Powiatowy Zarz¹d Dróg w Nowym S¹czu ul. Wiœniowieckiego 136, Nowy S¹cz; Tel. -...; fax -...; NIP -...; REGON -...;

Transkrypt

1 Zaù¹cznik nr 1 FORMULARZ OFERTY ZAMAWIAJ CY: Powiatowy Zarz¹d Dróg w Nowym S¹czu ul. Wiœniowieckiego 136, Nowy S¹cz; Nazwa (Firma) Wykonawcy:., Adres siedziby:, Adres do korespondencji:, Tel. -...; fax -...; ...; NIP -...; REGON -...; Nawi¹zuj¹c do ogùoszonego przetargu nieograniczonego na wyùonienie wykonawcy w zakresie œwiadczenia usùug ubezpieczenia mienia od wszelkich zdarzeñ losowych, ubezpieczenie sprzêtu elektronicznego od uszkodzeñ, ubezpieczenie odpowiedzialnoœci cywilnej, ubezpieczeñ komunikacyjnych oraz ubezpieczenie maszyn i urz¹dzeñ budowlanych w odniesieniu od jednej do czterech zadañ zamówienia, dla Powiatowego Zarz¹du Dróg w Nowym S¹czu, skùadamy poni sz¹ ofertê:

2 1) oferujemy wykonanie: a) caùoœci zadania nr 1 przedmiotu zamówienia za ù¹czn¹ kwotê brutto. *, (sùownie: *), Uwzglêdniaj¹c wù¹czenie nastêpuj¹cych ryzyk fakultatywnych (ryzyko wù¹czone do ochrony jest oznaczone znakiem X z prawej strony): Ryzyka, rozszerzenia i klauzule dodatkowe Element I Ubezpieczenie mienia 1. Klauzula wypùaty odszkodowania 2. Klauzula szkody na skutek awarii, uszkodzeñ wewnêtrznych oraz niefachowej obsùugi maszyn i urz¹dzeñ 3. Klauzula terroryzmu 4. Klauzula dodatkowych kosztów Element II Ubezpieczenie sprzêtu elektronicznego 1. Klauzula wypùaty odszkodowania 2. Klauzula terroryzmu Stawki i skùadki ubezpieczeniowe uwzglêdnione w cenie Czêœã 1 przedmioty zamówienia Element I a. Budynki i budowle, b. Maszyny, urz¹dzenia, wyposa enie; c. Úrodki obrotowe; Czêœã 1 przedmioty zamówienia Element II a. Sprzêt elektroniczny stacjonarny i przenoœny zakupiony po r. b. Sprzêt elektroniczny przenoœny; c. Dane i koszty odtworzenia danych; d. Wartoœci prawne i niematerialne, w tym oprogramowanie; Stawka roczna b) caùoœci zadania nr 2 przedmiotu zamówienia za ù¹czn¹ kwotê brutto.*, (sùownie: *), Uwzglêdniaj¹c wù¹czenie nastêpuj¹cych ryzyk fakultatywnych (ryzyko wù¹czone do ochrony jest oznaczone znakiem X z prawej strony): Ryzyka, rozszerzenia i klauzule dodatkowe 1. Klauzula wznowienia limitów po szkodzie 2.Klauzula czystych strat finansowych 3.Suma gwarancyjna zù Ubezpieczenie mienia od wszelkich zdarzeñ losowych, ubezpieczenie sprzêtu elektronicznego od uszkodzeñ, ubezpieczenie odpowiedzialnoœci cywilnej, ubezpieczenia komunikacyjne oraz ubezpieczenie maszyn i urz¹dzeñ budowlanych

