Eliza Kiepura, Małgorzata Złotkowska

Transkrypt

1 Typowe problemy wieku niemowlęcego na przykładzie trudności ze snem. Problem różnicowania zaburzeń wczesnodziecięcych. Eliza Kiepura, Małgorzata Złotkowska Zakład Wczesnej Interwencji Psychologicznej IMiD 3 października 2018

2 Koń 3h na dobę, może spać w pozycji stojącej Nietoperz śpi 20h na dobę Delfin śpi jedną półkulą mózgu

3 Sen podstawowe fakty Sen jest podstawową częścią ludzkiego życia (dorośli przesypiają ok. 1/3 swego życia, a małe dzieci jeszcze więcej), a deprywacja snu ma negatywne skutki dla zdrowia fizycznego i psychicznego. Sen jest skomplikowanym biologicznie stanem, w którym liczne mechanizmy mózgowe odpowiadają za zaśnięcie, budzenie się i przełączanie dwóch faz snu (NREM i REM). Wewnętrzny zegar biologiczny kontroluje okresy senności i aktywności w 24-godzinnym toku (jądra nadskrzyżowaniowe w przedniej części podwzgórza) Fundamentalne zmiany w obrębie snu zachodzą w ciągu dzieciństwa i adolescencji. (Stores, 2009)

4 Czym jest sen? Sen jest jedną z form aktywności mózgu, pojawia się cyklicznie, jest podporządkowany rytmowi okołodobowemu; cechuje się czasową utratą świadomej łączności z otoczeniem (na podst.: B. Sadowski, 2001) Sen obejmuje Wolnofalową fazę NREM: Fazę REM Okres I: brak fal alfa, nieregularny rytm fal beta, sen płaski Okres II: rytm zsynchronizowany w postaci wrzecion snu Okres III: pojawienie się fal delta Okres IV: niemal wyłączne utrzymujące się fale delta, sen najgłębszy

5 Zmiany rozwojowe w zakresie snu SEN W OKRESIE PŁODOWYM Ruchy spontaniczne 10 t.c. Rytmiczne cykle aktywności ruchowej od 20 t.c. Im wcześniejszy okres rozwoju płodowego, tym więcej snu nieokreślonego (indeterminate sleep) Sen spokojny i aktywny można wyodrębnić między 30 a 32 t.c. Między 32 a 40 t.c. wzrasta ilość snu spokojnego, spada ilość snu nieokreślonego Rytm snu spokojnego, (odpowiadającego fazie snu NREM przy dojrzałych strukturach mózgowych) i sen aktywny (odpowiadający fazie snu REM przy dojrzałych strukturach mózgowych). Matki mogą odczuwać ten cykl jako okresy aktywności i wyciszenia dziecka. SEN NOWORODKA I NIEMOWLĘCIA sen spokojny i aktywny, cykl rozpoczynany snem aktywnym (przyszłym REM), sen zajmuje 2/3 doby (16-20 godzin z wybudzeniami co 2, 3 godziny)

6 Zmiany rozwojowe w zakresie snu SEN NIEMOWLĘCIA: Między 1. a 4. m-cem życia: wzrasta ilość i długość epizodów snu spokojnego (kosztem snu nieokreślonego) początek snu: zmiana w okolicach 4. m-ca ze snu aktywnego na spokojny przesuwanie najdłuższego snu na okres nocy Między 3. a 6. m-cem ustala się 24-godzinny rytm cyrkadialny; różnicują się też cztery fazy snu NREM Pomiędzy 3. a 6. m-cem wyraźniej zaznacza się czasowa organizacja snu. Fazy REM i NREM występują w równej częstotliwości do okolic końca 6 m-ca życia, kiedy sen REM staje się charakterystyczny dla ostatniego okresu nocy. Niemowlęta do końca 1 roku życia śpią około 15 godzin na dobę, w tym 3-5 godzin w dzień i są w stanie w sposób ciągły (bez przywoływania rodziców przy wybudzeniu) przespać noc. Sen REM zajmuje 20-25% snu jak u dorosłych. 85% dzieci przesypia 8-9 godzin w nocy.

