PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

Transkrypt

1 Kurs Zespołów Żywieniowych PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ Stanisław Kłęk Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick a, Skawina

2 Definicja: leczenie żywieniowe Leczenie żywieniowe jest to podawanie drogą pozajelitową lub dojelitową (lub oboma jednocześnie) substratów energetycznych i azotu w ilościach pokrywających aktualne potrzeby chorych, którzy nie mogą odżywiać się normalnie lub odżywiają się w sposób niedostateczny.

3 Definicja: leczenie żywieniowe Leczenie żywieniowe (żywienie kliniczne) jest to: postępowanie lekarskie obejmujące ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze, zlecanie i podawanie odpowiednich dawek energii, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody w postaci zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania, monitorowanie stanu klinicznego i zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia.

4 Definicja: leczenie żywieniowe Leczenie żywieniowe jest integralną częścią terapii, prowadzoną w celu poprawy lub utrzymania stanu odżywienia albo /i prawidłowego rozwoju, poprawy rokowania i przyśpieszenia wyleczenia i/lub w celu umożliwienia stosowania innych metod leczenia.

5 Wskazania do leczenia

6 Przed Wskazania do leczenia żywieniowego (1) utrata masy ciała (niezamierzona) > 10-15% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy; BMI < 17 kg/ m 2 stężenie albuminy < 3,2 g/ dl; prealbuminy < 10,0 mg/dl; transferyny < 150 mg/dl; CLL < 1000/ mm 3, chory bez cech niedożywienia, jeżeli planowany okres głodzenia jest dłuższy aniżeli 7 dni stan kliniczny chorego!!!

7 Przed Wskazania do leczenia żywieniowego (2): Chirurgia kontynuacja leczenia przedoperacyjnego, stany niedożywienia zdiagnozowane pooperacyjnie, powikłania (posocznica, OZT, ONN) zwiększające zapotrzebowanie na białko i energię, chorzy wymagający reoperacji z powodu powikłań związanych z operacją pierwotną (przetoka, wytrzewienie, ropień wewnątrzbrzuszny), leczenie zachowawcze przetok, jeżeli nie będzie możliwe włączenie diety doustnej pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego w ciągu najbliższych 7 dni

8 WYTYCZNE ESPEN (2006, 2009)

9 Wskazania do leczenia żywieniowego Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do leczenia żywieniowego: 1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni 2/ obecne lub zagrażające niedożywienie Niewystarczające przyjmowanie doustne pokarmów przez ponad 14 dni związane jest z większym ryzykiem zgonu. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

10 Wskazania do leczenia żywieniowego Wskazania do leczenia żywieniowego w OIT Każdy chory, u którego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100% zapotrzebowania w ciągu 3 dni. Zaleca się włączenie wczesnego żywienia dojelitowego. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

11 Wskazania do leczenia żywieniowego Leczenie żywieniowe jest również zalecane u pacjentów, którzy nie mogą utrzymać dziennego spożycia pokarmów >60% zalecanej normy przez ponad 10 dni. W takich sytuacjach należy jak najszybciej rozpocząć wsparcie żywieniowe (dojelitowe o ile możliwe) ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

12 Wytyczne ESPEN W okresie przedoperacyjnym: u chorych z dużym ryzykiem rozwoju niedożywienia należy włączyć leczenie żywieniowe na okres dni NAWET kosztem odroczenia zabiegu operacyjnego ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009 Duże ryzyko rozwoju niedożywienia: - zmniejszenie masy ciała o 10-15% w ciągu 6 miesięcy, - BMI < 18,5 kg/m2, stopień C wg SGA - stężenie albuminy w osoczu < 30 g/l

13 Wybór drogi podaży

14 Kolejność interwencji 1. Dieta doustna 2. Doustne suplementy pokarmowe 3. Żywienie dojelitowe 4. Żywienie pozajelitowe 5. Żywienie do + pozajelitowe ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

15 Wytyczne ESPEN Należy stosować intensywne poradnictwo żywieniowe i doustne suplementy pokarmowe w celu zwiększenia ilości przyjmowanego pokarmu oraz zapobiegania związanej z leczeniem przeciwnowotworowym utracie masy ciała i przerwaniu napromieniania. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

16 Wybór drogi podaży wg ESPEN Zawsze należy wybierać drogę enteralną podaży pokarmów, o ile nie zaistnieją następujące przeciwwskazania: przeszkody w jelitach lub niedrożność, ciężki wstrząs, niedokrwienie jelit Należy rozważyć połączone żywienie pozajelitowe i dojelitowe u chorych, u których istnieją wskazania do wsparcia żywieniowego, oraz którym nie można zapewnić odpowiedniej ilości kalorii (min. 60% dziennego zapotrzebowania) drogą dojelitową, np.: w przypadku przetok w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

