Żywienie w Onkologii Wskazania do żywienia do- i pozajelitowego u chorych leczonych w szpitalu Rola szpitalnych zespołów żywieniowych

Transkrypt

1 Żywienie w Onkologii 2011 Wskazania do żywienia do- i pozajelitowego u chorych leczonych w szpitalu Rola szpitalnych zespołów żywieniowych Stanisław Kłęk Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick a, Skawina

2 Tematy do dyskusji 1. Definicje: kacheksja, prekacheksja, leczenie żywieniowe (ONS) 2. Ocena stanu odżywienia 2. Wskazania, przeciwwskazania do leczenia żywieniowego - podczas leczenia zachowawczego - w okresie okołooperacyjnym 3. Wybór drogi żywienia 4. Monitorowanie leczenia 5. Zakończenie leczenia 6. Leczenie uzupełniające

3 Definicja: leczenie żywieniowe Leczenie żywieniowe jest to podawanie drogą pozajelitową lub dojelitową (lub oboma jednocześnie) substratów energetycznych i azotu w ilościach pokrywających aktualne potrzeby chorych, którzy nie mogą odżywiać się normalnie lub odżywiają się w sposób niedostateczny.

4 Leczenie żywieniowe (żywienie kliniczne): Postępowanie lekarskie obejmujące ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze, zlecanie i podawanie odpowiednich dawek energii, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody w postaci zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania, monitorowanie stanu klinicznego i zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia. Leczenie żywieniowe jest integralną częścią terapii, prowadzoną w celu poprawy lub utrzymania stanu odżywienia albo /i prawidłowego rozwoju, poprawy rokowania i przyśpieszenia wyleczenia i/lub w celu umożliwienia stosowania innych metod leczenia.

5 Definicja: kacheksja Kacheksja: - zmniejszenie masy ciała > 10% - Podaż energii z pożywienia < 1500 kcal/d - CRP > 10 mg/dl Fearon et al., 2006

6 Definicja: kacheksja Kacheksja = złożony zespół metaboliczny spowodowany przewlekłą chorobą charakteryzujący się: - zmniejszeniem masy ciała - anoreksją - zapaleniem (wzrost IL-6, CRP), - opornością na insulinę - rozpadem białek mięśni - niedokrwistość niedobarwliwa (Hb <12 g/dl) - zmniejszeniem stężenie albumin < 3,2 g/dl Evans et al., 2008

7 Definicja: kacheksja Kacheksja = wieloczynnikowy zespół, charakteryzujący się: - znaczną utratą masy ciała, tkanki tłuszczowej i mięśniowej - anoreksją - uogólnioną reakcja zapalną, - proteolizą białek mięśni - upośledzonym metabolizmem węglowodanów ESPEN, 2010

8 Definicja: prekacheksja Prekacheksja = wieloczynnikowy zespół, towarzyszący przewlekłym chorobom, charakteryzujący się: - niezamierzoną utratą masy ciała <5% w ciągu ostatnich 6 miesięcy - anoreksją - przewlekłą lub nawracającą uogólnioną reakcja zapalną ESPEN, 2010

9 Ocena stanu odżywienia

10 Ocena stanu odżywienia Ocena stanu odżywienia u wszystkich pacjentów z chorobami nowotworowymi powinna rozpocząć się w chwili rozpoznania nowotworu i powinna być powtarzana podczas każdej wizyty w celu wczesnego rozpoczęcia interwencji żywieniowej, zanim dojdzie do ciężkiego pogorszenia stanu ogólnego pacjenta, a szanse na powrót do stanu prawidłowego staną się niewielkie (stopień C) Utrata masy ciała jest często pierwszym objawem występującym u pacjentów z chorobami nowotworowymi. W zależności od typu guza pierwotnego oraz stadium zaawansowania choroby, utrata masy ciała występuje u 30% do ponad 80% pacjentów, a ma ona charakter ciężki (utrata >10% typowej masy ciała) u około 15% pacjentów. ESPEN Guidelines 2009