7 Ustalanie się wzorca snu Rozwój rytmu snu-czuwania w dzieciństwie obejmuje dwa procesy: - przechodzenie od snu przerywanego do ciągłego - stopniową redukcję zapotrzebowania na sen czas niemowlę dorosły Zegar okołodobowy Liczne cykle sen-czuwanie/24h Jeden cykl sen-czuwanie/24h Zegar ultradobowy Długość snu Cykl REM/NREM Cykl REM/NREM min 90 min 4h 6-10h (Za: Goodlin-Jones, Burnham, Anders, 2000)

8 Zmiany rozwojowe w zakresie snu Pomiędzy 1 a 4 rokiem życia ilość godzin snu w ciągu doby spada z 15 do 12. Podobnie jak niemowlęta, dzieci w wieku przedszkolnym mogą wybudzać się w nocy i mieć kłopot z samodzielnym powrotem do snu. Podobnie jak w przypadku niemowląt, przy wybudzaniu się dzieci przedszkolnych może dochodzić do wytwarzania specyficznych, dysfunkcjonalnych zachowań, które są niezbędne do ponownego uśnięcia dziecka (np. kontakt fizyczny z rodzicem, noszenie, jedzenie, picie)

9 Obecny O nieobecny faza przejściowa O^ Za: CarnoHoffman, Carcillo, Sanders, 2003 Wiek Spokojny sen Aktywny sen REM NREM Płodowy O O Noworodek O O Niemowlę O^ O^ Dziecko O O Dorosły O O

10 Jakość snu a rozwój dziecka Choć wyniki badań nie są jednoznaczne, trudności związane ze snem (ilość i jakość snu) w okresie wczesnodziecięcym na dalszych etapach rozwoju dziecka mogą mieć znaczenie dla: - Regulacji emocji i zachowania - Regulacji uwagi - Wyników rozwojowych mierzonych skalami inteligencji - Trudności w uczeniu się, wytężonej kontroli i funkcji wykonawczych - Otyłości - Depresyjności opiekunów (por. Sadeh i in., 2015; Hiscocki Davey, 2018)

11 Zaburzenia snu definicja Brak jednej, ogólnie przyjętej definicji zaburzeń snu we wczesnym dzieciństwie Proponowane przez ICD-10 nieorganiczne zaburzenia snu (F.51) są definicyjnie nieadekwatne i niefunkcjonalne w odniesieniu do niemowląt i małych dzieci ICSD: DCM dzieli zaburzenia snu na: - dyssomnie (pierwotne zaburzenia związane z zasypianiem, utrzymaniem ciągłości snu, nadmiernej senności) - parasomnie (zjawiska epizodyczne występujące we śnie, w okresie zmian faz snu lub przy budzeniu się) - zaburzenia snu w chorobach somatycznych bądź psychiatrycznych

12 Międzynarodowa klasyfikacja zaburzeń snu, wydanie drugie (ICSD-2) Rozdziały I. Bezsenność II. Zaburzenia oddychania związane ze snem III. Hipersomnie IV. Zaburzenia rytmu okołodobowego V. Parasomnie VI. Zaburzenia ruchowe związane ze snem VII. Inne zaburzenia snu VIII. Zaburzenia snu dzieci

13 VIII. Zaburzenia snu dzieci A. bezsenność behawioralna u dzieci warunkowa (v69.5) B. bezsenność behawioralna u dzieci z braku dyscypliny (v69.5) C. pierwotny bezdech senny u niemowląt (770.81) D. obturacyjny bezdech senny u dzieci (327.23) E. centralna wrodzona hipowentylacja pęcherzykowa (327.25) F. moczenie nocne (788.36) G. zespół niespokojnych nóg (333.99) H. zaburzenia z rytmicznymi ruchami w czasie snu (327.59)

14 KLASYFIKACJA ICD-10 F51 Nieorganiczne zaburzenia snu F51.0 Bezsenność nieorganiczna F51.1 Nieorganiczna hipersomnia F51.2 Nieorganiczne zaburzenia rytmu snu i czuwania F51.3 Somnambulizm (sennowłóctwo) F51.4 Lęki nocne F51.5 Koszmary senne F 51.8 Inne nieorganiczne zaburzenia snu F51.9 Nieorganiczne zaburzenia snu, nie określone

