Żywienie w Onkologii 2011

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Żywienie w Onkologii 2011"

Tomasz Przybylski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Żywienie w Onkologii 2011 Wskazania do żywienia w warunkach domowych. Wsparcie żywieniowe, poradnictwo dietetyczne, całkowite żywienie do- i pozajelitowe Stanisław Kłęk Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick a, Skawina

pozajelitowe Stanisław Kłęk Polskie Towarzystwo Żywienia

2 Tematy do dyskusji 1. Definicje: żywienie poza- i dojelitowe w warunkach domowych 2. Miejsce interwencji doustnej (ONS) 3. Kwalifikacja/ dyskwalifikacja (!) 4. Wskazania, przeciwwskazania do leczenia żywieniowego w domu 5. Wybór drogi żywienia 6. Monitorowanie leczenia 7. Zakończenie leczenia 8. Leczenie uzupełniajace

Miejsce interwencji doustnej (ONS) 3. Kwalifikacja/ dyskwalifikacja (!) 4.

3 Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego Nienowotworowe Nowotworowe Mieszane

4 Definicje: żywieniowe dojelitowe w warunkach domowych wg NFZ Podawanie białka lub źródeł białka, tłuszczów, węglowodanów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody, przy użyciu diet innych niż naturalne, w sposób inny niż doustnie (przetoka odżywcza, zgłębnik wprowadzony do żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego), wykonywane w domu chorego wraz z kompleksową opieką nad chorym wynikającą z choroby podstawowej i prowadzonego leczenia Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 68/2009/DSOZ Prezesa NFZ ( r) 4

odżywcza, zgłębnik wprowadzony do żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego), wykonywane w domu chorego wraz z kompleksową opieką

5 Definicje: żywieniowe pozajelitowe w warunkach domowych wg NFZ Podawanie źródeł białka i energii oraz elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody drogą dożylną w domu chorego wraz z kompleksową opieką nad chorym wynikającą z choroby podstawowej i prowadzonego leczenia, obejmującą: przygotowanie chorego do leczenia w warunkach domowych, zapewnienie ciągłego kontaktu z chorym, program badań kontrolnych zgodnie z obowiązującymi standardami, dostarczanie preparatów, sprzętu i niezbędnych środków opatrunkowych do domu chorego specjalnie do tego przeznaczonym transportem, w sposób i w warunkach zapewniających ich dostarczenie bez narażenia na zanieczyszczenie lub zmianę właściwości farmakologicznych, zapewnienie hospitalizacji w przypadku podejrzenia lub wystąpienia powikłań oraz innych wskazań wymagających leczenia szpitalnego (w oddziale szpitalnym świadczeniodawcy lub w oddziale szpitalnym innego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń w tym zakresie). leczenie przeciwzakrzepowe. Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 68/2009/DSOZ Prezesa NFZ ( r) 5

program badań kontrolnych zgodnie z obowiązującymi standardami, dostarczanie preparatów, sprzętu i niezbędnych środków opatrunkowych do domu chorego specjalnie do tego przeznaczonym transportem, w

6 Braki w definicjach/refundacji - Poradnictwo dietetyczne - Leczenie żywieniowe przy użyciu diet doustnych: suplementy pokarmowe (ONS, sip feeding) 6

7 Wskazania do leczenia

8 Wskazania do leczenia żywieniowego Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do leczenia żywieniowego: 1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni 2/ obecne lub zagrażające niedożywienie ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni 2/ obecne lub zagrażające

9 Zywienie dojelitowe

10 EN - wskazania Nieprzyjmowanie pokarmów doustnie Pacjent nieprzytomny Zaburzenia połykania Neurogenne Niedrożność przełyku Zaburzenia motoryki przełyku Choroba nowotworowa Opóźnione opróżnianie żołądkowe Gastropareza Niedrożność npl Niewystarczająca podaż Zaburzeniu trawienia / wchłaniania SBS Popromienne zapalenie jelit Choroba Crohna Mukowiscydoza Okres okołooperacyjny IT OZT Anoreksja 10 Lloyd et al, Artificial nutrition: principles and practice of enteral feeding; Clin Colon Rectal Surg May;17(2):107-18

podaż Zaburzeniu trawienia / wchłaniania SBS Popromienne zapalenie jelit Choroba Crohna Mukowiscydoza Okres okołooperacyjny IT

11 HEN - wskazania Schorzenia neurologiczne - Stan po udarze mózgu - Mózgowe porażenie dziecięce - Stan po urazie głowy, rdzenia kręgowego - SM - SLA - Demencja (ch. Alzheimera, ch. Parkinsona) 11

