Leczenie żywieniowe NIEDOŻYWIENIE. NIEDOŻYWIENIE definicja. NIEDOŻYWIENIE konsekwencje medyczne NIEDOŻYWIENIE LECZENIE ŻYWIENIOWE.

Transkrypt

1 Leczenie żywieniowe LECZENIE ŻYWIENIOWE ŻYWIENIE podaż odpowiedniej ilości jakości DZIAŁANIE FARMAKOLOGICZNE modulacja reakcji Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu 1 dożylnie substratów pokarmowych dojelitowo immunologicznej humoralnej metabolicznej hemodynamicznej 2 NIEDOŻYWIENIE definicja Stan organizmu wywołany niedoborem podstawowych składników odżywczych (węglowodanów, tłuszczów, białek, witamin lub pierwiastków śladowych) spowodowany: zmniejszonym spożyciem, upośledzonym wchłanianiem i trawieniem, zwiększonym zapotrzebowaniem nadmierną utratą. NIEDOŻYWIENIE Około 815 milionów ludzi w świecie cierpi głód i niedożywienie 1/12 ludzi na świecie choruje z niedożywienia, w tym 160 milionów dzieci poniżej piątego roku życia Występowanie niedożywienia: Kraje trzeciego świata: 25 % Szpitale: % Ocenia się, że niedożywienie występuje u 30-40% chorych przyjmowanych do szpitala, częściej u osób w podeszłym wieku, z chorobami jelit, nowotworami, chorobami układu oddechowego. 3 4 NIEDOŻYWIENIE NIEDOŻYWIENIE konsekwencje medyczne Niedożywienie to nie tylko: To też: 5 6 1

2 Przyczyny niedożywienia Zaburzenia odżywienia spowodowane chorobą wynikają z braku równowagi pomiędzy przyjmowanym pożywieniem, a zapotrzebowaniem chorego organizmu Wymagania żywieniowe i utrata składników odżywczych Przyjmowanie pożywienia NIEDOŻYWIENIE ogólne przyczyny 1. Zmniejszone spożycie pokarmów: nudności, wymioty, brak apetytu, przeszkody mechaniczne, trudności w jedzeniu, uzależnienia, zaburzenia świadomości, depresja, u chorych ze schorzeniami neurologicznymi, choroby przewlekłe. 2. Niedostateczne przyswajanie i wchłanianie pokarmów: zespoły złego wchłaniania, resekcje jelita. 3. Zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze: po dużych operacjach, po urazach i oparzeniach, u chorych z ciężkimi zakażeniami sepsa. 4. Zwiększone straty składników odżywczych: przetoki przewodu pokarmowego, choroby zapalne jelit, cukrzyca. 7 8 NIEDOŻYWIENIE SZPITALNE podstawowe przyczyny Dieta szpitalna, często odbiegająca od stosowanej i uznawanej przez chorego własnej diety domowej i nawyków żywieniowych Głodzenie podczas wykonywania badań diagnostycznych i w okresie okołooperacyjnym Sam fakt przebywania w szpitalu i stres z tym związany, ból fizyczny jak i psychiczny osoby chorej sprawia, że wielu pacjentów traci zainteresowanie jedzeniem Ograniczona sprawność ruchowa chorych, zwłaszcza u osób starszych, leżących, z niedowładami to brak samodzielności i często kłopoty z samodzielnym spożywaniem posiłków NIEDOŻYWIENIE - zapobieganie Identyfikacja chorych niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem na podstawie oceny stanu odżywienia Rutynowa ocena stanu odżywienia przy przyjęciu do szpitala Zapewnienie pomocy ludziom starszym i niepełnosprawnym w spożywaniu posiłków Troska o prawidłową pod względem wartości odżywczej, różnorodną i smaczną dietę szpitalną Powoływanie szpitalnych zespołów leczenia żywieniowego 9 10 NIEDOŻYWIENIE - zapobieganie Bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie chorych zagrożonych rozwojem niedożywienia, aby nie dopuścić do pogłębiania się zaburzeń. Oceniamy stan odżywienia: wywiad kliniczny, dietetyczny, socjalny badanie przedmiotowe (w tym masa ciała i wzrost) badania laboratoryjne (poziom albumin, prealbumin, całkowitej limfocytów) Wskaźnik masy ciała - BMI (kg/m2) = m.c. (kg) : wzrost (m2) < 17 kg/m2 - niedożywienie (konieczne leczenie żywieniowe) Skale żywieniowe (SGA, NRS 2002) liczby Leczenie żywieniowe U ok. 50% pacjentów w szpitalach stwierdza się cechy niedożywienia Żywienie powinno być wdrożone, gdy: pacjent przed zabiegiem jest niedożywiony istnieje duże prawdopodobieństwo powikłań głodzenie trwa dłużej niż 5 7 dni