15 Klasyfikacja DC: 0-3 R Klasyfikacja DC: 0-3 R wyróżnia: protodyssomnie związane z zasypianiem protodyssomnie związane z wybudzaniem się W obu zaburzeniach warunkami stwierdzenia ich występowania są znaczne trudności dziecka z zasypianiem/wybudzaniem się utrzymujące się przez co najmniej 4 tygodnie, od 5 do 7 dni w tygodniu u dzieci w wieku 12 m-cy. W diagnozie uwzględnia się wpływ trudności ze snem u dziecka na funkcjonowanie i stan psychiczny rodziców.

16 Klasyfikacja DC 0-5 Zaburzenia snu występują łącznie z zaburzeniami odżywiania oraz zaburzeniami związanymi z nadmiernym płaczem.

17 Zaburzenia snu według DC: Zaburzenia snu związane z zasypianiem. DSM V- Bezsenność. ICD10- F Zaburzenia związane z wybudzaniem się. DSM V- Bezsenność. ICD 10- F Zaburzenia z częściowym wybudzeniem - lęki nocne. DSM V- Parasomnie snu N-REM ICD 10- F Koszmary nocne we wczesnym dzieciństwie. DSM V- Koszmary senne. ICD 10- F51.5

18 Klasyfikacja DC: 0-5 Wskazówki diagnostyczne: Lęk separacyjny często współwystępuje z wybudzeniami nocnymi, lękami nocnymi i koszmarami sennymi Nocne wybudzenie współwystępują też z nadaktywnością, impulsywnością, trudnościami eksternalizacyjnymi Jakość/wydajność snu jest związana z kompetencjami emocjonalnymi (wiedza o emocjach) i spójnością narracji przy ocenie więzi rodzic-dziecko

19 Trudności ze snem a wiek dziecka

20 Najczęstsze zaburzenia snu u dzieci występujące w wieku 0-3rż. Zaburzenia związane ze snem dotyczą zarówno trudności z opuszczeniem opiekunów przed zaśnięciem jak i samego zasypiania % rodziców dzieci pomiędzy 6m-cem a 3 r. ż. karmi je, kołysze lub nosi przed snem mimo tego, że są one w stanie zasnąć samodzielnie. W drugiej połowie pierwszego roku życia zasypianie może być utrudnione ze względu na towarzyszący mu lęk separacyjny (zarówno niemowląt jak i ich rodziców) Powracanie do snu u niemowląt wybudzających się w nocy często wymaga tego samego wzoru zachowań (rytuału), który poprzedza zaśnięcie.

21 Najczęstsze zaburzenia snu u dzieci występujące w wieku 0-3rż. Kolka niemowlęca - występuje u ok. 20%niemowląt w I kwartale życia. Opór przy kładzeniu do łóżka - krzyk, płacz i agresja wtórna do narastającego zmęczenia dziecka występuje u ok. 20% 3-4-latków. Problem z reguły jest następstwem błędów wychowawczych.

22 Najczęstsze zaburzenia snu u dzieci występujące w wieku 0-3rż. Łagodne przysenne mioklonie noworodka- asynchroniczne zrywy kończyn i tułowia występujące w okresie noworodkowym w czasie snu spokojnego. Trwają zazwyczaj kilka minut. W zapisie EEG nie stwierdza się w ty czasie zmian napadowych. Spontaniczna remisja mioklonii następuje przed 4 mż. Rytmiczne ruchy związane z zasypianiem (jaktacje)- powtarzające się, stereotypowe ruchy obejmujące zazwyczaj głowę i szyję. Występują w okresie poprzedzającym zaśnięcie i mogą utrzymywać się w płytkim śnie. Trwają mniej niż 15 min. Dają się przerwać. Ustępują przed 1 rż.

