Żywienie chorego z chorobą nowotworową

Transkrypt

1 Polska Szkoła Żywienia Klinicznego i Metabolizmu Żywienie chorego z chorobą nowotworową Stanisław Kłęk

2 Tematy do dyskusji 1. Definicje: kacheksja, prekacheksja, leczenie żywieniowe (ONS) 2. Ocena stanu odżywienia 2. Wskazania, przeciwwskazania do leczenia żywieniowego - podczas leczenia zachowawczego - w okresie okołooperacyjnym 3. Wybór drogi żywienia 4. Monitorowanie leczenia 5. Zakończenie leczenia 6. Leczenie uzupełniające

3 KACHEKSJA NOWOTWOROWA Spowodowana jest: zmniejszonym dostarczaniem składników odżywczych (zajęcie przewodu pokarmowego przez nowotwór, działanie cytokin prozapalnych i innych mediatorów powodujących anoreksję) zwiększonym obrotem białek z utratą masy mięśniowej (zwiększona produkcja białek ostrej fazy) opornością na insulinę, zwiększona lipolizą

4 Wyniszczenie nowotworowe Główną różnicą pomiędzy wyniszczeniem z przyczyn nowotworowych a wyniszczeniem z innej przyczyny jest brak poprawy po intensyfikacji odżywiania. Brennan MF. Uncomplicated starvation versus cancer cachexia. Cancer Res. 1977;37: Nixon DW, Lawson DH, Kutner M, et al. Hyperalimentation of the cancer patient with protein-calorie undernutrition. Cancer Res. 1981;41:

5 Cytokiny Eikosanoidy Hormony Neurotransmitery Tlenek azotu Peptydy Anoreksja Niedożywienie/wyniszczenie Wzrost chorobowości i śmiertelności Pogorszenie jakości życia

6 Nasilenie anoreksji % of patients niewielka srednia ciezka Donnelly & Walsh. Seminars in Oncology 1995; 22(2, suppl.3):67-72

7 Definicja: kacheksja Kacheksja: - zmniejszenie masy ciała > 10% - podaż energii z pożywienia < 1500 kcal/d - CRP > 10 mg/dl Fearon et al., 2006

8 Definicja: kacheksja Kacheksja = złożony zespół metaboliczny spowodowany przewlekłą chorobą charakteryzujący się: - zmniejszeniem masy ciała - anoreksją - zapaleniem (wzrost IL-6, CRP), - opornością na insulinę - rozpadem białek mięśni - niedokrwistością niedobarwliwą (Hb <12 g/dl) - zmniejszeniem stężenia albumin < 3,2 g/dl Evans et al., 2008

9 Definicja: kacheksja Kacheksja = wieloczynnikowy zespół, charakteryzujący się: - znaczną utratą masy ciała, tkanki tłuszczowej i mięśniowej - anoreksją - uogólnioną reakcja zapalną - proteolizą białek mięśni - upośledzonym metabolizmem węglowodanów ESPEN, 2010

10 Definicja: prekacheksja Prekacheksja = wieloczynnikowy zespół, towarzyszący przewlekłym chorobom, charakteryzujący się: - niezamierzoną utratą masy ciała <5% w ciągu ostatnich 6 miesięcy - anoreksją - przewlekłą lub nawracającą uogólnioną reakcja zapalną ESPEN, 2010

11 Wytyczne ESPEN Ocenę stanu odżywienia należy przeprowadzać często, a interwencję żywieniową wprowadzać zaraz po stwierdzeniu niedoborów Nie ma wiarygodnych danych wskazujących na to, że żywienie enteralne ma jakikolwiek wpływ na wzrost nowotworu. Takie teoretyczne rozważania nie powinny więc wpływać na decyzje odnośnie do żywienia chorych nowotwory. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

