PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

Transkrypt

1 Kurs Zespołów Żywieniowych PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ Stanisław Kłęk Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick a, Skawina

2 Definicja: leczenie żywieniowe Leczenie żywieniowe jest to podawanie drogą pozajelitową lub dojelitową (lub oboma jednocześnie) substratów energetycznych i azotu w ilościach pokrywających aktualne potrzeby chorych, którzy nie mogą odżywiać się normalnie lub odżywiają się w sposób niedostateczny.

3 Definicja: leczenie żywieniowe Leczenie żywieniowe (żywienie kliniczne) jest to: postępowanie lekarskie obejmujące ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze, zlecanie i podawanie odpowiednich dawek energii, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody w postaci zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania, monitorowanie stanu klinicznego i zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia.

4 Definicja: leczenie żywieniowe Leczenie żywieniowe jest integralną częścią terapii, prowadzoną w celu poprawy lub utrzymania stanu odżywienia albo /i prawidłowego rozwoju, poprawy rokowania i przyśpieszenia wyleczenia i/lub w celu umożliwienia stosowania innych metod leczenia.

5 Wskazania do leczenia

6 Przed Wskazania do leczenia żywieniowego (1) utrata masy ciała (niezamierzona) > 10-15% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy; BMI < 17 kg/ m 2 stężenie albuminy < 3,2 g/ dl; prealbuminy < 10,0 mg/dl; transferyny < 150 mg/dl; CLL < 1000/ mm 3, chory bez cech niedożywienia, jeżeli planowany okres głodzenia jest dłuższy aniżeli 7 dni stan kliniczny chorego!!!

7 Przed Wskazania do leczenia żywieniowego (2): Chirurgia kontynuacja leczenia przedoperacyjnego, stany niedożywienia zdiagnozowane pooperacyjnie, powikłania (posocznica, OZT, ONN) zwiększające zapotrzebowanie na białko i energię, chorzy wymagający reoperacji z powodu powikłań związanych z operacją pierwotną (przetoka, wytrzewienie, ropień wewnątrzbrzuszny), leczenie zachowawcze przetok, jeżeli nie będzie możliwe włączenie diety doustnej pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego w ciągu najbliższych 7 dni

8 WYTYCZNE ESPEN (2006, 2009)

9 Wskazania do leczenia żywieniowego Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do leczenia żywieniowego: 1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni 2/ obecne lub zagrażające niedożywienie Niewystarczające przyjmowanie doustne pokarmów przez ponad 14 dni związane jest z większym ryzykiem zgonu. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

10 Wskazania do leczenia żywieniowego Wskazania do leczenia żywieniowego w OIT Każdy chory, u którego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100% zapotrzebowania w ciągu 3 dni. Zaleca się włączenie wczesnego żywienia dojelitowego. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

11 Wskazania do leczenia żywieniowego Leczenie żywieniowe jest również zalecane u pacjentów, którzy nie mogą utrzymać dziennego spożycia pokarmów >60% zalecanej normy przez ponad 10 dni. W takich sytuacjach należy jak najszybciej rozpocząć wsparcie żywieniowe (dojelitowe o ile możliwe) ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

12 Wytyczne ESPEN W okresie przedoperacyjnym: u chorych z dużym ryzykiem rozwoju niedożywienia należy włączyć leczenie żywieniowe na okres dni NAWET kosztem odroczenia zabiegu operacyjnego ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009 Duże ryzyko rozwoju niedożywienia: - zmniejszenie masy ciała o 10-15% w ciągu 6 miesięcy, - BMI < 18,5 kg/m2, stopień C wg SGA - stężenie albuminy w osoczu < 30 g/l

13 Wybór drogi podaży

14 Kolejność interwencji 1. Dieta doustna 2. Doustne suplementy pokarmowe 3. Żywienie dojelitowe 4. Żywienie pozajelitowe 5. Żywienie do + pozajelitowe ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

