Dostęp do przewodu pokarmowego w żywieniu dojelitowym. Systemy podaży diet. Powikłania żywienie dojelitowego

Transkrypt

1 Dostęp do przewodu pokarmowego w żywieniu dojelitowym. Systemy podaży diet. Powikłania żywienie dojelitowego Konrad Matysiak Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologii Gastroenterologicznej i Chirurgii Plastycznej UM w Poznaniu. 1

2 Żywienie dojelitowe jest żywieniem chorych przy użyciu diet przemysłowych diety te są: jałowe mają stały określony skład nie wymagają dodatkowego przygotowania 2

3 Wybór diety dojelitowej W W nietolerancji nietolerancji mleka: mleka: dieta dieta oparta oparta na na soi soi Oddechowa Oddechowa : : dieta dieta oparta oparta na na produktach produktach tłuszczowych tłuszczowych Niewydolność Niewydolność Nerek Nerek : o : o małej małej objętości, objętości, z z małą małąilością ilościąbiałek białek i i elektrolitów elektrolitów wysokoenergetyczna Wątroby Wątroby : : zawierająca zawierająca aminokwasy aminokwasy rozgałęzione. rozgałęzione. Krążenia Krążenia : : z z małą małązawartością zawartościąsodu sodu 3

4 Wybór diety dojelitowej Ograniczenia płynowe Zwiększone zapotrzebowanie Dieta z wysoką zawartością energii Przewód pokarmowy prawidłowy Dieta standardowa Wysoko białkowa Włókna rozpuszczalne Ograniczone wchłanianie Dieta elementarna Półelementarna 4

5 Warunki stosowania leczenia żywieniowego dojelitowego: zachowany pasaż jelitowy zachowane wchłanianie jelitowe dobór odpowiedniej diety decyduje o biologicznym efekcie leczenia 5

6 Diety przemysłowe czy warto je stosować 1. Rola leczenia żywieniowego w onkologii jest w Polsce niedoceniana. 2. Zbyt późno podejmowane są działania zapobiegające kacheksji nowotworowej. 3. Domowe żywienie dojelitowe w Polsce u chorych z rozpoznaniem terminalnego stadium choroby nowotworowej jest podejmowane zbyt rzadko i za późno 4. W grupie chorych leczonych z powodu choroby nowotworowej nikt nie potrafi określić rokowania, Porównanie czasu przeżycia u chorych żywionych w domu dieta przemysłową i miksowaną Marek Kunecki Postępy Żywienia Klinicznego 6

7 Korzyści dojelitowego leczenia żywieniowego: odżywia i pobudza wzrost kosmków jelitowych wpływa na regenerację nabłonka jelitowego Nutrition Vol. 14, Nos. 7/8, 1998 stymuluje produkcję enzymów nabłonka jelitowego stymuluje produkcję hormonów jelitowych stymuluje produkcję immunoglobulin. 7

8 Zapotrzebowanie energetyczne. Równanie Toronto Harris & Benedict Równanie TEE = (10.5 x % oparzenia BSA) + (0.23 x CI) + (0.84 x EREE) + (114 x T C) - (4.5 x dni od urazu) EREE to: M: = (13.8 x masa) + (5.0 x wzrost) - (6.8 x wiek) F: = (9.6 x masa) + (1.8 x wzrost) - (4.7 x wiek) TEE = EREE x współczynnik aktywności x czynnik stresowy * *: zabieg chirurgiczny: , złamanie: , rozległe oparzenie: BSA powierzchnia ciała EREE Spoczynkowy wydatek energetyczny wyliczony na podstawie wzoru B-H TEE całkowity wydatek energetyczny CI Podaż kalorii w dniu poprzednim 8

9 Zapotrzebowanie energetyczne. Nutritional Support in Burns Metter M. Berger Rene L. Chiolero 9

10 Wpływ podaży energii na wynik leczenia. 10

11 Wskazania do żywienia dojelitowego: zaburzenia połykania w stanach neurologicznych w okresie pooperacyjnym w chorobie nowotworowej ostre i przewlekłe zapalenie trzustki w wysokich przetokach przewodu pokarmowego u nieprzytomnych w rozległych oparzeniach popromienne i polekowe zapalenie jelita grubego w zespole krótkiego jelita jako uzupełnienie żywienia pozajelitowego w leczeniu nieswoistych zapalnych chorób jelita grubego w leczeniu przewlekłej niewydolności oddechowej w leczeniu przewlekłej niewydolności nerek w leczeniu przewlekłej niewydolności wątroby z encefalopatią. 11

12 Wskazania do żywienia dojelitowego: Marek Pertkiewicz, Postępy Żywienia Klinicznego 12

13 o wartości diety decyduje skład właściwości wchłaniania smak sposób i miejsce podania efekt biologiczny objawy niepożądane Dieta polimeryczna Dieta oligo i monomeryczne Dieta diety specjalne Dieta indywidualnie dostosowana 13

