędzy badanymi parametrami tj. wysokością, typem ujścia i powierzchnią nie wykazano. W kolejnej części pracy poświęconej hemodynamice układu żylnego badano wpływ usunięcia części niewydolnego, zmienionego żylakowato układu powierzchownego na obecność refluksu w układzie głębokim. Przyjmując hipotezę zerową o niezależności obecności refluksu w układzie głębokim i jego zmian po 6 miesiącach od zabiegu usunięcia żylaków kończyn dolnych posługując się tabelami dwudzielczymi, na podstawie liczności obserwowanych, uzyskano wartości następujące: Tabela 17. Liczności obserwowane. Tabela dwudzielcza: liczności obserwowane Rrefluks 6 miesięcy po zabiegu G_1:0 Rrefluks 6 miesięcy po zabiegu G_2:l Razem G_1: G_l:l Razem

45 Tabela 18 przedstawia powyższe zależności, policzone programem Statistica, określające prawdopodobieństwo niezależności badanych cech. Tabela 18. Statystyki; DVR(2) x REFFLUX6(2) Chi^ df P Chi^ Pearsona 8,519 df=l p=,00352 ChPNW 10,177 df=l p=,00142 Chi^ Yatesa 5,9323 df=l p=,01487 dokładność Fishera p=,00679 Chi McNemara (A/D) 15,559 df=l p=,00008 (B/C) 12,071 df=l p=,00051 Na podstawie uzyskanych wyników, przy bardzo niskim prawdopodobieństwie, biorąc pod uwagę test chi2 w poprawce Yatesa, można odrzucić hipotezę zerową o niezależności cech stwierdzając tym samym statystycznie istotną zależność. Biorąc pod uwagę operację usunięcia żylaków ograniczonych tylko do ż o i jej wpływ na zanik refluksu w układzie głębokim nie udało wykazać się podobnej zależności. Wynika to ze zbyt małej grupy wyodrębnionej do tej części badania: Liczności oczekiwane dla izolowanej niewydolności ż o współistniejącej z refluksem w układzie głębokim przedstawia tabela 19. Tabela 19. Tabela dwudzielcza: Liczności oczekiwane Liczność oznacz, komórek >10 Rrefluks 6 miesięcy po zabiegu G_1:0 Rrefluks 6 miesięcy po zabiegu G_2:l Razem G_1:0 25, , G_l:l 17, , Razem

46 Tabela obliczeń statystycznych dla powyższych wartości obserwowanych: Tabela 20. Statystyki: DVR(2) x REFFLUX6(2) Podtabela dla: VSP:N ChP df P Chi"^ Pearsona 0,64 df=l p=0,42371 Chi^NW 0,98 df=l p= ChP Yatesa 0,071 df=l p=0,78973 dokładność. Fishera, I-stronny p=0, stronny p=l,0000 ChP McNemara (AA)) 2,286 df=l p=0,13057 (B/C) 7,111 df=l p=0,00766 Nie znaleziono również zależności statystycznie istotnej zaniku refluksu po operacji żylaków pomiędzy grupami z obecnym wspólnym pniem i izolowanym ujściem ż o tj. pomiędzy grupami II i IV drugiej części badania. Wyniki analizy podane zostały w poniższych tabelach: Tabela 21. Liczności obserwowanych dla kończyn bez wspólnego pnia (WP-) tj. gr. IV Tabela dwudzielcza: liczności obserwowane Podtabela dla: TC1:G_1:0 Rrefluks 6 miesięcy po zabiegu Rrefluks 6 miesięcy po zabiegu Razem G_1:0 G_2:l G_1: G_l:l Razem

47 Tabela 22. Tabela dwudzielcza dla grupy kończyn z grupy IV. Statystyki: refluks w układzie głębokim x refluks 6 miesięcy po zabiegu Podtabela dla: TC1:G_1:0 Chi^ df P Chi^ Pearsona 4,69 1 0,03028 ChPNW 4,95 1 0,02602 ChP Yatesa 1,90 1 0,16801 dokł. Fishera, 1-stronny 0,09073 Podobne obliczenia przeprowadzono dla grupy II (obecny WP+). Tabela 23. Tabela liczności obserwowanych dla grupy II. Tabela dwudzielcza: liczności obserwowane Podtabela dla: TC1:G_2:1 Rrefluks 6 miesięcy Rrefluks 6 miesięcy po zabiegu po zabiegu Razem G_1:0 G_2:l G_1: G_l:l Razem

48 Wartości zawarte w tabeli 24 policzone tabelami dwudzielczymi, przedstawiająca wyniki statystycznie nieistotne dla grupy II Tabela 24. Statystyki: refluks w układzie głębokim x refluks 6 miesięcy po zabiegu Podtabela dla: TC1:G_2:1 Chi^ df P Chi^ Pearsona 2,81 1 0,09015 Chi^ NW 3,99 1 0,04590 Chi^ Yatesa 1,10 1 0,29415 dokł. Fishera, 1-stronny 0, stronny 0,21250 Chi^ McNemara (A/D) 0, Kolejnym parametrem poddanym analizie statystycznej była częstość występowania i ewaluacji zmian zakrzepowych po wykonaniu niskiej i wysokiej krosektomii w poszczególnych grupach w drugiej dobie po zabiegu i 6 miesięcy później: Tabela 25. Tabela liczności obserwowanych zakrzepicy w 2-ej dobie pooperacyjnej w grupie I (niska krosektomia). Zakrzepica 2 doba poopracyjna Tabela dwudzielcza: liczności obserwowane Podtabela dla: NC:G_2:1 TCl G_1:0 TCl G_2:l Razem G_1: G_l:l Razem

49 Tabela dwudzielcza z wynikami testów, przedstawionych w tabeli 26, na bazie powyższych liczności obserwowanych nie wykazała statystycznie istotnych zależności. Tabela 26. *2 Wartości testu Chi dla wczesnych zakrzepie pooperacyjnych w grupie z niską krosektomią. Statystyki: TH2(2) x TC1(2) Podtabela dla: NC:G_1:0 Chi^ df P Chi^ Pearsona 1 0 0,07241 Chi^ NW 0 1 0,09617 Chi^ Yatesa 1 0 0,20667 doki. Fishera, 1-stronny 0 1 0, stronny 1 0 0,10748 Chi^ McNemara (A/D) 1 0 0,00001 (B/C) 1 0 0,50499 Podobnie sprawa przedstawiała się w grupie, w której wykonano wysoką krosektomię tj. II, III, IV również nie wykazując istotnych statystycznie zależności pomiędzy rodzajem wykonanego zabiegu, a ilością wczesnych zakrzepie pooperacyjnych: Tabela 27. Liczności obserwowane wczesnych zakrzepie pooperacyjnych w grupach z wysoką krosektomią. Tabela dwudzielcza: liczności obserwowane Podtabela zakrzepica 2 doby pooperacyjnej: G_1:0 Liczność oznacz, komórek > 10 TCl TCl WC G_1:0 G_2:l Razem G_1: G_l:l Razem

50 Zależność ta nie wykazująca statystycznej istotności została policzona poszczególnymi poprawkami testu Chi, a wyniki umieszczono w tabeli 28. Tabela 28. Wartości testu Chi dla wczesnych zakrzepie pooperacyjnych w gmpach z wysoką krosektomią. Podtabela dla: zakrzepica 2 doby pooperacyjnej: G 1:0 Chi^ df P Chi^ Pearsona 18,73 1 0,00002 Chi^NW 19,90 1 0,00001 Chi^ Yatesa 15,06 1 0,00010 dokł. Fishera, 1-stronny 0, stronny 0,00006 Chi^ McNemara (A/D) 4,17 1 0,04123 (B/C) 12,25 1 0,

51 Prezentacja wybranych przypadków klinicznych I. 51-letnia pacjentka (W.L.) z obustronną niewydolnością żył odstrzałkowych; w zakresie prawej kończyny dolnej niewydolność obejmowała dystalny odcinek żyły odpiszczelowej prawej. Fot. 1. Przedoperacyjne zaznaczenie wysokości ujścia żył odstrzałkowych w dole podkolanowym Fot. 2. Niewydolny dystalny odcinek żyły odpiszczelowej prawej połączony z dorzeczem niewydolnej żyły odstrzałkowej. W badaniu usg-doppler stwierdzono obustronnie niewydolne ujścia żył odstrzałkowych z patologicznym refluksem Fot. 3. Patologiczny refluks w żyle odstrzałkowej prawej w obrazowaniu duplex. 51 -

52 Pacjentkę operowano, jednoczasowo wykonując obustronny krótki stripping żył odstrzałkowych. Zabieg na prawej kończynie dolnej poszerzono o stripping dystalnego odcinka żyły odpiszczelowej. Fot. 4. Stan w 7 dobie po zabiegu operacyjnym. II. 34-letni mężczyzna (S.J.), z zawansowanymi objawami przewlekłej niewydolności żylnej lewej kończyny dolnej, z wygojonym owrzodzeniem żylnym w okolicy kostki bocznej, po przebytym incydencie pourazowego zakrzepowego zapalenia żył głębokich przed 9 laty. Fot. 5 a. Fot. 5b. Cechy zaawansowanej przewlekłej niewydolności żylnej ze zmianami skórnymi w okolicach obu kostek kończyny dolnej lewej. 52-