3 Leczenie żywieniowe - znaczenie Zmniejsza odsetek powikłań pooperacyjnych u ch.niedożywionych Poprawia odpowiedź immunologiczną Umożliwia stosowanie bardziej agresywnych metod leczenia (szczególne znaczenie w onkologii i int.terapii) 13 DROGI ŻYWIENIA NATURALNA (P.O.) SONDA: Żywienie dojelitowe (enteralne) Nosowo-żołądkowa Nosowo-dwunastnicza Nosowo-jelitowa Gastrostomia Jejunostomia DOŻYLNA (parenteralne) Żywienie Całkowicie Dożylne Żyły Centralne Żyły Obwodowe 14 ŻYWIENIE DOJELITOWE wskazania Wystarczające żywienie p.os. niemożliwe w ciągu 7 dni Uzupełniające żywienie w złym stanie ogólnym (wyniszczenie) Po dużych operacjach w obrębie szyi i przewodu pokarmowego Pacjenci po urazach, wentylowani Uzasadnione w połączeniu z żywieniem pozajelitowym, nawet gdy podaż dojelitowa ograniczona do 500 ml/dobę 15 ŻYWIENIE DOJELITOWE zalety Zapobieganie atrofii kosmków jelitowych Zapobieganie translokacji bakterii jelitowych Zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego Nie wymaga dostępu do żyły centralnej Zmniejszenie częstości powikłań infekcyjnych Skrócenie okresu hospitalizacji 16 Przeciwwskazania do żywienia dojelitowego Rozlane zapalenie otrzewnej Niedrożność jelit Niepowściągliwe wymioty Niekontrolowana biegunka Niedokrwienie trzew (zespół małego posiłku) Zalety żywienia dożołądkowego Możliwość podawania diety w bolusach Zachowana naturalna fizjologia trawienia i wchłaniania Zachowana bariera przeciwbakteryjna Możliwość szerszego stosowania diety domowej Administration of specialized nutrition support. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002 Jan-Feb;

4 Zalety żywienia dodwunastniczego Możliwość stosowania diet polimerycznych Niższe ryzyko wystąpienia biegunki Obkurczanie pęcherzyka żółciowego Niższe ryzyko zachłystowego zapalenia płuc Zalety żywienia dojelitowego Zalety dotyczące wyłącznie żywienia do jelita cienkiego Wczesne żywienie pooperacyjne Brak stymulacji wydzielania enzymów trzustkowych Gastrostomia Gastrostomia to wytworzenie przetoki zewnętrznej, w celu sztucznego odżywiania z ominięciem przełyku. otwór na brzuchu prowadzący do żołądka, przez który wprowadza się dren Można wykonać operacyjnie, lub obecnie najczęściej - metodą endoskopową czyli przy użyciu gastroskopu Metoda endoskopowa określana jest w skrócie mianem PEG od angielskiej nazwy: PerEndoscopic Gastrostomy. ŻYWIENIE DOJELITOWE sposoby podawania Bolus co 4 3 godziny 50ml 250 ml Aspiracja przed podaniem, gdy >100ml, należy wydłużyć przerwy Przepłukanie sondy po karmieniu (50ml wody) Wlew ciągły (grawitacyjny / pompa do żywienia) Wzrastająca szybkość podania Kontrola zalegania (>200ml zwolnić szybkość Przerwa nocna ~4 godz. Zmiana zestawu do podawania co 24 godz ŻYWIENIE DOJELITOWE rodzaje diet Dieta szpitalna Dieta zdefiniowana wg substancji odżywczych naturalnego pochodzenia (wysokocząsteczkowa) Jelito zdolne do wydzielania enzymów trawiennych Dieta zdefinowana wg składu chemicznego (niskocząsteczkowa) Niskocząsteczkowe węglowodany i oligopeptydy Wchłanianie niezależne od enzymów trawiennych 23 IMMUNOŻYWIENIE (immunonutrition) Żywienie zawierające środki wpływające na odporność (stan immunologiczny) Glutamina utrzymanie kosmków jelitowych i wspieranie odporności Arginina wspomaganie gojenia ran Kwasy tłuszczowa OMEGA-3 redukcja odpowiedzi zapalnej 24 4