17 Żywienie dojelitowe przeciwwskazania rozlane zapalenie otrzewnej niedrożność mechaniczna i porażenna ciężka biegunka / nieustępliwe wymioty zaburzenie czynności jelit przetoki przewodu pokarmowego z dużą utratą płynów wstrząs

18 WYBÓR DROGI LECZENIA OCENA STANU ODŻYWIENIA CZY DZIAŁA PRZEWÓD POKARMOWY? TAK NIE ŻYWIENIE ŻYWIENIE DOJELITOWE POZAJELITOWE < 30 dni > 30 dni < 15 dni > 15 dni zgłębnik stomia ż.obwodowa ż.centralna

19 WYBÓR DROGI LECZENIA CZY CHORY MUSI BYĆ SZTUCZNIE ODŻYWIANY? (tak) Czy istnieją przeciwwskazania do żywienia dojelitowego? Czy istnieją wskazania do żywienia pozajelitowego? TAK NIE ŻYWIENIE ŻYWIENIE POZAJELITOWE DOJELITOWE Żywienie dojelitowe (enteral nutrition) = żywienie drogą przewodu pokarmowego

20 Określenie zapotrzebowania na składniki odżywcze

21 Przygotowanie do leczenia OZNACZENIE: 1. Morfologia + rozmaz 2. Gospodarka kwasowo-zasadowa 3. Stężenie elektrolitów (w tym fosforany i magnez!) 4. Stężenie białka i albuminy 5. Mocznik, kreatynina 6. Próby wątrobowe (w tym GGTP i fosfataza alkaliczna) 7. Lipidogram 8. Glikemia 9. Układ krzepnięcia 10. Badanie ogólne moczu

22 ZŁOTY STANDARD KALORYMETRIA POŚREDNIA

23 Zapotrzebowanie organizmu - TEORIA BASAL METABOLIC RATE (spoczynkowe zapotrzebowanie energetyczne): Założenia teoretyczne: wzór Harrisa-Benedicta Mężczyźni BMR = 66,4 + (13,7 x W) + (5 x H) (6,7 x A) Kobiety BMR = (9,6 x W) + (1,8 x H) (4,7 x A) W = masa ciała w kg; H = wzrost w cm; A = wiek w latach Faktyczne zapotrzebowanie: BMR x TF x AF x IF TF- czynnik zależny od temperatury ciała; AF aktywność; IF rodzaj choroby

24 Zapotrzebowanie organizmu - TEORIA AF - współczynnik aktywności przebywanie w łóżku 1,20 poruszanie się w łóżku 1,25 przebywanie poza łóżkiem 1,30 IF - współczynnik urazu /choroby stan bez powikłań 1,00 operacja (nowotwór) 1,10 posocznica 1,30 zapalenie otrzewnej 1,40 uraz wielonarządowy 1,50 oparzenie % 1,70 oparzenie % 2,00 TF - współczynnik termiczny temperatura ciała 38 st. 1,10 39 st. 1,20 40 st. 1,30

25 Jak to wygląda w praktyce? Chory o wadze 80 kg, 30 lat, 180 cm wzrostu, oparzenie 70% BEE = zapotrzebowanie kcal/ dobę!!! Zapotrzebowanie na azot = g Aminokwasy 10% ml r-ru 10% ml r-ru 15% 3000 kcal jako węglowodany ml Glukozy 40% m Glukozy 20% 1500 kcal jako tłuszcze ml emulsji 10% ml emulsji 20% Woda w wersji minimalnej ml

26 PACJENT TYLE NIE POTRZEBUJE! FALUN, Justyna Kowalczyk: bieg na 10 km stylem klasycznym! kcal/dobę

27 ZAPOTRZEBOWANIE BIAŁKOWO-KALORYCZNE ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE: Otyłość: kcal/kg Prawidłowa masa ciała: kcal/kg Za mała masa ciała lub zwiększony wydatek energetyczny spowodowany drgawkami lub drżeniami mięśni ( ch.parkinsona, ch.huntingtona ): kcal/kg Chorzy po urazie czaszkowo-mózgowym: kcal/kg Chorzy po urazie rdzenia: kcal/kg

28 ZAPOTRZEBOWANIE Aminokwasy: g/ kg Azot: 0,11 0,2 (0,25) g/ kg Energia: kcal/ kg lub Q = kcal/ g N Woda: ml/ kg Energia POZABIAŁKOWA: węglowodany 50-65%; tłuszcze 35-50% Zapotrzebowanie na azot = g/ dobę Energia: kcal/ dobę Aminokwasy 10% ml r-ru kcal jako węglowodany np ml glukozy 40% kcal jako tłuszcze ml emulsji 10% ml emulsji 20% Woda w wersji minimalnej ml możliwość rozcieńczenia