15 Wytyczne ESPEN Należy stosować intensywne poradnictwo żywieniowe i doustne suplementy pokarmowe w celu zwiększenia ilości przyjmowanego pokarmu oraz zapobiegania związanej z leczeniem przeciwnowotworowym utracie masy ciała i przerwaniu napromieniania. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

16 Wybór drogi podaży wg ESPEN Zawsze należy wybierać drogę enteralną podaży pokarmów, o ile nie zaistnieją następujące przeciwwskazania: przeszkody w jelitach lub niedrożność, ciężki wstrząs, niedokrwienie jelit Należy rozważyć połączone żywienie pozajelitowe i dojelitowe u chorych, u których istnieją wskazania do wsparcia żywieniowego, oraz którym nie można zapewnić odpowiedniej ilości kalorii (min. 60% dziennego zapotrzebowania) drogą dojelitową, np.: w przypadku przetok w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

17 Żywienie dojelitowe przeciwwskazania rozlane zapalenie otrzewnej niedrożność mechaniczna i porażenna ciężka biegunka / nieustępliwe wymioty zaburzenie czynności jelit przetoki przewodu pokarmowego z dużą utratą płynów wstrząs

18 WYBÓR DROGI LECZENIA OCENA STANU ODŻYWIENIA CZY DZIAŁA PRZEWÓD POKARMOWY? TAK NIE ŻYWIENIE ŻYWIENIE DOJELITOWE POZAJELITOWE < 30 dni > 30 dni < 15 dni > 15 dni zgłębnik stomia ż.obwodowa ż.centralna

19 WYBÓR DROGI LECZENIA CZY CHORY MUSI BYĆ SZTUCZNIE ODŻYWIANY? (tak) Czy istnieją przeciwwskazania do żywienia dojelitowego? Czy istnieją wskazania do żywienia pozajelitowego? TAK NIE ŻYWIENIE ŻYWIENIE POZAJELITOWE DOJELITOWE Żywienie dojelitowe (enteral nutrition) = żywienie drogą przewodu pokarmowego

20 Określenie zapotrzebowania na składniki odżywcze

21 Przygotowanie do leczenia OZNACZENIE: 1. Morfologia + rozmaz 2. Gospodarka kwasowo-zasadowa 3. Stężenie elektrolitów (w tym fosforany i magnez!) 4. Stężenie białka i albuminy 5. Mocznik, kreatynina 6. Próby wątrobowe (w tym GGTP i fosfataza alkaliczna) 7. Lipidogram 8. Glikemia 9. Układ krzepnięcia 10. Badanie ogólne moczu

22

23 ZŁOTY STANDARD KALORYMETRIA POŚREDNIA

24 Zapotrzebowanie organizmu - TEORIA BASAL METABOLIC RATE (spoczynkowe zapotrzebowanie energetyczne): Założenia teoretyczne: wzór Harrisa-Benedicta Mężczyźni BMR = 66,4 + (13,7 x W) + (5 x H) (6,7 x A) Kobiety BMR = (9,6 x W) + (1,8 x H) (4,7 x A) W = masa ciała w kg; H = wzrost w cm; A = wiek w latach Faktyczne zapotrzebowanie: BMR x TF x AF x IF TF- czynnik zależny od temperatury ciała; AF aktywność; IF rodzaj choroby

25 Zapotrzebowanie organizmu - TEORIA AF - współczynnik aktywności przebywanie w łóżku 1,20 poruszanie się w łóżku 1,25 przebywanie poza łóżkiem 1,30 IF - współczynnik urazu /choroby stan bez powikłań 1,00 operacja (nowotwór) 1,10 posocznica 1,30 zapalenie otrzewnej 1,40 uraz wielonarządowy 1,50 oparzenie % 1,70 oparzenie % 2,00 TF - współczynnik termiczny temperatura ciała 38 st. 1,10 39 st. 1,20 40 st. 1,30