12 Poradnictwo dietetyczne Małe i częste posiłki Posiłki bogatokaloryczne Unikanie skrajnych smaków Unikanie tłuszczy

13 Co wiadomo o konsekwencjach niedożywienia? - utrata masy ciała stanowi istotny i często niezależny czynnik prognostyczny krótszego czasu przeżycia u niechirurgicznych pacjentów onkologicznych, - niedobór białek w organizmie jest także związany ze spadkiem przeżywalności, - u niedożywionych pacjentów z chorobami nowotworowymi stwierdza się słabszą odpowiedź na chemioterapię, zarówno z punktu widzenia częstości odpowiedzi, jak i jej czasu trwania, - większa jest częstość ponownych hospitalizacji, pobyty w szpitalu są dłuższe, - jakość życia jest gorsza, - łączna ilość azotu w organizmie jest najsilniejszym czynnikiem prognostycznym neutropenii po chemioterapii u pacjentek z rakiem piersi - niedożywienie stanowi marker stopnia nasilenia choroby oraz niekorzystnego rokowania. - Od 4 do 23% pacjentów z nowotworami w stadium terminalnym ostatecznie umiera z powodu kacheksji

14 % Patients With Weight Loss Stopień utraty masy ciała u chorych z ch.nowotworową 0% Colon Prostate Lung small cell Lung non-small cell Pancreas Non - measurable gastric Measurable gastric -20% 26% 28% 23% 18% 29% 21% 20% -40% -60% 14% 18% 20% 14% 10% 14% Weight loss in previous 6 months 21% 15% 28% 26% 32% 30% 29% 38% -80% 0% 5% 5% 10% >10% DeWys et al: Am J Med 1980;69:

15 Czynniki decydujące o jakości życia: - lokalizacja nowotworu (30%) - przyjmowanie posiłków (20%) - utrata masy ciała (30%) - chemioterapia (10%) - operacja (6%) - czas trwania choroby (3%) - zaawansowanie choroby (1%)

16 QOL score Utrata masy ciała a jakość życia QOL score (EORTC QLQ C-30) * * * 25 0 Esophageal Gastric Pancreatic Colorectal Type of cancer Patients with weight loss Patients without weight loss *P< 0.01 for each comparison P< for all groups combined Andreyev et al Eur J Cancer 34:

17 Wskazania do leczenia

18 Przed Wskazania do leczenia żywieniowego (1) utrata masy ciała (niezamierzona) > 10-15% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy; BMI < 17 kg/ m 2 stężenie albuminy < 3,2 g/ dl; prealbuminy < 10,0 mg/dl; transferyny < 150 mg/dl; CLL < 1000/ mm 3, chory bez cech niedożywienia, jeżeli planowany okres głodzenia jest dłuższy aniżeli 7 dni stan kliniczny chorego!!!

19 Przed Wskazania do leczenia żywieniowego (2): Chirurgia kontynuacja leczenia przedoperacyjnego, stany niedożywienia zdiagnozowane pooperacyjnie, powikłania (posocznica, OZT, ONN) zwiększające zapotrzebowanie na białko i energię, chorzy wymagający reoperacji z powodu powikłań związanych z operacją pierwotną (przetoka, wytrzewienie, ropień wewnątrzbrzuszny), leczenie zachowawcze przetok, jeżeli nie będzie możliwe włączenie diety doustnej pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego w ciągu najbliższych 7 dni

20 WYTYCZNE ESPEN (2006, 2009)

21 Wskazania do leczenia żywieniowego Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do leczenia żywieniowego: 1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni 2/ obecne lub zagrażające niedożywienie ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

22 Wskazania Niewystarczające przyjmowanie doustne pokarmów przez ponad 14 dni związane jest z większym ryzykiem zgonu. Z tego powodu wskazane jest ŻD także u pacjentów, którzy nie prezentują oczywistych cech niedożywienia, jeżeli przewiduje się, ŻD nie będą oni mogli jeść przez ponad 7 dni w okresie okołooperacyjnym. Jest ono również zalecane u pacjentów, którzy nie mogą utrzymać dziennego spożycia pokarmów >60% zalecanej normy przez ponad 10 dni. W takich sytuacjach należy jak najszybciej rozpocząć wsparcie żywieniowe (dojelitowe o ile możliwe)