29 Elektrolity zapotrzebowanie dobowe Sód 1 2 mm/ kg Potas 0,5 2 mm/ kg Wapń 0,1 mm/ kg Magnez 0,1 0,2 mm/ kg Fosfor 0,1 0,5 mm/ kg

30 Zapotrzebowanie na azot Zapotrzebowanie Normalne Podwyższone Wysokie Profile pacjentów Pacjenci leczeni ambulatoryjnie, niebciążeni, niektóre planowe zabiegi Pacjenci hospitalizowani z powodu większych operacji chir., choroby nowotworowe, choroby zapalne jelit Pacjenci OIT (m.in. ciężki uraz, sepsa, choroba oparzeniowa)

31 Współczynnik energia/azot (Q) w różnych grupach pacjentów Profil pacjentów Zapotrzebowanie na azot Wsp. EE/N (Kcal/g) EE/AA* (Kcal/g)s Chorzy niehospitalizowani Normalne Chorzy hospitalizowani Zwiększone Pacjenci w stanie ciężkim (OIOM) Wysokie

32 POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

33 Powikłania

34

35 Powikłania żywienia dojelitowego Żołądkowo-jelitowe (8-65%): Biegunki, zaparcia, reflux, zespół poposiłkowy Mechaniczne ( do 20%): lokalizacja, zatkanie Metaboliczne (5-30%) Elektrolitowe Glikemia Niedobory Realizacja leczenia Rodzaj diety Sposób podaży Bakteryjne (-5%): Zakażenie

36 POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO Metaboliczne Żołądkowo-jelitowe Mechaniczne (= tube-related)

37 POWIKŁANIA ŻD Rodzaj powikłania Częstość występowania 1. Brak możliwości realizacji ŻD 10 40% 2. Przemieszczenie zgłębnika do 50% 3. Nudności/ wymioty 10 15% 4. Biegunka 25 60% 5. Zakażenie < 1% 6. Zaburzenia metaboliczne < 1%

38 #1 Brak możliwości realizacji zamierzonego planu ŻD

39 #1 Brak możliwości realizacji planu leczenia PRZYCZYNY: - Nieprawidłowy wybór metody leczenia - Nieprawidłowy dobór diety - Nieprawidłowa techniki żywienia dojelitowego

40

41

42

43

44

45

46

47

48 #2 Aspiracja diety

49 #2 Aspiracja diety Przyczyny: - zaaspirowanie diety do dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych (czynnik ryzyka: refluks ż-p) - bezpośrednia podaż diety przez sondę wprowadzoną do dróg oddechowych

50 Sposób postępowania: #2 Aspiracja diety kontrola radiologiczna położenia końca zgłębnika żywieniowego uniesienie wezgłowia do 30 st podczas karmienia i godzinę po ułożenie na wznak lub na boku prawym (!) ocena zalegania w żołądku (przed bolusem >200 ml lub podaż ciągła >20% podaży godzinowej => przerwa lub > 1000 ml/ dobę) ostateczność: zmiana dostępu (mikrojejunostomia, zgłębnik nosowo-jelitowy, ŻP)

51 #3 Zatkanie zgłębnika NO FLOW!!!

52 #3: Zatkanie zgłębnika PRZYCZYNY niewłaściwe rozcieńczane odżywki nieprawidłowa dieta stosowanie leków (szczególnie w granulkach) nieprzepłukiwanie sondy pomiędzy posiłkami niestosowanie pomp dozujących

53 #3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: nieużywanie prowadnicy (ryzyko oderwania końcówki) sprawdzenie całości zestawu!

54 Zatkanie zgłębnika sprawdzenie całości zestawu

55 #3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: kontrola RTG

56 #3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: próba odsysania przy użyciu 10 ml r-ru 0,9% NaCl, przetykanie przy użyciu: napojów gazowanych: coca cola, wody gazowana,itp.) enzymów trzustkowych (nie!), Heparyny (nie!) UWAGA: roztwór gazowany musi pozostać w zgłębniku na co najmniej kilkanaście minut!

57 #3: Zatkanie zgłębnika PROFILAKTYKA: Aby nie doszło do zatkania dostępu do przewodu pokarmowego należy przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety lub leku przepłukać zgłębnik wodą ok. 50ml, nie rzadziej niż co 8 godzin, strzykawką o pojemności większej niż 20 ml.