53 w badaniu usg-doppler stwierdzono masywny refluks obejmujący cały pień żyły odstrzałkowej lewej, niewydolną żyłę odpiszczełową (IV stopień wg Hacha) oraz refluks w układzie głębokim w odcinku podkolanowo-piszczelowym. Fot. 6. Masywny refluks w szerokiej niewydolnej żyle odstrzałkowej lewej na wysokości ujścia do żyły podkolanowej w prezentacji duplex. Pacjenta operowano wykonując jednoczasowo długi stripping żyły odstrzałkowej i odpiszczelowej lewej. Fot. 7 a. Obraz operowanej kończyny w 7 dobie po zabiegu

54 III. 49-letnia pacjentka (W.P.) z niewydolną żyłą odstrzałkową prawą (niewydolność II stopnia) oraz niewydolnym perforatorem Maya bez przebytego incydentu, zakrzepowego zapalenia żył głębokich. Fot. 8. Niewydolność II stopnia żyły odstrzałkowej prawej z widocznymi zmianami żylakowatymi poniżej niewydolnego perforatora Maya. W badaniu usg-doppler poza niewydolną żyła odstrzałkową stwierdzono obecność refluksu w żyle podkolanowej prawej oraz niewydolny perforator Maya. Fot. 9. Refluks w żyle odstrzałkowej prawej obejmujący żyłę podkulanową. Fot. 10. Bramka dopplera pulsacyjnego ustawiona w szerokim, niewydolnym perforatorze Maya. -54

55 Pacjentkę operowano wykonując krótki stripping żyły odstrzałkowej prawej. Fot. 11. Obraz kończyny w 7 dobie po zabiegu operacyjnym. W kontrolnym badaniu usg-doppler 6 miesięcy po zabiegu refluks w żyle podkolanowej prawej wycofał się. - r., ' : ; ^ ;a4t-30 Fot. 12. Prawidłowy fluks w żyle podkolanowej prawej 6 miesięcy po usunięciu niewydolnego odcinka żyły odstrzałkowej. 55 -

56 5. Omówienie wyników Przeprowadzone badania potwierdzają dużą skuteczność ultrasonografii dopplerowskiej w ocenie wysokości ujścia ż o do ż pdk (czułość- 96%, swoistość- 86%). Analizując materiał pod tym względem zauważono, że 4 wyniki nie odpowiadały kryteriom przyjętym w protokole badania (1-centy metro wy limit błędu do góry i w dół od zaznaczonego markerem na skórze miejsca). Oznaczone, w badaniu usg-doppler, ujście ż o na wysokościach: ^ 2cm i ^ 6cm odpowiadały w obrazie śródoperacyjnym wysokościom odpowiednio: ^ 5cm i ^ 4cm. W tych badaniach nie stwierdzono innych niezgodności. Przy oznaczaniu wysokości w usgdoppler na poziomie ^ 3 cm (śródoperacyjnie: poziom ^ 0 cm) dodatkowo stwierdzono nieprawidłową ocenę typu ujścia (zamiast typu WP-, typ WP+), natomiast przy śródoperacyjnej weryfikacji wysokości ujścia z poziomu ^ 1 cm do ^ 5 cm pomyłka nastąpiła również w oszacowaniu powierzchni (pow.p zamiast pow.l). Wszystkie wymienione rozbieżności w ocenie wysokości ujścia ż o do ż pdk zaopatrzono chirurgicznie z tego samego poprzecznego cięcia skórnego. Kolejne dwa błędy w ocenie przedoperacyjnej dotyczyły oznaczenia typu ujścia ż o do ż pdk. W badaniu usg-doppler były rozpoznane jako typ WP+ na wysokościach ^ 3cm i ^ 5cm, przy czym w tym pierwszym badaniu różnica odnosiła się również do oznaczonej powierzchni (zamiast pow. P stwierdzono pow. L). Pozostałe, nieprawidłowo ocenione, trzy powierzchnie, po zabiegu zweryfikowano następująco: -pow. P na pow. L (poziom ^ 2cm), -pow. L na pow. P (poziom 4cm), -pow. P na pow. M (poziom ^ 6cm). Wartości wskaźników epidemiologicznych określających zgodność oceny typu ujścia i powierzchni ż pdk, do której uchodziła ż o były również wysokie i przedstawiały się jak w tabeli

57 Tabela 29. Wskaźniki epidemiologiczne określające skuteczność usg-doppler w rozpoznawaniu typu ujścia ż o oraz powierzchni ż pdk, do której uchodziła ż o. Wskaźniki epidemiologiczne Typ ujścia ż o: (WP-) Powierzchnia (P) ż pdk Cz 94% 94% Sw 80% 80% DWP 91% 91% UWP 86% 86% Wysoko oceniona w tej pracy zgodność badania usg-doppler z obrazem śródoperacyjnym potwierdza opinie innych autorów o dużej przydatności tego badania w ocenie przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych [13]. Dla określenia zależności pomiędzy wysokością i typem ujścia ż o posłużono się tabelami dwudzielczymi. Podzielono materiał na dwie, prawie równołiczne grupy, w których ż o uchodziła do ż pdk poniżej i powyżej 3 cm od fałdu skórnego zgięcia podkolanowego. W teście Chi^ uzyskano statystycznie istotną zależność, na podstawie, której można stwierdzić, że jeżeli ż o uchodzi do ż pdk na równi lub poniżej 3 cm od zgięcia podkolanowego to z dużym prawdopodobieństwem tworzy wspólny pień z żż mb. W naszym WP+ występował w 33% kończyn objętych badaniem. Oceniając zmiany w niewydolnym układzie żył głębokich po operacyjnym usunięciu niewydolnego układu żył powierzchownych, braliśmy pod uwagę refluks w ż pdk jak również pomiary ciśnień żylnych. Podział materiału klinicznego, bazujący na przyjętych wcześniej założeniach, klasyfikował pacjentów w czterech grupach (materiał i metoda). Czynnikiem kwalifikującym do oceny zmian hemodynamiki układu żył głębokich była obecność refluksu w ż pdk Założenie to ograniczało zakres badania do dwóch grup: GR.II i GR.IV. Tabela 30. Liczności kończyn i rodzaj zabiegu w grupie II i IV. Grupa Liczność kończyn Rodzaj zabiegu II 9 WC IV 10 WC -57

58 w grupie II, w sześciu kończynach stwierdzono prawidłowo drożne żż mb bez refluksu oraz w trzech pozostałych kończynach przy drożnych żż mb refluks poniżej ich odejścia od współnego pnia tworzonego z niewydolną ż o.u wszystkich pacjentów, w tych dwóch grupach, ż o wykonano wysoką krosektomię bezpośrednio przy ujściu ż o do ż pdk W badaniu usg-doppler, wykonanym 6 miesięcy po zabiegu, oceniano zarówno obecność refluksu w ż pdk jak i zmiany ciśnień żylnych. W grupie II, 6 miesięcy po zabiegu refluks w ż pdk wycofał się w 6 kończynach. Refluks ten był ograniczony jedynie do ż pdk. Za wyjątkiem dwóch przypadków miało to swoje potwierdzenie w poprawie parametrów badania flebodynamometrycznego, czyli obniżeniu wartości ciśnienia powysiłkowego P-P, jak również wydłużenie czasu powrotu żylnego VRT. W dwóch kończynach mimo zaniku refluksu w ż pdk nie nastąpiła poprawa ciśnień żylnych. W grupie IV, 6 miesięcy po operacji z 10 kończyn, w których stwierdzono współistniejący refluks w ż pdk, w 8 z nich kontrolne badanie usg-doppler wykazało zanik refluksu. W tych kończynach, za wyjątkiem jednej, nastąpiła poprawa obrazu ciśnień żylnych. Tabela 31. Występowanie refluksu w grupach II i IV przed i 6 miesięcy po zabiegu. Grupa Refluks w ż pdk przed zabiegiem Refluks w ż pdk 6 m-cy po zabiegu II 9 3 IV 10 2 Brak poprawy po 6 miesiącach w grupie II odnotowano w 3, natomiast w grupie IV w 2 kończynach. Zapis krzywej ciśnień żylnych nie różnił się zasadniczo od obrazu badania sprzed zabiegu. Zarówno w grupie II jak i IV utrzymujący się refluks współistniał z zaawansowanymi objawami przewlekłej niewydolności żylnej, u chorych po przebytych w przeszłości incydentach zakrzepowego zapalenia żył głębokich, u których choroba żylakowa miała charakter wtórny. W badaniu usg-doppler stwierdzano rozległy refluks od żył biodrowych, który przechodził na segment udowo-podkołanowy, a w dwóch przypadkach obejmował również żyły piszczelowe tylne. Analiza statystyczna bazująca na tablicach wielodziełczych (test chi^ z poprawką Yeatsa: p<0,05) odrzuca hipotezę zerową o niezależności badanych cech przyjmując, że zależność usunięcia niewydolnej części układu żył powierzchownych oraz następowej korekcji refluksu w układzie żył głębokich jest statystycznie istotna. Nie stwierdzono

