Poz. 3. z dnia 3 stycznia 2013 r. 3) ),

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Poz. 3. z dnia 3 stycznia 2013 r. 3) ),"

Transkrypt

1 Poz. 3 1) z dnia 3 stycznia 2013 r. 2) 3) ), - 1) 2) 3)

2 spoza rodziny,

3

4 - dzenia

5 ) W. Kosiniak-Kamysz 5)

6 WZÓR Nazwa organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych: Adres: Cz I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do zasiku rodzinnego oraz dodatków do zasiku rodzinnego, zwanej dalej osob ubiegajc si Imi Numer PESEL *) Stan cywilny Nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Miejscowo Kod pocztowy Telefon Ulica Numer domu Numer mieszkania *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naley poda numer dokumentu potwierdzajcego tosamo. 2. Wnosz o ustalenie prawa do zasiku rodzinnego na nastpujce dzieci: Lp. 1 Imi i nazwisko Numer PESEL *) Rodzaj szkoy, do której dziecko uczszcza Siedziba szkoy Data urodzenia Stan cywilny *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naley poda numer dokumentu potwierdzajcego tosamo. oraz dodatków do zasiku rodzinnego z tytuu: (zakreli odpowiedni kwadrat i wpisa dane dzieci) urodzenia dziecka...,..., (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)...,... (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)

7 opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (naley wypeni cz II)...,... (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka) na: samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysuguje na dwoje dzieci) (naley wypeni cz III)...,... (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka) na: wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysuguje na trzecie i kade kolejne dziecko uprawnione do zasiku rodzinnego)...,... (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)...,... (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka) ksztacenia i rehabilitacji dziecka niepenosprawnego...,... (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)...,... (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka) rozpoczcia roku szkolnego przez:..., na rok szkolny.../... (imi i nazwisko dziecka)..., na rok szkolny.../... (imi i nazwisko dziecka)..., na rok szkolny.../... (imi i nazwisko dziecka)..., na rok szkolny.../... (imi i nazwisko dziecka) na: podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z zamieszkaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoy)...,, (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny *).../... oraz rok szkolny **).../......, (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny *).../... oraz rok szkolny **).../...

8 ..., (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny *).../... oraz rok szkolny **).../......, (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny *).../... oraz rok szkolny **).../... na: podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków zwizanych z zapewnieniem dziecku moliwoci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoy)..., (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny *).../... oraz rok szkolny **).../......, (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny *).../... oraz rok szkolny **).../......, (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny *).../... oraz rok szkolny **).../......, (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny *).../... oraz rok szkolny **).../... *) **) Wpisa biecy rok szkolny. Wypeni w przypadku ubiegania si o dodatek take na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisa kolejny rok szkolny. Uwaga: wypeni owiadczenie w czci VI. 3. Dane czonków rodziny (w tym dziecka do ukoczenia 25 lat, a take dziecka, które ukoczyo 25 rok ycia, legitymujcego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepenosprawnoci, jeeli w zwizku z t niepenosprawnoci przysuguje wiadczenie pielgnacyjne lub specjalny zasiek opiekuczy). Do czonków rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maeskim, a take penoletniego dziecka posiadajcego wasne dziecko. W skad rodziny wchodz: 1... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 2... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 3... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 4... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 5... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naley poda numer dokumentu potwierdzajcego tosamo.