58 #4 Odleżyny z ucisku

59 #4: Odleżyna Odleżyna błony śluzowej nosa, gardła, przełyku Przyczyny: usztywnienie zgłębnika z PCV zbyt długi okres bez zmiany Sposób postępowania: wymiana zgłębników gumowych oraz z PCV co 2 tygodnie stosowanie zgłębników z poliuretanu (PUR)

60 #5 BIEGUNKA

61 #5: BIEGUNKA DEFINICJA Stolec o masie > 200 (250) g w ciągu doby lub oddanie > 3 płynnych stolców w ciągu doby

62 #5: BIEGUNKA PRZYCZYNY: podaż metodą bolusów nadmierna szybkość podaży wysoka osmolarność diety zakażenie bakteryjne diety zbyt chłodna dieta rozwój bakterii w jelitach zaburzenia wchłaniania podaż leków wywołujących biegunkę (antybiotyki, leki hamujące wydzielanie żołądkowe, preparaty Mg)

63 #5: BIEGUNKA modyfikacja zleceń, odstawienie leków zastosowanie prawidłowej diety przemysłowej (np. jejunostomia dieta oligopeptydowa) zmiana metody podaży (mikrobolusy, wlew ciągły) utrzymanie prawidłowej temperatury diety (temperatura ciała) diagnostyka zakażenia bakteryjnego, zaburzeń wchłaniania

64 #6-7:Przetoki

65 #7a: Wyciek treści pokarmowej 1/ wysunięcie zgłębnika 2/ burried bumper syndrome 3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym Postępowanie: - ocena lekarska - kontrola endoskopowa/rtg/kt prawidłowości położenia gastrostomii - posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii

66 #7a: Wyciek treści pokarmowej wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej) Postępowanie: - zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia) - replantacja - reoperacja

67 Burried bumper syndrome Tylko wymiana!

68 #7B: Powikłania przetoki odżywczej rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej: maść z antybiotykiem czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego, UWAGA: dzieci - często tło grzybicze

69 #7B: Powikłania przetoki odżywczej rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina Postępowanie: - najważniejsze: suche środowisko!!! - przyżeganie ziarniny (lapisowanie, azotan srebra) - chirurgiczne wycięcie lub elektrokoagulacja/ koagulacja plazmą argonową

70 #7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Lipiec 2009

71 #7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Wrzesień 2009

72 # 7c: ODLEŻYNA i MARTWICA POWŁOK Odleżyna wokół gastrostomii: - najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry, - kontrola umocowania gastrostomii, - zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego (utrzymanie suchych warunków) Ostateczność: leczenie chirurgiczne

73 #7D: INNE POWIKŁANIA martwica przegrody nosa martwica tkanek przełyku zapalenie zatok zapalenie ucha środkowego RZADKO WYSTĘPUJĄCE!

74 #8 Nudności/ wymioty

75 Zaleganie żołądkowe Jeżeli zaleganie żołądkowe przed podaniem kolejnej porcji wynosi powyżej 200ml, 1000 ml/ dobę lub przy podaży ciągłej >20% podaży godzinowej - należy wstrzymać żywienie i przeanalizować ponownie stan ogólny pacjenta.

76 #8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Przyczyny zalegania żołądkowego a/ obecność chorób współistniejących, np. cukrzyca, sklerodermia, stan po wagotomii b/ leki: opiaty, leki antycholinergiczne, antybiotykoterapia, chemio- i radioterapia c/ związane z nagle występującym schorzeniem: OZT, PZT, uraz rdzenia, oparzenie, zabieg operacyjny

77 #8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Postępowanie: a/ kontrola zalegania po 2 godzinach b/ weryfikacja leczenia choroby podstawowej c/ odstawienie leków wywołujących zaleganie d/ leki propulsywne: Metoclopramid, Erytromycyna e/ diagnostyka przyczyny zalegania

78 #9 ZAPARCIA

79 #9: ZAPARCIA Sposób interwencji a/ weryfikacja występowania zaparć b/ weryfikacja planu żywienia i jego realizacji c/ weryfikacja stosowanych leków d/ właściwe nawodnienie, e/ dieta wzbogacona w błonnik f/ diagnostyka wykluczenie niedrożności g/ środki przeczyszczające

80 #10 POWIKŁANIA METABOLICZNE

81 #10: Powikłania metaboliczne Chorzy niedożywieni zespół ponownego odżywienia = refeeding syndrome Chorzy z cukrzycą: wahania glikemii Niewydolność oddechowa Niewydolność nerek Niewydolność wątroby ZABURZENIA WODNO-ELEKTROLITOWE

82 # 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE Hiponatriemia (Na < 135 mmol/l) bardzo częsta, szczególnie w przypadku pacjentów neurologicznych Interwencja: Podaż dożylna Podaż dojelitowa a/ do diety płynnej przemysłowej b/ płyn podawany dodatkowo Najlepszy nośnik: glukoza 5%