11 SGA - prawidłowy stan odżywienia - podejrzenie niedożywienia - wyniszczenie - duże ryzyko niedożywienia

12 NRS 2002

13 Wytyczne ESPEN Ocenę stanu odżywienia należy przeprowadzać często, a interwencję żywieniową wprowadzać zaraz po stwierdzeniu niedoborów Nie ma wiarygodnych danych wskazujących na to, że żywienie enteralne ma jakikolwiek wpływ na wzrost nowotworu. Takie teoretyczne rozważania nie powinny więc wpływać na decyzje odnośnie do żywienia chorych nowotwory. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

14 Co wiadomo o konsekwencjach niedożywienia? - utrata masy ciała stanowi istotny i często niezależny czynnik prognostyczny krótszego czasu przeżycia u niechirurgicznych pacjentów onkologicznych, - niedobór białek w organizmie jest także związany ze spadkiem przeżywalności, - u niedożywionych pacjentów z chorobami nowotworowymi stwierdza się słabszą odpowiedź na chemioterapię, zarówno z punktu widzenia częstości odpowiedzi, jak i jej czasu trwania, - większa jest częstość ponownych hospitalizacji, pobyty w szpitalu są dłuższe, - jakość życia jest gorsza, - łączna ilość azotu w organizmie jest najsilniejszym czynnikiem prognostycznym neutropenii po chemioterapii u pacjentek z rakiem piersi - niedożywienie stanowi marker stopnia nasilenia choroby oraz niekorzystnego rokowania. - Od 4 do 23% pacjentów z nowotworami w stadium terminalnym ostatecznie umiera z powodu kacheksji.

15 Wskazania do leczenia

16 Przed Wskazania do leczenia żywieniowego (1) utrata masy ciała (niezamierzona) > 10-15% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy; BMI < 17 kg/ m 2 stężenie albuminy < 3,2 g/ dl; prealbuminy < 10,0 mg/dl; transferyny < 150 mg/dl; CLL < 1000/ mm 3, chory bez cech niedożywienia, jeżeli planowany okres głodzenia jest dłuższy aniżeli 7 dni stan kliniczny chorego!!!

17 Przed Wskazania do leczenia żywieniowego (2): Chirurgia kontynuacja leczenia przedoperacyjnego, stany niedożywienia zdiagnozowane pooperacyjnie, powikłania (posocznica, OZT, ONN) zwiększające zapotrzebowanie na białko i energię, chorzy wymagający reoperacji z powodu powikłań związanych z operacją pierwotną (przetoka, wytrzewienie, ropień wewnątrzbrzuszny), leczenie zachowawcze przetok, jeżeli nie będzie możliwe włączenie diety doustnej pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego w ciągu najbliższych 7 dni

18 WYTYCZNE ESPEN (2006, 2009)

19 Wskazania do leczenia żywieniowego Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do leczenia żywieniowego: 1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni 2/ obecne lub zagrażające niedożywienie ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

20 Wskazania do leczenia żywieniowego Wskazania do leczenia żywieniowego w OIT Każdy chory, u którego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100% zapotrzebowania w ciągu 3 dni. Zaleca się włączenie wczesnego żywienia dojelitowego. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

21 Wskazania Niewystarczające przyjmowanie doustne pokarmów przez ponad 14 dni związane jest z większym ryzykiem zgonu (Ib). Z tego powodu wskazane jest ŻD także u pacjentów, którzy nie prezentują oczywistych cech niedożywienia, jeżeli przewiduje się, ŻD nie będą oni mogli jeść przez ponad 7 dni w okresie okołooperacyjnym. Jest ono również zalecane u pacjentów, którzy nie mogą utrzymać dziennego spożycia pokarmów >60% zalecanej normy przez ponad 10 dni. W takich sytuacjach należy jak najszybciej rozpocząć wsparcie żywieniowe (dojelitowe o ile możliwe) (C).