14 diety elementarne i oligo peptydowe: źródłem białka są wolne aminokwasy i oligopeptydy wysoka osmolarność wchłanianie w pierwszych 70 cm jelita cienkiego zła tolerancja przez chorych efekt biologiczny porównywalny z dietami pełnobiałkowymi diety elementarne węglowodanów ze względu na wysoką osmolarność nie znajdują powszechnego zastosowania Dieta elementarna: OZT, przetoki trzustkowe, dwunastnicze zespól krótkiego jelita choroba trzewna popromienne zapalenie jelita 14

15 Wytyczne ESPEN ŻP w onkologii Włączenie ŻP zaleca się u pacjentów, którzy nie mogą byćżywieni drogą przewodu pokarmowego oraz: 1. Śmierć z powodu głodzenia nastąpi wcześniej niż z powodu postępu choroby nowotworowej (najczęściej z powodu niedrożności lub niemożności połykania) 2. Stopień wydolności oraz jakośćżycia chorego są akceptowalne 3. Pacjent i rodzina mają silną motywację do poddania się wymagającej procedurze, której skuteczność nie została jeszcze ostatecznie potwierdzona ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology, F.Bozzettii wsp. Clinical Nutrition 28(2009),

16 Ciężka postać OZT Wczesne żywienie dojelitowe przez ZdJ Diety: -elmentarne, -polimeryczne, -immunostymulujące LZ do jelitowe niemożliwe TPN + ciągły wlew dojelitowy od 10-30ml na godzinę LŻ dojelitowe nie spełnia celu żywieniowego Uzupełniające leczenie żywieniowe pozajelitowe. 16

17 Przetoki przewodu pokarmowego Możliwe zagojenie przetoki TPN + min EN Chory stabilny małe wydzielanie przetoki Znaczne wydzielanie przetoki TPN + leczenie operacyjne Żywienie dojelitowe Osiągnięty cel żywieniowy Uzupełniające PN 17

18 Wykorzystanie preparatów do leczenia żywieniowego w różnych sytuacjach klinicznych Marek Pertkiewicz Postępy żywienia KlinicznegoNr 1/2006 Tom 1 18

19 Wykorzystanie preparatów do leczenia żywieniowego w różnych sytuacjach klinicznych Zastosowanie Diet normalizujących glikemię u chorych z: cukrzycą, upośledzoną tolerancją glukozy po ciężkich urazach, operacyjnych w OZT ograniczeniach podaży węglowodanów,. Planowanie leczenia żywieniowego chorego z ciężka postacią OZT Marek Kunecki Diason: podaż 90ml/h bez przerwy nocnej. 19

20 Przeciwwskazania do: dojelitowego leczenia żywieniowego. Wstrząs Brak dostępu do przewodu pokarmowego Niedrożność mechaniczna Względne : Opieka terminalna Przetoki jelitowe 20

21 Systemy podaży diet. Dostęp do przewodu pokarmowego w żywieniu dojelitowym. 21

22 22

23 Dostęp dożywienia dojelitowego: przez zgłębnik do żołądka przez zgłębnik przeprowadzony do jelita gastrostomię mikrojejunostomię PEG PEJ 23

24 PEG gastrostomia endoskopowa

25 Wskazania do założenia dostępu : Dostęp do przewodu pokarmowego umożliwiający leczenie żywieniowe. tymczasowe i przewlekłe zaburzenia neurologiczne, choroba nowotworowa górnego odcinka przewodu pokarmowego, urazy głowy i szyi zabieg operacyjny, który wyklucza żywienie doustne Odbarczenie przewodu pokarmowego. w zaawansowanej chorobie nowotworowej 25

26 Przeciwwskazania do założenia PEG: Brak dostępu endoskopowego, Koagulopatia Ogólne przeciwwskazania do endoskopii PP. Niedrożność 26

27 Zasady bezpiecznego założenia PEG Możliwe endoskopowe rozdmuchanie żołądka Uwidocznienie wgłobienia przedniej ściany żołądka Transiluminacja 27

28 Sposoby podawania Metoda porcji. Po 8 godzinach od założenia PEG : 3 X 100 ml 5% roztwór glukozy. Kolejny dzień: 4 x 100 ml dieta standardowa Po każdym podaniu przepłukać 100 ml woda, herbata, jeżeli nie ma powikłań: Od 3 dnia 5 x 100 ml plus płyny, taką podaż można utrzymać kolejne 5 dni, Następnie zwiększyć podaż preparatu do 5 x 200 ml Dobra tolerancja diety po 30 dniach można dążyć do 3 podań od 300 do 500 ml Każdą porcję należy podawać przez minut. Przyjmowanie diety nie ogranicza swobody chorego 28

29 Sposób podawania diety w pierwszej dobie żywienia do żołądka godzina Liczba godzin Szybkość podania 30/ml/h przerw a Kontrola zalegania 40/ml/h przerwa Kontrola zalegania 40ml/h przerwa Kontrola zalegani a Podaż W kolejnych dobach zwiększać podaż w zależności od tolerancji chorego, oraz oceny zalegania. 29

30 Sposób podawania diety dojelitowej Dieta musi być podawana we wlewie ciągłym. Szybkość podania od ml/ godzinę Szybkość można zwiększać o 10 do 20 ml na godzinę co godzin Warunkiem zwiększenia jest pełna tolerancja diety. Należy zachować minimum 6 do 8 godzin przerwy nocnej. Wadą wlewu ciągłego jest konieczność wielogodzinnego podłączenia opakowania diety, co utrudnia pacjentowi poruszanie się. 30