23 Podsumowując Najczęstsze problemy dzieci w okresie wczesnodziecięcym związane z zaburzeniami snu: Zaburzenia regulacyjne związane z nadwrażliwością (40%) Trudności rodziców we wspieraniu samodzielnego usypiania (30%) Nagłe, przejściowe wydarzenia zaburzające rytm życia dziecka (wyjazd, choroba, stresujące sytuacje) (20%) Komplikacje okołoporodowe i wczesna drażliwość temperamentalna (10%) (Minde, 2013)

24 Najczęstsze zaburzenia snu u dzieci występujące w wieku po 3rż. KOSZMARY SENNE - są najczęstszą parasomnią, okazjonalnie dotyczą 100% populacji. Największe ich nasilenie występuje między 2 a 6 rokiem życia. Występują w śnie REM, głównie około 3 godzin po zaśnięciu ze zwiększeniem częstości w drugiej połowie nocy. Istotą problemu jest lęk, który towarzyszy przerażającym marzeniom sennym i prowadzi do wybudzenia ze snu. Dzieci zaczynają płakać nie w czasie snu, lecz potem, są zupełnie rozbudzone, można z nimi nawiązać kontakt, szukają bliskości fizycznej, pamiętają sen i mogą go opowiedzieć. LĘKI NOCNE - epizody płaczu i krzyku z towarzyszącymi gwałtownymi ruchami i z objawami wegetatywnymi (tachykardia, zaczerwienienie twarzy, rozszerzenie źrenic). Związane są z fazą snu NREM, występują w godzinę do czterech po zaśnięciu i trwają do kilkunastu minut. Dziecko sprawia wrażenie przerażonego, nie można nawiązać z nim kontaktu, a rano nie pamięta nocnych zdarzeń - wszystkie symptomy znikają po obudzeniu. Lęki nocne występują u około 3% populacji dziecięcej, najczęściej pomiędzy 4 a 12 rokiem życia. Są częstsze u chłopców.

25 Najczęstsze zaburzenia snu u dzieci występujące w wieku po 3rż. SOMNAMBULIZM - polega na opuszczeniu przez dziecko łóżka i chodzeniu, któremu może towarzyszyć wykonywanie różnych, nawet złożonych czynności. Dziecko nie ma kontaktu z otoczeniem i nie pamięta zdarzenia po obudzeniu. Zaburzenie to stwierdza się u 15-40% populacji dziecięcej, z nasileniem objawów miedzy 4 a 8 rokiem życia. MOCZENIE NOCNE

26 Protodyssomnie związane z zasypianiem (za: Anders, Goodlin-Jones, Sadeh, 2000) wiek (m-ce) Trudność (1noc/tydzień, 2-4 tygodni) Zakłócenie (2-4nocy/tydz., 2-4+ tygodni) Zaburzenie (5-7nocy/tydz., >4 tygodni) Zasypianie>30 min i/lub rodzice obecni lub wracają częściej niż 1 raz >24 Zasypianie>20 min i/lub rodzice obecni lub wracają częściej niż 1 raz Zasypianie>30 min i/lub rodzice obecni lub wracają częściej niż 1 raz Zasypianie>20 min i/lub rodzice obecni lub wracają częściej niż 1 raz Zasypianie>30 min i/lub rodzice obecni lub wracają częściej niż 1 raz Zasypianie>20 min i/lub rodzice obecni lub wracają częściej niż 1 raz

27 Obraz kliniczny zaburzeń związanych z wybudzaniem się w nocy W pierwszych miesiącach życia 95% dzieci płacze po wybudzeniu się ze snu i wymaga wsparcia rodziców, by powtórnie zasnąć. Z biegiem czasu ilość nocnych wybudzeń zmniejsza się i w wieku 8 m-cy 60 70% niemowląt jest w stanie wykorzystać techniki samouspokajające i samodzielnie zasnąć po wybudzeniu (Anders, Goodlin-Jones, Sadeh, 2000)

