Informator dla lekarzy orzekaj cych o czasowej niezdolno ci do pracy

Transkrypt

1 Zakad Ubezpiecze Spoecznych Warszawa, ul. Szamocka 3, 5 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy Informator Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r.

2 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 2

3 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy Spis treci I. ZASADY NABYWANIA PRAWA DO ZASIKÓW Z UBEZPIECZENIA SPOECZNEGO W RAZIE CHOROBY I MACIERZYSTWA...4 II. 1. Zasiek chorobowy...4 Zasiek chorobowy po ustaniu tytuu ubezpieczenia... 5 Wysoko zasiku chorobowego... 6 Wystawianie zawiadcze lekarskich na druku ZUS ZLA wiadczenie rehabilitacyjne Zasiek wyrównawczy Zasiek macierzyski Zasiek opiekuczy...11 DOKUMENTOWANIE PRAWA DO ZASIKÓW I KONTROLA ORZEKANIA O CZASOWEJ NIEZDOLNOCI DO PRACY Dokumentowanie prawa do zasików Kontrola orzekania o czasowej niezdolnoci do pracy...15 Zaczniki...17 Sposób wypeniania zawiadczenia lekarskiego ZUS ZLA Przykadowy wzór penomocnictwa dla jednego lekarza Przykadowy wzór penomocnictwa dla kilku lekarzy ZUS ZLA - Zawiadczenie lekarskie ZUS ZLA/K - Zawiadczenie lekarskie wydane w wyniku kontroli lekarza orzecznika ZUS Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 3

4 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy I. ZASADY NABYWANIA PRAWA DO ZASIKÓW Z UBEZPIECZENIA SPOECZNEGO W RAZIE CHOROBY I MACIERZYSTWA Zgodnie z ustaw z dnia 25 czerwca 1999 r. o wiadczeniach pieninych z ubezpieczenia spoecznego w razie choroby i macierzystwa (t. jedn. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 ze zm.) wiadczenia pienine - na warunkach i w wysokoci okrelonych t ustaw - przysuguj osobom objtym ubezpieczeniem spoecznym w razie choroby i macierzystwa, okrelonym w ustawie z dnia 13 padziernika 1998 r. o systemie ubezpiecze spoecznych (t. jedn. Dz.U. z 2009 r. nr 205, poz ze zm.). wiadczenia pienine z ubezpieczenia spoecznego w razie choroby i macierzystwa, zwanego ubezpieczeniem chorobowym, obejmuj: zasiek chorobowy, wiadczenie rehabilitacyjne, zasiek wyrównawczy, zasiek macierzyski, zasiek opiekuczy. Zgodnie z ustaw z dnia 30 padziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spoecznym z tytuu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t. jedn. Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz ze zm.) wiadczenia z tytuu choroby spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorob zawodow przysuguj osobom objtym ubezpieczeniem w razie wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwanym ubezpieczeniem wypadkowym, okrelonym powoan ustaw z dnia 13 padziernika 1998 r. wiadczenia pienine z ubezpieczenia wypadkowego obejmuj: zasiek chorobowy, wiadczenie rehabilitacyjne, zasiek wyrównawczy. Zasiek chorobowy i wiadczenie rehabilitacyjne przysuguj wszystkim osobom objtym ubezpieczeniem wypadkowym, natomiast zasiek wyrównawczy - wycznie ubezpieczonym bdcym pracownikami. 1. Zasiek chorobowy Zasiek chorobowy przysuguje ubezpieczonemu, który sta si niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego. Na równi z niezdolnoci do pracy z powodu choroby traktuje si niemono wykonywania pracy: w wyniku decyzji wydanej przez waciwy organ lub uprawniony podmiot na podstawie przepisów o chorobach zakanych i zakaeniach, z powodu przebywania w: - stacjonarnym zakadzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzalenienia alkoholowego, - stacjonarnym zakadzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzalenienia od rodków odurzajcych lub substancji psychotropowych, - wskutek poddania si niezbdnym badaniom lekarskim przewidzianym dla dawców komórek, tkanek i narzdów. Pracownikom, osobom wykonujcym prac nakadcz i osobom odbywajcym sub zastpcz zasiek chorobowy przysuguje od 34. dnia niezdolnoci do pracy spowodowanej chorob w cigu roku kalendarzowego, a jeeli ukoczyli 50 rok ycia od 15. dnia niezdolnoci do pracy w cigu roku kalendarzowego. Za okres pierwszych 33 lub odpowiednio 14 dni w kadym roku kalendarzowym zachowuj oni prawo do wynagrodzenia na podstawie art. 92 Kodeksu pracy. 14-dniowy okres wypaty wynagrodzenia za czas choroby ma zastosowanie od nastpnego roku kalendarzowego, w którym osoba bdca pracownikiem, osoba wykonujca prac nakadcz albo osoba odbywajca sub zastpcz ukoczya 50 rok ycia. Przepis dotyczcy 14-dniowego okresu wypaty wynagrodzenia za okres choroby wszed w ycie 1 lutego 2009 r. Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 4

5 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy W przypadku niezdolnoci do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub choroba zawodow, ubezpieczonemu bdcemu pracownikiem przysuguje zasiek chorobowy, nawet jeeli nie wykorzysta okresu 33 lub odpowiednio 14 dni wypaty wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy. Zasiek chorobowy przysuguje przez okres trwania niezdolnoci do pracy z powodu choroby, nie duej jednak ni przez 182 dni, a jeeli niezdolno do pracy spowodowana zostaa grulic (kod D) albo przypada w okresie ciy, nie duej ni przez 270 dni. Jest to tzw. okres zasikowy. Do okresu zasikowego wlicza si wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolnoci do pracy, jak równie okresy niemonoci wykonywania pracy z przyczyn podanych wyej. W przypadku gdy midzy poszczególnymi okresami niezdolnoci do pracy nie ma przerw, okresy te s sumowane do jednego okresu zasikowego (182 lub 270 dni) nawet wówczas, gdy niezdolno do pracy spowodowana jest rónymi chorobami. W przypadku gdy w niezdolnoci do pracy wystpi przerwa, a po przerwie niezdolno do pracy jest spowodowana inn chorob ni przed przerw, okres zasikowy liczony jest od pocztku okresu niezdolnoci do pracy, która powstaa po przerwie. Kod literowy A nie powinien by wówczas zamieszczany. Do okresu zasikowego wlicza si take okresy poprzedniej niezdolnoci do pracy, spowodowanej t sam chorob, jeeli przerwa pomidzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolnoci do pracy nie przekraczaa 60 dni (kod A). Wane jest wpisywanie odpowiednich kodów literowych w zawiadczeniach lekarskich wystawianych na druku ZUS ZLA, gdy od tego zaley prawidowe ustalenie okresu zasikowego i wysokoci zasiku chorobowego. W zwizku z tym, e informacja o numerze statystycznym choroby jest niedostpna dla patników skadek, kod literowy stanowi jedyn informacj w tym zakresie dla patników skadek, którzy maj ustawowy obowizek ustalania uprawnie do zasików i ich wypaty. Brak kodu literowego A, w przypadkach, w których powinien by on zamieszczony, moe by przyczyn nadpat zasików. Do okresu zasikowego nie wlicza si okresu niezdolnoci do pracy, za który nie przysuguje zasiek chorobowy w zwizku z nieposiadaniem przez ubezpieczonego wymaganego okresu ubezpieczenia (przypadajcej w czasie tzw. okresu wyczekiwania na prawo do zasiku), niezdolnoci do pracy przypadajcej w czasie urlopu bezpatnego, wychowawczego albo w czasie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolnoci. Zasiek chorobowy po ustaniu tytuu ubezpieczenia Zasiek chorobowy przysuguje równie osobie, która staa si niezdolna do pracy po ustaniu tytuu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, jeeli niezdolno do pracy trwaa bez przerwy co najmniej 30 dni i powstaa: nie póniej ni w cigu 14 dni od ustania tytuu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, nie póniej ni w cigu 3 miesicy od ustania tytuu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego - w razie choroby zakanej, której okres wylgania jest duszy ni 14 dni lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniaj si po okresie duszym ni 14 dni od pocztku choroby (kod E). Zasiek chorobowy nie przysuguje za okres po ustaniu tytuu ubezpieczenia chorobowego, jeeli osoba niezdolna do pracy: ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytuu niezdolnoci do pracy, kontynuuje dziaalno zarobkow lub podja dziaalno zarobkow stanowic tytu do objcia obowizkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniajc prawo do wiadcze za okres niezdolnoci do pracy z powodu choroby, nie nabya prawa do zasiku w czasie ubezpieczenia z powodu nieprzepracowania tzw. okresu wyczekiwania na prawo do zasiku chorobowego, jest uprawniona do zasiku dla bezrobotnych, zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego,. podlega obowizkowo ubezpieczeniu spoecznemu rolników okrelonemu w przepisach o ubezpieczeniu spoecznym rolników. Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 5