22

23

24 Wybór drogi podaży

25 Wybór drogi podaży Zawsze należy wybierać drogę enteralną podaży pokarmów, o ile nie zaistnieją następujące przeciwwskazania: przeszkody w jelitach lub niedrożność, ciężki wstrząs, niedokrwienie jelit Należy rozważyć połączone żywienie pozajelitowe i dojelitowe u chorych, u których istnieją wskazania do wsparcia żywieniowego, oraz którym nie można zapewnić odpowiedniej ilości kalorii (min. 60% dziennego zapotrzebowania) drogą dojelitową, np.: w przypadku przetok w górnym odcinku przewodu pokarmowego (C).

26 WYBÓR DROGI LECZENIA CZY CHORY MUSI BYĆ SZTUCZNIE ODŻYWIANY? (tak) Czy istnieją przeciwwskazania do żywienia dojelitowego? Czy istnieją wskazania do żywienia pozajelitowego? TAK NIE ŻYWIENIE POZAJELITOWE ŻYWIENIE DOJELITOWE Żywienie dojelitowe (enteral nutrition) = żywienie drogą przewodu pokarmowego

27 Wybór drogi podaży: żywienie pozajelitowe (PN)

28 Chorzy onkologiczni a PN Celem terapeutycznym stosowania PN u pacjentów z nowotworami jest poprawa funkcjonowania i wyników leczenia poprzez: zapobieganie niedożywieniu/kacheksji oraz leczenie tych zaburzeń, poprawę przestrzegania zasad leczenia przeciwnowotworowego, ograniczenie pewnych działań niepożądanych metod leczenia przeciwnowotworowego, poprawienie jakości życia (stopień C) PN jest nieskuteczne i prawdopodobnie może być szkodliwe u pacjentów onkologicznych bez zaburzeń połykania, u których nie występuje niewydolność jelit wynikająca z zaburzeń w obrębie przewodu pokarmowego (stopień A). Nie ma uzasadnienia dla podawania PN, jeżeli podaż składników odżywczych drogą doustną lub dojelitową jest wystarczająca; dlatego też nie należy stosować PN w takich sytuacjach (stopień A). PN zaleca się u pacjentów z ciężkim zapaleniem śluzówek lub ciężkim zapaleniem jelit po napromienianiu (stopień C).

29 Chorzy onkologiczni a PN PN jest zalecane w okresie okołooperacyjnym u niedożywionych osób będących odpowiednimi kandydatami do sztucznego żywienia, gdy EN nie jest możliwe (stopień A), ale nie należy stosować PN w okresie okołooperacyjnym u dobrze odżywionych pacjentów z nowotworami. Nie zaleca się rutynowego stosowania PN podczas chemioterapii, radioterapii lub połączonej radio-chemioterapii (stopień A). Jednak u pacjentów niedożywionych lub narażonych na głodzenie trwające dłużej niż jeden tydzień, gdy nie jest możliwe dojelitowe wspomaganie żywienia, wówczas zaleca się stosowanie PN (stopień C). Jeżeli u pacjentów wystąpią działania toksyczne chemioterapii lub radioterapii ze strony przewodu pokarmowego, wówczas krótkotrwałe PN jest zazwyczaj lepiej tolerowane (i skuteczniejsze) niż EN z punktu widzenia przywracania czynności jelit i zapobiegania pogarszaniu się stanu odżywienia. Prawdopodobnie występują korzyści ze wspomagania żywienia z zastosowaniem uzupełniającego PN u pacjentów z nieuleczalnymi chorobami nowotworowymi, u których dochodzi do utraty masy ciała i zredukowania podaży substancji odżywczych

30 Wytyczne ESPEN Należy stosować intensywne poradnictwo żywieniowe i doustne suplementy pokarmowe w celu zwiększenia ilości przyjmowanego pokarmu oraz zapobiegania związanej z leczeniem przeciwnowotworowym utracie masy ciała i przerwaniu napromieniania. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

31 Czy karmimy nowotwór? Choć PN dostarcza guzowi substancji odżywczych, to jednak nie ma dowodów na to, aby miało to szkodliwy wpływ na wyniki. Kwestia ta nie powinna zatem mieć wpływu na decyzję o zastosowaniu PN u pacjenta z chorobą nowotworową, jeżeli występują wskazania do tej metody żywienia (stopień C).