5 Korzyści żywienia dojelitowego Składniki odżywcze są metabolizowane i utylizowane efektywniej gdy podane są drogą dojelitową niż pozajelitową Składniki odżywcze są metabolizowane w ścianie przewodu pokarmowego i wątrobie przed uwolnieniem do krążenia systemowego Wątroba i ściana jelitowa kontroluje m.in. pulę wolnych aminokwasów Korzyści żywienia dojelitowego Obciążenie przewodu pokarmowego pozwala zachować integralność ściany jelitowej zapobiega translokacji wtórnym posocznicom enterogennym zmniejsza ryzyko występowania wtórnych zespołów niewydolności wielonarządowej Żywienie pozajelitowe Przeciwwskazania do żywienia dojelitowego Rozlane zapalenie otrzewnej Niedrożność jelit Niepowściągliwe wymioty Niekontrolowana biegunka Niedokrwienie trzew (zespół małego posiłku) Administration of specialized nutrition support. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002 Jan-Feb; ŻYWIENIE POZAJELITOWE Gdy niemożliwe lub niewystarczające jest żywienie drogą naturalną (doustnie lub przez sondę) Ma za zadanie zmniejszyć ujemny bilans azotowy (stan katabolizmu) Dostarczyć źródła: energii, substancji budulcowych, wody, witamin, pierwiastków śladowych niezbędnych dla funkcjonowania Żywienie pozajelitowe należy rozpocząć u chorych, którzy nie chcą, nie mogą, bądź nie powinni być żywieni drogą przewodu pokarmowego organizmu

6 Żywienie pozajelitowe Wskazania do żywienia pozajelitowego: Utrata masy ciała>10%, ze współistniejącą chorobą pp, uniemożliwiającą wyrównanie niedoborów Brak możliwości odżywiania drogą pp>3-5 dni Wszystkie stany, w których pacjent nie je jeść nie powinien zjada w niewystarczającej ilości 31 Leczenie żywieniowe można rozpocząć po wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowozasadowych (np. po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu i wczesnego okresu pooperacyjnego) 32 ŻYWIENIE POZAJELITOWE zasady 1 Plan żywienia zależny od Choroby zasadniczej Stanu odżywienia Statusu metabolicznego (katabolizm?) Przewidywanego czasu trwania żywienia Dowóz substancji odżywczych / 24 godz. Podaż przez cewnik w żyle centralnej gdy osmolarność całkowita >800mosmol/l Substytucja witamin i pierwiastków śladowych, ŻYWIENIE POZAJELITOWE zasady 2 Jako standard należy stosować przemysłowo przygotowane roztwory w workach wielokomorowych (All in One) Żywienie z pojedynczych butelek tylko w szczególnych sytuacjach (niewydolność N i W) Procedura wysokiego ryzyka powikłań septycznych i metabolicznych Im cięższy stan pacjenta i większe zaburzenia przemiany materii, tym ostrożniejsze wprowadzanie żywienia Kontrola laboratoryjna gdy żywienie powyżej 1 tygodnia ŻYWIENIE POZAJELITOWE planowanie Zapotrzebowanie na wodę (BILANS H 2 O) 30-50ml/kg/dobę + korekta wg. bilansu i OCŻ Zapotrzebowanie energetyczne 25 kcal/kg/dobę+ uwzględnienie stresu, gorączki Podział wg źródła kalorii 50 70% z węglowodanów 30 50% z tłuszczy Zapotrzebowanie na azot (białko) ~1,25g Aminokwasów/kg (1gN / 150 kcal) Zapotrzebowanie na elektrolity, Odżywianie a żywienie pozajelitowe Dieta normalna Żywienie dożylne Białka.. Aminokwasy Węglowodany Glukoza Tłuszcze. Emulsje tłuszczowe Witaminy Infuzja preparatu Multiwitamin.+ ADEK Minerały.. Roztwory elektrolitów i Pierwiastków śladowych witaminy, pierwiastki śladowe