12 HEN - wskazania Choroba nowotworowa Nowotwory głowy i szyi Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego Przełyk Żołądek Choroby genetyczne Wady chromosomalne Wady anatomiczne jamy ustnej, gardła MPs Choroby spichrzeniowe 12

Przełyk Żołądek Choroby genetyczne Wady chromosomalne

13 ŻYWIENIE DOJELITOWE Każdy pacjent, w przypadku którego nie istnieje możliwość odżywiania doustnego, a wytworzony został dostęp do przewodu pokarmowego (lub można wytworzyć taki dostęp)

14 ośrodki w 8 krajach 1397 pacjentów >65rż 55,4% Dostęp PEG - 58,2% NGT - 29,3% Jejunostomia - 5,8% Występowanie 163 pt/milion mieszkańców/rok 14

15 Pn Włochy 655 pacjentów >65rż 81,3% Powrót do p.o. 7,9% Dostęp PEG - 40,9% NGT - 53% Jejunostomia - 3,8% Występowanie 308pt/milion mieszkańców/rok 15

16 HEN - Małopolska % 12% 26% 15% 21% 24% neurodegeneracyjne nerwowo-naczyniowe Rak głowy-szyi Npl złośliwy inny Uraz glowy Inne 16

17 Żywienie pozajelitowe

18 WSKAZANIA DO HPN: ŚWIAT Najczęstsze wskazanie: choroba nowotworowa (39%) 2% 15% 19% 39% Ch.nowotw. Ch.Crohna Naczyniopoch. AIDS

19 WSKAZANIA DO HPN: ŚWIAT Najczęstsze wskazanie nienowotworowe: zaburzenia naczyniopochodne (80%) Ale: badanie Europejskie (n=228) - choroba Leśniowskiego-Crohna: 33% - zator t. krezkowej: 25% - powikłania chirurgiczne: 19% - niedrożność: 8% - popromienne zapalenie jelit:4% - inne

choroba Leśniowskiego-Crohna: 33% - zator t.

20 Pol and EUROPA Number of patients Crohn's disease Vascular Cancer Radiation AIDS Others France % 23% 27% 15% 0.5% 18.5% United Kingdom 72 44% 14% 5% 2% - 35% Belgium 26 12% 15% 23% 15% 35% - Denmark 15 20% 13% 8% 26% - 33% The Netherlands 45 13% 11% 60% % Spain 31 16% 13% 39% - 6% 25% Poland 14 14% 50% - 14% - 22% ESPEN-HAN, Clin Nutr 1999, 18, 135

5% United Kingdom 72 44% 14% 5% 2% - 35% Belgium 26 12% 15% 23% 15% 35% - Denmark 15 20%

21 Najczęstsze wskazania do ŻP choroba zrostowa i wielopoziomowa niedrożność przewodu pokarmowego, nie poddające się leczeniu operacyjnemu (najczęściej nowotwory ginekologiczne) krańcowe wyniszczenie wymagające długotrwałego żywienia pozajelitowego zespół krótkiego jelita, zespół jejunostomii końcowej nowotwory głowy i szyi uniemożliwiające wprowadzenie dostępu do żywienia dojelitowego Jednostki chorobowe: - Wewnątrzotrzewnowy rozsiew nowotworowy - Wolnorosnący guz, szczególnie zewnątrzotrzewnowy - Nowotwory jajnika - Wznowa nowotworowa - Liczne przerzuty wewnątrzbrzuszne

22 Wskazanie główne = niewydolność jelit (Intestinal Failure) Sytuacja, w której przewód pokarmowy nie jest w stanie przetworzyć wystarczającej ilości pokarmu, tak aby zapewnić właściwy stan odżywienia.

23 ŻYWIENIE POZAJELITOWE Włączenie ŻP zaleca się u pacjentów, którzy nie mogą być żywieni drogą przewodu pokarmowego oraz: 1. Śmierć z powodu głodzenia nastąpi wcześniej niż z powodu postępu choroby nowotworowej (najczęściej z powodu niedrożności lub niemożności połykania) 2. Stopień wydolności oraz jakość życia chorego są akceptowalne 3. Pacjent i rodzina mają silną motywację do poddania się wymagającej procedurze, której skuteczność nie została jeszcze ostatecznie potwierdzona ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology, F.Bozzetti i wsp. Clinical Nutrition 28(2009),