31 Zasady karmienia przez peg/gastrostomię Karmienie można rozpoczynać po 6-8 godzin po założeniu PEG. Ułożenie pacjenta w czasie karmienia może być: z uniesioną górną połową ciała pozycja siedząca, wyprostowana; Dietę przemysłową przetacza się w temperaturze ciała Temperatura posiłku nie może przekraczać 40 C. Zgłębnik należy przepłukać 25 ml przegotowanej wody przed każdym rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety lub leku, Należy zachować co najmniej 6 do 8 godzin nocnej przerwy w karmieniu. Jeżeli pacjent ma choć częściowo zachowaną możliwość połykania, powinien przyjmować doustnie letnie płyny w ilościach zaspokajających pragnienie (woda niegazowana, herbata). 31

32 Podawanie leków: Nie ma leków w przeznaczonych do podawania przez zgłę łębnik. Obowiązuje zasada nie podawania leków w z dietą. Należy y przerwać podawanie diety Przepłuka ukać zgłę łębnik Podać lek rozdrobniony w moździerzu i rozpuszczony w wodzie Każdy lek podawać oddzielnie Ponownie przepłuka ukać zgłę łębnik i rozpocząć podawania diety. Nie należy!!!!: Podawać wszystkich zleconych leków jednocześnie Podawać leków przeznaczonych do podania podjęzykowego Podawać leków dojelitowych Tabletek o przedłużonym działaniu 32

33 Monitorowanie stanu klinicznego: Krytycznie chorzy. Chorzy w odległej dobie od zadziałania urazu, bez prawidłowej funkcji przewodu pokarmowego. Chorzy w okresie przed operacyjnym. Przewlekle niedożywieni. 33

34 Zespółżywieniowy i i jego zadania usegentonl et al. CurrClinNutrMetabCare 2006;9:149 Prawidłowe współdziałanie wykwalifikowanego zespołu żywieniowego zmniejsza ryzyko powikłań z 28% do 3% JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004; 28:

35 Program kontroli zalegania w żołądku: Podać do żołądka ml wody, herbaty Zamknąć zgłę łębnik na 2 godz. Po 2 godz. podłą łączyć zgłę łębnik do pojemnika. Odzyskanie ponad połowy owy podanej objęto tości oznacza złez opróżnianie żołądka. 35

36 Żywienie do żołądka : zaleganie żołądkowe powinno być kontrolowane co 4 godziny zaleganie powyżej ml wymaga zatrzymania żywienia ew. zastosowanie leków poprawiających motorykężołądka np.: Metoclopramid 36

37 Zaburzenia opróżniania żołądka : urazy głowy urazy wielonarządowe bezpośredni okres pooperacyjny śpiączka wątrobowa zapalenie otrzewnej i trzustki zastosowanie leków p.-bólowych i rozkurczowych 37

38 Żywienie dojelitowe : przetrwała atonia żołądka refluxżołądkowo-jelitowy zaburzenia połykania i odkrztuszania leczenie respiratorem ograniczenie sekrecji żołądkowej - np.:ozt 38

39 Niedrożność zgłębnika: występuje u 6-12% pacjentów głównym objawem jest zwolnienie tempa wlewu zapobieganie: energiczne płukanie stosowanie enzymów trzustkowych 39

40 Powikłania żywienia dojelitowego pielęgnacja powikłania mechaniczne powikłania septyczne powikłania metaboliczne Nutrition Volume 19, Number 10, 2003 przewodnienie odwodnienie hiperosmolarne nieketonowe odwodnienie World J Gastroenterol 2007 hipoglikemia February 14; 13(6): zaburzenia elektrolitowe zakażenie diety zachłystowe zapalenie płuc nudności i wymioty BIEGUNKA 40

41 Powikłania związane z przezskórną endoskopową gastrostomią Ciężkie powikłania: Zapalenie otrzewnej Aspiracja Krwawienie Martwicze zapalenie powięzi Śmierć Implantacja przerzutów guza nowotworowego Pozostałe: Zakażenie wokół portu Przypadkowe usunięcie Ileus Wyciek treści żołądkowej Wrzód żołądka Buried bumper syndrome Przetoki Częstość występowania % 0.3-1% 0-2.5% Rare 0-2.1% Rare % % 1-2% 1-2% % % % JOP. J Pancreas 2012 Jan 10; 13(1):

42 Każdy chory u którego zakłada się gastrostomię jest zagrożony krwawieniem. Dlatego też, każdy chory wymaga: Zabezpieczenia w krew Możliwości monitorowania parametrów hemodynamicznych Dostępu do badań obrazowych USG, TK Gotowości do interwencji chirurgicznej. 42

43 Nadzór metaboliczny. Bieżąca ocena stanu chorego (układ krążenia, układ oddechowy, obrzęki, ) bilans płynów (szczegółowe uwzględnianie strat) badania biochemiczne ( w zależności od stanu chorego) 43