59 istotnych statystycznie różnic między korekcją refluksu w ż pdk pomiędzy grupami II (obecny wspólny pień ż o i żż mb) i IV (brak wspólnego pnia). Z dwóch grup objętych badaniem tj. Gr.II i Gr.IV wyodrębniono po 4 kończyny, w których refluks w ż pdk współistniał z izolowaną, tzn. przy wydolnej ż o p, niewydolnością w zakresie ż o. Tabela 32. Zanik refluksu w ż pdk przy współistniejącej izolowanej niewydolności ż o. Grupa Niewydolna ż pdk i ż o Zanik refluksu po zabiegu II 4 4 IV 4 4 W kontekście całego materiału klinicznego nie miało to jednak odzwierciedlenia w zależności statystycznie istotnej. W chwili obecnej nie ma przyjętego standardu zaopatrzenia chirurgicznego wspólnego pnia ż o i żż mb przy współistnieniu lub nie refluksu w ż pdk. Opierając się na własnych obserwacjach oraz doniesieniach z literatury zaproponowaliśmy dwa modele postępowania. Uwzględniając wcześniejszy podział na 4 grupy kliniczne, pod uwagę wzięliśmy 2 pienvsze grupy (tj. te, w których występuje WP+). Tabela 33. Liczności kończyn w grupach I i II (ze współistniejącym WP+). Grupa Stan kliniczny pacjentów ze wspólnym pniem Liczność kończyn I II brak refluksu ż pdk +refluks ż o + wydolne żż mb refluks ż pdk + refluks ż o + wydolne lub nie żż mb 7 9 W grupie pierwszej wykonywano niską krosektomię (NC) tzn. podwiązywano ż o poniżej wydolnych żż mb, natomiast w grupie II wysoką krosektomię (WC) tzn. bezpośrednie podwiązanie przy ujściu do ż pdk. WC była również wykonywana w grupach III i IV. W badaniu kontrolnym usg-doppler wykonywanym w 2-ej dobie po zabiegu i 6 miesięcy później oceniano przede wszystkim ewentualną ewaluację zmian zakrzepowych w żż mb i w układzie żył głębokich oraz zmiany w obecności refluks z uwzględnieniem zapisu ciśnień żylnych

60 w grupie I przy wykonywanej NC w 2-ej dobie i 6 miesięcy później nie stwierdzono zmian zakrzepowych zarówno w żż mb jak i w układzie głębokim. Wystąpiła natomiast poprawa krzywej zapisu ciśnień żylnych ( obniżeniem PP i wydłużenie VRT). W grupie II liczącej 9 kończyn, przy współistniejącym refluksie w układzie żył głębokich, w której wykonywano WC, w 3 przypadkach żż mb były niewydolne. W badaniu usg-doppler w 2-ej dobie po zabiegu stwierdzono objawy świeżej zakrzepicy żylnej w 3 przypadkach. W jednej kończynie wystąpiły ultrasonograflczne objawy odcinkowej zakrzepicy ż pdk zamykającej światło żyły na odcinku 3 cm w okolicy podwiązanego ujścia wspólnego pnia ż o i żż mb. W jednym przypadku stwierdzono zakrzepicę obejmującą ż pdk i żż mb, przy czym odcinkowa zakrzepica w ż pdk miała charakter przyścienny i nie zamykała całego światła żyły, natomiast zakrzepicę w żż mb stwierdzano tylko w gałęziach przyśrodkowych. U tego samego pacjenta w drugiej operowanej kończynie objawy świeżej zakrzepicy ograniczyły się jedynie do żż mb. Należy zauważyć, że niewydolność żż mb współistniała z refluksem osiowym obejmującym w dwóch przypadkach żyłę udową, udową powierzchowną i podkolanową, a w jednej kończynie refluks schodził również na żyły piszczelowe tylne. Chorzy ci prezentowali zaawansowane objawy wtórnej, przewlekłej niewydolności żylnej, u których w dwóch kończynach stwierdzano zaleczone owrzodzenia żylne. W kontrolnym badaniu usg-doppler 6 miesięcy po zabiegu w tych trzech kończynach objawy zakrzepicy wycofały się. Należy zauważyć fakt, że dwukrotny incydent zakrzepicy żż mb w grupie II wystąpił w kończynach, w których przed zabiegiem nie stwierdzono refluksu w żż mb, a u których wykonano WC. Kontrolne badanie usg-doppler, oceniające obecność refluksu w grupie I odpowiadało wynikom sprzed operacji, w których nie stwierdzano niewydolności układu głębokiego. We wszystkich 7 kończynach zarejestrowano poprawę parametrów badania flebodynamometrycznego. W grupie II (9 kończyn) 6 miesięcy po zabiegu refluks wycofał się w 6 kończynach. Utrzymywał się natomiast we wszystkich 3 kończynach, w których stwierdzano wcześniej refluks osiowy obejmujący niewydolne żż mb, przy czym jedna z nich objęta była zakrzepicą odcinkową ż pdk. W 2 kończynach z utrzymującym się refluksem osiowym nie zarejestrowano poprawy ciśnień żylnych, w jednej obniżeniu uległo tylko powysiłkowe ciśnienie żylne

61 Tabela 34. Objawy i parametry badań kontrolnych w grupie I i II. Grupa Liczność Liczność kończyn z zakrzepicą w 2dobie po zabiegu Liczność kończyn z refluksem 6 miesięcy po zabiegu Brak poprawy w pomiarze ciśnień żylnych I II Jako grupę kontrolną wzięto pod uwagę grupę III i grupę IV, razem: 32 kończyny. W kontrolnym badaniu usg-doppler w 3 przypadkach stwierdzono przyścienną zakrzepicę ż pdk, ograniczającą się do kończyn, w których przed zabiegiem występował refluks w ż pdk (grupa IV). W kolejnym badaniu 6 miesięcy po zabiegu objawy zakrzepicy całkowicie uległy wycofaniu. W dwóch kończynach utrzymywał się refluks w układzie głębokim, odpowiadający refluksowi osiowemu stwierdzanemu przed zabiegiem. W jednym przypadku, w którym refluks osiowy ograniczał się do ż pdk i żyły udowej powierzchownej nastąpiło wycofanie się refluksu, co nie miało swojego odzwierciedlenia w poprawie ciśnień żylnych. W pozostałych dwóch kończynach z utrzymującym się refluksem w układzie żył głębokich również nie zaobserwowano poprawy w badaniu flebodynamometrycznym. W analizie matematycznej nie było istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami zarówno w częstości występowania zakrzepie jak również w ilości utrzymującego się po leczeniu operacyjnym refluksu w układzie żył głębokich. Tabela 35. Objawy i parametry badań kontrolnych w grupie III i IV. Grupa Liczność kończyn Liczność kończyn z zakrzepicą w 2dobie po zabiegu Liczność kończyn z refluksem 6 miesięcy po zabiegu Brak poprawy w pomiarze ciśnień żylnych III IV

62 6. Dyskusja Okolica dołu podkolanowego posiada szczególne znaczenie w niewydolności żylnej kończyn dolnych, ponieważ właśnie tutaj często dochodzi do zaburzeń odpływu krwi. Skomplikowana patofizjologia wynika z wzajemnego oddziaływania różnorodnych struktur anatomicznych, przebiegających na stosunkowo niewielkim obszarze [14, 76]. Niewydolność żyły odstrzałkowej jest patologią związaną ze zmiennym jej przebiegiem, różnorodnymi wariantami ujść oraz trudnościami w leczeniu chirurgicznym lub skleroterapii. Nieprawidłowe postępowanie terapeutyczne może doprowadzić do pogorszenia objawów pnż. Żyła odstrzałkowa w swoim przebiegu i hemodynamice jest ściśle zwijana z żż mb. Według niektórych autorów niewydolność samych żż mb stanowi osobną jednostkę chorobową, z opisaną symptomatologią kliniczną, stanowiącą wskazanie do leczenia operacyjnego [14,40,57]. Biorąc pod uwagę wzajemne oddziaływanie niewydolności zastawkowej układu głębokiego oraz powierzchownego w dole podkolanowym, ewentualne leczenie operacyjne niewydolności żylnej tej okolicy wymaga bardzo dobrego przygotowania wstępnego. Wysoki procent nawrotów po operacyjnym leczeniu choroby żylakowej tej okolicy podkreśla wagę problemu [8,52]. Duża rozbieżność doniesień, sugerujących niewydolność ż o w granicach od 3,8% do 45%, a nawet 50% populacji, może wskazywać na fakt, że jest ona pomijana w czasie diagnostyki choroby żylnej kończyn dolnych.. Należy przyjąć, że niewydolność ż o, przy współistniejącej chorobie żylakowej kończyn dolnych, występuje mniej więcej w granicach 20-25%, co odpowiada również naszym obserwacjom [67, 77]. Dodd, w swoim materiale poświęconym operacjom na dorzeczu ż o, wykazał niewydolność żż mb aż w 71% przypadków, a Juhan stwierdził ją w 32%. Żż mb były również częstą przyczyną (Tong: 34%, Juhan: 42%) nawrotów niewydolności żylnej okolicy dołu podkolanowego [14, 39, 77]. Jeszcze do niedawna, w leczeniu choroby żylnej, niewydolność w zakresie żyły odstrzałkowej była przez wielu traktowana na zasadzie dużego podobieństwa z żyłą odpiszczelową. Iłość nawrotów po operacji na dorzeczu ż o, w zależności od autora, przedstawiana jest w skrajnych wartościach: od 1,8% do 61% [77, 80]. Przyczynami tak dużej rozbieżności wydają się być: niewystarczająca znajomość bogatej anatomii i hemodynamiki układu żylnego, nieodpowiednie rozpoznanie przedoperacyjne, nieprawidłowe postępowanie 62