26 Jak to wygląda w praktyce? Chory o wadze 80 kg, 30 lat, 180 cm wzrostu, oparzenie 70% BEE = zapotrzebowanie kcal/ dobę!!! Zapotrzebowanie na azot = g Aminokwasy 10% ml r-ru 10% ml r-ru 15% 3000 kcal jako węglowodany ml Glukozy 40% m Glukozy 20% 1500 kcal jako tłuszcze ml emulsji 10% ml emulsji 20% Woda w wersji minimalnej ml

27 PACJENT TYLE NIE POTRZEBUJE! FALUN, Justyna Kowalczyk: bieg na 10 km stylem klasycznym! kcal/dobę

28 ZAPOTRZEBOWANIE BIAŁKOWO-KALORYCZNE ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE: Otyłość: kcal/kg Prawidłowa masa ciała: kcal/kg Za mała masa ciała lub zwiększony wydatek energetyczny spowodowany drgawkami lub drżeniami mięśni ( ch.parkinsona, ch.huntingtona ): kcal/kg Chorzy po urazie czaszkowo-mózgowym: kcal/kg Chorzy po urazie rdzenia: kcal/kg

29 ZAPOTRZEBOWANIE Aminokwasy: g/ kg Azot: 0,11 0,2 (0,25) g/ kg Energia: kcal/ kg lub Q = kcal/ g N Woda: ml/ kg Energia POZABIAŁKOWA: węglowodany 50-65%; tłuszcze 35-50% Zapotrzebowanie na azot = g/ dobę Energia: kcal/ dobę Aminokwasy 10% ml r-ru kcal jako węglowodany np ml glukozy 40% kcal jako tłuszcze ml emulsji 10% ml emulsji 20% Woda w wersji minimalnej ml możliwość rozcieńczenia

30 Elektrolity zapotrzebowanie dobowe Sód 1 2 mm/ kg Potas 0,5 2 mm/ kg Wapń 0,1 mm/ kg Magnez 0,1 0,2 mm/ kg Fosfor 0,1 0,5 mm/ kg

31 Zapotrzebowanie na azot Zapotrzebowanie Normalne Podwyższone Wysokie Profile pacjentów Pacjenci leczeni ambulatoryjnie, niebciążeni, niektóre planowe zabiegi Pacjenci hospitalizowani z powodu większych operacji chir., choroby nowotworowe, choroby zapalne jelit Pacjenci OIT (m.in. ciężki uraz, sepsa, choroba oparzeniowa)

32 Współczynnik energia/azot (Q) w różnych grupach pacjentów Profil pacjentów Zapotrzebowanie na azot Wsp. EE/N (Kcal/g) EE/AA* (Kcal/g)s Chorzy niehospitalizowani Normalne Chorzy hospitalizowani Zwiększone Pacjenci w stanie ciężkim (OIOM) Wysokie

33 Monitorowanie

34 Monitorowanie

35 Monitorowanie

36

37 Wskazania do żywienia pozajelitowego Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niewystarczające Całkowite żywienie pozajelitowe Częściowe żywienie pozajelitowe

38 Żywienie pozajelitowe - przeciwwskazania - wstrząs - niestabilność hemodynamiczna - niewydolność życiowoważnych narządów - hipertrójglicerydemia (> 350 mg/dl) wstrzymanie emulsji tłuszczowych

39 Sposób podaży żywienia pozajelitowego Żywienie ciągłe (24 godz.) Żywienie cykliczne (12-18 godz.) * całkowite chorzy wyniszczeni, niestabilni metabolicznie i elektrolitowo * całkowite / częściowe * dość dobry stan pdżywienia * chorzy stabilni metabolicznie i elektrolitowo

40 Co potrzebujemy dać choremu? - Aminokwasy - Węglowodany - Tłuszcze - Elektrolity - Witaminy - Mikroelementy/ pierwiastki śladowe - Substancje specjalne - Leki

41 Zasada kompletności Żywienie pozajelitowe może być skuteczne tylko pod warunkiem dostarczenia ustrojowi wszystkich niezbędnych składników. Na poziomie komórki wszystkie te składniki są niezbędne, a niedobór któregokolwiek z nich uniemożliwia skuteczne wykorzystanie pozostałych. U niektórych pacjentów może zaistnieć konieczność odstąpienia od podawania przez jakiś czas jednego lub kilku składników w związku z zatrzymywaniem ich nadmiaru w ustroju. Może to dotyczyć jednego lub kilku minerałów lub emulsji tłuszczowej.