23 Chirurgia onkologiczna

24 Wskazania: chirurgia onkologiczna U większości pacjentów, pozostawanie na czczo od północy w dniu zabiegu operacyjnego jest zwykle niepotrzebne. Jeżeli nie istnieje specyficzne ryzyko aspiracji związane ze znieczuleniem ogólnym, pacjenci poddawani zabiegom operacyjnym mogą pić klarowne płyny do 2 godz. oraz spożywać pokarmy do 6 godz. przed zabiegiem (A). U większości pacjentów poddawanych dużym zabiegom zamiast pozostawania przez całą noc na czczo zaleca się podawanie węglowodanów w nocy oraz 2 godz. przed zabiegiem operacyjnym (B). Po zabiegu operacyjnym przerwa w doustnym przyjmowaniu pokarmu jest zwykle niepotrzebna (A). Żywienie doustne powinno być dopasowane do indywidualnych możliwości pacjenta oraz do rodzaju zabiegu, któremu został poddany (C). U większości pacjentów, którzy zostali poddani resekcji okrężnicy, można rozpocząć doustną podaż czystych płynów w przeciągu kilku godzin po zabiegu (A). Chirurgia onkologiczna w aspekcie żywieniowym = planowa chirurgia ogólna

25 Wytyczne ESPEN W okresie przedoperacyjnym: u chorych z dużym ryzykiem żywieniowym należy włączyć leczenie żywieniowe na okres dni NAWET kosztem odroczenia zabiegu operacyjnego ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009 Duże ryzyko żywieniowe: - zmniejszenie masy ciała o 10-15% w ciągu 6 miesięcy, - BMI < 18,5 kg/m2, stopień C wg SGA - stężenie albuminy w osoczu < 30 g/l

26 Chirurgia onkologiczna Leczenie żywieniowe ciężko niedożywionych chorych przez dni przed zabiegiem (nawet kosztem odroczenia daty zabiegu)jest dla nich korzystne (A). Powinno się (o ile to możliwe) wybierać enteralną drogę podawania pokarmów (A). Pacjenci cierpiący z powodu choroby nowotworowej, którzy musza zostać poddani rozległym zabiegom w górnej części jamy brzusznej, powinni przed operacją otrzymywać ŻD wzbogacone o substraty immunomodulujące (arginina, kwasy tłuszczowe ω-3 oraz nukleotydy). Żywienie to powinno trwać przez 5-7 dni, niezależnie od stopnia odżywienia tych chorych (A). Wielu chorych nie jest wstanie zapewnić sobie odpowiedniej ilości kalorii w zwykłej diecie, dlatego powinni być zachęcani do przyjmowania DSP przed zabiegiem operacyjnym (C). ŻD powinno być rozpoczynane przed przyjęciem chorego do szpitala (C).

27 Wytyczne ESPEN II. u chorych poddanych rozległym operacjom, u których planuje się żywienie w okresie pooperacyjnym przez zgłębnik należy założyć zgłębnik nosowo-jelitowy lub wytworzyć mikroprzetokę odżywczą ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

28 Chirurgia onkologiczna Zalecane jest wczesne przyjmowanie zwykłych pokarmów lub ŻD po zabiegach obejmujących przewód pokarmowy (A). Jeżeli wykonano zespolenie w bliższym końcu przewodu pokarmowego, ŻD może być dostarczane po umiejscowieniu końca sondy dystalnie od miejsca zespolenia (B). Wczesne (<24 godz.) karmienie przez sondę jest zalecane u chorych, u których wczesne żywienie doustne jest niemożliwe, np.: Pacjenci po rozległych zabiegach z powodu nowotworu w obrębie głowy, szyi lub przewodu pokarmowego (A). Pacjenci po ciężkich urazach (A). Chorzy z jawnymi objawami niedożywienia w trakcie zabiegu operacyjnego (A). Pacjenci, którzy przyjmując pokarm doustnie nie zapewnią sobie minimum 60% dziennego zapotrzebowania na energie przez czas dłuższy niż 10 dni (C).

29 Chirurgia onkologiczna Żywienie przez sondę należy rozpoczynać od niewielkich objętości (np.: 10- max.20 ml/godz.) co uwarunkowane jest ograniczoną tolerancją jelit (C). Docelową objętość można osiągnąć (bez szkody dla organizmu) po upływie ok. 5-7 dni (C). Jeżeli chory (np.: po urazie głowy) wymaga długotrwałego (>4 tyg.) żywienia przez sondę, należy rozważyć zastosowanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) (C). U chorych, którzy otrzymywali leczenie żywieniowe okołozabiegowo, zalecana jest regularna kontrola stanu odżywienia oraz kontynuacja leczenia żywieniowego (jeżeli jest taka konieczność) po wypisaniu ze szpitala (C). U większości pacjentów wystarcza podawanie zwykłej diety pełnobiałkowej (C).