63 chirurgiczne oraz pooperacyjne uczynnienie się nowych miejsc niewydolności pomiędzy układem głębokim i powierzchownym. Jeżeli do tego dodamy, że niewydolność w zakresie ż o należy rozpatrywać w szerszym aspekcie niewydolności układu głębokiego, a szczególnie ż pdk oraz w funkcjonalnym powiązaniu z żż mb i żż mp, to zrozumiałym staje się fakt, dlaczego problem ten zyskał sobie tak dużo miejsca we współczesnej flebologii [19, 33, 52]. Jednym z głównych zagadnień związanych z nawrotami niewydolności w zakresie dorzecza ż o jest różnorodność przebiegu i bogata wariantowość jej ujścia do ż pdk. W celu przeprowadzenia prawidłowego, a zarazem kompleksowego leczenia niewydolności ż}'lnej, jak również zmniejszenia ilości nawrotów dorzecza ż o, wymagana jest rzetelna diagnostyka układu żylnego. Do niedawna jedynym sposobem określenia anatomii żylnej było inwazyjne badanie flebograficzne. Obecnie wprowadzenie nowej technologii badania ultrasonograficznego: usg-doppler, kolorowy doppler znacznie wzbogaciło diagnostykę ż\dną, szczególnie o aspekt hemodynamiczny. Powstały liczne prace, wykazujące porównywalne wyniki obu badań w rozpoznawaniu patologii choroby żylnej z uwzględnieniem obrazowania anatomii dołu podkolanowego [18, 19, 56, 69, 80]. W pracy starałem się określić skuteczność i wiarygodność badania usg-doppler w ocenie wari anto wości ujścia ż o do ż pdk, z zachowaniem wszelkich warunków określonych w założeniach i celu pracy. Kierowałem się przy tym oceną zgodności uzyskanych wyników z obrazem śródoperacyjnym, mając na uwadze określenie wszelkich cech obrazu ultrasonograficznego, mogących ułatwić pracę przyszłemu operatorowi. Do nich zaliczam; wysokość ujścia ż o do ż. podkolanowej, obecność wspólnego pnia ż o i żż mb, a także powierzchnię ż pdk, do której uchodzi ż o. Istnieje wiele prac, opierających się na różnym materiale, systematyzujących liczne warianty zakończeń ż o. Kosiński, opierając się na badaniach sekcyjnych, przedstawił bardzo rozbudowany podział trzech zasadniczych typów ujść ż. o. do układu głębokiego. Najbardziej znany i zarazem najczęściej cytowany, sześciowariantowy układ zakończeń ż o zaproponował Mercier [53, 85]. Jednak mimo licznych klasyfikacji każdego pacjenta należy rozpattywać indywidualnie. Dlatego idąc za sugestią, jednego z największych autorytetów w diagnostyce flebologicznej, Shadecka, postanowiłem przyjąć jak najbardziej pragmatyczny, odpowiadający potrzebom chirurgii podział. Zbliżony on był w swoich założeniach do propozycji Perrina oraz Lemasle a [46, 54, 65]. Szczególne znaczenie, w tym podziale, miało rozróżnienie pojedynczego ujścia ż o oraz wspólnego pnia z żż mb, które ocenialiśmy pod względem wysokości ujścia do ż pdk. W obserwacji Kosińskiego WP+ występował w 10% badanych przez niego przypadków, Franco obecność WP+ określił w 21% obrazów

64 ultrasonograficznych, a Yandendriessche w 1/3 operowanych kończyn [27, 81, 85]. W materiale ilościowa obecność WP+ odpowiadała bardziej obserwacjom Franco. W opracowaniu statystycznym określającym istotną zależność pomiędzy wysokością, a typem ujścia ż o wykazano, że WP+ częściej uchodził do ż pdk do 3 cm od fałdu zgięcia podkulanowego. Dla operującego chirurga informacja ta stanowi pewną pomoc w trakcie preparowania licznych, delikatnych struktur anatomicznych dołu podkolanowego narażonych na urazy jatrogenne. Obserwacja ta pokrywa się z doniesieniami irmych autorów, którzy upatrują tej statystycznej korelacji jako konsekwencji rozwoju ontogenetycznego [46]. Określając przydatność badania usg-doppler w przedoperacyjnej diagnostyce dołu podkolanowego kierowałem się wskaźnikami epidemiologicznymi. Perrin uzyskał 77% dodatniej wartości prognostycznej w ocenie anatomicznej zgodności badania usg-doppler z obrazem śródoperacyjnym na podstawie rozpoznawania braku wspólnego pnia ż o i żż mb. Autor stosunkowo niską wartość tego współczynnika uzasadnia wykonywaniem badania przez angiologów o różnym stopniu kwalifikacji [54]. W innych pracach oceniających ultrasonograficznie wysokość ujścia ż o do ż pdk przedstawiono zdecydowanie lepsze wartości prawidłowych wyników w granicach 93-98% [25, 31]. Wskaźniki epidemiologie w moim badaniu, określające stopień zgodności usg-doppler z obrazem śródoperacyjnym na podstawie przyjętych wcześniej kryteriów, zawierały się w przedziale 80-96% i bardziej odpowiadały rezultatom Lemasle a. Na podstawie uzyskanych wyników można polecić badanie ultasonograficzno- dopplerowskie jako nieinwazyjną, powtarzalną metodę diagnostyczna w niewydolności żylnej. W mojej ocenie stanowi ono skuteczną metodę w rozpoznawaniu bogatej anatomicznie i hemodynamicznie patologii żylnej dołu podkolanowego i powinna być standardową metodą diagnostyczną przed przystąpieniem do zabiegu chimrgicznego szczególnie w tej okolicy [27,46,57]. Kolejnym wyzwaniem dla współczesnej flebologii pozostaje określenie hemodynamicznego oddziaływania na siebie dwóch układów żylnych: głębokiego i powierzchownego, z uwzględnieniem dorzecza ż o. Określenie tej zależności będzie miało istotne znaczenie dla zmniejszenia ilości nawrotów, a co istotniejsze dla wyodrębnienia grupy chorych o wysokim ryzyku powikłań, jeszcze przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego. D Almgren wykazał wśród pacjentów z nawrotowymi żylakami, obecność 43% refluksu w układzie żył głębokich, szczególnie w odcinku podkolanowym [17, 77]. Współistnienie niewydolności dorzecza ż o i układu żył głębokich zwiększa liczbę powikłań, bez względu na charakter choroby żylnej, pierwotny czy wtórny,. Jak dotąd nie określono standardu pełnego leczenia operacyjnego pacjentów z chorobą żylakową, u których