6 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy Zasiek chorobowy nie przysuguje za okres niezdolnoci do pracy po ustaniu tytuu ubezpieczenia chorobowego, jeeli ubezpieczenie to ustao po wyczerpaniu prawa do zasiku chorobowego. Wysoko zasiku chorobowego Miesiczny zasiek chorobowy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiku. Miesiczny zasiek chorobowy wynosi 100% podstawy wymiaru zasiku, jeeli niezdolno do pracy: przypada w okresie ciy (kod B), powstaa wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy, powstaa wskutek poddania si niezbdnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narzdów lub poddania si zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narzdów, powstaa wskutek wypadku przy pracy albo choroby zawodowej. Miesiczny zasiek chorobowy za okres pobytu w szpitalu wynosi 70% podstawy wymiaru zasiku. Od 1 stycznia 2011 r. miesiczny zasiek chorobowy za okres pobytu w szpitalu przypadajcy od 15 do 33 dnia niezdolnoci do pracy w roku kalendarzowym w przypadku pracownika, który ukoczy 50 rok ycia, wynosi 80 % podstawy wymiaru zasiku. Wysza wysoko zasiku chorobowego w zwizku z pobytem w szpitalu ma zastosowanie do niezdolnoci do pracy z powodu choroby przypadajcej po roku kalendarzowym, w którym pracownik ukoczy 50 rok ycia, w czasie zatrudnienia. Zasada dotyczca wyszej wysokoci zasiku chorobowego w zwizku z pobytem w szpitalu ma zastosowanie do ubezpieczonych niebdcych pracownikami, do których ma zastosowanie art. 92 Kodeksu pracy, tj. osób wykonujcych prac nakadcz oraz osób odbywajcych sub zastpcz, w czasie ubezpieczenia. Jeeli ubezpieczony ma prawo do zasiku chorobowego w wysokoci 100%, nie obnia si jego wysokoci do 70%, jeeli osoba pobierajca ten zasiek przebywa w szpitalu. Zasiek chorobowy nie przysuguje za okresy niezdolnoci do pracy przypadajcej w czasie: urlopu bezpatnego, urlopu wychowawczego, tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolnoci, z wyjtkiem przypadków, w których prawo do zasiku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujcych odpatnie prac na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolnoci lub tymczasowego aresztowania. Okresów niezdolnoci do pracy, w czasie których zasiek chorobowy z podanych wyej przyczyn nie przysuguje, nie wlicza si do okresu zasikowego. Ubezpieczonemu, którego niezdolno do pracy spowodowana zostaa naduyciem alkoholu, zasiek chorobowy nie przysuguje za okres pierwszych 5 dni tej niezdolnoci (kod C). Ubezpieczony wykonujcy w okresie orzeczonej niezdolnoci do pracy prac zarobkow lub wykorzystujcy zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, traci prawo do zasiku chorobowego za cay okres tego zwolnienia. Zasiek chorobowy nie przysuguje w przypadku gdy zawiadczenie lekarskie zostao sfaszowane. Zasiek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego naleny: osobom prowadzcym pozarolnicz dziaalno i osobom z nimi wspópracujcym oraz duchownym, bdcym patnikami skadek na wasne ubezpieczenie nie przysuguje w razie stwierdzenia zaduenia z tytuu skadek na ubezpieczenia spoeczne na kwot przewyszajc 6,60 z - do czasu spaty caoci zaduenia. Jeeli spata caoci zaduenia nastpi w cigu 6 miesicy od dnia wypadku albo odpowiednio od dnia zoenia wniosku o przyznanie wiadcze z tytuu choroby zawodowej, ubezpieczonemu przysuguje zasiek za cay okres orzeczonej niezdolnoci do pracy. W przypadku uregulowania przez ubezpieczonego caoci zaduenia po upywie 6 miesicy od dnia wypadku lub od dnia Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 6

7 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy zoenia wniosku o przyznanie wiadcze z tytuu choroby zawodowej, ubezpieczony nabywa prawo do zasiku od dnia spaty caoci zaduenia. Prawo do zasiku za okres przed t dat ulega przedawnieniu. Zasiek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego nie przysuguje, gdy wyczn przyczyn wypadku byo udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczcych ochrony ycia i zdrowia, spowodowane przez niego umylnie lub wskutek racego niedbalstwa. Zasiek nie przysuguje take ubezpieczonemu, który bdc w stanie nietrzewoci lub pod wpywem rodków odurzajcych lub substancji psychotropowych, przyczyni si w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. W przypadku gdy ubezpieczony odmówi poddania si badaniu majcemu na celu ustalenie zawartoci alkoholu, rodków odurzajcych lub substancji psychotropowych w organizmie lub przez swoje zachowanie uniemoliwi przeprowadzenie takiego badania, prawo do zasiku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego nie przysuguje. Przyznanie prawa do tego zasiku moe nastpi, jeli ubezpieczony udowodni, e miay miejsce przyczyny uniemoliwiajce poddanie si temu badaniu. W przypadku gdy bd miay miejsce takie okolicznoci i ubezpieczony nie bdzie mia prawa do wiadcze z ubezpieczenia wypadkowego, osobie objtej ubezpieczeniem chorobowym przysuguje prawo do wiadcze z ubezpieczenia chorobowego na zasadach okrelonych powoan ustaw z dnia 25 czerwca 1999 r. Oznacza to, e zasiek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego: bdzie przysugiwa pracownikowi poczwszy od 34. lub odpowiednio 15 dnia niezdolnoci do pracy w cigu roku kalendarzowego, bdzie przysugiwa po upywie okresu wyczekiwania, nie bdzie przysugiwa za okres pierwszych 5 dni niezdolnoci do pracy, jeeli niezdolno ta zostaa spowodowana naduyciem alkoholu, bdzie przysugiwa w wysokoci 80% lub 70% podstawy wymiaru zasiku, jeli nie bd miay miejsca okolicznoci dajce prawo do zasiku w wysokoci 100% podstawy wymiaru. Wystawianie zawiadcze lekarskich na druku ZUS ZLA Dowodem wymaganym do wypaty zasiku chorobowego za okres niezdolnoci do pracy z powodu choroby lub przebywania w stacjonarnym zakadzie opieki zdrowotnej s odpowiednie zawiadczenia lekarskie, wystawione na druku ZUS ZLA przez lekarza, lekarza dentyst, felczera lub starszego felczera upowanionego do wystawiania takich zawiadcze. Podstaw do wypaty zasiku chorobowego oraz zasiku opiekuczego z tytuu sprawowania opieki nad chorym dzieckiem lub chorym innym czonkiem rodziny s zawiadczenia lekarskie na druku ZUS ZLA wystawione prawidowo, tj. zgodnie z przepisami rozporzdzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegóowych zasad i trybu wystawiania zawiadcze lekarskich, wzoru zawiadczenia lekarskiego i zawiadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakadu Ubezpiecze Spoecznych (Dz. U. nr 65, poz. 741 ze zm.). Od 17 stycznia 2006 r. obowizuj przepisy rozporzdzenia Ministra Pracy i Polityki Spoecznej z dnia 22 grudnia 2005 r. zmieniajce rozporzdzenie w sprawie szczegóowych zasad i trybu wystawiania zawiadcze lekarskich, wzoru zawiadczenia lekarskiego i zawiadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakadu Ubezpiecze Spoecznych (Dz.U nr 1, poz. 3). Przepisy tego rozporzdzenia maj zastosowanie do zawiadcze lekarskich wystawionych po 16 stycznia 2006 r. Zatem od 17 stycznia 2006 r. przy wystawianiu zawiadcze lekarskich obowizuj nastpujce zasady. Zawiadczenie lekarskie wystawia si na okres od dnia, w którym przeprowadzono badanie lub od dnia bezporednio nastpujcego po dniu badania. W niektórych przypadkach zawiadczenie lekarskie moe by wystawione na okres rozpoczynajcy si póniej ni od dnia nastpujcego po dniu badania, nie póniej jednak ni od czwartego dnia po dniu badania, jeeli: - bezporednio po badaniu przypadaj dni wolne od pracy albo - badanie jest przeprowadzane w okresie wczeniej orzeczonej niezdolnoci do pracy. Zawiadczenie lekarskie moe by wystawione na okres wsteczny, nie duszy ni 3 dni poprzedzajce dzie, w którym przeprowadzono badanie, jeeli jego wyniki wykazuj, e ubezpieczony w tym okresie niewtpliwie by niezdolny do pracy. Wycznie lekarz psychiatra moe wystawi zawiadczenie lekarskie na okres wczeniejszy ni 3 dni poprzedzajce dzie badania, w razie stwierdzenia lub podejrzenia zaburze psychicznych ograniczajcych zdolno ubezpieczonego do oceny wasnego postpowania. Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 7