32 Chirurgia onkologiczna

33 Wskazania: chirurgia onkologiczna U większości pacjentów, pozostawanie na czczo od północy w dniu zabiegu operacyjnego jest zwykle niepotrzebne. Jeżeli nie istnieje specyficzne ryzyko aspiracji związane ze znieczuleniem ogólnym, pacjenci poddawani zabiegom operacyjnym mogą pić klarowne płyny do 2 godz. oraz spożywać pokarmy do 6 godz. przed zabiegiem (A). U większości pacjentów poddawanych dużym zabiegom zamiast pozostawania przez całą noc na czczo zaleca się podawanie węglowodanów w nocy oraz 2 godz. przed zabiegiem operacyjnym (B). Po zabiegu operacyjnym przerwa w doustnym przyjmowaniu pokarmu jest zwykle niepotrzebna (A). Żywienie doustne powinno być dopasowane do indywidualnych możliwości pacjenta oraz do rodzaju zabiegu, któremu został poddany (C). U większości pacjentów, którzy zostali poddani resekcji okrężnicy, można rozpocząć doustną podaż czystych płynów w przeciągu kilku godzin po zabiegu (A). Chirurgia onkologiczna w aspekcie żywieniowym = planowa chirurgia ogólna

34 Wytyczne ESPEN W okresie przedoperacyjnym: u chorych z dużym ryzykiem rozwoju niedożywienia należy włączyć leczenie żywieniowe na okres dni NAWET kosztem odroczenia zabiegu operacyjnego ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009 Duże ryzyko rozwoju niedożywienia: - zmniejszenie masy ciała o 10-15% w ciągu 6 miesięcy, - BMI < 18,5 kg/m2, stopień C wg SGA - stężenie albuminy w osoczu < 30 g/l

35 Chirurgia onkologiczna Leczenie żywieniowe ciężko niedożywionych chorych przez dni przed zabiegiem (nawet kosztem odroczenia daty zabiegu)jest dla nich korzystne (A). Powinno się (o ile to możliwe) wybierać enteralną drogę podawania pokarmów (A). Pacjenci cierpiący z powodu choroby nowotworowej, którzy musza zostać poddani rozległym zabiegom w górnej części jamy brzusznej, powinni przed operacją otrzymywać ŻD wzbogacone o substraty immunomodulujące (arginina, kwasy tłuszczowe ω-3 oraz nukleotydy). Żywienie to powinno trwać przez 5-7 dni, niezależnie od stopnia odżywienia tych chorych (A). Wielu chorych nie jest wstanie zapewnić sobie odpowiedniej ilości kalorii w zwykłej diecie, dlatego powinni być zachęcani do przyjmowania DSP przed zabiegiem operacyjnym (C). ŻD powinno być rozpoczynane przed przyjęciem chorego do szpitala (C).

36 Wytyczne ESPEN U wszystkich chorych na nowotwory poddawanych dużym operacjom w obrębie jamy brzusznej zaleca się przedoperacyjne ŻD, najlepiej z dodatkami immunomodulującymi (arginina, kwasy tłuszczowe ω-3 i nukleotydy) przez 5 7 dni, niezależnie od ich stanu odżywienia POZIOM ZALECENIA: A ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

37 Wytyczne ESPEN II. u chorych poddanych rozległym operacjom, u których planuje się żywienie w okresie pooperacyjnym przez zgłębnik należy założyć zgłębnik nosowo-jelitowy lub wytworzyć mikroprzetokę odżywczą ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

38 Chirurgia onkologiczna Zalecane jest wczesne przyjmowanie zwykłych pokarmów lub ŻD po zabiegach obejmujących przewód pokarmowy (A). Jeżeli wykonano zespolenie w bliższym końcu przewodu pokarmowego, ŻD może być dostarczane po umiejscowieniu końca sondy dystalnie od miejsca zespolenia (B). Wczesne (<24 godz.) karmienie przez sondę jest zalecane u chorych, u których wczesne żywienie doustne jest niemożliwe, np.: Pacjenci po rozległych zabiegach z powodu nowotworu w obrębie głowy, szyi lub przewodu pokarmowego (A). Pacjenci po ciężkich urazach (A). Chorzy z jawnymi objawami niedożywienia w trakcie zabiegu operacyjnego (A). Pacjenci, którzy przyjmując pokarm doustnie nie zapewnią sobie minimum 60% dziennego zapotrzebowania na energie przez czas dłuższy niż 10 dni (C).