42 Aminokwasy - niezbędne do syntezy białek - zawsze muszą zawierać przynajmniej 8 aa niezbędnych oraz aa nieniezbędne; -gotowe roztwory aa np. Aminoplasmal, Aminosteril, Vamin, Aminomel, - zawartość azotu: 12 16,0 g/l - dodatkowa zawartość elektrolitów: Na+, K+, Mg++ - 0,8 2,0 g/ kg/ dobę

43 Węglowodany - są jednym z dwóch źródeł energii, - dodatkowo: zmniejszenie glukoneogenezy, zapewnienie optymalnego zużycia aminokwasów, - regulacja metabolizmu tłuszczów, - glukoza w roztworach 10, 20, 40 %; 1 g = 4 kcal - inne (obecnie niedostępne r-ry): ksylitol, sorbitol, fruktoza - stanowią 50 75% zapotrzebowania energetycznego, - maks. 5 mg/ kg/ min

44 Emulsje tłuszczowe - źródło energii oraz niezbędnych kwasów tłuszczowych (linolowego i linolenowego), regulacja przemian białek, - 1 gram = 9 kcal - emulsje kwasów LCT lub MCT/ LCT - roztwory 10, 20 i 30% np. Lipofundin, Lipovenoes; Intralipid; % zapotrzebowania energetycznego; - 0,1 g/ kg/ godz (LCT) lub 0,15 g/ kg/ godz (MCT/LCT) - nie podawać gdy hipertriglicerydemia ( > 350 mg/ dl)

45 Problemy z emulsjami tłuszczowymi Emulsje pochodzące z oleju sojowego zawierają: - nadmierną ilość nienasyconych kwasów tłuszczowych, - zbyt małą ilość alfa-tokoferolu, - zbyt dużą ilość metabolitów przemian tlenowych, - zachwianie struktury błon komórkowych, - zwiększona synteza prozapalnych leukotrienów i prostaglandyn, - upośledzenie reakcji odpornościowych

46 Sposoby rozwiązania problemów - emulsje MCT/ LCT - emulsje oparte na oliwie z oliwek, - omega-3 kwasy tłuszczowe - SMOFLipid - mieszaninę oleju sojowego, oliwy z oliwek, oleju rybiego i trójglicerydów średniołańcuchowych

47 Sposoby rozwiązania problemów Olej rybi to nie jest to samo co EPA i DHA

48 Elektrolity - w czasie ŻP należy podawać wszystkie elektrolity, - standardowo zawarte w roztworach aminokwasów, - można dodawać do gotowego worka/ poszczególnych składników - sód, potas chlorki; wapń glukuronian i chlorek; magnez siarczan i chlorek; fosfor fosforan sodowy -przykładowe roztwory: KCL 15%, Mg SO 4 ; Addiphos

49 Elektrolity zapotrzebowanie dobowe Sód 1 2 mm/ kg Potas mm/ kg Wapń 0.1 mm/ kg Magnez mm/ kg Fosfor mm/ kg

50 Witaminy - 9 witamin rozpuszczalnych w wodzie, 4 w tłuszczach - niezbędne do metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów, - należy od początku podawać wszystkie witaminy! - u ok. 50% chorych stwierdza się niedobory witamin (szczególnie D, kw. foliowego, biotyny, E i A) - podaż jedynie niektórych witamin modyfikuje zapotrzebowanie na inne, np. zwiększenie C zmienia zapotrzebowanie na B 2 i B 12, - koenzymy - regulacja wzrostu i stanu tkanek - wychwytywanie wolnych rodników - nie są syntetyzowane przez organizm - muszą być podawane z zewnątrz preparaty Soluvit + Vitalipid, Cernevit