8 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy Zawiadczenie lekarskie stwierdzajce pobyt ubezpieczonego w stacjonarnym zakadzie opieki zdrowotnej (m.in. w szpitalu) wystawia si w dniu wypisania ubezpieczonego z tego zakadu. Jednake w razie duszego ni 14 dni pobytu ubezpieczonego w zakadzie, zawiadczenie lekarskie wystawia si co 14 dni w celu umoliwienia wypaty zasiku chorobowego lub wynagrodzenia za okres choroby. Zawiadczenie lekarskie stwierdzajce okres pobytu ubezpieczonego w stacjonarnym zakadzie opieki zdrowotnej moe by, na wniosek ubezpieczonego, wystawione w terminie póniejszym. W razie ubezpieczenia z dwóch lub wicej tytuów, na wniosek ubezpieczonego wystawia si odpowiedni liczb zawiadcze lekarskich. Zawiadczenie dla kolejnego patnika zasiku, potwierdzajce wczeniej orzeczon dla innego patnika niezdolno do pracy moe by, na wniosek ubezpieczonego, take wystawione w terminie póniejszym. Nie ulegy zmianie przepisy powoanego rozporzdzenia, zgodnie z którymi zawiadczenie lekarskie o czasowej niezdolnoci do pracy z powodu choroby lub koniecznoci osobistego sprawowania przez pracownika opieki nad chorym czonkiem rodziny wystawia si wycznie po przeprowadzeniu bezporedniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego czonka rodziny. Przy wystawianiu ubezpieczonemu zawiadczenia lekarskiego o czasowej niezdolnoci do pracy z powodu choroby naley bra pod uwag stan zdrowia ubezpieczonego, z uwzgldnieniem rodzaju i warunków pracy. 2. wiadczenie rehabilitacyjne wiadczenie rehabilitacyjne przysuguje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokuj odzyskanie zdolnoci do pracy. Przysuguje ono przez okres niezbdny do przywrócenia zdolnoci do pracy, nie duej jednak ni przez 12 miesicy. O wymienionych okolicznociach orzeka lekarz orzecznik Zakadu Ubezpiecze Spoecznych. Od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpieczonemu przysuguje sprzeciw do komisji lekarskiej Zakadu Ubezpiecze Spoecznych. Sprzeciw moe by zgoszony w terminie 14 dni od dnia dorczenia orzeczenia lekarza orzecznika. Prezes ZUS moe, w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika, zgosi zarzut wadliwoci tego orzeczenia i przekaza spraw do rozpatrzenia komisji lekarskiej. Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie zgoszono zarzutu wadliwoci, albo orzeczenie komisji lekarskiej Zakadu Ubezpiecze Spoecznych, stanowi podstaw do wydania decyzji w sprawie wiadczenia rehabilitacyjnego. wiadczenie rehabilitacyjne nie przysuguje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytuu niezdolnoci do pracy, zasiku dla bezrobotnych, zasiku przedemerytalnego, wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia, udzielonego na podstawie odrbnych przepisów, natomiast za okres po ustaniu tytuu ubezpieczenia dodatkowo - jeeli ubezpieczony kontynuuje lub podj dziaalno zarobkow albo podlega obowizkowo ubezpieczeniu spoecznemu rolników. wiadczenie rehabilitacyjne wynosi 90% podstawy wymiaru zasiku chorobowego za okres pierwszych trzech miesicy (90 dni) i 75% tej podstawy - za pozostay okres. Jeeli niezdolno do pracy przypada w okresie ciy albo niezdolno do pracy powstaa wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej - 100% podstawy wymiaru. Likwidacji ulega 100% wysoko wiadczenia rehabilitacyjnego, jeeli niezdolno do pracy powstaa wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy. Osoba pobierajca wiadczenie rehabilitacyjne traci do niego prawo, jeeli w okresie niezdolnoci do pracy wykonuje prac zarobkow lub wykorzystuje wiadczenie w sposób niezgodny z jego celem. wiadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego nalene: osobom prowadzcym pozarolnicz dziaalno i osobom z nimi wspópracujcym oraz duchownym, bdcym patnikami skadek na wasne ubezpieczenie nie przysuguje w razie stwierdzenia zaduenia z tytuu skadek na ubezpieczenia spoeczne na kwot przewyszajc 6,60 z - do czasu spaty caoci zaduenia. Jeeli spata caoci zaduenia nastpi w cigu 6 miesicy od dnia wypadku albo odpowiednio od dnia zoenia wniosku o przyznanie wiadcze z tytuu choroby Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 8

9 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy zawodowej, wiadczenie przysuguje ubezpieczonemu za cay okres orzeczonej niezdolnoci do pracy. W przypadku uregulowania przez ubezpieczonego caoci zaduenia po upywie 6 miesicy od dnia wypadku lub od dnia zoenia wniosku o przyznanie wiadcze z tytuu choroby zawodowej, ubezpieczony nabywa prawo do wiadczenia od dnia spaty caoci zaduenia. Prawo do wiadczenia za okres przed t dat ulega przedawnieniu. wiadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego nie przysuguje, gdy wyczn przyczyn wypadku byo udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczcych ochrony ycia i zdrowia, spowodowane przez niego umylnie lub wskutek racego niedbalstwa. wiadczenie nie przysuguje take ubezpieczonemu, który bdc w stanie nietrzewoci lub pod wpywem rodków odurzajcych lub substancji psychotropowych, przyczyni si w znacznym stopniu do spowodowania wypadku albo gdy ubezpieczony odmówi poddania si badaniu majcemu na celu ustalenie zawartoci alkoholu, rodków odurzajcych lub substancji psychotropowych w organizmie lub przez swoje zachowanie uniemoliwi przeprowadzenie takiego badania. Przyznanie prawa do wiadczenia moe nastpi, jeli ubezpieczony udowodni, e miay miejsce przyczyny uniemoliwiajce poddanie si temu badaniu. Przyznanie wiadczenia rehabilitacyjnego moe nastpi na wniosek ubezpieczonego zoony na druku ZUS Np- 7, którego wzór stanowi zacznik nr 4 do rozporzdzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie okrelenia dowodów stanowicych podstaw przyznawania i wypaty zasików z ubezpieczenia spoecznego w razie choroby i macierzystwa (Dz.U. nr 65, poz. 742 ze zm). 3. Zasiek wyrównawczy Zasiek wyrównawczy przysuguje ubezpieczonemu bdcemu pracownikiem ze zmniejszon sprawnoci do pracy, wykonujcemu prac: w zakadowym lub midzyzakadowym orodku rehabilitacji zawodowej, u pracodawcy na wyodrbnionym stanowisku pracy, dostosowanym do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do okrelonej pracy, jeeli jego miesiczne wynagrodzenie osigane podczas rehabilitacji jest nisze od przecitnego miesicznego wynagrodzenia ustalonego wedug zasad obowizujcych przy ustalaniu podstawy wymiaru zasików. O potrzebie przeprowadzania rehabilitacji zawodowej orzekaj wojewódzkie orodki medycyny pracy lub lekarze orzecznicy Zakadu Ubezpiecze Spoecznych. Prawo do zasiku wyrównawczego ustaje: z chwil zakoczenia rehabilitacji zawodowej i przesunicia do innej pracy, nie póniej jednak ni po 24 miesicach od dnia, w którym pracownik podj rehabilitacj, jeeli z uwagi na stan zdrowia pracownika rehabilitacja zawodowa staa si niecelowa. O tym, e z uwagi na stan zdrowia rehabilitacja zawodowa pracownika jest niecelowa, orzeka lekarz orzecznik Zakadu Ubezpiecze Spoecznych. Do orzecze lekarza orzecznika Zakadu Ubezpiecze Spoecznych wydanych po 31 grudnia 2004 r. w sprawach dotyczcych rehabilitacji zawodowej stosuje si odpowiednio tryb postpowania okrelony dla wiadczenia rehabilitacyjnego. Zasiek wyrównawczy nie przysuguje pracownikowi uprawnionemu do emerytury lub renty z tytuu niezdolnoci do pracy. Jeeli konieczno poddania si rehabilitacji zawodowej spowodowana zostaa wypadkiem przy pracy lub chorob zawodow zasiek wyrównawczy przysuguje z ubezpieczenia wypadkowego, w pozostaych przypadkach z ubezpieczenia chorobowego. 4. Zasiek macierzyski Zasiek macierzyski przysuguje ubezpieczonej, która w okresie ubezpieczenia chorobowego albo w okresie urlopu wychowawczego: urodzia dziecko, Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 9