39 Chirurgia onkologiczna Dla wszystkich chorych poddawanych rozległym zabiegom w obrębie jamy brzusznej, którzy mogą być żywieni przez sondę, zaleca się stosowanie mikrojejunostomii igłowej oraz zgłębników nosowo-jelitowych (A). Żywienie przez sondę należy rozpocząć do 24 godz. od zabiegu (A). Żywienie przez sondę należy rozpoczynać od niewielkich objętości (np.: 10- max.20 ml/godz.) co uwarunkowane jest ograniczoną tolerancją jelit (C). Docelową objętość można osiągnąć (bez szkody dla organizmu) po upływie ok. 5-7 dni (C). Jeżeli chory (np.: po urazie głowy) wymaga długotrwałego (>4 tyg.) żywienia przez sondę, należy rozważyć zastosowanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) (C). U chorych, którzy otrzymywali leczenie żywieniowe okołozabiegowo, zalecana jest regularna kontrola stanu odżywienia oraz kontynuacja leczenia żywieniowego (jeżeli jest taka konieczność) po wypisaniu ze szpitala (C).

40 Wybór diety U większości pacjentów wystarcza podawanie zwykłej diety pełnobiałkowej (C). Diety immunomodulujące (wzbogacone w argininę, kwasy tłuszczowe ω-3 oraz nukleotydy) są wskazane nie tylko u chorych z wyraźnym deficytem odżywienia, lecz takżd u pacjentów poddawanych rozległym zabiegom z powodu nowotworu w obrębie szyi (laryngektomia, faryngektomia), jamy brzusznej (resekcja przełyku, żołądka oraz pankreatoduodenektomia) jak również po rozległym urazie (A). Tego typu żywienie powinno być uruchamiane przed zabiegiem operacyjnym i kontynuowane przez 5-7 dni po nieskomplikowanym zabiegu operacyjnym (C).

41 Określenie zapotrzebowania na składniki odżywcze

42 Zapotrzebowanie na składniki odżywcze Nowotwór nie ma stałego wpływu na spoczynkowy wydatek energetyczny. Jednak leczenie onkologiczne może modulować wydatek energetyczny. Dla celów praktycznych, jeżeli nie zostaną wykonane indywidualne pomiary, można przyjąć, że łączny dobowy wydatek energetyczny u pacjentów z chorobami nowotworowymi jest podobny jak u osób zdrowych, czyli wynosi: kcal/kg/dobę w przypadku pacjentów obłożnie chorych oraz kcal/kg/dobę w przypadku pacjentów ambulatoryjnych Obecnie nie można określić optymalnej podaży azotu u pacjentów z chorobami nowotworowymi. Zalecenia wahają się od minimalnej podaży aminokwasów wynoszącej: 1 g/kg/dobę 86 do wartości docelowej 1,2 2 g/kg/dobę Korzystne jest stosowanie wyższego niż zwykle procentowego udziału lipidów w mieszance (np. 50% energii pozabiałkowej), ale nie ma dostępnych danych na temat stosowania kwasów tłuszczowych n-3.

43 Czas trwania leczenia czas żywienia musi wynosić 7-14 dni (śr. 10), z tym, że włączenie żywienia doustnego powinno być poprzedzone podawaniem przez 3-5 dni zbilansowanej diety przemysłowej, w tym czasie udaje się, przy prawidłowo zaplanowanej podaży i REHABILITACJI, uzyskać przyrost masy ciała o 2 kg, utrzymanie stęż. albumin, wzrost stężenia białek o krótkim czasie trwania (prealbumina, transferyna) i wzrost siły mięśniowej.