28 Protodyssomnie związane z ciągłością snu (za: Anders, Goodlin-Jones, Sadeh, 2000) wiek (m-ce) Trudność (1noc/tydzień, 2-4 tygodnie) Zakłócenie (2-4nocytydz., 2-4+ tygodnie) Zaburzenie (5-7nocy/tydz., >4 tygodnie) wybudzenia w ciągu nocy >10 min 2 wybudzenia w ciągu nocy >10 min 2 wybudzenia w ciągu nocy >10 min wybudzenia w ciągu nocy >20 min 1-2 wybudzenia w ciągu nocy >20 min 1-2 wybudzenia w ciągu nocy >20 min >36 1 wybudzenie w ciągu nocy >30 min 1 wybudzenie w ciągu nocy >30 min 1 wybudzenie w ciągu nocy >30 min

29 Zespoły z nadmierną sennością Bezdechy przysenne to zatrzymanie przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe trwające co najmniej 10 sekund, któremu towarzyszy spadek saturacji krwi. W czasie snu u zdrowych niemowląt są zjawiskiem częstym, z przewagą bezdechów pochodzenia ośrodkowego. Dotyczą szczególnie wcześniaków. Ustępują u blisko 80% dzieci około 6 miesiąca życia. Ze względu na bezpieczeństwo dziecka ( zagrożenie zespołem nagłej śmierci niemowląt) i spokój rodziców - należy zastosować monitorowanie ciągłości oddechu, korygowanie pozycji w czasie snu. Bezdechy przysenne pochodzenia obturacyjnego

30 Różnicowanie zaburzeń snu Zaburzenia regulacyjne mogą być zdeterminowane genetycznie lub pojawić się jako efekt czynników ryzyka obecnych w okresie prenatalnym, okołoporodowym lub poporodowym. Kumulacja somatycznych i psychospołecznych czynników wpływa na natężenie, czas trwania i uporczywość zaburzeń regulacyjnych.

31 Różnicowanie zaburzeń snu Zaburzenia snu występujące w: Zespołach uwarunkowanych genetycznie oraz wadach twarzoczaszki *z. Downa *z. Pradera-Williego *z. Treachera Collinsa, Aperta, Crouzona *sekwencja Pierre a Robina Grupie dzieci z upośledzeniem umysłowym *z. Smitha-Magenis (pierwotna bezsenność) Zaburzeniach somatycznych i psychiatrycznych

32 Różnicowanie zaburzeń snu Pozapalne, krwotoczne, niedotlenieniowoniedokrwienne W grupie dzieci z epilepsją *padaczka czołowa *padaczka skroniowa Nagłe wystąpienie u dotychczas zdrowego dziecka zaburzenia snu może być pierwszym sygnałem postępujących schorzeń układu nerwowego!

33 Czynniki i mechanizmy ryzyka Czynniki ryzyka natury psychospołecznej Czynniki ryzyka natury somatycznej konflikt małżeński rodziców konflikty z rodziną generacyjną trudności psychologiczne matek (np. depresja poporodowa) trudne, obciążające wspomnienia rodziców z własnego dzieciństwa powrót matki do pracy utrata opiekuna hospitalizacja narodziny rodzeństwa komplikacje medyczne okresu około- i poporodowego wskazania do regularnej kontroli medycznej atopowe zapalenie skóry bezdechy przysenne (za: Schieche, Rupprecht, Papuošek, 2007)

34 Czynniki i mechanizmy ryzyka POMOC RODZICÓW OFEROWANA DZIECKU PODCZS INTERAKCJI WOKÓŁ USYPIANIA Tendencja rodziców do utrzymywania nadmiernych zachowań regulujących stan dziecka po okresie, kiedy zachowania te były niemowlęciu potrzebne ze względu na jego niedojrzałość (3 4 m-ce życia) lub wystąpienie szczególnych okoliczności (np. hospitalizacja, choroba, nowe otoczenie) sprawia, że niemowlę, nie mając szansy na wypracowanie własnej strategii regulacyjnej, wymaga intensywnego wsparcia, by zasnąć. Częsty i trudny do ukojenia płacz niemowlęcia w okresie pierwszych miesięcy życia w szczególny sposób sprzyja wykształceniu w rodzicach nadmiernej gotowości do wspierania snu dziecka. Powtarzające się w sytuacji usypiania rytuały stają się niezbędne i coraz bardziej uporczywe. Wraz z wiekiem dzieci mogą coraz mocniej i gwałtowniej reagować na próby przerwania zrytualizowanych dysfunkcjonalnych wzorców interakcji. Szczególnie trwałe są rytuały związane z karmieniem przed snem.