10 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy przyja na wychowanie dziecko w wieku do 7 roku ycia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjto decyzj o odroczeniu obowizku szkolnego do 10 roku ycia, i wystpia do sdu opiekuczego w sprawie jego przysposobienia, przyja na wychowanie w ramach rodziny zastpczej, z wyjtkiem rodziny zastpczej zawodowej niespokrewnionej z dzieckiem, dziecko w wieku do 7 roku ycia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjto decyzj o odroczeniu obowizku szkolnego do 10 roku ycia Zasiek macierzyski przysuguje przez okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyskiego, dodatkowego urlopu macierzyskiego, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyskiego oraz urlopu ojcowskiego. Urlop macierzyski i zasiek macierzyski przysuguj przez okres: 20 tygodni (140 dni) w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie, 31 tygodni (217 dni) w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie, 33 tygodni (231 dni) w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie, 35 tygodni (245 dni) w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie, 37 tygodni (259 dni) w przypadku urodzenia piciorga i wicej dzieci przy jednym porodzie. Co najmniej 2 tygodnie urlopu macierzyskiego mog przypada przed przewidywan dat porodu, natomiast po porodzie przysuguje urlop macierzyski niewykorzystany przed porodem, a do wykorzystania przysugujcego penego wymiaru. Po wykorzystaniu zasiku macierzyskiego przez okres co najmniej 14 tygodni, ubezpieczona moe zrezygnowa z pobierania zasiku macierzyskiego za pozostay okres. W takim przypadku niewykorzystany okres wypaty zasiku macierzyskiego przysuguje ubezpieczonemu - ojcu dziecka w okresie przypadajcym bezporednio po terminie rezygnacji z czci zasiku macierzyskiego przez ubezpieczon. Ubezpieczona niebdca pracownic do wniosku w sprawie rezygnacji z pozostaej czci okresu wypaty zasiku macierzyskiego docza zawiadczenie patnika skadek ubezpieczonego - ojca wychowujcego dziecko, potwierdzajce termin, od którego ojciec dziecka bdzie przebywa na urlopie macierzyskim albo przerwie dziaalno zarobkow, aby zaopiekowa si dzieckiem, przypadajcy bezporednio po terminie rezygnacji z czci zasiku macierzyskiego przez ubezpieczon. W razie urodzenia dziecka martwego lub zgonu dziecka przed upywem 8 tygodni ycia, zasiek macierzyski przysuguje w wymiarze 8 tygodni (56 dni) po porodzie, nie krócej jednak ni przez 7 dni od dnia zgonu dziecka. Ubezpieczonej, która urodzia wicej ni jedno dziecko przy jednym porodzie, a jedno z dzieci byo martwo urodzone lub nastpi jego zgon w okresie pierwszych 8 tygodni ycia, zasiek macierzyski przysuguje przez okres odpowiedni do liczby dzieci pozostaych przy yciu. W razie zgonu dziecka po upywie 8 tygodni ycia ubezpieczona ma prawo do zasiku macierzyskiego przez okres 7 dni od dnia zgonu dziecka. Jeeli ubezpieczona urodzia wicej ni jedno dziecko przy jednym porodzie i nastpi zgon dziecka (dzieci) po upywie 8 tygodni ycia, zasiek macierzyski przysuguje przez okres odpowiedni do liczby dzieci pozostaych przy yciu. W razie urodzenia dziecka wymagajcego opieki szpitalnej ubezpieczona, która pobraa zasiek po porodzie za okres 8 tygodni, moe pozostay zasiek wykorzysta w terminie póniejszym, po wypisaniu dziecka ze szpitala. Ubezpieczonej, która rezygnuje z wychowywania dziecka i oddaje je innej osobie w celu przysposobienia lub do domu maego dziecka, zasiek macierzyski przysuguje do dnia oddania dziecka, nie krócej jednak ni przez okres 8 tygodni po porodzie. W razie mierci ubezpieczonej lub porzucenia przez ni dziecka zasiek macierzyski przysuguje ubezpieczonemu ojcu dziecka lub innemu ubezpieczonemu czonkowi najbliszej rodziny, jeeli przerw zatrudnienie lub inn dziaalno zarobkow w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. W takim przypadku okres wypaty zasiku macierzyskiego zmniejsza si o okres wypaty tego zasiku ubezpieczonej - matce dziecka. Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 10