9 4. Inne dane 4.1. czna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób wyniosa w roku... *)... z... gr W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasikowy lub po tym roku nastpia/nie nastpia **) utrata dochodu ***) W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasikowy lub po tym roku nastpio/nie nastpio **) uzyskanie dochodu ****). *) Wpisa rok, z którego dochód stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skreli. ***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pón. zm.), zwanej dalej ustaw, oznacza utrat dochodu spowodowan: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - utrat prawa do zasiku lub stypendium dla bezrobotnych, - utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieo, - utrat zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjtkiem rent przyznanych rolnikom w zwizku z przekazaniem lub dzieraw gospodarstwa rolnego, - wyrejestrowaniem pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej, - utrat zasiku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiku macierzyskiego, przysugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat zasdzonych wiadcze alimentacyjnych w zwizku ze mierci osoby zobowizanej do tych wiadcze. ****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakoczeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasiku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieo, - uzyskaniem zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjtkiem rent przyznanych rolnikom w zwizku z przekazaniem lub dzieraw gospodarstwa rolnego, - rozpoczciem pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej, - uzyskaniem zasiku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiku macierzyskiego, przysugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. Cz II... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego Owiadczam, e: - zapoznaam/zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - na... dodatek do zasiku rodzinnego z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie (imi i nazwisko dziecka) korzystania z urlopu wychowawczego nie by pobierany/by pobierany *) w okresie od... do..., - z dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, - nie otrzymuj zasiku macierzyskiego, - nie podjam/nie podjem ani nie kontynuuj zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemoliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

10 - dziecko nie zostao umieszczone w placówce zapewniajcej caodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotu wykonujcego dziaalno lecznicz, lub nie korzysta w niej z caodobowej opieki przez wicej ni 5 dni w tygodniu, ani nie zachodz inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.... (data, podpis osoby ubiegajcej si) *) Niepotrzebne skreli. Cz III Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu samotnego wychowywania dziecka Owiadczam, e: - zapoznaam/zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu samotnego wychowywania dziecka, - jestem pann/kawalerem/osob pozostajc w separacji/osob rozwiedzion/wdow/wdowcem *),**), - nie wychowuj wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka *),**), - powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostao oddalone *),**).... (data, podpis osoby ubiegajcej si) *) **) Niepotrzebne skreli. Dotyczy osoby ubiegajcej si, samotnie wychowujcej dziecko. Cz IV Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiku rodzinnego *) Owiadczam, e: - w kolejnym roku szkolnym... (imi i nazwisko dziecka/dzieci) bdzie/bd uczy si w szkole lub w szkole wyszej, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwocznie poinformowa o tym fakcie podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne.... (data, podpis osoby ubiegajcej si) *) Wypeni wycznie w przypadku ubiegania si o zasiek rodzinny na kolejny rok szkolny, a w przypadku dziecka legitymujcego si orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepenosprawnoci oraz osoby uczcej si (tj. osoby penoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub w zwizku z ustaleniem orzeczeniem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentów z ich strony) take w przypadku kontynuowania nauki w szkole wyszej.

11 Cz V Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu rozpoczcia roku szkolnego *) Owiadczam, e: - w kolejnym roku szkolnym... (imi i nazwisko dziecka/dzieci) bdzie/bd uczy si w szkole, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwocznie poinformowa o tym fakcie podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne.... (data, podpis osoby ubiegajcej si) *) Wypeni wycznie w przypadku ubiegania si o dodatek na kolejny rok szkolny. Cz VI Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania *) Owiadczam, e: - w kolejnym roku szkolnym... (imi i nazwisko dziecka/dzieci) bdzie/bd uczy si w szkole poza miejscem zamieszkania, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwocznie poinformowa o tym fakcie podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne.... (data, podpis osoby ubiegajcej si) *) Wypeni wycznie w przypadku ubiegania si o dodatek na kolejny rok szkolny. Cz VII 1) Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiku rodzinnego na dziecko Owiadczam, e: - powysze dane s prawdziwe, - zapoznaam/zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do zasiku rodzinnego, - na dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasiek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, - dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasiek rodzinny, nie jest/nie s uprawnione do zasiku rodzinnego na wasne dziecko, nie pozostaje/nie pozostaj w zwizku maeskim ani nie zostao/nie zostay umieszczone w pieczy zastpczej, instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoecznej, placówce opiekuczo-wychowawczej, modzieowym orodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakadzie poprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie opiekuczo-leczniczym, zakadzie pielgnacyjno-opiekuczym, a take szkole wojskowej lub innej szkole, jeeli instytucje te zapewniaj nieodpatne pene utrzymanie, - czonkowi rodziny nie przysuguje na dziecko zasiek rodzinny za granic, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi, e przysugujcy za granic zasiek rodzinny nie wycza prawa do takiego wiadczenia na podstawie ustawy