30 ZAPOTRZEBOWANIE BIAŁKOWO-KALORYCZNE ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE: Otyłość: kcal/kg Prawidłowa masa ciała: kcal/kg

31 Zapotrzebowanie na składniki odżywcze Nowotwór nie ma stałego wpływu na spoczynkowy wydatek energetyczny. Jednak leczenie onkologiczne może modulować wydatek energetyczny. Dla celów praktycznych, jeżeli nie zostaną wykonane indywidualne pomiary, można przyjąć, że łączny dobowy wydatek energetyczny u pacjentów z chorobami nowotworowymi jest podobny jak u osób zdrowych, czyli wynosi: kcal/kg/dobę w przypadku pacjentów obłożnie chorych oraz kcal/kg/dobę w przypadku pacjentów ambulatoryjnych Obecnie nie można określić optymalnej podaży azotu u pacjentów z chorobami nowotworowymi. Zalecenia wahają się od minimalnej podaży aminokwasów wynoszącej: 1 g/kg/dobę do wartości docelowej 1,2 2 g/kg/dobę Korzystne jest stosowanie wyższego niż zwykle procentowego udziału lipidów w mieszance (np. 50% energii pozabiałkowej), ale nie ma dostępnych danych na temat stosowania kwasów tłuszczowych n-3.

32 Elektrolity zapotrzebowanie dobowe Sód 1 2 mm/ kg Potas mm/ kg Wapń 0.1 mm/ kg Magnez mm/ kg Fosfor mm/ kg WODA: ml/kg/dobę

33 Elektrolity zapotrzebowanie dobowe Sód 1 lub < 1 mm/ kg Potas mm/ kg Wapń 0.1 mm/ kg Magnez mm/ kg Fosfor mm/ kg WODA: < 30 ml/kg/d

34 Żywienie domowe

35 Rys historyczny Rok 1968 Pierwszą pacjentką żywioną pozajelitowo w domu była 36 letnia chora z rozsiewem wewnątrzotrzewnowym raka jajnika powodującym wielopoziomową niedrożność przewodu pokarmowego Po wypisaniu ze szpitala, wróciła do męża i czworga dzieci, żyła jeszcze 6 miesięcy Historia dostępu naczyniowego S. Dudrick, Postępy żywienia klinicznego, Tom 3, 2006, s

36 Chory w terminalnej fazie choroby nowotworowej Randomizowane badania kliniczne oceniały wpływ wzbogacenia diety substratami energetycznymi i białkowymi u chorych z różnymi, ale zaawansowanymi nowotworami. Nie stwierdzono poprawy wagi ciała, parametrów antropometrycznych, wydłużenia czasu przeżycia ani poprawy jakości życia. Evans WK, Nixon DW, Daly JM, et al. A randomised trial of oral nutritional support versus ad lib nutritional intake during chemotherapy for advanced colorectal and non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 1987;5: Ovesen L, Allingstrup L, Hannibal J, Mortensen EL, Hansen OP. Effect of dietary counseling on food intake, body weight, response rate, survival, and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy: a prospective, randomised study. J Clin Oncol. 1993;11:

37 Chory w terminalnej fazie choroby nowotworowej Na podstawie badań przeprowadzonych w latach 80-tych American College of Physicians wydało w roku 1989 opinię, że zastosowanie żywienia pozajelitowego u chorych z zaawansowanymi nowotworami nie przynosi istotnych korzyści, a może być przyczyną powikłań.