11 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy Zasiek macierzyski przysuguje równie w razie urodzenia dziecka po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeeli ubezpieczenie to ustao w okresie ciy: wskutek ogoszenia upadoci lub likwidacji pracodawcy, z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sdu. Zasiek macierzyski przysuguje wówczas za okres odpowiadajcy czci urlopu macierzyskiego, która przypada po porodzie. Ubezpieczonej bdcej pracownic, z któr rozwizano stosunek pracy w okresie ciy z powodu ogoszenia upadoci lub likwidacji pracodawcy i której nie zapewniono innego zatrudnienia, przysuguje do dnia porodu zasiek w wysokoci zasiku macierzyskiego. Prawo do zasiku macierzyskiego po ustaniu ubezpieczenia przysuguje równie ubezpieczonej bdcej pracownic zatrudnion na podstawie umowy o prac na czas okrelony lub na czas wykonania okrelonej pracy, z któr umowa o prac na podstawie art Kodeksu pracy zostaa przeduona do dnia porodu. Pracownicy, która urodzia dziecko w czasie urlopu wychowawczego, zasiek macierzyski przysuguje przez okres odpowiadajcy czci urlopu macierzyskiego, przypadajcej po porodzie, czyli w wymiarze skróconym o 2 tygodnie, jeeli peny wymiar urlopu macierzyskiego bez skracania go o 2 tygodnie przypada w czasie urlopu wychowawczego. Jeeli peny wymiar urlopu macierzyskiego wykracza poza udzielony pracownicy urlop wychowawczy, pracownicy przysuguje zasiek macierzyski w penym wymiarze, tj. przez okres odpowiednio 20 lub 31, 33, 35, 37 tygodni liczonych od dnia porodu, w zalenoci od liczby urodzonych dzieci. Od 1 stycznia 2009 r. prawo do zasiku macierzyskiego przysuguje ubezpieczonemu-ojcu wychowujcemu dziecko za okres sprawowania opieki nad dzieckiem, w przypadku gdy ubezpieczona-matka dziecka, po wykorzystaniu przez ni zasiku macierzyskiego w wymiarze 8 tygodni po porodzie, wymaga opieki szpitalnej ze wzgldu na stan zdrowia uniemoliwiajcy jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem. Prawo do zasiku macierzyskiego przysuguje wycznie za okres pobytu matki dziecka w szpitalu i czny okres zasiku macierzyskiego wypaconego ubezpieczonej i ubezpieczonemu-ojcu dziecka nie moe przekracza wymiaru okrelonego w art Kodeksu pracy. Z tytuu przyjcia dziecka na wychowanie i wystpienia do sdu opiekuczego z wnioskiem o wszczcie postpowania w sprawie jego przysposobienia lub przyjcia dziecka na wychowanie w ramach rodziny zastpczej, z wyjtkiem rodziny zastpczej zawodowej niespokrewnionej z dzieckiem, urlop na warunkach urlopu macierzyskiego i zasiek macierzyski przysuguje przez okres: 20 tygodni (140 dni) w przypadku przyjcia jednego dziecka, 31 tygodni (217 dni) w przypadku jednoczesnego przyjcia dwojga dzieci, 33 tygodni (231 dni) w przypadku jednoczesnego przyjcia trojga dzieci, 35 tygodni (245 dni) w przypadku jednoczesnego przyjcia czworga dzieci, 37 tygodni (259 dni) w przypadku jednoczesnego przyjcia piciorga i wicej dzieci, nie duej jednak ni do ukoczenia przez dziecko 7 roku ycia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjto decyzj o odroczeniu obowizku szkolnego, nie duej ni do ukoczenia przez nie 10 roku ycia. Jeeli pracownica przyja na wychowanie dziecko w wieku do 7 roku ycia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjto decyzj o odroczeniu obowizku szkolnego, do 10 roku ycia, ma prawo do 9 tygodni (63 dni) urlopu na warunkach urlopu macierzyskiego. Od 1 stycznia 2010 r. wprowadzono dodatkowy urlop macierzyski, którego wymiar wynosi: 1) w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie: a) od 1 stycznia 2010 r. do 31 grudnia 2011 r. do 2 tygodni, b) od 1 stycznia 2012 r. do 31 grudnia 2013 r. do 4 tygodni, c) od 1 stycznia 2014 r. do 6 tygodni, 2) w przypadku urodzenia wicej ni jednego dziecka przy jednym porodzie: a) od 1 stycznia 2010 r. do 31 grudnia 2011 r. do 3 tygodni, b) od 1 stycznia 2012 r. do 31 grudnia 2013 r. do 6 tygodni, c) od 1 stycznia 2014 r. do 8 tygodni. Wymiar dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyskiego, od 1 stycznia 2010 r. wynosi: 1) w przypadku przyjcia na wychowanie jednego dziecka: Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 11

12 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy a) od 1 stycznia 2010 r. do 31 grudnia 2011 r. do 2 tygodni, b) od 1 stycznia 2012 r. do 31 grudnia 2013 r. do 4 tygodni, c) od 1 stycznia 2014 r. do 6 tygodni, 2) w przypadku jednoczesnego przyjcia na wychowanie wicej ni jednego dziecka: a) od 1 stycznia 2010 r. do 31 grudnia 2011 r. do 3 tygodni, b) od 1 stycznia 2012 r. do 31 grudnia 2013 r. do 6 tygodni, c) od 1 stycznia 2014 r. do 8 tygodni, 3) w przypadku korzystania z uprawnie do minimalnego wymiaru urlopu na warunkach urlopu macierzyskiego: a) od 1 stycznia 2010 r. do 31 grudnia 2011 r. 1 tydzie, b) od 1 stycznia 2012 r. do 31 grudnia 2013 r. do 2 tygodni, c) od 1 stycznia 2014 r. do 3 tygodni. Dodatkowy urlop macierzyski oraz dodatkowy urlop na warunkach urlopu macierzyskiego jest udzielany jednorazowo, w wymiarze tygodnia lub jego wielokrotnoci, bezporednio po wykorzystaniu urlopu macierzyskiego lub urlopu na warunkach urlopu macierzyskiego. Dodatkowego urlopu udziela pracodawca na pisemny wniosek pracownicy, skadany w terminie nie krótszym ni 7 dni przed rozpoczciem korzystania z tego urlopu. Pracownica korzystajca z dodatkowego urlopu macierzyskiego lub urlopu na warunkach urlopu macierzyskiego moe czy korzystanie z tego urlopu z wykonywaniem pracy u pracodawcy, który udzieli urlopu w wymiarze nie wyszym ni poowa penego wymiaru czasu pracy. W takim przypadku, dodatkowy urlop jest udzielany na pozosta cz dobowego wymiaru czasu pracy. Podjcie pracy w czasie dodatkowego urlopu macierzyskiego lub dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyskiego nastpuje na pisemny wniosek pracownicy, zoony w terminie nie krótszym ni 7 dni przed rozpoczciem wykonywania pracy. We wniosku pracownica wskazuje wymiar czasu pracy oraz okres, przez który zamierza czy korzystanie z dodatkowego urlopu macierzyskiego z wykonywaniem pracy. Z dodatkowego urlopu macierzyskiego lub dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyskiego wraz z moliwoci jego czenia z wykonywaniem pracy u pracodawcy, który udzieli dodatkowego urlopu, moe skorzysta pracownik ojciec wychowujcy dziecko, w przypadku gdy urlop macierzyski wykorzystaa pracownica albo gdy zrezygnowaa z pozostaej czci urlopu macierzyskiego, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu, a niewykorzystan cz urlopu macierzyskiego udzielono pracownikowi ojcu wychowujcemu dziecko. Od 1 stycznia 2010 r. pracownik ojciec wychowujcy dziecko ma prawo do urlopu ojcowskiego w wymiarze: 1) od 1 stycznia 2010 r. do 31 grudnia 2011 r. - 1 tygodnia, 2) od 1 stycznia 2012 r. - 2 tygodni, nie duej jednak ni do ukoczenia przez dziecko 12 miesicy ycia. Od 1 stycznia 2011 r. pracownik ojciec wychowujcy dziecko przysposobione ma prawo do urlopu ojcowskiego w wymiarze: 1) od 1 stycznia do 31 grudnia 2011 r. 1 tygodnia, 2) od 1 stycznia 2012 r. 2 tygodni, nie duej ni do upywu 12 miesicy od dnia uprawomocnienia si postanowienia orzekajcego przysposobienie i nie duej ni do ukoczenia przez dziecko 7 roku ycia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjto decyzj o odroczeniu obowizku szkolnego, nie duej ni do ukoczenia przez dziecko 10 roku ycia. Z uprawnie do urlopu ojcowskiego nie moe skorzysta pracownik ojciec wychowujcy dziecko przysposobione, który skorzysta z urlopu ojcowskiego w zwizku z przysposobieniem dziecka przed 1 stycznia 2011 r. Urlop ojcowski przysuguje niezalenie od urlopu macierzyskiego przysugujcego pracownicy oraz ewentualnego korzystania przez pracownika ojca wychowujcego dziecko z urlopu macierzyskiego lub dodatkowego urlopu macierzyskiego. Urlopu ojcowskiego udziela pracodawca na pisemny wniosek pracownika ojca wychowujcego dziecko, zoony w terminie nie krótszym ni 7 dni przed rozpoczciem korzystania z urlopu. Za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego przysuguje zasiek macierzyski. Miesiczny zasiek macierzyski wynosi 100% podstawy wymiaru zasiku. Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 12