51 Pierwiastki śladowe - żelazo, jod, chrom, cynk, miedź, selen, molibden, mangan i fluor, - konieczne od początku żywienia! - brak podaży prowadzi do uszkodzenia komórek - preparat: Addamel/ Tracutil/Decaven - można podać do gotowego worka/ półproduktu

52 W jaki sposób możemy podać ŻP?

53 HISTORYCZNA PODAŻ ŻP System wielu butelek

54 Nowoczesne żywienie pozajelitowe zawsze All-in-One (system 1 worka) Składniki Glukoza 10-40% Na, K, Ca, P Aminokwasy Na, K, Mg Emulsje tłuszczowe Pierwiastki śladowe Witaminy Mieszanina AIO ogr. stabilność Glukoza Aminokwasy Emulsja LCT (MCT) Na + K + Ca ++ Mg ++ P ++ Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J (Vit. A, B, C, D, E, K...)

55 Mieszanina All in One

56 Nowoczesne żywienie pozajelitowe zawsze All-in-One (system 1 worka) Aminokwasy Na, K, Mg Glukoza 10-40% Na, K, Ca, P Emulsje tłuszczowe Worki dwukomorowe Worki trójkomorowe

57 Pracownia żywieniowa

58

59

60 Przygotowanie worka

74 Przygotowanie worka kolejność napełniania 1/ glukoza + aminokwasy: dodanie elektrolitów i pierwiastków śladowych 2/ NIE WOLNO ŁĄCZYĆ FOSFORANÓW Z WAPNIEM!!! 3/ emulsje tłuszczowe + witaminy 4/ jeżeli fosforany podaje się na początku, to wapń na końcu, 5/ mieszanie przez ugniatanie worka

78 Zlecanie żywienia pozajelitowego

79 Zlecanie żywienia pozajelitowego

80 Pracownia żywienia

81 Worek wielokomorowy

82 ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA LŻ 0 DOBA: 0% ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYRÓWNUJEMY ZABURZENIA! I doba: 50% ZAPORZEBOWANIA II doba: 75% ZAPORZEBOWANIA III i dalsze doby: 100% ZAPORZEBOWANIA

83 Wybór drogi podaży Zawsze należy rozważyć połączone żywienie pozajelitowe i dojelitowe u chorych, u których istnieją wskazania do wsparcia żywieniowego, oraz którym nie można zapewnić odpowiedniej ilości kalorii (min. 60% dziennego zapotrzebowania) drogą dojelitową, np.: w przypadku przetok w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

84 Planowanie: czas trwania leczenia czas żywienia pozajelitowego lub dojelitowego stosowane jako jedyna metoda musi wynosić 7-14 dni (śr. 10) z tym, że włączenie żywienia doustnego powinno być poprzedzone podawaniem przez 3-5 dni zbilansowanej diety przemysłowej, w tym czasie udaje się, przy prawidłowo zaplanowanej podaży i REHABILITACJI, uzyskać przyrost masy ciała o 2 kg, utrzymanie stęż. albumin, wzrost stężenia białek o krótkim czasie trwania (prealbumina, transferyna) i wzrost siły mięśniowej.

85 REFUNDOWANE LECZENIE ŻYWIENIOWE SZPITAL DOM HOSPICJUM ZOL

86 LECZENIE ŻYWIENIOWE SZPITALNE DOMOWE Zarządzenie Nr 72/2011/DSOZ z dnia 20 października 2011 r. Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ z dnia 18 października 2011 r.

