Załącznik V. Formularze Raportu Finansowego (V-A) i Technicznego (V-B)

Transkrypt

1 Załącznik V Formularze Raportu Finansowego (V-A) i Technicznego (V-B)

2 ZAŁĄCZNIK V A FUNDUSZ DOTACJI INWESTYCYJNYCH RAPORT FINANSOWY DOTYCZĄCY KOSZTÓW WDROŻENIA ZGODNIE Z UMOWĄ WSPARCIA Nr 2003/ /kod regionu/ (Phare ESC / / Regionalny Program Wsparcia MSP Fundusz Dotacji Inwestycyjnych) Typ dział ania Poz. Numer faktury Data faktury Opis faktury Kwota na fakturze netto Waluta Kwota na fakturze netto w PLN 1 Kwota na fakturze netto w EUR 1 Rodzaj KŚT A. Całkowita wartość kosztów w PLN B. Kwota stanowi... % kwoty określonej w (A) zgodnie z przepisami Art. 3 (2) Umowy wsparcia C. Kwota podana w (B) przeliczona na EUR 2 D. Przyznana wielkość wsparcia zgodnie z umową wsparcia

3 E. Suma wsparcia należna Beneficjantowi (Jeżeli C>=D to D; jeśli C<D to C) F. Kwota zaliczki zamieniona na EUR 2 G. Odsetki od zaliczki w PLN/EUR 2 H. Kwota wnioskowana do wypłaty w EUR (H=E-F-G) 1) Kwota w walucie obcej musi być przeliczona na PLN na podstawie kursu kupna NBP obowiązującego w ostatnim dniu roboczym miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia Wniosku o wsparcie. 2) Kwota w PLN musi być przeliczona na EUR na podstawie kursu wymiany zastosowanego przez Beneficjanta w punkcie I. 3 Wniosku o wsparcie. Zastosowane kursy wymiany:... Data i podpis przedstawiciela Beneficjanta Pieczęć firmowa Załączniki: potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur zgodnie z powyższą specyfikacją; faktury muszą zawierać specyfikację poniesionych kosztów zgodnie z budżetem załączonym do Projektu oraz muszą zawierać na odwrocie nazwę programu, w ramach którego zakup jest finansowany (identyczna adnotacja musi się znajdować na odwrocie oryginału faktury posiadanego przez Beneficjenta) potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dokonania płatności.

4 ZAŁĄCZNIK V B RAPORT TECHNICZNY Regionalny Program Wsparcia MSP Fundusz Dotacji Inwestycyjnych Numer umowy wsparcia Nazwa działania Nazwa beneficjanta Imię i nazwisko osoby przygotowującej raport Typ działania 1 Okres realizacji Raport opisujący wdrożenie projektu 1. Źródła finansowania działań kwalifikowanych Wypełniając poniższą tabelę należy podać wymierną wartość minimalnego wkładu ze źródeł własnych wnioskodawcy oraz kredytu bankowego/pożyczki, zgodnie z Wytycznymi dla wnioskodawców. Beneficjent ma obowiązek podania, które z tych źródeł stanowiło wstępne źródło finansowania środków, które mają zostać zrefundowane jako płatność końcowa. Uwaga:... Wsparcie Źródła finansowania 2 Kwalifikowane koszty netto Kwota w EUR 3 % Środki własne wnioskodawcy Kredyt bankowy/pożyczka 4 RAZEM (koszty kwalifikowane) Informacje na temat obrotów i zatrudnienia po zakończeniu projektu Dane dostarczone po zakończeniu projektu Średni miesięczny obrót z ostatnich 12 miesięcy poprzedzających miesiąc opracowania Raportu Technicznego Wartość w tys. EUR Średni roczny poziom zatrudnienia po zakończeniu projektu Liczba pracowników 1 Zgodnie z planem działania w Załączniku I do umowy wsparcia. 2 Wszystkie kwoty muszą być uwiarygodnione dołączonymi do sprawozdania końcowego dowodami wpłat. 3 Każda kwota kosztów musi być obliczona w EURO na podstawie kursu wymiany stosowanego przez Beneficjanta w punkcie i. 3 (a) Formularza wniosku o przyznanie wsparcia. 4 Proszę dołączyć wyciąg bankowy potwierdzające płatność kredytu/pożyczki.

5 Kobiety Mężczyźni Razem 3. Opis realizacji projektu 1. Opis zrealizowanych działań kwalifikowanych. 2. Efekty i wstępna ocena osiągniętych wyników Czy projekt zrealizowano zgodnie z planem? tak nie 4. Jeśli w stosunku do pierwotnego planu nastąpiły zmiany, proszę podać ich przyczyny. 5. Czy ten projekt zostałby zrealizowany bez dofinansowania? tak nie 6. Które zakupy zostały zrealizowane z zastosowaniem procedury porównania min. 3 ofert od potencjalnych dostawców/ usługodawców. 7 Czy zastosowano odstępstwo od zasady porównania 3 ofert od tak potencjalnych dostawców/usługodawców 7a Jeśli w pkt 7 zaznaczono tak proszę poniżej przedstawić uzasadnienie. nie Załączniki: 7. Porównanie minimum 3 ofert od potencjalnych dostawców/usługodawców oraz uzasadnienie wyboru - dołączone 6 8. Wyciągi z rachunków bankowych potwierdzających wypłatę kredytu/pożyczki zgodnie z Załącznikiem X do umowy wsparcia dołączone. tak tak nie nie Miejsce, data i podpis Pieczęć firmowa 5 Proszę odnieść się do planowanych wyników we Wniosku. 6 Jeśli zaznaczono tak należy dołączyć porównanie min. 3 ofert od potencjalnych dostawców towarów lub usług oraz uzasadnienie wyboru. Oferta należy być rozumiana jako dokument wystawiony przez potencjalnego dostawcę/usługodawcę zawierający zakres, cenę oraz termin oferty.

6