13 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy Wysoko zasiku macierzyskiego bdzie pomniejszona w przypadku, gdy pracownica lub pracownik bd czy korzystanie z dodatkowego urlopu macierzyskiego lub dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyskiego z wykonywaniem pracy u pracodawcy udzielajcego urlopu. W takim przypadku, wysoko zasiku macierzyskiego bdzie pomniejszona proporcjonalnie do wymiaru czasu pracy, w którym pracownica lub pracownik pracuje w czasie korzystania z dodatkowego urlopu macierzyskiego lub dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyskiego. Dowodem wymaganym do wypaty zasiku macierzyskiego jest zawiadczenie lekarskie stwierdzajce przewidywan dat porodu. Zawiadczenie o przewidywanej dacie porodu wystawiane jest przez lekarza na zwykym blankiecie. Dokumentem do wypaty zasiku macierzyskiego za okres od daty porodu jest skrócony odpis aktu urodzenia dziecka. 5. Zasiek opiekuczy Zasiek opiekuczy przysuguje osobom objtym ubezpieczeniem chorobowym, zwolnionym od wykonywania pracy w zwizku z koniecznoci osobistego sprawowania opieki nad: dzieckiem w wieku do ukoczenia 8 lat w przypadku: - nieprzewidzianego zamknicia obka, przedszkola lub szkoy, do których dziecko uczszcza, - porodu lub choroby maonka ubezpieczonego, stale opiekujcego si dzieckiem, jeeli poród lub choroba uniemoliwia temu maonkowi sprawowanie opieki, - pobytu maonka ubezpieczonego, stale opiekujcego si dzieckiem, w stacjonarnym zakadzie opieki zdrowotnej, chorym dzieckiem w wieku do ukoczenia 14 lat, innym chorym czonkiem rodziny. Za czonków rodziny uwaa si maonka, rodziców, teciów, dziadków, wnuki, rodzestwo oraz dzieci w wieku ponad 14 lat, jeeli pozostaj we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki. Za dzieci uwaa si dzieci wasne ubezpieczonego lub jego maonka oraz dzieci przysposobione, a take dzieci obce przyjte na wychowanie i utrzymanie. Zasiek opiekuczy przysuguje przez okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu koniecznoci osobistego sprawowania opieki, nie duej jednak ni przez okres: 60 dni w roku kalendarzowym, jeeli opieka sprawowana jest nad dzieckiem w wieku do lat 8 lub chorym dzieckiem do ukoczenia lat 14, 14 dni w roku kalendarzowym, jeeli opieka sprawowana jest nad innym chorym czonkiem rodziny. Zasiek opiekuczy przysuguje cznie na opiek nad dziemi i innymi czonkami rodziny za okres nie duszy ni 60 dni w roku kalendarzowym, niezalenie od liczby czonków rodziny uprawnionych do zasiku opiekuczego oraz bez wzgldu na liczb dzieci i innych czonków rodziny wymagajcych opieki. Od 1 stycznia 2009 r. prawo do zasiku opiekuczego w wymiarze do 8 tygodni, tj. do 56 dni, przysuguje ubezpieczonemu-ojcu dziecka lub innemu ubezpieczonemu czonkowi najbliszej rodziny, z tytuu sprawowania osobistej opieki nad nowourodzonym dzieckiem, w przypadku gdy matka dziecka korzysta z urlopu macierzyskiego w wymiarze do 8 tygodni po porodzie i przebywa w szpitalu. Jest to dodatkowy wymiar zasiku opiekuczego, niezaleny od podstawowego wymiaru zasiku opiekuczego z tytuu sprawowania osobistej opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8 lub chorym dzieckiem w wieku do ukoczenia 14 lat (60 dni w roku kalendarzowym) i nie jest zwizany z rokiem kalendarzowym. Zasiek opiekuczy nie przysuguje, jeeli poza ubezpieczonym s inni czonkowie rodziny pozostajcy we wspólnym gospodarstwie domowym mogcy zapewni opiek dziecku lub choremu czonkowi rodziny. Nie dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat. Miesiczny zasiek opiekuczy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiku. Zasiek opiekuczy nie przysuguje za okresy przypadajce w czasie: urlopu bezpatnego, urlopu wychowawczego, tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolnoci. Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 13

14 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy Ubezpieczony wykonujcy prac zarobkow w okresie orzeczonego zwolnienia od wykonywania pracy z powodu koniecznoci osobistego sprawowania opieki lub wykorzystujcy zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem, traci prawo do zasiku opiekuczego za cay okres tego zwolnienia. Dowodami stwierdzajcymi konieczno osobistego sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do lat 14 lub innym chorym czonkiem rodziny s zawiadczenia lekarskie, wystawione na druku ZUS ZLA przez upowanionych lekarzy, lekarzy dentystów, felczerów lub starszych felczerów. W przypadku sprawowania przez ubezpieczonego osobistej opieki nad dzieckiem w wieku do lat 8, w razie gdy maonek stale opiekujcy si dzieckiem jest chory lub odbywa poród i okolicznoci te uniemoliwiaj mu sprawowanie opieki, dokumentem stanowicym podstaw do wypaty zasiku opiekuczego jest zawiadczenie lekarza, wystawione na zwykym blankiecie, stwierdzajce okres choroby lub poród oraz fakt, e choroba lub poród uniemoliwiaj sprawowanie opieki nad dzieckiem. Dokumentem, na podstawie którego dokonuje si wypaty zasiku opiekuczego w przypadku przebywania maonka ubezpieczonego stale opiekujcego si dzieckiem w wieku do lat 8 w stacjonarnym zakadzie opieki zdrowotnej, jest zawiadczenie tego zakadu, stwierdzajce okres pobytu w tej placówce. Dokumentem do wypaty zasiku opiekuczego w razie nieprzewidzianego zamknicia obka, przedszkola lub szkoy jest owiadczenie ubezpieczonego. Zasiek opiekuczy nie przysuguje w przypadku gdy zawiadczenie lekarskie zostao sfaszowane. Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 14

15 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy II. DOKUMENTOWANIE PRAWA DO ZASIKÓW I KONTROLA ORZEKANIA O CZASOWEJ NIEZDOLNOCI DO PRACY 1. Dokumentowanie prawa do zasików Dowodami stwierdzajcymi czasow niezdolno do pracy z powodu choroby, koniecznoci osobistego sprawowania opieki nad chorym czonkiem rodziny, pobytu w stacjonarnym zakadzie opieki zdrowotnej, s zawiadczenia lekarskie, o których mowa w art. 55 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o wiadczeniach pieninych z ubezpieczenia spoecznego w razie choroby i macierzystwa (t. jedn. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 ), wystawione przez lekarzy, lekarzy dentystów, felczerów lub starszych felczerów Zawiadczenia lekarskie mog by wystawione na podstawie upowanienia do wystawiania takich zawiadcze, udzielonego przez Zakad Ubezpiecze Spoecznych lekarzowi, lekarzowi dentycie, starszemu felczerowi lub felczerowi. Zakad Ubezpiecze Spoecznych upowania do wystawiania zawiadcze lekarskich lekarza, lekarza dentyst, felczera lub starszego felczera po zoeniu przez niego w terenowej jednostce organizacyjnej Zakadu Ubezpiecze Spoecznych: wypenionego wniosku w sprawie upowanienia do wystawiania zawiadcze lekarskich, pisemnego owiadczenia, e zobowizuje si do przestrzegania zasad orzekania o czasowej niezdolnoci do pracy i wykonywania obowizków wynikajcych z przepisów ustawy, kopii prawa wykonywania zawodu. Upowanienia do wystawiania zawiadcze lekarskich udziela w imieniu Zakadu gówny lekarz orzecznik oddziau ZUS. Upowanienie do wystawiania zawiadcze lekarskich jest bezterminowe i uprawnia do wystawiania zawiadcze lekarskich na obszarze caego kraju. Zakad Ubezpiecze Spoecznych nie moe upowani do wystawiania zawiadcze lekarskich lekarzy i lekarzy dentystów w okresie odbywania stau podyplomowego. Osoby nieposiadajce obywatelstwa polskiego mog uzyska upowanienie do wystawiania zawiadcze lekarskich po spenieniu tych samych warunków co obywatele polscy. Do wydania decyzji upowaniajcej do wystawiania zawiadcze lekarskich, zawierajcej numer identyfikacyjny lekarza - osoby te musz poda identyfikator numeryczny NIP. Upowanienia do wystawiania zawiadcze lekarskich Zakad Ubezpiecze Spoecznych udziela w formie decyzji. W przypadku stwierdzenia nieprawidowoci w wystawianiu zawiadcze lekarskich Zakad Ubezpiecze Spoecznych moe cofn upowanienie do wystawiania zawiadcze lekarskich na okres nieprzekraczajcy 12 miesicy od daty uprawomocnienia si decyzji. Upowanienie do wystawiania zawiadcze lekarskich moe zosta cofnite: na okres nieprzekraczajcy 12 miesicy, gdy zawiadczenie lekarskie zostao wystawione bez przeprowadzenia bezporedniego badania ubezpieczonego lub bez udokumentowania rozpoznania stanowicego podstaw orzeczonej czasowej niezdolnoci do pracy, na okres nieprzekraczajcy 3 miesicy w przypadku powtarzajcego si naruszania zasad okrelonych w art. 57 i 58 cytowanej ustawy, zgodnie z którymi wystawiajcy zawiadczenie lekarskie zobowizany jest do: - podawania informacji o okolicznociach majcych wpyw na prawo do zasiku chorobowego lub jego wysoko przy zastosowaniu okrelonych kodów literowych, - wystawiania zawiadczenia lekarskiego z dwiema kopiami, Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 15