44 ZESPOŁY ŻYWIENIOWE

45 Zespół (oddział) wyspecjalizowany w leczeniu żywieniowym, powoływany w celu organizacji, prowadzenia i nadzorowania leczenia żywieniowego, działający jako wydzielona jednostka organizacyjna szpitala, poradni, innej jednostki organizacyjnej służby zdrowia lub samodzielny zakład opieki zdrowotnej.

46 Podstawowe zadania i obowiązki obejmują aktywne uczestnictwo w leczeniu żywieniowym i zapewnienie kontroli jego jakości, standaryzację praktyki, szerzenie wiedzy o nowoczesnym leczeniu żywieniowym i organizację kształcenia pozostałych pracowników jednostki ochrony zdrowia. W skład zespołu wchodzą lekarze, pielęgniarki, farmaceuci i dietetycy a w razie potrzeby także specjaliści z innych dziedzin, zgodnie z zaleceniami wynikającymi z ustaleń żywieniowego komitetu doradczego.

47 I.3.1. Celem działania zespołu leczenia żywieniowego jest zapewnienie identyfikacji i odpowiedniego leczenia chorych wykazujących ryzyko związane z zaburzeniami stanu odżywienia. I.3.2. Zespół leczenia żywieniowego powinien być kierowany przez lekarza, który - dzięki odpowiedniemu wykształceniu i specjalistycznemu przeszkoleniu lub doświadczeniu - posiada wiedzę umożliwiającą samodzielne prowadzenie żywienia pozajelitowego i dojelitowego, optymalnie potwierdzoną certyfikatem umiejętności w zakresie żywienia klinicznego. I.3.3. W skład zespołu leczenia żywieniowego powinni wchodzić: lekarze, pielęgniarki, farmaceuci i dietetycy o kwalifikacjach odpowiednich do wypełnianych zadań w zakresie leczenia żywieniowego, optymalnie potwierdzonych certyfikatami umiejętności w zakresie żywienia klinicznego, a w przypadku potrzeby także inni specjaliści, np. rehabilitant lub pracownik socjalny.

48 I.3.4. Do czasu powstania na terenie szpitala instytucjonalnego zespołu leczenia żywieniowego, leczenie żywieniowe powinno być prowadzone zespołowo przez lekarza leczącego we współpracy z pielęgniarką, dietetykiem i farmaceutą o odpowiednich kwalifikacjach. I.3.5.Zespół leczenia żywieniowego powinien opracować pisemne zasady i protokoły leczenia żywieniowego włącznie z zasadami stosowania żywienia pozajelitowego i dojelitowego oraz zasadami zapobiegania, wczesnego rozpoznawania i leczenia powikłań. Zasady i protokoły leczenia żywieniowego włącznie z zasadami stosowania żywienia pozajelitowego i dojelitowego powinny być opublikowane i dostępne na terenie szpitala. I.3.6. Zasady i protokoły leczenia żywieniowego powinny być okresowo oceniane i zmieniane zgodnie z rozwojem wiedzy o leczeniu żywieniowym i miejscowymi potrzebami.

49 I W celu podniesienia skuteczności i bezpieczeństwa żywienia pozajelitowego i dojelitowego zespół leczenia żywieniowego powinien wprowadzać mechanizmy zapewniające ciągłą poprawę jakości działania poprzez wynikające z postępu wiedzy zmiany zasad, procedur i protokołów. I Zespół leczenia żywieniowego może być dysponentem specjalistycznego sprzętu do terapii żywieniowej (pompy, zgłębniki, centralne linie żylne i inne), którego posiadanie przez każdy oddział szpitalny z osobna nie jest ekonomicznie uzasadnione. Zasady rozliczania wykorzystania lub zużycia sprzętu powinny być określone osobnym rozporządzeniem.

50 Sesja onkologiczna podczas XIV Zjazdu PTŻPID: V 2012