65 po zabiegu usunięcia niewydolnych żył powierzchownych pozostaje obecny refluks w układzie żył głębokich. Kompresoterapia i walwuloplastyka jako uzupełniające metody leczenia, zarówno w pierwotnej jak i w mieszanej niewydolności zastawkowej żył głębokich mają swoich zagorzałych zwolenników i przeciwników [13, 34, 52]. Wydaje się, że u podstawy przyjęcia jednoznacznej metody postępowania leży zrozumienie hemodynamiki układu żylnego, która kiyje do dziś wiele tajemnic. Współistnienie niewydolności dorzecza ż o wraz z niewydolnością układu głębokiego szacowane jest, w różnych doniesieniach, w przedziale między 9,6% a 40%. Brunner i Hauser oceniając układ głęboki na podstawie flebografii zstępującej, w czasie próby Valsalvy oraz w badaniu kolorowym dopplerem, stwierdzili obecność refluksu osiowego w % przypadków choroby żylakowej, obejmującej dorzecze ż o. Ackroyd, opierając się na samym badaniu flebograficznym, stwierdził obecność osiowego refluksu w układzie głębokim w 22,5% przypadków z pierwotną chorobą żylakową, natomiast Hanrahan, u chorych z żylakami o tej samej etiologii, w duplex-scan oszacował refluks w układzie głębokim nawet w 41 % [12,37, 62] W badanym materiale, niewydolność układu żył głębokich o mieszanej etiologii, współistniejąca z refluksem ż o występowała w 19 kończynach tj. w 28%. Zwracając szczególną uwagą na niewydolność dorzecza ż o i żż mb szukałem miejsca powstawania refluksu, obejmującego wspomnianą część układu żylnego. Brunner i Perrin uważają niewydolność ż o za konsekwencję zstępującego refluksu osiowego w układzie głębokim. Inni autorzy skłaniają się do wniosku, że niewydolność w zakresie ż o może doprowadzać do ograniczonego refluksu w ż pdk. Rozważenie tego zagadnienia wymaga bardzo dobrej diagnostyki przed- i pooperacyjnej [12,52,57]. Jak udowodniłem na wstępie pracy, wysoka zgodność obrazu ultrasonograficznego ze stanem śródoperacyjnym pozwala na nieinwazyjne i powtarzalne monitorowanie przebiegu choroby żylnej. Opierając się na badaniu usg-doppler można określić: morfologię ujścia ż o, refluks w osi udowo-podkolanowej, wydolność zastawki ujścia odstrzałkowo-podkolanowego oraz lokalizację niewydolnych perforatorów i niewydolnych żył powierzchownych. Umożliwia to podział niewydolności okolicy podkolanowo-odstrzałkowej na trzy warianty hemodynamiczne: 1. refluks w osi żylnej udowo - podkolanowej, schodzący poprzez niewydolną zastawkę ujścia odstrzałkowo-podkolanowego do niewydolnego pnia ż o, 2. izolowana niewydolność zastawki ujścia odstrzałkowo - podkolanowego

66 3. przy wydolnej zastawce ujścia odstrzałkowo - podkolanowego niewydolny pień ż o, który może być wywołany samoistnie, poprzez niewydolny perforator Maya, lub też niewydolną bocznicę, pochodzącą od żyły odpiszczelowej. Według Brunnera, do niewydolności ż o dochodzi w 69% na drodze pierwotnej dysplazji zastawkowej układu głębokiego. Ciśnienie hydrostatyczne i zastój na poziomie zastawki uop wywołuje refluks w dorzeczu ż o. Nawet podpowięziowy przebieg ż o, dający teoretycznie pewne zabezpieczenie, nie jest w stanie przeciwstawić się naporowi refluksu osiowemu. Langeron w swoich obserwacjach, wyjaśniających niewydolność ż o w powiązaniu z osiowym refluksem w układzie głębokim skłania się bardziej ku etiologii pozakrzepowej [12,47] Poszczególne etapy rozwoju niewydolności żylnej na poziomie dołu podkolanowego pozostają takie same z tą różnicą, że w pierwotnej niewydolności układu żył głębokich można pokusić się o zabieg naprawczy na układzie zastawkowym, a przy wtórnej niewydolności bardziej wskazana, jako kontynuacja leczenia, jest kompresoterapia. Zabiegi transpozycji segmentów żylnych, operacja Psathakisa, czy nawet przeszczep sztucznych zastawek pozostają nadal w sferze prób klinicznych, których efekty długoterminowe są jak dotąd niezadowalające [13, 24, 34]. W mojej pracy większość pacjentów prezentowała objawy choroby żylakowej o charakterze pierwotnym. Objawy wtórnej niewydolności żylnej stwierdzono w 15% kończyn, co w większym stopniu odpowiadało obserwacjom epidemiologicznym Kistnera. Objawy przewlekłej niewydolności żylnej często związane są ze współistniejącym refluksem w układzie powierzchownym i głębokim. O ile anatomia niewydolności żylnej potwierdzana badaniami dodatkowymi, m.in. usg-doppler, ma swoją bogatą dokumentację w literaturze, 0 tyle patofizjologia układu żylnego, po usunięciu niewydolnego układu żył powierzchownych, nie jest częstym tematem opracowań [12, 37, 42,]. W badaniu postawiłem pytanie w jaki sposób usunięcie niewydolnej części układu żył powierzchownych, z uwzględnieniem dorzecza ż o, wpływa na hemodynamikę układu głębokiego. W materiale klinicznym, objętym poprzednią częścią badania (48 kończyn), wyselekcjonowałem pacjentów ze współistniejącym refluksem w układzie powierzchownym 1głębokim (grupa II i IV). We wszystkich 19 kończynach, prezentujących w badaniu usgdoppler refluks w obu systemach, wykonałem wysoką krosektomię ż o. W zależności od konkretnej sytuacji klinicznej poszerzano zabieg o ewentualną krosektomię i stripping żyły odpiszczelowej oraz podpowięziowe podwiązanie niewydolnych perforatorów. Zmianę hemodynamiki w układzie głębokim obserwowałem w badaniu usg-doppler oraz ciśnień

67 żylnych 6 miesięcy po zabiegu. Wycofanie się ograniczonego refluksu w ż pdk oraz poprawę ciśnień żylnych zaobserwowałem w 14 kończynach tj. 74% (p<0,05), prezentujących objawy pierwotnej choroby żylakowej. Utrzymujący się refluks w układzie głębokim występował w 5 kończynach z objawami wtórnej niewydolności żylnej, przy czym miał on charakter ekstensywny. W jednym przypadku sięgał od żyły udowej, aż do żył piszczelowych tylnych. Pacjent ten prezentował zaawansowane objawy przewlekłej niewydolności ż>'lnej z obustronnymi wygojonymi owrzodzeniami. Z grupy pięciu kończyn z przetrwałym refluksem w układzie głębokim, w dwóch z nich nastąpiła poprawa zapisu ciśnień żylnych. Sales, w swojej pracy, podaje ustąpienie refluksu w układzie głębokim po usunięciu niewydolnego układu powierzchownego, w 94% kończyn z objawami przewlekłej niewydolności żylnej. Przychyla się do wniosku, że niewydolność powierzchownego układu żylnego może wywoływać refluks w układzie głębokim. Ponadto sugeruje, że w sytuacjach, w których alternatywne metody interwencji w zakresie niewydolnego głębokiego układu żylnego spotykają się z ograniczonym powodzeniem, operacja na układzie powierzchov,nym może być efektywnym sposobem korekcji refluksu. Walsh podzielał hipotezę o wtómości refluksu układu głębokiego, wywołanego przeciążeniem objętościowym łożyska żylnego. Po usunięciu niewydolnego układu powierzchownego u pacjentów z żylakami, zaobserwował wycofanie się refluksu w układzie głębokim w 93% przypadków. Zadawalające w}'niki uzyskano również wleczeniu zaawansowanych postaci pierwotnej niewydolności ż}dnej, uzyskując po operacji żylaków znaczącą poprawę hemodynamiki układu głębokiego z wygojeniem się owrzodzeń [51, 64, 82, 84]. Biorąc pod uwagę doniesienia z literatury jak i wyniki uzyskane w moich badaniach stwierdziłem, że refluks w układzie głębokim u pacjentów z chorobą żyłakową współistnieje częściej niż mogłoby się to pozornie wydawać (w naszym badaniu w 28%). Operacja korygująca niewydolny układ powierzchowny z podwiązaniem niewydolnych perforatorów, przy współistniejącym refluksie w żyłach głębokich ma wpływ na zmianę hemodynamiki tegoż układu. Jednak analiza indywidualna poszczególnych pacjentów objętych badaniem skłania nas do wniosku o heterogeniczności oddziaływania na siebie obu układów. Twierdzę, że ograniczony refluks w układzie głębokim przy współistniejącej chorobie żylakowej, jest w wysokim procencie odwracalny, szczególnie w chorobie żylnej o etiologii pierwotnej. W przypadkach zaawansowanych objawów przewlekłej, kombinowanej niewydolności z obecnością refluksu osiowego, niewydolność w układzie powierzchownym, a szczególnie w dorzeczu ż o, ma charakter wtórny. Operacja żylaków z podwiązaniem niewydolnych perforatorów, chociaż jak najbardziej wskazana, nie koryguje refluksu w układzie głębokim -67