35 Czynniki i mechanizmy ryzyka ZADANIA ROZWOJOWE ZWIĄZANE Z WIEKIEM DZIECKA Regulacja rytmu snu-czuwania jest jednym z głównych zadań rozwojowych w pierwszym półroczu życia dziecka. Inne, późniejsze zadania rozwojowe mogą utrudniać niemowlętom ten proces i potęgować trudności związane ze snem. Na zaburzenia snu mogą wpływać: Lęk separacyjny Odstawienie od piersi Kryzys zależność-autonomia: w drugim roku życia dzieci ustalają równowagę pomiędzy rosnącą potrzebą niezależności a silną potrzebą ponownego zbliżenia do opiekunów Konflikty wokół negocjowania i ustalania z rodzicami granic i reguł zachowania

36

37

38

39 ?

40 Czynniki i mechanizmy ryzyka TEMPERAMENT DZIECKA Nadmierna wrażliwość sensoryczna Nerwowość Tendencja do grymaszenia Trudność z uspokajaniem i wyciszaniem się Nieprzewidywalność reakcji Trudności adaptacyjne Nadmierna aktywność KONFLIKTY PSYCHODYNAMICZNE RODZICÓW Aktywizowane lęki, nierozwiązane konflikty w relacji z własnymi rodzicami, nieprzepracowane starty i żałoby Nadopiekuńczość, nadmierna lękliwość Symbiotyczność Problem spania z dzieckiem

41 Podłużne badania kohortowe CHILD-SLEEP, Finlandia Badanie matek i/lub dzieci w: 32 t.c., 3, 8, 18, 24 m-cu życia dziecka i w 5 r. życia dziecka. W cytowanym badaniu kwestionariuszowe badanie matek w 32 t.c. i kwestionariuszowe badanie snu dzieci w 3 m-cu życia. Ostateczna wielkość próby (wykluczenie diad z brakami danych, problemami zdrowotnymi): 1221 diad

42 Miary: U matek w 32 t.c.: Basic Nordic Sleep Questionnaire (BNSQ; Partinen & Gislason,1995), The Epworth Sleepiness Scale (ESS; Johns, 1991), The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Bohn,Babor, & Kranzler, 1995), Podskala The Global Seasonality Score (GSS) Seasonal Pattern Assessment Questionnaire (SPAQ; Rosenthal, Bradt, & Wehr, 1984). The List of Threatening Experiences (LTE; Brugha, Bebbington,Tennant, & Hurry, 1985) STAI (Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jacobs, 1983), The Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CESD; Radloff, 1997), The Adult ADHD Self-Report Scale-V1.1 Screener (ASRS-V1.1; Kessler et al., 2005) U niemowląt w 3 m-cu życia: The Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ; Sadeh, 2004) The Infant Sleep Questionnaire (ISQ; Morrell, 1999)

43 Związki pomiędzy: Wyniki podwyższonymi wynikami w STAI a trudnościami w zasypianiu oraz ze spaniem z rodzicami Sezonowością a wspólnym spaniem Depresyjnością a trudnościami w zasypianiu i trudnościami w ustaleniu rutyny przed snem podwyższonymi wynikami skal ADHD a trudnościami w zasypianiu, trudnościami w ustaleniu rutyny przed snem i wspólnym spaniem Stresami życia codziennego a wspólnym spaniem Bezsennością matek a trudnościami w zasypianiu i krótkim snem u niemowląt.