7 Pierwiastki śladowe Cynk Złe gojenie się ran Miedź Anemia Chrom Nietolerancja glukozy Mangan?? Selen Choroba Keshana antyoksydacja, Stopniowanie żywienia pozajelitowego I. NAWODNIENIE Z NIEWIELKĄ PODAŻĄ KALORII II. ŻYWIENIE PODSTAWOWE DROGĄ ŻYŁ OBWODOWYCH III. ŻYWIENIE CAŁKOWICIE DOŻYLNE ZBILANSOWANE ŻYWIENIE POZAJELITOWE - POWIKŁANIA 1. MECHANICZNE / TECHNICZNE/ - związane z wprowadzeniem związane z wprowadzeniem zakażenie skóry i tk.podskórnej w miejscu wprowadzenia zgłębnika cewnika zakażenia płynów stosowanych do infuzji zakażenie cewnika PRZYCZYNY : - egzogenne ( brudne ręce, zakażenie płynów odżywczych, migracja bakterii wzdłuż w zewnętrznej powierzchni cewnika - endogenne ( zakażenia krwiopochodne) OBJAWY: - nagły wzrost temperatury > 38 oc,, dreszcze - ustąpienie objawów po usunięciu cewnika POSTĘPOWANIE : złamanie zgłębnika - usunięcie cewnika, - badania bakteriologiczne (krew przez cewnik, krew 39 obwodowa, koniec cewnika) 40 odma opłucnowa krwiak nakłucie tętnicy zakrzep żylny zator powietrzny zatkanie cewnika złamanie zgłębnika 2.SEPTYCZNE ŻYWIENIE POZAJELITOWE - POWIKŁANIA ŻYWIENIE POZAJELITOWE - POWIKŁANIA 3.METABOLICZNE hiperglikemia - hipoglikemia odwodnienie - przewodnienie zaburzenia elektrolitowe, witaminowe niedobór, nadmiar pierwiastków śladowych glikozuria,, śpiączka hiperosmotyczna mocznica hiperlipidemia wzrost stężenia amoniaku, kwasu moczowego PRZYCZYNY : - zbyt szybki wlew, zbyt duża ilość - niedostateczna kontrola ŻP 41 Zespół ponownego odżywiania Niebezpieczna konsekwencja szybkiego i nadmiernego spożycia pokarmu przez osoby ciężko niedożywione Chorzy niedożywieni, którzy stracili >10% masy ciała w ciągu ostatnich 2 miesięcy: z jadłowstrętem psychicznym, przewlekle niedożywieni, alkoholicy, przewlekle głodzeni, dzieci niedożywione Niedobór elektrolitów wewnątrzkomórkowych, witamin, zatrzymanie wody 42 7