68 w stopniu zadawalającym, mimo poprawy parametrów ciśnień żylnych u części pacjentów. Niewątpliwie jest to zagadnienie wymagające dalszych, długofalowych badań przeprowadzonych na szerokiej populacji [48,52, 64,83]. W chwili obecnej nie ma przyjętego standardu zaopatrzenia chirurgicznego wspólnego pnia ż o i żż mb, przy współistnieniu lub nie refluksu w ż pdk. Istnieje wiele poglądów na postępowanie z niewydolnymi żż mb. Juhan i Thierry podwiązują i przecinają wszystkie żż mb, w których stwierdzają refluks tuż przy ich ujściu do ż pdk (16% wszystkich jego zabiegów żylnych), nie stwierdzając przy tym większych powikłań zakrzepowych w żyłach mięśniowych łydki [40, 75]. Odmienny pogląd prezentuje Van Der Stricht twierdząc, że podwiązywanie żż mb jest niewskazane. Postępowanie takie w przypadku żż mb, które mają charakter żył objętościowych i przejściowo odbierają nadmiar krwi z ż pdk spowoduje, jego zdaniem, nasilenie staży żylnej. Perrin z kolei postępowanie chirurgiczne w stosunku do żż mb ogranicza do przypadków współistnienia wspólnego ich pnia z niewydolną ż o. W sytuacjach, w których ma do czynienia z niewydolnością zarówno w ż o jak i w żż mb wykonuje wysoką krosektomię, bezpośrednio przy ujściu wspólnego pnia do ż. pdk. W przypadkach niewydolności tylko w zakresie ż o podwiązuje ją poniżej wydolnych żż mb oszczędzając część naturalnego odpływu z żył zatokowych [33, 54, 79, 80]. Opierając się na własnych obserwacjach oraz doniesieniach z literatury przyjęliśmy dwa modele postępowania. Wśród pacjentów ze wspólnym pniem i niewydolną ż o wyselekcjonowano dwie grupy. Grupa I obejmowała pacjentów z niewydolną ż o, u których stwierdzono wydolną ż pdk i wydolne żż mb, grupa II dotyczyła chorych z niewydolną ż o oraz obecnością refluksu w ż pdk (bez względu na wydolność w zakresie żż mb). W gmpie pierwszej wykonywano tzw. niską krosektomię, tzn. podwiązanie niewydolnej ż o poniżej ujścia do wspólnego pnia wydolnych żż mb. W grupie drugiej, przy stwierdzanym refluksie w ż pdk, wykonywano tzw. wysoką krosektomię, czyli bezpośrednie podwiązanie wspólnego pnia przy ujściu do ż pdk. W obu grupach obserwowano ultrasonograficznie ewaluację ewentualnych zmian zakrzepowych w układzie żylnym w 2 dobie po zabiegu i 6 miesięcy później, wraz z oceną refluksu i ciśnień żylnych. W określonych wcześniej terminach badań, w grupie pierwszej nie zanotowano zmian zakrzepowych, a pomiary ciśnień żylnych 6 miesięcy po zabiegu uległy poprawie. Nie stwierdzono również wystąpienia refluksu w ż pdk i żż mb. W grupie II, w drugiej dobie po zabiegu, w 3 kończynach wystąpiły cechy świeżej zakrzepicy żylnej. Przy czym w pierwszej obejmowała ona zarówno żż mb jak i odcinkowo ż pdk, w drugiej przyściennie ż pdk

69 w miejscu podwiązania wspólnego pnia, a w ostatniej ograniczała się do samych żż mb. Wszystkie te zmiany, 6 miesięcy później uległy wycofaniu i nie były stwierdzane w kontrolnym badaniu ultrasonograficznym. Warto zauważyć, że w dwóch przypadkach, żż mb objęte zakrzepicą były wcześniej niewydolne, a kończyny prezentowały objawy wtórnej niewydolności żylnej. W grupie tej nie wykazano zmian zakrzepowych po WC w żadnej z kończyn z wydolnymi żż mb. Refluks w ż pdk 6 miesięcy po zabiegu utrzymywał się w 3 kończynach, a w jednej z nich współistniał z refluksem w żż mb. Wykonywane w tym samym czasie kontrolne badanie flebodynamometryczne wykazało brak poprawy pomiarów ciśnień w dwóch kończynach, przy czym w jednym z nich zarejestrowano zakrzepicę ż pdk w drugiej dobie po zabiegu. W wyodrębnionej podgrupie kończyn z izolowaną niewydolnością ż o i współistniejącym refluksem w układzie głębokim, mimo poprawy po zabiegu operacyjnym hemodynamiki żył głębokich, nie stwierdzono statystycznej zależności. Biorąc pod uwagę WC wykonaną w grupach II (WP+) i IV (WP-) oraz częstość występowania zmian zakrzepowych, również nie wykazano istotności, pozwalającej odrzucić hipotezę o niezależności tych cech. Oceniając wpływ rodzaju wykonanego zabiegu (NC i WC) na częstość występowania świeżej zakrzepicy pooperacyjnej nie znaleziono statystycznych powiązań, pozwalających preferować konkretną metodę. Uzyskane wyniki, wymagające jednak dłuższej obserwacji, skłaniają do wniosku, że w grupie I stosunkowo bezpiecznym postępowaniem jest podwiązywanie ż o poniżej ujścia wydolnych żż mb. Wprawdzie jest to postępowanie niestandardowe, ale jej zastosowanie przynosi zadawalające rezultaty. Natomiast przy WC i wspólnym pniu zabieg ten musi być wykonywany z dużą ostrożnością i zastosowaniem postępowania przeciwzakrzepowego. Gdyby nie wykonywano kontrolnych badań usg-doppler zakrzepica w układzie żylnym mogłaby pozostać nierozpoznana, szczególnie przy skąpej symptomatologii klinicznej, nakładającej się na typowe dolegliwości po operacji żylaków kończyn dolnych. Należy zauważyć, że w przeszłości z powodu braku powszechnego dostępu do nieinwazyjnego badania, jakim jest usg-doppler czy kolorowy doppler, dochodziło do stosunkowo licznych, nierozpoznawanych powikłań zakrzepowych po tego typu operacjach. Brak prawidłowego leczenia mogło mieć wpływ na ilość nawrotów choroby żylakowej. Dlatego pacjentom, zakwalifikowanym do operacji na układzie żylnym obejmującym dorzecze ż o, powinno się podawać heparynę niskocząsteczkową w okresie pooperacyjnym. Wymagają oni również ścisłej kontroli klinicznej, w miarę możliwości z wykonaniem badania usg-doppler w celu rozpoznania ewentualnej zakrzepicy żylnej [29]

70 Jak wynika z wyżej przedstawionych badań oraz z doniesień piśmiennictwa, problematyka niewydolności żyły odstrzałkowej nie jest zagadnieniem marginalnym. W patologii układu żylnego kończyn dolnych należy zawsze uwzględnić komponentę związaną z niewydolnością żył okolicy dołu podkolanowego [63, 35, 80]. -70

71 7. W n io sk i: 1. Przeprowadzone badania wykazały obecność dwóch głównych wariantów ujścia żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej (izolowane -49% oraz poprzez wspólny pień z żyłami mięśnia brzuchatego łydki- 25%). 2. Wysoka zgodność obrazu usg-doppler ze stanem śródoperacyjnym świadczy o dużej skuteczności tego badania w ocenie ilościowej wariantów ujścia żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej (wskaźniki epidemiologiczne w granicach %) 3. Badanie usg-doppler układu żylnego, jako badanie nieinwazyjne, powtarzalne, a przede wszystkim skuteczne w rozpoznawaniu bogatej anatomicznie i hemodynamicznie patologii żyły odstrzałkowej, powinno być standardową metodą diagnostyczną przed przystąpieniem do zabiegu chirurgicznego w zakresie dorzecza żyły odstrzałkowej. 4. Badanie usg-doppler, pozwala chirurgowi przyjąć odpowiednią i kompleksową strategię postępowania w złożonej niewydolności żyły odstrzałkowej jeszcze przed przystąpieniem do zabiegu operacyjnego, a śródoperacyjnie pomaga w rozpoznawaniu wariantów anatomicznych żyły odstrzałkowej, co jest warunkiem niezbędnym dla skutecznego leczenia operacyjnego. 5. Wspólny pień żyły odstrzałkowej i żył mięśnia brzuchatego łydki najczęściej zlokalizowany jest do 3 cm powyżej fałdu skórnego zgięcia kolanowego, co ma istotne znaczenie operującego chirurga. 6. Zabieg operacyjny, eliminujący refluks w zakresie układu żył powierzchownych poprawia, w sposób statystycznie istotny (p<0,05), hemodynamikę współistniejącej niewydolności w zakresie układu głębokiego. 7. Zaproponowany model postępowaniu chirurgicznego w przypadku niewydolności wspólnego pnia żyły odstrzałkowej i żył mięśnia brzuchatego łydki jest metodą godną polecenia, jednakże wymaga dłuższej obserwacji i przeprowadzenia badania na większym materiale klinicznym. 8. Po operacji izolowanej niewydolności żyły odstrzałkowej, przy współistniejącym refluksie w układzie głębokim stwierdzam poprawę hemodynamiki, mimo że nie zaobserwowano pomiędzy badanymi cechami statystycznie istotnej zależności