12 W przypadku zmian majcych wpyw na prawo do wiadcze rodzinnych, w szczególnoci zaistnienia okolicznoci wymienionych powyej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych o zmianach, o których mowa powyej, moe skutkowa powstaniem nienalenie pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji koniecznoci ich zwrotu.... (data, podpis osoby ubiegajcej si) 2) Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiku rodzinnego dla osoby uczcej si Owiadczam, e: - powysze dane s prawdziwe, - zapoznaam/zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do zasiku rodzinnego, - nie pobieram zasiku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, - nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiku rodzinnego na wasne dziecko, nie pozostaj w zwizku maeskim ani nie zostaam/nie zostaem umieszczona/umieszczony w instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoecznej, placówce opiekuczowychowawczej, modzieowym orodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakadzie poprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie opiekuczo-leczniczym, zakadzie pielgnacyjno-opiekuczym, a take szkole wojskowej lub innej szkole, jeeli instytucje te zapewniaj nieodpatnie pene utrzymanie, - nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiku rodzinnego za granic, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi, e przysugujce za granic zasiek rodzinny nie wycza prawa do takiego wiadczenia na podstawie ustawy. W przypadku zmian majcych wpyw na prawo do wiadcze rodzinnych, w szczególnoci zaistnienia okolicznoci wymienionych powyej lub uzyskania dochodu osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych o zmianach, o których mowa powyej, moe skutkowa powstaniem nienalenie pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji koniecznoci ich zwrotu. Do wniosku doczam nastpujce dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4) (data, podpis osoby ubiegajcej si) (miejscowo, data) (podpis osoby ubiegajcej si skadajcej owiadczenie)

13 Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy zasiek rodzinny przysuguje: 1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu dziecka; 3) osobie uczcej si, tj. osobie penoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub w zwizku z ustaleniem orzeczeniem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentów z ich strony. Zasiek rodzinny przysuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje si przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego, b) jeeli wynika to z wicych Rzeczpospolit Polsk umów dwustronnych o zabezpieczeniu spoecznym, c) przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si, zezwolenia na pobyt rezydenta dugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwizku z okolicznoci, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodcy lub ochrony uzupeniajcej, jeeli zamieszkuj z czonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeeli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasikowy, w którym otrzymuj wiadczenia rodzinne, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Zasiek rodzinny przysuguje do ukoczenia przez dziecko: 1) 18 roku ycia lub 2) nauki w szkole, jednak nie duej ni do ukoczenia 21 roku ycia, albo 3) 24 roku ycia, jeeli kontynuuje nauk w szkole lub szkole wyszej i legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepenosprawnoci (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasiek rodzinny przysuguje osobie uczcej si, tj. osobie penoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub w zwizku z ustaleniem orzeczeniem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentów z ich strony, jeeli uczy si w szkole lub w szkole wyszej, jednak nie duej ni do ukoczenia 24 roku ycia (art. 6 ust. 1a ustawy). Przez szko naley rozumie szko podstawow, gimnazjum, szko ponadpodstawow i ponadgimnazjaln oraz szko artystyczn, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki, a take specjalny orodek szkolno-wychowawczy, specjalny orodek wychowawczy dla dzieci i modziey wymagajcych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz orodek umoliwiajcy dzieciom i modziey upoledzonym umysowo w stopniu gbokim realizacj obowizku szkolnego i obowizku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa orodka, w którym dzieci realizuj obowizek szkolny i obowizek nauki). Przez szko wysz naley rozumie uczelni, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyszym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, 742 i 1544), a take kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium jzyków obcych oraz kolegium pracowników sub spoecznych. Zasiek rodzinny nie przysuguje, jeeli: 1) dziecko lub osoba uczca si pozostaj w zwizku maeskim (art. 7 pkt 1 ustawy); 2) dziecko zostao umieszczone w instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoecznej, placówce opiekuczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, modzieowym orodku wychowawczym, zakadzie poprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie opiekuczo-leczniczym, zakadzie pielgnacyjno-opiekuczym, a take szkole wojskowej lub innej szkole, jeeli instytucje te zapewniaj nieodpatnie pene utrzymanie, albo w pieczy zastpczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 3) osoba uczca si zostaa umieszczona w instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); 4) penoletnie dziecko lub osoba uczca si jest uprawniona do zasiku rodzinnego na wasne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasiek rodzinny nie przysuguje osobie samotnie wychowujcej dziecko, jeeli nie zostay zasdzone

