Załącznik nr 3 do Umowy o współpracy Certyfikat z Przeglądu z Weryfikacji Zakończonego Projektu (Certyfikat PWZP)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik nr 3 do Umowy o współpracy Certyfikat z Przeglądu z Weryfikacji Zakończonego Projektu (Certyfikat PWZP)"

Magdalena Witek
8 lat temu
Przeglądów:

1 Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej ul. Konstruktorska 3A, Warszawa Załącznik nr 3 do Umowy o współpracy Certyfikat z Przeglądu z Weryfikacji Zakończonego Projektu (Certyfikat PWZP) [Certyfikowany Ekspert ds. Energetyki] Przedstawiciel Beneficjenta: Stanowisko: Telefon: Lokalizacja Projektu: Opis Projektu: Projekt składa się z: Całkowita wartość Kredytu [PLN]: Całkowita wartość Kredytu na sfinansowanie Kosztów Kwalifikowanych [PLN]: Kategoria Projektu: Efektywność Energetyczna Termomodernizacja Ścieżka realizacji Projektu: Inwestycja LEME do wartości EUR Inwestycja Wspomagana do wartości EUR SZE zastosowany Sposób przeprowadzenia oceny: Ocena Energetyczna przeprowadzona Audyt Energetyczny przeprowadzony i jego zalecenia wdrożone

Energetyki] Przedstawiciel Beneficjenta: Stanowisko: Telefon: E-mail: Lokalizacja Projektu: Opis Projektu: Projekt składa się z: Całkowita wartość Kredytu [PLN]: Całkowita wartość Kredytu na

2 Data przeprowadzenia Przeglądu z Weryfikacji [wizyty na miejscu]/[analizy dokumentacji] przez Certyfikowanego Eksperta ds. Energetyki Oświadczenie Certyfikowanego Eksperta ds. Energetyki: W następstwie otrzymania Formularza Zgłoszenia Gotowości do Weryfikacji wraz z Wnioskiem o Wypłatę Dotacji jak również po Przeglądzie z Weryfikacji [wizyty na miejscu] 1 i [w oparciu o zgromadzoną dokumentację]* oraz na podstawie otrzymanych dodatkowych informacji, na mocy uprawnień Certyfikowanego Eksperta ds. Energetyki dla Programu NF, niżej podpisany stwierdza, że [nazwa Projektu]:.. a) [został/nie został]* ukończony zgodnie z [(1)Certyfikatem LEME, albo (2) Raportem z Oceny Projektu, albo Raportem z Oceny Projektu i Raportem z Audytu Energetycznego]*; b) [jest/nie jest]* zgodny z kryteriami kwalifikowalności Programu NF; c) [jest/nie jest]* upoważniony do otrzymania [10% / 15%]* Dotacji Inwestycyjnej, obliczonej na podstawie Kosztów Kwalifikowalnych finansowanych przez Kredyt. d) [jest/nie jest]* upoważniony do otrzymania 15% Dotacji SZE, obliczonej na podstawie Kosztów SZE. Potwierdzone Koszty Kwalifikowalne Potwierdzone Koszty SZE Potwierdzona kwota Kredytu w Programie NF Procent Dotacji Inwestycyjnej [10% / 15%]* Dotacja SZE [nie dotyczy /15%]* Wartość Dotacji Inwestycyjnej Wartość Dotacji SZE 2 Certyfikowany Ekspert ds. Energetyki [Imię i nazwisko]: 1 Niepotrzebne skreślić 2 Wartość dotacji wynosi do 15% kapitału kredytu bankowego na pokrycie kosztów Systemu Zarządzania Energią (SZE), jednak nie więcej niż PLN 2

zgromadzoną dokumentację]* oraz na podstawie otrzymanych dodatkowych informacji, na mocy uprawnień Certyfikowanego Eksperta ds.