24 Czy pacjent jest kandydatem do ŻP w domu? Nie ma innej możliwości dostarczenia składników odżywczych Przewidywany okres przeżycia jest nie krótszy niż 2-3 miesiące (umożliwienie prawidłowego szkolenia i bezpiecznego włączenia żywienia) Śmierć z powodu głodzenia nastąpi wcześniej niż z powodu postępu choroby Pacjent jest zdolny do samoobsługi i spędzania >50% czasu poza łóżkiem (ECOG <2, Karnoffsky >50) Stwierdza się brak lub jednie niewielkie objęcie procesem npl życiowoważnych narządów

25 Czy pacjent jest kandydatem do ŻP w domu? Stwierdza się brak niekontrolowanych objawów chorobowych oraz brak wysięku opłucnowego lub wodobrzusza Pacjent (i/lub opiekun) jest zdolny pod względem fizycznym, umysłowym i emocjonalnym do rozpoczęcia, prowadzenia i kontrolowania ŻP w domu Warunki domowe pozwalają na bezpieczne żywienie Pacjent zna rozpoznanie choroby i świadomie decyduje się na stosowanie ŻP w domu

26 Przeciwwskazania? Brak standardów

27 Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego ONKOLOGIA withholding a drug or invasive procedure will not produce disease in otherwise healthy humans, whereas essential nutrients must be provided to both heathy and ill people. ASPEN Board of Directors, 2002

28 Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego ONKOLOGIA Powinno się raczej dążyć do utrzymania podaży płynów i żywienia w przypadku wszystkich pacjentów, którzy wymagają tych form terapii, a leczenie powinno się utrzymywać do momentu, w którym niebezpieczne konsekwencje przeważą potencjalny zysk dla chorego Konferencja Biskupów Katolickich, 1995

29 Wybór drogi podaży

30 Wybór drogi podaży DROGA DOUSTNA (ZAWSZE jeśli tylko możliwa) ŻYWIENIE DOJELITOWE (większość chorych: zgłębnik, stomia) ŻYWIENIE POZAJELITOWE (pojedyncze, bardzo uzasadnione przypadki)

31 HEN - Małopolska % 15% 14% 66% PEG Gastrostomia Jejunostomia Zgłębnik 31

32 Określenie zapotrzebowania na składniki odżywcze

33 ZAPOTRZEBOWANIE NA SKŁADNIKI ODŻYWCZE kcal/kg m.c. / dobę - pacjenci leżący kcal/kg m.c. / dobę pacjenci chodzący Białko: 1-1,2 g AA/kg m.c./dobę Woda: nie przekraczać 30 ml/kg m.c./d Na + - do 1 mmol/kg m.c./dobę Źródło energii: głównie tłuszcze Dodatek substancji immunomodulujących - wskazany

34 Leczenie uzupełniające

35 OPIEKA W KACHEKSJI NOWOTWOROWEJ Leczenie: bólu, zaparć, depresji, męczliwości, zaburzeń wchłaniania, cukrzycy Ćwiczenia fizyczne Leki przeciwzapalne: NSAID (ibuprofen), EPA (omega 3 nienasycone kw. tłuszczowe) EPO steroidy (octan megestrolu, dexametazon) leki stymulujące apetyt Leczenie żywieniowe?

36 Kwestia zakończenia leczenia

37 Wytyczne ESPEN - ŻP w onkologii Leczenie żywieniowe powinno być prowadzone w celu ograniczenia utraty masy ciała dopóty, dopóki chory wyraża zgodę i dopóki nie rozpoczęła się jeszcze faza umierania. U schyłku życia większość chorych wymaga jedynie minimalnej ilości pożywienia i płynów do zaspokojenia głodu i pragnienia. ESPEN Guidelines, 2006

38 C o jest ważne dla pacjenta? 1/ bycie świadomym 2/ pogodzenie z Bogiem 3/ możliwość pomocy innym, modlitwy 4/ brak niekontrolowanych objawów chorobowych

39 Wytyczne ESPEN - ŻP w onkologii Czym się kierować? 1. Możliwością uzyskania dobrego efektu klinicznego 2. Brakiem ryzyka zaszkodzenia 3. Szacunkiem dla chorego 4. Sprawiedliwością: leczenie musi być: odpowiednie, wystarczające, konieczne, wskazane medycznie, uzasadnione ekonomicznie

40 Sesja onkologiczna podczas XIV Zjazdu PTŻPID: V 2012

Podobne dokumenty

WSKAZANIA DO DOMOWEGO ŻYWIENIA POZA- i DOJELITOWEGO. Stanisław Kłęk

WSKAZANIA DO DOMOWEGO ŻYWIENIA POZA- i DOJELITOWEGO Stanisław Kłęk ROZWÓJ HPN I Początek HPN: zarezerwowane wyłącznie dla nienowotworowej niewydolności jelit II Szybki wzrost ilości ośrodków i liczby chorych