8 WPROWADZENIE ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO [LECZENIA ŻYWIENIOWEGO] JEST CZWARTYM KAMIENIEM MILOWYM W CHIRURGII PO WPROWADZENIU ZASAD ASEPTYKI, ZNIECZULENIA OGÓLNEGO I ANTYBIOTYKOTERAPII Stevens J.C. JAMA Leczenie żywieniowe w Polsce następstwa kliniczne i ekonomiczne niedożywienia związanego z chorobą, refundacja leczenia żywieniowego, komitet/zespoły/pracownie leczenia żywieniowego w szpitalu organizacja, cele, żywienie do- i pozajelitowe w domu, zadania. Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu 44 Następstwa kliniczne i ekonomiczne niedożywienia związanego z chorobą Wpływ stanu odżywienia na długość hospitalizacji Stan odżywienia a skuteczność leczenia Następstwa kliniczne i ekonomiczne niedożywienia związanego z chorobą Wpływ stanu odżywienia na długość hospitalizacji Długość hospitalizacji jest dobrym wskaźnikiem skuteczności i kosztów leczenia. Stan odżywienia jest jednym z istotnych czynników wpływających na ten parametr. W jednym z badań dokonano analizy zależności pomiędzy zawartością tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała a długością hospitalizacji. Wykazano, że czas hospitalizacji pacjentów zarówno z wysoką tłuszczową, jak i niską beztłuszczową masą ciała był dłuższy niż osób z prawidłowymi wartościami tych parametrów. Dodatkowo stwierdzono, że skład ciała pacjentów hospitalizowanych róż-nił się istotnie od stwierdzanego u zdrowych osób, pomimo niedużych różnic w BMI. Przyjęte do szpitala osoby miały częściej niż zdrowi wolontariusze zbyt niską beztłuszczową lub zbyt wysoką tłuszczową masę ciała. M. Jarosz, W. Respondek: Wpływ stanu odżywienia na skuteczność i koszty leczenia 45 M. Jarosz, W. Respondek: Wpływ stanu odżywienia na skuteczność i koszty leczenia 46 Następstwa kliniczne i ekonomiczne niedożywienia związanego z chorobą Następstwa kliniczne i ekonomiczne niedożywienia związanego z chorobą Wpływ stanu odżywienia na długość hospitalizacji Stan odżywienia a skuteczność leczenia Dodatkowo wysnuto wniosek, iż skład ciała jest lepszym wskaźnikiem do oceny stanu odżywienia niż wskaźnik BMI. Kierując się wartością BMI, niedożywienie rozpoznano u 13%, a nadwagę u 44%, natomiast zastosowanie badania składu ciała dało odpowiednio wyniki 38% i 63%. W innych badaniach oszacowano, że pacjenci, u których ocena stanu odżywienia przy przyjęciu wykazała niedożywienie, mają o 65% większe ryzyko przedłużonej hospitalizacji (7 22 dni) w stosunku do osób z prawidłowym odżywieniem, których czas pobytu w szpitalu wahał się od 4 do 13 dni. Stan odżywienia ma, między innymi, wyraźny wpływ na przebieg przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Pacjenci charakteryzujący się niską beztłuszczową masą ciała lub BMI poniżej 20 kg/m2, przyjmowani do szpitala z powodu zaostrzenia POChP, wymagają dłuższego leczenia szpitalnego niż pacjenci z prawidłowymi wartościami tych parametrów. Mają oni także większe ryzyko konieczności ponownej hospitalizacji z powodu zaostrzenia objawów POChP w ciągu 3 miesięcy od wypisu ze szpitala. Wśród pacjentów z POChP leczonych chirurgicznie metodą zmniejszenia objętości płuc (ang. lung volume reduction surgery, LVRS) 26% osób z niskim BMI wymagało dłuższego stosowania wspomaganego oddechu (powyżej 24 godzin) w porównaniu do 4% z prawidłowym BMI. M. Jarosz, W. Respondek: Wpływ stanu odżywienia na skuteczność i koszty leczenia 47 M. Jarosz, W. Respondek: Wpływ stanu odżywienia na skuteczność i koszty leczenia 48 8

9 Następstwa kliniczne i ekonomiczne niedożywienia związanego z chorobą Następstwa kliniczne i ekonomiczne niedożywienia związanego z chorobą Stan odżywienia a skuteczność leczenia Stan odżywienia a skuteczność leczenia Innym schorzeniem, na którego przebieg ma wpływ stan odżywienia, jest udar mózgu. Jak wykazują wyniki badań, pacjenci, u których stwierdza się cechy niedożywienia w momencie przyjęcia do szpitala z powodu udaru mózgu, są bardziej narażeni na wystąpienie powikłań (m.in. zapalenia płuc, zawału serca, zakrzepicy żył głębokich), a także na gorszy przebieg samego udaru mózgu wyrażający się głębszym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Od stanu odżywienia w dużej mierze zależą również wyniki leczenia chirurgicznego niezależnie od rodzaju operacji. Na podstawie dostępnych wyników badań można szacować, że częstość powikłań ogółem po operacjach jest dwukrotnie większa u osób niedożywionych, a powikłania poważne występują u nich trzy razy częściej niż u odżywionych prawidłowo. Ciekawych obserwacji dokonano w pracy Mullen i wsp., analizą objęto w niej ponad 2200 pacjentów poddanych operacjom brzusznym ze wskazań onkologicznych, oceniając przebieg pooperacyjny w zależności od stanu odżywienia. Otyłość wiązała się z większym ryzykiem zakażenia ran pooperacyjnych, natomiast u osób niedożywionych śmiertelność okołooperacyjna była 5-krotnie większa niż u pozostałych operowanych. M. Jarosz, W. Respondek: Wpływ stanu odżywienia na skuteczność i koszty leczenia 49 M. Jarosz, W. Respondek: Wpływ stanu odżywienia na skuteczność i koszty leczenia 50 Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN 51 Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN 52 Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN

10 Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN 57 Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN 58 Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN

11 Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN 63 Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN 64 Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN Stanisław Kłęk Rozliczenie procedur żywieniowych, POLSPEN

12 67 68 nrs

13 73 74 Komitet/zespoły/pracownie leczenia żywieniowego w szpitalu organizacja, cele Zespoły ds. Żywienia Komitety Leczenia Żywieniowego Komitet/zespoły/pracownie leczenia żywieniowego w szpitalu organizacja, cele Komitet/zespoły/pracownie leczenia żywieniowego w szpitalu organizacja, cele Komitet Leczenia Żywieniowego Akademickiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu => Zespół ds. Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu

14 Komitet/zespoły/pracownie leczenia żywieniowego w szpitalu organizacja, cele Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ZESPÓŁ DS. ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO I DOJELITOWEGO. ZESPÓŁ DS. OPRACOWANIA RECEPTARIUSZA SZPITALNEGO. DYREKTOR NACZELNY Z CA DYREKTORA DS. LECZNICTWA KOMITET TERAPEUTYCZNY ZESPÓŁ DS. SZPITALNEJ POLITYKI ANTYBIOTYKOWEJ. ZESPÓŁ ANALIZUJĄCY SKUTECZNOŚĆ LECZENIA. ZESPÓŁ BIOETYCZNY. 79 Komitet/zespoły/pracownie leczenia żywieniowego w szpitalu organizacja, cele Zespół ds. żywienia pozajelitowego i dojelitowego: Akr OD 1 1. Cel: Ujednolicenie systemów terapii żywieniowej pacjentów szpitala zarówno poza jak i dojelitowo. 2. Zadania: 1) Opracowanie standardów i ich aktualizacja w zakresie odżywiania dojelitowego określeniem: a) sposobu zakładania sondy, b) sposobu podawania żywienia, c) prowadzenie bilansu płynów, kalorii, azotu. 2) Opracowanie standardów i ich aktualizacja w zakresie odżywiania pozajelitowego z kreśleniem: a) wyznaczenie osób odpowiedzialnych za zakładanie linii centralnych, b) sposobu zakładania linii centralnych, c) sposobu i miejsca przygotowywania żywienia, d) prowadzenie bilansu płynów, kalorii, azotu, e) monitorowania wyników i powikłań dożylnej terapii żywieniowej. 3) Prowadzenie szkoleń personelu z zakresu żywienia pacjentów. 3. Analizy: 1) Kontrola i analiza danych w zakresie funkcjonowania standardów. 80 Komitet/zespoły/pracownie leczenia żywieniowego w szpitalu organizacja, cele Pracownia Żywienia Pozajelitowego Pracownia sporządza preparaty do żywienia pozajelitowego dla pacjentów Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Żywienie do- i pozajelitowe w domu Pracownia jest czynna od poniedziałku do piątku w godzinach 7:00-14:35. Zlecenie na wykonanie preparatu do żywienia pozajelitowego wypełnia upoważniony przez Kierownika Kliniki lekarz. Wykaz lekarzy dostarczany jest do Apteki Szpitalnej i w razie konieczności zmian na bieżąco aktualizowany. Zamówienie na wykonanie preparatu do żywienia pozajelitowego składa się na formularza zamówienia (Załącznik nr 4), bądź przy użyciu arkusza kalkulacyjnego Żywczyk Żywienie do- i pozajelitowe w domu Żywienie do- i pozajelitowe w domu Tomasz Kowalczyk: Żywienie dojelitowe w warunkach domowych 83 Tomasz Kowalczyk: Żywienie dojelitowe w warunkach domowych 84 14

15 Żywienie do- i pozajelitowe w domu Żywienie do- i pozajelitowe w domu Tomasz Kowalczyk: Żywienie dojelitowe w warunkach domowych Żywienie dojelitowe w domu Żywienie dojelitowe w domu Żywienie dojelitowe w domu Żywienie dojelitowe w domu

16 Żywienie pozajelitowe w domu Żywienie pozajelitowe w domu Żywienie pozajelitowe w domu Żywienie w domu lat [...] śmierć z powodu wyniszczenia towarzyszącego różnym chorobom nie powinna mieć więcej miejsca, ponieważ odkryto nowe drogi podania składników odżywczych [...]. J.T. Whittaker,