38 UJEMNY BILANS AZOTOWY W KACHEKSJI NOWOTWOROWEJ Może być zmniejszony WYŁĄCZNIE dzięki wieloczynnikowemu działaniu: Modulacja mediatorów odpowiedzi zapalnej NSAID, EPA, Odpowiednia podaż białka i energii najkorzystniej drogą dojelitową Aktywność fizyczna np. chodzenie Jeśli współistnieją łatwa męczliwość i anemia podawanie EPO leki stymulujące apetyt

39 Leczenie anoreksji Progestageny (MPA, 1 g/d; MA, 800 mg/d) Kannabinoidy (dronabinol, 2.5 mg bid) Kortykosteroidy (dexametasone, 0.75 mg qid)

40 Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego ONKOLOGIA Wszyscy pacjenci z terminalną chorobą nowotworową są onkologicznie nieuleczalni, ale nie wszyscy są biologicznie terminalni

41 Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego ONKOLOGIA withholding a drug or invasive procedure will not produce disease in otherwise healthy humans, whereas essential nutrients must be provided to both heathy and ill people. ASPEN Board of Directors, 2002

42 Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego ONKOLOGIA Powinno się raczej dążyć do utrzymania podaży płynów i żywienia w przypadku wszystkich pacjentów, którzy wymagają tych form terapii, a leczenie powinno się utrzymywać do momentu, w którym niebezpieczne konsekwencje przeważą potencjalny zysk dla chorego Konferencja Biskupów Katolickich, 1995

43 OPIEKA PALIATYWNA DROGA DOUSTNA (ZAWSZE jeśli tylko możliwa) ŻYWIENIE DOJELITOWE (większość chorych: zgłębnik, stomia) ŻYWIENIE POZAJELITOWE (pojedyncze, bardzo uzasadnione przypadki)

44 Żywienie dojelitowe może być podawane właściwie do samego końca życia

45 Wytyczne ESPEN - ŻP w onkologii Leczenie żywieniowe powinno być prowadzone w celu ograniczenia utraty masy ciała dopóty, dopóki chory wyraża zgodę i dopóki nie rozpoczęła się jeszcze faza umierania. U schyłku życia większość chorych wymaga jedynie minimalnej ilości pożywienia i płynów do zaspokojenia głodu i pragnienia. ESPEN Guidelines, 2006

46 Wytyczne ESPEN - ŻP w onkologii Włączenie ŻP zaleca się u pacjentów, którzy nie mogą być żywieni drogą przewodu pokarmowego oraz: 1. Śmierć z powodu głodzenia nastąpi wcześniej niż z powodu postępu choroby nowotworowej (najczęściej z powodu niedrożności lub niemożności połykania) 2. Stopień wydolności oraz jakość życia chorego są akceptowalne 3. Pacjent i rodzina mają silną motywację do poddania się wymagającej procedurze, której skuteczność nie została jeszcze ostatecznie potwierdzona ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology, F.Bozzetti i wsp. Clinical Nutrition 28(2009),

47 Czy pacjent jest kandydatem do ŻP w domu? Nie ma innej możliwości dostarczenia składników odżywczych Przewidywany okres przeżycia jest nie krótszy niż 2-3 miesiące (umożliwienie prawidłowego szkolenia i bezpiecznego włączenia żywienia) Śmierć z powodu głodzenia nastąpi wcześniej niż z powodu postępu choroby Pacjent jest zdolny do samoobsługi i spędzania >50% czasu poza łóżkiem (ECOG <2, Karnoffsky >50) Stwierdza się brak lub jednie niewielkie objęcie procesem npl życiowoważnych narządów

48 Czy pacjent jest kandydatem do ŻP w domu? Stwierdza się brak niekontrolowanych objawów chorobowych oraz brak wysięku opłucnowego lub wodobrzusza Pacjent (i/lub opiekun) jest zdolny pod względem fizycznym, umysłowym i emocjonalnym do rozpoczęcia, prowadzenia i kontrolowania ŻP w domu Warunki domowe pozwalają na bezpieczne żywienie Pacjent zna rozpoznanie choroby i świadomie decyduje się na stosowanie ŻP w domu

49 Najczęstsze wskazania choroba zrostowa i wielopoziomowa niedrożność przewodu pokarmowego, nie poddające się leczeniu operacyjnemu (najczęściej nowotwory ginekologiczne) krańcowe wyniszczenie wymagające długotrwałego żywienia pozajelitowego zespół krótkiego jelita, zespół jejunostomii końcowej nowotwory głowy i szyi uniemożliwiające wprowadzenie dostępu do żywienia dojelitowego

50 Włączenie żywienia pozajelitowego u pacjenta paliatywnego jest decyzją, którą ZAWSZE należy podejmować w ODNIESIENIU DO INDYWIDUALNEGO PACJENTA I JEGO CHOROBY