72 8. P iśm ien n ictw o 1. Allegra C.: Mikrokrążenie w niewydolności żylnej. Medigraphica 1995; 1: Auvert J.F., Comu-Thenard R. Representations graphiąues des resultats des explorations ultrasonores de Tinsuffisance veineuse superficielle.phlebologie 1998; 2: Barthelemy P.ilmagerie non invasive exploration par echo-doppler. Phlebologie 1997; suppl.: Belcaro G.: Physiology of veins and their relationship with venous disorders.w: Yenous disorders. W.B. Saunders Co. Ltd, London 1994, Belcaro G.:Anathomy and dynamie of the venous and lymphatic systems. W:Venous disorders. W.B. Saunders Co. Ltd, London 1994, Blanchemaison Ph., Greney Ph.: Atlas anatomiczny żył powierzchownych kończyny dolnej. Servier Polska, 1995,1.1, Blanchemaison Ph.:Słownik flebologiczny.yia Medica, Gdańsk 1999, 48, 51, Brizzio E.,Desimone J.:The action of deep venous insufficiency at the popliteal level on the junction of the extemal saphenous vein and the gemellary veins.phlebologie 1992;3: Browse N.L., Bumand K.G., Thomas M.L.: Yaricose veins: pathology. W:Diseases of the veins: pathology, diagnosis and treatment. Ed. by Browse N.L., Bumand K.G., Thomas M.L. Hodder&Stoughton, London 1988, Browse N.L., Bumand K.G., Thomas M.L.:Milestones, pebbles and grains of sand, WiDiseases of the veins: pathology, diagnosis and treatment.ed. by Browse N.L., Bumand K.G., Thomas M.L., Hodder&Stoughton, London, 1988, Browse N.L.^umand K.G.,Thomas M.L.:Embryology and radiographic anatomy. W: Diseases of the veins: pathology, diagnosis and treatment.ed. by Browse N.L., Bumand K.G., Thomas M.L., Hodder & Stoughton, London,1988, Bmnner U.,Lachat M.,Hauser M.rPetite veine saphene et insuffisance veineuse profonde primitive. Phlebologie 1997; 50, suppl.: Camilli S., Guamera G.: Surgical reconstmetion in deep venous insufficiency. Phlebologie. 1992; 45: Cheatle T.R., Perrin M.^ayon J.M.,Genevois A., Michel C.:Investigation of popliteal fossa yenous reflux. Phlebology 1994; 9:

73 15. Cockett F.B., Jones D.E.E.:The ankle blow-out syndrome. Lancet 1953; 1: Cossio JJ.: Epidemiologia niewydolności żylnej W:Choroby żył epidemiologia, diagnostyka, leczenie. (1996); 6: Creton D.: Anatomo-surgical study of 41 incontinent sapheno-popliteal junctions. Phlebologie 1998; 51: De Maesener, de Hert P., Van Shils M., Vanmaele S., Eyskens R.: Preoperative colour-coded duplex examination of the saphenopopliteal junction in recurrent yaricosity of the short saphenous vein. Cardiovasc. Surg. 1993; 1: De Simone J.: L echo-doppler des yeines jumelles intemes. Phlebologie 1996; 4: De Simone J.G.:Anatomie des yeines musculaires du mollet. Phlebologie 1996; 49: Dodd H.,Cockett F.BV.:The pathology and surgery of the yeins of the lower limbs. Churchill-Liyingstone, Edinburgh, London Dodd H., Cockett FB.: The pathology and surgery of the yeins of the lower limb. Churchill Liyingstone, Edinburgh Dodd H.: The diagnosis and ligation of incompetent ankle perforating yeins. Ann. Roy. Coli. Surg. 1964; 34: Drążkiewicz T., Błaszczyński M.: Chirurgiczne leczenie żylaków. W: Poradnik leczenia chorób żył. Red. K. Ziaja, Śl. A.M., Katowice 1996, Engel A.F., Dayis G., Keeman J.N.:Preoperatiye localisation of the saphenopopliteal junction with duplex scanning. Eur. J. Vasc. Surg. 1991; 5: Feneis H.:Ilustrowany słownik międzynarodowego mianownictwa anatomicznego. PZWL, Warszawa 1973, Franco G., KhacN., Morere N.: Interet de 1 echo-doppler de la saphene exteme confrontation clinique. Phlebologie 1990,43: Gardę C.:La traduction cliniąue de la maladie yeineuse chronique. Phlebologie 1998; 4: Gillet J., Perrin M., Hiltbrand B., Bayon J.:Pre- and postoperatiye contribution of Doppler ultrasonography in superficial yenous surgery of the popliteal fossa. J. Mai. Vasc. 1997; 22: Gillot C.: Les obstacles posturaux de la yeine poplitee. Phlebologie 1992; 45:

74 31. Gongolo A., Spreafico G., ButtazzoniL., GiraldiE.: Duplex sonography in preoperative evaluation of the smali saphenous vein.radiol. Med.1990; 80; Goren G.,Yellin A.E.iPrimary varicose veins,topographic and hemodynamic correlations. Cardiovasc.Surg.1990; 31: Gomy Ph., Payen B., Reinharez D., Hutinel B., Blanchemaison Ph., Tran-duy S.: Chirurgie de la saphene exteme: conclusions pratiąues d apres une etude sur 225 interventions. Phlebologie 1994; 4: Guamera G., Furgiuele S., Mascellari L.: Extemal banding valvuloplasty of the superficial femoral vein in the treatment of recurrent varicose veins. Int. Angiol. 1998; 17: Guex J J.: Epidemiologie. Phlebologie 1997; 50, suppl.: Guias B., Schadeck M., Bressollette L.: Reflux veineux superficial et explorations ultrasonores. Revue de la litterature. Phlebologie 1998; 2: Hanrahan L.M., Kechejian G J., Cordts P.R.: Pattems of venous insufficiency in patints with varicose veins. Arch. Surg. 1991; 126: Hobbs J.T.: Errors in the differential diagnosis of incompetence of the popliteal vein and short saphenous vein by Doppler ultrasound. J. Cardiovasc. Surg. 1986; 2: Juhan C., Barthelemy P., Alimi Y., Di Mauro P.: Recurrence following surgery of the gastrocnemius veins. J. Mai. Vasc. 1997; 5: Juhan C., Barthelemy P., Alimi Y., Morati N., Lelong B., Dominguez M., Flori A.: Etude de la prevalence de rincontinence des veines jumelles par echodoppler couleur (modifications de la strategie therapeutiąue). Buli. Acad. Natle. Med. 1993; 2: Kieturakis Z.: Historia chirurgii. W: Zarys chirurgii. Red. S. Nowicki, M. Stefanowski, PZWL, Warszawa 1954, t.2, Kistner R., Eklof B., Masuda E.:Diagnosi of chronic venous disease of the lower extremities. Mayo Clin.Proc. 1996; 71: Labrapoulos N., Leon M., Nicolaides A.N., Giannoukas A., Yolteas A.: Superficial venous insufficiency: correlation of anatomie extent of reflux with clinical symptoms and signs. J.Yasc.Surg. 1994; 20: Laroche J.P., Muller G.: Atlas ultrasonografii układu żylnego z zastosowaniem pulsacyjnego dopplera. 1997, t Lefebvre D., Bastide G.: Bases anatomiąues. Phlebologie 1997; suppl.:

75 46. Lemasle Ph., Uhl J.F., Lefebvre-Vilardebo M.: Confrontation echo-chirurgicale de la terminaison, de la saphene exteme dans le cadre de la chirurgie d exerese resultats preliminaires. Phlebologie 1995; 48: May R.: Veins of the lower extremity. W: Surgery of the veins of the leg and pelvis. Georg Thieme Publ., Stuttgart 1979, Michalak J., Ciostek P.: Poprawa wydolności żył głębokich u pacjentów po operacjach żył powierzchownych. Materiały zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich, Bydgoszcz Myers K.A., Ziegenbein R.W., Zeng G.H., Matthews P.G.: Duplex ultrasonography scanning for chronic venous disease: patterns of venous reflux. J. Vasc. Surg. 1995; 21: Noszczyk W.: Żylaki kończyn dolnych. W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Red. W. Noszczyk. PZWL, Warszawa 1998, Padberg F., PappasP., Araki C., BackT.: Hemodynamic and clinical improvement after superficial vein ablation in primary combined venous insufficiency with ulceration. J. Vasc. Surg. 1996; 24: Perrin M., Bayon J.M., Hiltbrand B., Nicolini P.: Deep venous insufficiency and recurrent varicose veins after surgery of superficial venous insufficiency. J. Mai. Vasc. 1997; 22: Perrin M.:Insuffisance veineuse chronique: generalites. W: LTnsuffisance veineuse chroniąue des membres inferieurs. Amette, Paris 1994, Perrin M.: Les bases et objectifs du traitement chirurgical. Phlebologie 1997; suppl: Perrin M.: Les varices essentielles ou primitives. W: LTnsuffisance veineuse chroniąue des membres inferieurs. Amette, Paris 1994, Perrin M.: The contribution of Doppler echography in the diagnostic and therapeutic plan in chronic venous insufficiency surgery. Phlebologie 1993; 4: Quigley F.G., Raptis S., Cashman M., Faris I.B.: Duplex ultrasound mapping of sites of deep to superficial incompetence in primary varicose veins. Aust. N.ZJ. Surg. 1992; 4: Ramelet A., Monti M.: Phlebologie. Masson, Paris 1994, Rettori R.: Postoperative recurrence of varicosities at the level of the popliteal fossa. J. Mal.Yasc. 1998; 23:

76 60. Rybak Z.: Dynamiczny pomiar ciśnienia żylnego jako alternatywna metoda diagnostyczna w schorzeniach żył kończyn dolnych. Przegl. Flebolog. 1993;1: Rybak Z.: Własna metoda rozpoznawania schorzeń układu żylnego kończyn dolnych. A.M. we Wrocławiu, Wrocław 1995, Sakurai T., Gupta P.C., Matsushita M., Nishikimi N.: Corellation of the anatomical distribution of venous reflux with clinical symptoms and venous haemodynamics in primary varicose veins. Br. J. Surg. 1998; 85: Sakurai T., Matsushita M., Nishikimi N., Nimura Y.: Hemodynamic assessment of femoropopliteal venous reflux in patients with primary varicose veins. J.Yasc.Surg. 1997; 26: Sales C., Bilof M., Petrillo K.: Correction of lower extremity deep venous oncompetence by ablation of superficial venous refluks. Ann.Vasc.Surg. 1996; 10: Schadeck M.: Duplex and phlebology. Gnocchi, Paris Scott H J.: History of venous disease and early management, Phlebology 1992; suppl. 1: Sheppard M.: The incidence, diagnosis and management of sapheno-popliteal incompetence. Phlebology 1986; 1: Smith C.P.: Etiologia i patofizjologia przewlekłej niewydolności żylnej i żylaków kończyn dolnych. Flebolimfologia (1996); 2: Somjen G.M., Royle J.P., FellG., Roberts A.K., Hoare M.C., Tong Y.: Yenous reflux pattems in the popliteal fossa. J. Cardiovacs. Surg. 1992; 1: Somjen G.M.: Anatomy of the superficial venous system. Dermatol. Surg. 1995; 21: Staszkiewicz W.: Powikłania przewlekłej niewydolności układu żylnego-aspekty socjalne i ekonomiczne. W: Endotelon-twój naturalny obrońca w leczeniu chorób żył (Materiały konferencji naukowej sponsorowanej przez firmę Sanofl), Warszawa Szyber P., Rybak Z. Historia naturalna operacyjnego leczenia żylaków kończyn dolnych. Przegląd Flebologiczny 1993; 1: Taccoen A., Belcaro G., Lebard Ch., Zuccarelli F.: Etiologies et mecanismes des varices: realites et perspectives. STY 1997; 6: Thibault P.K.: Duplex examination. Dermatol. Surg.1995; 21: Thierry L.: A propos du traitement chimrgical de Finsuffisance des veines jumelle. Phlebologie.1991; 44:

77 76. Thiery L.: Przewlekła niewydolność żylna (CVI) - problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. Medicographia 1995; 1: Tong Y.: Recurrent varicose veins after short saphenous vein surgery: a duppłex ultrasound study. Cardiovasc. Surg. 1996; 4: Van Bemmełen P.S., Begford G., Beach K.: Quantitative segmentał evałuation of venous valvułar reflux with duplex ultrasound scanning. J. Vasc. Surg. 1989; 10: Van der Stricht J., Staelens I.:Veines musculaires du mollet. Phlebologie 1994; 47: Van der Stricht J.: The extemal saphenous vein, its past, its futurę (editorial). Phlebologie 1993; 46: Yandendriessche M.: Le rapport entre Tinsuffisance des veines jumelles et les varices.phlebologie 1986; 4: Walsh H., Young C., Semegran A.: Duplex assessment of venous reflux and chronic venous insufficiency.the significance of deep venous reflux. J. Vasc. Surg. 1996; 24: Walsh J., Bergan J., BeemanS., Comer T.: Femoral venous reflux abolished by greater saphenous vein stripping. Ann. Vasc. Surg. 1994; 8: Yamaki T., Nozaki M., Sasaki K.: Color duplex ultrasound in the assessment of primary venous leg ulceration. Dermatol. Surg.l998;24: Załoga K.: Choroby żył kończyn dolnych. PZWL, Warszawa Załoga K.: Leczenie operacyjne żylaków. W: Choroby żył kończyn dolnych. Red. K. Załoga. PZWL, Warszawa 1986, Zasada W., Noszczyk W.: Rys historyczny leczenia żylaków kończyn dolnych i ich powikłań. W: Choroby żył i ich powikłania. Red. W. Noszczyk, CMKP, Warszawa 1986, Ziaja K., Drążkiewicz T.:Przewlekła niewydolność żył. Przegląd Flebologiczny 1993;1:

78 9. Streszczenie Dorzecze żyły odstrzałkowej wraz z żyłami mięśniami brzuchatego łydki stanowi istotny element hemodynamiki układu żylnego kończyn dolnych. Wysoki procent nawrotów żylaków okolicy dołu podkulanowego związany jest m.in. z brakiem odpowiedniej diagnostyki przedoperacyjnej. W pracy tej starałem się odpowiedzieć czy badanie usg-doppler, będące połączeniem strukturalnego obrazu naczynia w projekcji B-mode wraz z aktywnym pomiarem spektrum dopplerowskiego przepływającej krwi, jest badaniem diagnostycznym dostarczającym wiarygodnych informacji pozwalających operującemu chirurgowi przyjąć optymalny wariant postępowania w niewydolności żylnej okolicy dołu podkolanowego. W czasie badania oceniałem: 1. - obecność ujścia żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej w dole podkolanowym 2. - w przypadku obecności ujścia żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej, określano wysokość ujścia w cm w stosunku do fałdu skórnego zgięcia kolanowego, typ ujścia żyły odstrzałkowej oraz powierzchnię żyły podkolanowej do której uchodzi żyła odstrzałkowa W okresie od czerwca 97 r. do końca grudnia 98 r. w Klinice Chirurgii Naczyniowej A.M. we Wrocławiu pełnym protokołem badania objętych zostało 31 chorych tj. 48 kończyn. Przeprowadzone badania wykazały obecność dwóch głównych wariantów ujścia żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej (izolowane -49% oraz poprzez wspólny pień z żyłami mięśnia brzuchatego łydki- 25%). Wysoka zgodność obrazu usg-doppler ze stanem śródoperacyjnym (wskaźniki epidemiologiczne w granicach %) świadczy o dużej skuteczności tego badania w ocenie złożonej patologii niewydolności dorzecza żyły odstrzałkowej i powinno być standardową metodą diagnostyczną przed przystąpieniem do zabiegu chirurgicznego w okolicy dołu podkolanowego. W kolejnej części pracy, biorąc pod uwagę doniesienia z literatury jak i wyniki uzyskane w moich badaniach, stwierdziłem, że refluks w układzie głębokim u pacjentów z chorobą żylakową współistnieje częściej niż mogłoby się to pozornie wydawać (w naszym badaniu w 28%). Operacja korygująca niewydolny układ powierzchowny z podwiązaniem niewydolnych perforatorów, przy współistniejącym refluksie w żyłach głębokich ma wpływ na poprawę hemodynamiki tegoż układu (p<0,5). 78

79 Jednak analiza indywidualna poszczególnych pacjentów objętych badaniem skłania nas do wniosku o heterogeniczności oddziaływania na siebie obu układów. Twierdzę, że ograniczony refluks w układzie głębokim przy współistniejącej chorobie żylakowej, jest w wysokim procencie odwracalny, szczególnie w chorobie żylnej o etiologii pierwotnej. W przypadkach zaawansowanych objawów przewlekłej, kombinowanej niewydolności z obecnością refluksu osiowego, niewydolność w układzie powierzchownym, a szczególnie w dorzeczu ż o, ma charakter wtórny. Operacja żylaków z podwiązaniem niewydolnych perforatorów, chociaż jak najbardziej wskazana, nie koryguje refluksu w układzie głębokim w stopniu zadawalającym, mimo poprawy parametrów ciśnień żylnych u części pacjentów. Niewątpliwie jest to zagadnienie wymagające dalszych badań przeprowadzonych na szerokiej populacji. Żyły mięśnia brzuchatego łydki, stanowiące zlewisko zatokowych żył mięśniowych tworzą jednocześnie pomost łączący osiowy układ żył głębokich z siecią żył powierzchownych. W chwili obecnej w literaturze światowej nie ustalono jednoznacznego standardu postępowania chirurgicznego w przypadku ich niewydolności, szczególnie przy współistniejącym refluksie w układzie żył głębokich. Zaproponowany w tej pracy model postępowaniu chirurgicznego w przypadku niewydolności wspólnego pnia żyły odstrzałkowej i żył mięśnia brzuchatego łydki jest metodą godną polecenia wymagającą dłuższej obserwacji na większym materiale klinicznym. (W,- l i # * '" ' t e ;, 79