87 BRAK REFUNDACJI 1. Domy pomocy społecznej (brak kontraktu z NFZ) 2. Oddziały rehabilitacji

88 Kto tworzy przepisy? 1. Ministerstwo Zdrowia 2. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia

89 REFUNDACJA PROCEDUR MEDYCZNYCH W POLSCE - Oparta na systemie jednorodnych grup pacjentów (JGP) - NFZ płaci za: a/ leczenie choroby podstawowej b/ procedury dodatkowe (doliczane do procedury podstawowej)

90 JGP

91 JGP

92 JGP: żywienie w szpitalu

93 JGP (4): żywienie w domu

94 JGP - ODDZIAŁY - 3 rodzaje hospitalizacji: pełna, planowa, jednodniowa - procedury żywieniowe rozliczane są zazwyczaj w pełnej hospitalizacji, ale również pozostałych - samo żywienie NIGDY w trybie jednodniodniowym

95 METODY LECZENIA ŻYWIENIOWEGO ŻYWIENIE DOJELITOWE POZAJELITOWE ŻYWIENIE < 30 dni > 30 dni < 15 dni > 15 dni zgłębnik stomia ż.obwodowa ż.centralna PEŁNA REFUNDACJA

96 LECZENIE ŻYWIENIOWE Rodzaje i koszt terapii Żywienie drogą przewodu pokarmowego Doustne Zgłębnik/ stomia odżywcza suplementacja sip feeding żołądkowe/xiie/dojelitowe diety doustnej w cenie osobodnia BRAK PEŁNA REFUNDACJA

97 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych w szpitalu - żywienie dojelitowe 2 pkt (ok. 102 PLN) - żywienie pozajelitowe niekompletne 2 pkt (ok. 102 PLN) - żywienie pozajelitowe kompletne 4 pkt (ok. 204 PLN) - żywienie immunostymulujące 6 pkt (ok. 306 PLN) Cena punktu = > 50 PLN

98 Intensywna Terapia (OIOM, OIT, IT)

99 Żywienie pozajelitowe: 3 pkt TISS a żywienie - Podaż drogą cewnika założonego do żyły centralnej substancji energetycznych oraz aminokwasów. Do punktacji nie wlicza się podaży samej glukozy oraz podaży roztworów o niskiej osmolarności drogą żył obwodowych Żywienie enteralne (sonda): 2 pkt - Żywienie przez sondę niezależnie od drogi jej wprowadzenia: przez usta, nos, PEG, stomia w objętości co najmniej 500 ml/dobę

100

101 TISS a żywienie

102 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych - implantacja portu naczyniowego 42 pkt - wytworzenie stałego dostępu naczyniowego z użyciem cewnika typu Broviac, Hickman lub Groshong 21 pkt Cena punktu = > 50 PLN

103 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych F 12: (97 pkt) grupa + rozp z listy F16 - PEG - endoskopowa zamiana gastro- na jejunostomię - odżywcza przetoka jelitowa Cena punktu = > 50 PLN

104 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych Grupa F 13 (38 pkt) może być tryb planowy i jednodniowy - PEG + inne gastrostomie Grupa F 22 (108 pkt) - PEJ - opieka nad pacjentami z gastrostomią - 37 pkt - opieka nad pacjentami z jejunostomią 57 pkt

105 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych - kacheksja 31 pkt - zamknięcie gastrostomii: w krwawieniu do Pp 66 pkt Grupa K 27: niedożywienie (50 pkt) - posocznica 101 pkt Cena punktu = > 50 PLN

106 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych w domu - żywienie dojelitowe 8 pkt (ok. 80 PLN) - żywienie pozajelitowe kompletne dorosłych 20 pkt (ok. 200 PLN) - żywienie pozajelitowe kompletne dzieci - 35 pkt (ok. 350 PLN) Cena punktu = 9,0 12,5 PLN

107 Co jest potrzebne do rozliczeń? - prawidłowe zakwalifikowanie (skale odżywienia, karta kwalifikacyjna) - prawidłowe sporządzenie mieszaniny (karta kwalifikacyjna + metaboliczna) - prawidłowe monitorowanie (karta metaboliczna)

108 Ocena stanu odżywienia

109

110

111

112

113

114 POLSKI NUTRITION DAY: 9 X 2012