3 c) caùoœci zadania nr 3 przedmiotu zamówienia za ù¹czn¹ kwotê brutto.*, (sùownie: *), Ryzyka, rozszerzenia i klauzule dodatkowe I. Ubezpieczenie AC 1. Klauzula uproszczonej likwidacji szkód 2. Klauzula wypùaty odszkodowania za szkody w ogumieniu II. Ubezpieczenie Assistance 1.Rozszerzenie zakresu terytorialnego 2.Klauzula ochrony bez limitu kilometrów Stawki i skùadki ubezpieczeniowe uwzglêdnione w cenie AC pojazdów (stawka dla ka dego rodzaju pojazdu) OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (skùadka jednostkowa dla ka dego rodzaju pojazdu) NNW komunikacyjne (skùadka za 1 miejsce w pojeêdzie) Assistance komunikacyjne (skùadka jednostkowa dla ka dego rodzaju pojazdu) d) caùoœci zadania nr 4 przedmiotu zamówienia za ù¹czn¹ kwotê brutto..*, (sùownie : *), Uwzglêdniaj¹c wù¹czenie nastêpuj¹cych ryzyk fakultatywnych (ryzyko wù¹czone do ochrony jest oznaczone znakiem X z prawej strony): Ryzyka, rozszerzenia i klauzule dodatkowe 1. Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o ryzyko kradzie y prostej 2. Szkody materialne powstaùe wskutek przepiêcia bezpoœredniego i poœredniego 3. Szkody powstaùe w maszynach elektrycznych na skutek niewùaœciwego dziaùania pr¹du elektrycznego; Stawki i skùadki ubezpieczeniowe uwzglêdnione w cenie Stawka dla ka dej maszyny i sprzêtu budowlanego (uœredniona dla ka dej maszyny) Stawka roczna Ubezpieczenie mienia od wszelkich zdarzeñ losowych, ubezpieczenie sprzêtu elektronicznego od uszkodzeñ, ubezpieczenie odpowiedzialnoœci cywilnej, ubezpieczenia komunikacyjne oraz ubezpieczenie maszyn i urz¹dzeñ budowlanych

4 Jednoczeœnie oœwiadczamy, e: 1. zawarte w SIWZ szczegóùowe warunki, w tym opis przedmiotu zamówienia, wzór umowy zostaùy przez nas zaakceptowane i zobowi¹zujemy siê w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wy ej wymienionych warunkach, 2. oferujemy termin realizacji zamówienia do 36 miesiêcy liczonych od dnia udzielenia zamówienia, 3. oœwiadczamy zgodnie z art. 44 ustawy PZP, e speùniamy warunki udziaùu w postêpowaniu okreœlone w SIWZ oraz e zapoznaliœmy siê ze specyfikacj¹ istotnych warunków zamówienia i uznajemy siê za zwi¹zanych okreœlonymi w niej warunkami i zasadami postêpowania oraz zawartymi w niej istotnymi warunkami umowy, 4. oœwiadczamy, e uwa amy siê za zwi¹zanych niniejsz¹ ofert¹ na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. 30 dni od daty jej otwarcia, 5. Oœwiadczamy, e niniejsza oferta zawiera na stronach nr od do informacje stanowi¹ce tajemnicê przedsiêbiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 6. Oœwiadczamy, i przewidujemy/nie przewidujemy** powierzenie podwykonawcom realizacji zamówienia w czêœci.. 7. upowa nionymi do reprezentowania naszej firmy s¹ nastêpuj¹ce osoby: Imiê i Nazwisko Wzór podpisu upowa nienie dla powy ej wskazanych osób wynika z nastêpuj¹cego (ych) dokumentu(ów)... które doù¹czamy do oferty. 9. zaù¹cznikami do niniejszej oferty s¹: oferta liczy...* kolejno ponumerowanych kart, Uwaga! Miejsca puste w tabelach i/lub wykropkowane i/lub oznaczone * we wzorze formularza oferty Wykonawca zobowi¹zany jest odpowiednio do ich treœci wypeùniã lub skreœliã. Miejscowoœã... dnia roku.... (pieczêã i podpis osoby uprawnionej do skùadania oœwiadczeñ woli w imieniu Wykonawcy) Ubezpieczenie mienia od wszelkich zdarzeñ losowych, ubezpieczenie sprzêtu elektronicznego od uszkodzeñ, ubezpieczenie odpowiedzialnoœci cywilnej, ubezpieczenia komunikacyjne oraz ubezpieczenie maszyn i urz¹dzeñ budowlanych