3 Podpisany potwierdza, iż nie on jak i osoby z nim związane nie byli zaangażowani w proces przygotowania zakończonego Projektu. Podpis: Imię i nazwisko drukowanymi literami Data: Załącznik do Certyfikatu PWZP Raport z Wizyty na Miejscu dla Inwestycji Wspomaganych [Certyfikowany Ekspert ds. Energetyki] Prezentacja Projektu: Krótki opis Beneficjenta Krótki opis Projektu. Całkowita kwota Kredytu: PLN (EUR ) / inna waluta jeśli to Całkowity Koszt Kwalifikowany: PLN (EUR ) / inna waluta jeśli to Całkowity Koszt SZE: PLN (EUR ) / inna waluta jeśli to Komentarz Certyfikowanego Eksperta ds. Energetyki: 3

Ekspert ds. Energetyki] Prezentacja Projektu: Krótki opis Beneficjenta Krótki opis Projektu.

4 Dokumenty sprawdzone podczas Przeglądu z Weryfikacji (proszę wskazać dokumenty): Umowa o Kredyt (obowiązkowo) Faktury (obowiązkowo) Wniosek o Dotację (obowiązkowo) Raport z Oceny Projektu (obowiązkowo) Raport z Audytu Energetycznego (opcjonalnie) [Lista Wykluczeń Środowiskowych i Społecznych EBOiR]* [Lista Wykluczeń Szczególnych]* Formularz Zgłoszenia Gotowości do Weryfikacji wraz z Wnioskiem o Wypłatę Dotacji Inne dokumenty związane z Projektem:.... * Wymagane w przypadku składania Wniosku o Dotację do PIF Podsumowanie: Projekt [numer] i [nazwa], [został] / [nie został]* ukończony zgodnie z wymogami Raportu Oceny Projektu [i Raportu z Audytu Energetycznego] i odpowiednimi dokumentami. Projekt jest zgodny z kryteriami Programu NF odnoszącymi się do Inwestycji Wspomaganych (finansowanymi przez Kredyt o wartości do 1 mln EUR). Załącznik [Kopie zweryfikowanych dokumentów oraz fotograficzna dokumentacja z wizyty na miejscu] Załącznik do Certyfikatu PWZP Raport dla Inwestycji LEME [Certyfikowany Ekspert ds. Energetyki] Numer Projektu: 4

Wnioskiem o Wypłatę Dotacji Inne dokumenty związane z Projektem:.

5 Prezentacja Projektu: Krótki opis Beneficjenta Krótki opis projektu. Całkowita kwota Kredytu: PLN (EUR ) / inna waluta jeśli to Całkowity Koszt Kwalifikowany: PLN (EUR ) / inna waluta jeśli to Całkowity Koszt SZE: PLN (EUR ) / inna waluta jeśli to Komentarz Certyfikowanego Eksperta ds. Energetyki: Dokumenty sprawdzone podczas Przeglądu z Weryfikacji (proszę wymienić dokumenty): Umowa o Kredyt (obowiązkowo) Faktury (obowiązkowo) Wniosek o Dotację (obowiązkowo) Certyfikat LEME Formularz Zgłoszenia Gotowości do Weryfikacji wraz z Wnioskiem o Wypłatę Dotacji [Lista Wykluczeń Środowiskowych i Społecznych EBOiR]* [Lista Wykluczeń Szczególnych]* Inne dokumenty związane z Projektem.. * Wymagane w przypadku składania Wniosku o Dotację do PIF Podsumowanie: Projekt [numer] i [nazwa], [został] / [nie został]* ukończony zgodnie z wymogami Certyfikatu LEME i odpowiednimi dokumentami. Projekt jest zgodny z kryteriami Programu NF odnoszącymi się do Inwestycji LEME (finansowanymi przez Kredyt o wartości do EUR) Załącznik [Kopie zweryfikowanych dokumentów oraz fotograficzna dokumentacja z wizyty na miejscu] 5

Podobne dokumenty

A7 Certyfikat z Przeglądu z Weryfikacji Zakończonego Projektu (Certyfikat PWZP)

Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej ul. Konstruktorska 3A, 02-673 Warszawa A7 Certyfikat z Przeglądu z Weryfikacji Zakończonego Projektu (Certyfikat PWZP) Od: Jan Nowak Do: XXX [Certyfikowany