16 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy - przekazania oryginau zawiadczenia lekarskiego w cigu 7 dni od dnia wystawienia zawiadczenia, bezporednio do terenowej jednostki organizacyjnej Zakadu Ubezpiecze Spoecznych, - przekazania pierwszej kopii zawiadczenia lekarskiego ubezpieczonemu, - przechowywania drugiej kopii zawiadczenia lekarskiego przez okres trzech lat, - waciwego wpisywania kodów literowych oraz numerów statystycznych chorób ustalonych wedug Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych na oryginale i drugiej kopii zawiadczenia. Cofnicie upowanienia nastpuje w formie decyzji. Do decyzji tej stosuje si przepisy Kodeksu postpowania administracyjnego. Od decyzji o cofniciu upowanienia przysuguje odwoanie do ministra waciwego do spraw zabezpieczenia spoecznego. Zakad Ubezpiecze Spoecznych prowadzi rejestr lekarzy, lekarzy stomatologów, felczerów i starszych felczerów, którzy zgosili wniosek w sprawie upowanienia ich do wystawiania zawiadcze lekarskich. Osoby te s obowizane poda w wymienionym wniosku swoje dane oraz informowa Zakad o wszelkich zachodzcych w nich zmianach. Prowadzony przez ZUS rejestr zawiera: numer identyfikacyjny, numer prawa wykonywania zawodu, imi i nazwisko osoby upowanionej, PESEL, NIP, rodzaj i stopie specjalizacji, miejsce wykonywania zawodu, nazw i siedzib waciwej izby lekarskiej, informacj o wydanych drukach zawiadcze lekarskich, informacj o cofniciu upowanienia. Numer identyfikacyjny osoba wystawiajca zawiadczenie lekarskie zobowizana jest wpisywa w tym zawiadczeniu. Numer identyfikacyjny jest tosamy z numerem prawa wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, felczera i starszego felczera. Zakad Ubezpiecze Spoecznych udostpnia Naczelnej Radzie Lekarskiej informacje zgromadzone w rejestrze, jest take uprawniony do korzystania z informacji zgromadzonych w rejestrach lekarzy prowadzonych przez okrgowe rady lekarskie. Lekarz, lekarz dentysta, starszy felczer lub felczer jest zobowizany wystawi zawiadczenie lekarskie, na formularzu zawiadczenia lekarskiego o czasowej niezdolnoci do pracy, wedug wzoru stanowicego zacznik nr 1 do rozporzdzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegóowych zasad i trybu wystawiania zawiadcze lekarskich, wzoru zawiadczenia lekarskiego i zawiadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakadu Ubezpiecze Spoecznych (Dz.U. nr 65, poz. 741; ze zm.), wypeniajc odpowiednio wszystkie pola. Zawiadczenie lekarskie (formularz ZUS ZLA) zawiera: informacje identyfikujce ubezpieczonego, któremu zostao ono wystawione i jego patnika skadek, informacje identyfikujce lekarza, lekarza dentyst, felczera lub starszego felczera, który zawiadczenie wystawi, i jego miejsce wykonywania zawodu, okres orzeczonej czasowej niezdolnoci do pracy, w tym okres pobytu w stacjonarnym zakadzie opieki zdrowotnej, numer statystyczny choroby ustalony wedug Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, odpowiednie kody literowe oraz wskazania lekarskie, okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu koniecznoci sprawowania osobistej opieki nad chorym czonkiem rodziny, dat urodzenia czonka rodziny i jego stosunek pokrewiestwa z ubezpieczonym. Zawiadczenie lekarskie wystawia si z dwiema kopiami: orygina zawiadczenia lekarskiego wystawiajcy zawiadczenie przesya, w cigu 7 dni od dnia jego wystawienia, bezporednio do terenowej jednostki organizacyjnej Zakadu Ubezpiecze Spoecznych, pierwsz kopi zawiadczenia lekarskiego otrzymuje ubezpieczony, drug kopi wystawiajcy zawiadczenie przechowuje przez okres 3 lat. Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 16

17 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy W zawiadczeniu lekarskim o czasowej niezdolnoci do pracy z powodu choroby lub pobytu w stacjonarnym zakadzie opieki zdrowotnej informacje o okolicznociach majcych wpyw na prawo do zasiku chorobowego lub jego wysoko podaje si z zastosowaniem nastpujcych kodów literowych: kod A - oznacza niezdolno do pracy powsta po przerwie nieprzekraczajcej 60 dni, spowodowan t sam chorob, która bya przyczyn niezdolnoci do pracy przed przerw, kod B - oznacza niezdolno do pracy przypadajc w okresie ciy, kod C - oznacza niezdolno do pracy spowodowan naduyciem alkoholu, kod D - oznacza niezdolno do pracy spowodowan grulic, kod E - oznacza niezdolno do pracy spowodowan chorob, której objawy chorobowe ujawniaj si po okresie duszym ni 14 dni od pocztku choroby. W zawiadczeniu lekarskim, na pisemny wniosek ubezpieczonego, nie umieszcza si kodu B i D. Kody literowe wpisuje si na oryginale i na kopiach zawiadczenia lekarskiego, a numer statystyczny choroby, ustalony wedug Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, tylko na oryginale i na drugiej kopii. W razie zatrudnienia ubezpieczonego u dwóch lub wicej pracodawców, zawiadczenie lekarskie wydawane jest na oddzielnych formularzach, w liczbie odpowiadajcej liczbie pracodawców. Zawiadczenie lekarskie jest dokumentem poufnym. Druk zawiadczenia lekarskiego jest formularzem Zakadu Ubezpiecze Spoecznych, udostpnianym tylko lekarzom posiadajcym upowanienie do wystawiania zawiadcze. Wydawane przez ZUS druki zawiadcze lekarskich s drukami cisego zarachowania. Lekarze, lekarze dentyci, felczerzy i starsi felczerzy maj obowizek zawiadamiania terenowej jednostki organizacyjnej ZUS, która wydaa druki zawiadcze lekarskich, o kadym przypadku zagubienia, zaginicia lub kradziey tych druków. Zakad Ubezpiecze Spoecznych prowadzi rejestr zawiadcze lekarskich. 2. Kontrola orzekania o czasowej niezdolnoci do pracy Prawidowo orzekania o czasowej niezdolnoci do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zawiadcze lekarskich podlega kontroli, któr wykonuj lekarze orzecznicy Zakadu Ubezpiecze Spoecznych. Z wnioskiem o przeprowadzenie kontroli prawidowoci orzekania o czasowej niezdolnoci do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zawiadcze lekarskich mog wystpowa pracodawcy oraz wydziay zasików realizujce wypaty zasików chorobowych. Kontrola zawiadczenia lekarskiego o czasowej niezdolnoci do pracy moe zosta równie podjta na wniosek lekarza orzecznika ZUS. Zgodnie z art. 27 rozporzdzenia nr 987/2009 instytucja waciwa, która jest zobowizana do wypaty wiadcze (moe to by take pracodawca, nie tylko instytucja zabezpieczenia spoecznego) - moe zwróci si z wnioskiem o przeprowadzenie kontroli zawiadczenia lekarskiego. Kontrol prawidowoci orzekania o czasowej niezdolnoci do pracy i wystawiania zawiadcze lekarskich w stosunku do osób ubezpieczonych w innym pastwie czonkowskim UE/EOG, zamieszkaych lub przebywajcych w Polsce, przeprowadza lekarz orzecznik oddziau Zakadu waciwego ze wzgldu na miejsce zamieszkania lub pobytu danej osoby, na takich samych zasadach jak w przypadku osoby ubezpieczonej w Polsce. Podczas kontroli lekarz orzecznik Zakadu Ubezpiecze Spoecznych moe: przeprowadzi badanie ubezpieczonego: - w wyznaczonym miejscu, - w miejscu jego pobytu, skierowa ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakadu Ubezpiecze Spoecznych, zada od lekarza, lekarza dentysty, felczera lub starszego felczera, który wystawi zawiadczenie lekarskie, udostpnienia dokumentacji medycznej dotyczcej ubezpieczonego, stanowicej podstaw wydania zawiadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjanie i informacji w sprawie, zleci wykonanie bada pomocniczych w wyznaczonym terminie. Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 17