44 Proces diagnostyczny

45 Dziecko Wywiad kliniczny Rodzice Metody wystandaryzowane diagnoza Obserwacja interakcji dzieckopozostali członkowie rodziny Interakcje i relacja rodzicedziecko Kontekst relacyjny Obserwacja uczestnicząca Sytuacja rodzinna

46 Rytuał okołosenny Senność w ciągu dnia Wybudzenia nocne Rytm snu Chrapanie

47 Dzienniczek snu

48

49 Osie diagnostyczne z odniesieniemdo zmian w DC: 0-5 Oś I: Zaburzenia kliniczne (Zaburzenia kliniczne) Oś II: Klasyfikacja relacji (Kontekst relacyjny) Oś III: Choroby i problemy zdrowotne oraz rozwojowe (Zdrowie fizyczne i podejrzenia chorób) Oś IV: Stresory psychospołeczne (Stresory psychospołeczne) Oś V: Funkcjonowanie emocjonalne i społeczne (Kompetencje rozwojowe)

50 O co warto dodatkowo zapytać? Jak przebiegała ciąża? Jaki to był czas dla mamy i dla rodziny? Czy coś znaczącego się wtedy wydarzyło? Jakie było dziecko, jak je pamięta mama? Jak je sobie wyobrażała? Jak przebiegał poród? Jak go wspomina? Jak się czuła, gdy pierwszy raz zobaczyła dziecko? Jak wyglądało i jak się zachowywało? Czy coś ją zaskoczyło? Czy w rodzinie są inne dzieci? czy wcześniej mama opiekowała się/ miała kontakt z małymi dziećmi?

51 O co warto dodatkowo zapytać? Jak się czuła i czuje w roli mamy? Jak opisałaby siebie jako mamę? Jakie było dziecko od swoich pierwszych dni? Jak się zachowywało, gdy było głodne, śpiące? Czy lubiło kąpiele? Czy często płakało? Czy miało kolki? Jak się zachowywało, gdy nie spało i było spokojne? Jaki to był czas dla rodziny? Czy dziecko było/jest do kogoś podobne?

52 O co warto dodatkowo zapytać? Jakie jest dziecko teraz? Co lubi robić, a czego nie? Co jest dla niego trudne? Jak się bawi i z kim (przykłady)? Co jest trudne w kontakcie i opiece nad nim? Jakie są jego mocne strony? Czy i co w nim najbardziej niepokoi/cieszy? Jak dziecko reaguje na rozstania? Co najmocniej zmienia się w dziecku od chwili narodzin? Jak wygląda opieka nad dzieckiem? Kto w niej uczestniczy, jaki jest podział obowiązków rodzicielskich? Czy ktoś pomaga w opiece nad dzieckiem?

53 Wybrana literatura Meltzner, L., J., Mindell, J., A. (2007). Relationship between child sleep disturbances and maternal sleep, mood, and parenting stress: a pilot study. Journal of Family Psychology. Vol. 21, no. 1, Kaczor M., Skalki M. (2016). Leczenie behawioralnych zaburzeń snu u dzieci i młodzieży przegląd literatury. Psychiatria Polska, 50(3): Dias C.C., Figueiredo B., Rocha M., Field T. (2018). Reference values and changes in infant sleepwake behaviour during the first 12 months of life: a systematic review. Journal of Sleep Research, 27, Hofacker, N. V., & Papoušek, M. (1998). Disorders of excessive crying, feeding, and sleeping: the Munich interdisciplinary research and intervention program. Infant Mental Health Journal, 19(2), Papousek, M., Schieche, M., Wurmser, M. (2007). Disorders of behavioral and emotional regulation in the first years of life. Zero to Three, Washington. Pearl, P., L. (2002). Childhood sleep disprders: diagnostic and therapeutic approaches. Current Neurology and Neuroscience Reports, vol. 2, Sameroff, A., J., Miller, S., M., Lewis, M. (2000). Handbook of deveopmental psychopatology. Springer-Verlag, New York. Crichton, G. E., & Symon, B. (2016). Behavioral Management of Sleep Problems in Infants Under 6 Months What Works?. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 37(2), Field, T. (2017). Infant sleep problems and interventions: A review. Infant Behavior and Development, 47, Mihelic, M., Morawska, A., & Filus, A. (2017). Effects of Early Parenting Interventions on Parents and Infants: A Meta-Analytic Review. Journal of Child and Family Studies, 26(6), Gradisar, M., Jackson, K., Spurrier, N. J., Gibson, J., Whitham, J., Williams, A. S.,... & Kennaway, D. J. (2016). Behavioral interventions for infant sleep problems: A randomized controlled trial. Pediatrics, e