5 Zaù¹cznik nr 3 do SIWZ OÚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia z postêpowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust.1 ustawy PZP Skùadaj¹c ofertê w przetargu nieograniczonym na: Ubezpieczenie mienia od wszelkich zdarzeñ losowych, ubezpieczenie sprzêtu elektronicznego od uszkodzeñ, ubezpieczenie odpowiedzialnoœci cywilnej, ubezpieczenia komunikacyjne oraz ubezpieczenie maszyn i urz¹dzeñ budowlanych maj¹c na uwadze przesùanki wykluczenia zawarte w art. 24 ust.1 oœwiadczam/y, e nie podlegam/y wykluczeniu z postêpowania o udzielanie niniejszego zamówienia..., dnia... (podpis podpisy)

6 Zaù¹cznik nr 4 do SIWZ Lista podmiotów nale ¹cych do tej samej grupy kapitaùowej co Wykonawca w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, albo informacja o tym, e Wykonawca nie nale y do grupy kapitaùowej OÚWIADCZENIE Ja/my, ni ej podpisany/i dziaùaj¹c w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres wykonawcy) Skùadaj¹c ofertê w przetargu nieograniczonym na: Ubezpieczenie mienia od wszelkich zdarzeñ losowych, ubezpieczenie sprzêtu elektronicznego od uszkodzeñ, ubezpieczenie odpowiedzialnoœci cywilnej, ubezpieczenia komunikacyjne oraz ubezpieczenie maszyn i urz¹dzeñ budowlanych oœwiadczam/y, e Wykonawca nie nale y do grupy kapitaùowej:..., dnia... (podpis podpisy)

7 OÚWIADCZENIE Zaù¹cznik nr 5 do SIWZ Ja/my, ni ej podpisany/i dziaùaj¹c w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres wykonawcy) Skùadaj¹c ofertê w przetargu nieograniczonym na: Ubezpieczenie mienia od wszelkich zdarzeñ losowych, ubezpieczenie sprzêtu elektronicznego od uszkodzeñ, ubezpieczenie odpowiedzialnoœci cywilnej, ubezpieczenia komunikacyjne oraz ubezpieczenie maszyn i urz¹dzeñ budowlanych oœwiadczam/y, e Wykonawca speùnia warunki o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówieñ publicznych dotycz¹ce: 1. posiadania uprawnieñ do wykonywania okreœlonej dziaùalnoœci lub czynnoœci, je eli przepisy prawa nakùadaj¹ obowi¹zek ich posiadania, 2. posiadania wiedzy i doœwiadczenia do wykonania zamówienia, 3. dysponowania odpowiednim potencjaùem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. znajdowania siê w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniaj¹cej wykonanie zamówienia;..., dnia... (podpis podpisy)

8 Zaù¹cznik nr 6 do SIWZ OÚWIADCZENIE na temat solidarnej odpowiedzialnoœci Skùadaj¹c ofertê wspóln¹ w przetargu nieograniczonym na: Ubezpieczenie mienia od wszelkich zdarzeñ losowych, ubezpieczenie sprzêtu elektronicznego od uszkodzeñ, ubezpieczenie odpowiedzialnoœci cywilnej, ubezpieczenia komunikacyjne oraz ubezpieczenie maszyn i urz¹dzeñ budowlanych oœwiadczam/y, e, ponosimy solidarn¹ odpowiedzialnoœã za nie wykonanie lub nienale yte wykonanie zamówienia. Jednoczeœnie ustanawiamy peùnomocnika... do: reprezentowania nas w postêpowaniu o udzielenie przedmiotowego zamówienia/ reprezentowania w przedmiotowym postêpowaniu i zawarcia umowy w sprawie przedmiotowego zamówienia publicznego.* Firma podmiot Firma podmiot Firma podmiot /pieczêã firmowa/ /pieczêã firmowa/ /pieczêã firmowa/ imiê i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania imiê i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania imiê i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania /podpis/ /podpis/ /podpis/..., dnia... (podpis podpisy)