18 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy Zakad Ubezpiecze Spoecznych wysya do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym okrela termin badania przez lekarza orzecznika Zakadu Ubezpiecze Spoecznych lub lekarza konsultanta albo dostarczenia wyników bada pomocniczych. Ubezpieczony ma obowizek udostpnienia posiadanej dokumentacji medycznej lekarzowi orzecznikowi lub lekarzowi konsultantowi ZUS przeprowadzajcemu badanie. W razie uniemoliwienia przez ubezpieczonego przeprowadzenia badania lub niedostarczenia wyników bada w okrelonym terminie - zawiadczenie lekarskie traci wano od dnia nastpujcego po tym terminie. Jeeli po analizie dokumentacji medycznej i przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik Zakadu Ubezpiecze Spoecznych okreli wczeniejsz dat ustania niezdolnoci do pracy ni orzeczona w zawiadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zawiadczenie lekarskie traci wano. W przypadku okrelenia wczeniejszej daty ustania niezdolnoci do pracy ni orzeczona w zawiadczeniu lekarskim, lekarz orzecznik Zakadu Ubezpiecze Spoecznych wystawia zawiadczenie na druku ZUS ZLA/K, które jest traktowane na równi z zawiadczeniem stwierdzajcym brak przeciwwskaza do pracy na okrelonym stanowisku, wydanym w myl art Kodeksu pracy. Zawiadczenie to lekarz orzecznik Zakadu wrcza w dniu badania ubezpieczonemu, informujc go równoczenie o koniecznoci dorczenia zawiadczenia pracodawcy. W przypadku wydania przez lekarza orzecznika Zakadu Ubezpiecze Spoecznych zawiadczenia okrelajcego wczeniejsz dat ustania niezdolnoci do pracy oraz w przypadku uniemoliwienia przez ubezpieczonego przeprowadzenia badania lub niedostarczenia wyników bada w okrelonym terminie, Zakad wydaje decyzj o braku prawa do zasiku chorobowego. Kopi decyzji, o której mowa wyej, Zakad Ubezpiecze Spoecznych przesya pracodawcy ubezpieczonego, którego ta decyzja dotyczy. Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 18

19 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy Zaczniki Sposób wypeniania zawiadczenia lekarskiego ZUS ZLA Zawiadczenia lekarskie o czasowej niezdolnoci do pracy z powodu choroby lub pobytu w stacjonarnym zakadzie opieki zdrowotnej, koniecznoci osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym czonkiem rodziny wystawia lekarz, lekarz stomatolog, felczer lub starszy felczer upowaniony do ich wystawiania decyzj wydan przez Zakad Ubezpiecze Spoecznych (ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o wiadczeniach pieninych z ubezpieczenia w razie choroby i macierzystwa tekst jednolity - Dz. U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 ze zm. ). Dane identyfikacyjne ubezpieczonego w polu 01 - naley wpisa PESEL ubezpieczonego (numer ewidencyjny nadawany przez Rzdowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludnoci) w polu 02 - naley wpisa imi pierwsze ubezpieczonego w polu 03 - naley wpisa nazwisko ubezpieczonego (poszczególne czony nazwiska oddzieli kresk) w polu 04 - w zalenoci od tego, gdzie dana osoba jest ubezpieczona, naley wpisa: 1 - w przypadku, gdy jest ubezpieczona w ZUS, 2 - w przypadku, gdy jest ubezpieczona w KRUS, 3 - w przypadku, gdy jest ubezpieczona w Polsce z innego tytuu, 4 - w przypadku, gdy jest ubezpieczona w innym pastwie. w polu 05 -naley wpisa: 1 - w przypadku NIP 2 - w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzajcego tosamo obywatela UE w polu 06 - naley wpisa NIP (nie oddzielajc kreskami poszczególnych czonów) albo seri i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzajcego tosamo obywatela UE, w polu 07 - wpisa dat urodzenia ubezpieczonego (dzie - miesic - rok) jeli nie nadano numeru PESEL Dane adresowe ubezpieczonego w polach w przypadku, gdy zawiadczenie lekarskie wystawione jest na okres obejmujcy wycznie pobyt ubezpieczonego w szpitalu naley poda adres tej placówki. Natomiast, gdy zawiadczenie lekarskie zostao wystawione na okres obejmujcy take pobyt poza szpitalem naley wpisa adres jego faktycznego pobytu. Dane o niezdolnoci do pracy w polu 13 - naley wpisa dat, od której ubezpieczony jest niezdolny do pracy (dzie -miesic - rok ) w polu 14 - naley wpisa dat, do której ubezpieczony bdzie niezdolny do pracy (dzie - miesic - rok) w polu 15 - naley wpisa liczb dni pobytu w szpitalu w polu 16 - naley wpisa: 1 - w przypadku, gdy chory powinien lee 2 - w przypadku, gdy chory moe chodzi w polu 17 - naley wpisa nastpujce kody literowe majce wpyw na prawo do zasiku chorobowego lub jego wysoko: A - oznacza niezdolno do pracy powsta po przerwie nieprzekraczajcej 60 dni - spowodowan t sam chorob, która bya przyczyn niezdolnoci do pracy przed przerw B - oznacza niezdolno do pracy przypadajc w okresie ciy C - oznacza niezdolno do pracy spowodowan naduyciem alkoholu D - oznacza niezdolno do pracy spowodowan grulic E - oznacza niezdolno do pracy spowodowan chorob, która powstaa nie póniej ni w cigu 3 miesicy od ustania tytuu ubezpieczenia chorobowego - w razie choroby zakanej, której okres wylgania jest duszy ni 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniaj si po okresie duszym ni 14 dni od dnia pocztku choroby Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 19

20 Informator dla lekarzy orzekajcych o czasowej niezdolnoci do pracy Uwaga 1: w zawiadczeniu lekarskim, na pisemny wniosek ubezpieczonego, nie umieszcza si kodu "B" i "D" Uwaga 2: zawiadczenie lekarskie wystawia si z dwiema kopiami: - orygina zawiadczenia lekarskiego wystawiajcy zawiadczenie lekarz, lekarz stomatolog, felczer lub starszy felczer przesya w cigu 7 dni od dnia wystawienia zawiadczenia do terenowej jednostki organizacyjnej Zakadu Ubezpiecze Spoecznych - pierwsz kopi zawiadczenia lekarskiego otrzymuje ubezpieczony - drug kopi wystawiajcy zawiadczenie przechowuje przez okres 3 lat. w polu 18 - naley wpisa numer statystyczny choroby (poniewa numer statystyczny choroby powinien by wpisany wycznie na oryginale i drugiej kopii zawiadczenia lekarskiego zaleca si wpisanie tego numeru po wypenieniu wszystkich pozostaych pól i po rozczeniu oryginau oraz pierwszej i drugiej kopii) w polu 19 - naley wpisa kod pokrewiestwa chorego czonka rodziny, nad którym ubezpieczony sprawuje opiek: 1 - w przypadku opieki nad dzieckiem 2 - w przypadku opieki nad maonkiem, rodzicami, teciami, dziadkami, wnukami, rodzestwem 3 - w przypadku opieki nad innymi osobami pozostajcymi we wspólnym gospodarstwie z ubezpieczonym w polu 20 - naley wpisa dat urodzenia chorego czonka rodziny, nad którym ubezpieczony sprawuje opiek (dzie-miesic-rok)_ w polu 21 - naley wpisa NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) patnika skadek w polu 22 - naley wpisa numer identyfikacyjny lekarza (numer prawa wykonywania zawodu), w polu 23 - naley wpisa dat wystawienia zawiadczenia lekarskiego (dzie-miesic-rok) Lekarz, lekarz stomatolog, felczer lub starszy felczer wystawiajcy zawiadczenie lekarskie skada na nim swój podpis i piecz oraz piecz Zakadu Opieki Zdrowotnej. Zakad Ubezpiecze Spoecznych 2011 r. 20