14 alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba e (art. 7 pkt 5 ustawy): 1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie yje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostao oddalone; 4) sd zobowiza jednego z rodziców do ponoszenia cakowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiza drugiego z rodziców do wiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka. Zasiek rodzinny nie przysuguje czonkowi rodziny, jeeli na dziecko przysuguje zasiek rodzinny za granic, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy). W przypadku zbiegu prawa do zasiku rodzinnego z prawem do walutowego dodatku rodzinnego przysugujcego pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzdów konsularnych przysuguje prawo do jednego wybranego wiadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy). Jeeli dochód rodziny w przeliczeniu na osob w rodzinie lub dochód osoby uczcej si przekracza kwot uprawniajc dan rodzin lub osob uczc si do zasiku rodzinnego o kwot nisz lub równ kwocie odpowiadajcej najniszemu zasikowi rodzinnemu przysugujcemu w okresie, na który jest ustalany, zasiek rodzinny przysuguje, jeeli przysugiwa w poprzednim okresie zasikowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym zasiek rodzinny nie przysuguje (art. 5 ust. 3 ustawy). Dodatek z tytuu urodzenia dziecka przysuguje, jeeli kobieta pozostawaa pod opiek medyczn nie póniej ni od 10 tygodnia ciy do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy). Dodatek z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (art. 10 ust. 1 ustawy) przysuguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeeli dziecko pozostaje pod jego faktyczn opiek, uprawnionemu do urlopu wychowawczego nie duej jednak ni przez okres: 1) 24 miesicy kalendarzowych; 2) 36 miesicy kalendarzowych, jeeli sprawuje opiek nad wicej ni jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 miesicy kalendarzowych, jeeli sprawuje opiek nad dzieckiem legitymujcym si orzeczeniem o niepenosprawnoci albo o znacznym stopniu niepenosprawnoci. Dodatek z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysuguje, jeeli: 1) osoba ubiegajca si bezporednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawaa w stosunku pracy przez okres krótszy ni 6 miesicy; 2) osoba ubiegajca si podja lub kontynuuje zatrudnienie lub inn prac zarobkow, która uniemoliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 3) dziecko zostao umieszczone w placówce zapewniajcej caodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotu wykonujcego dziaalno lecznicz, i korzysta w niej z caodobowej opieki przez wicej ni 5 dni w tygodniu, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegajca si w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiku macierzyskiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek z tytuu samotnego wychowywania dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy) przysuguje samotnie wychowujcym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeeli nie zostay zasdzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, poniewa: 1) drugi z rodziców dziecka nie yje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostao oddalone. Dodatek z tytuu samotnego wychowywania dziecka przysuguje równie osobie uczcej si. (art. 11a ust. 2 ustawy). Dodatek z tytuu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na trzecie i na nastpne dziecko w rodzinie uprawnione do zasiku rodzinnego (art. 12a ustawy).

15 Dodatek z tytuu ksztacenia i rehabilitacji dziecka niepenosprawnego (art. 13 ustawy) przysuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a take osobie uczcej si na pokrycie zwikszonych wydatków zwizanych z rehabilitacj lub ksztaceniem dziecka w wieku: 1) do ukoczenia 16 roku ycia, jeeli legitymuje si orzeczeniem o niepenosprawnoci; 2) powyej 16 roku ycia do ukoczenia 24 roku ycia, jeeli legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepenosprawnoci. Dodatek z tytuu rozpoczcia roku szkolnego przysuguje raz w roku matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a take osobie uczcej si na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z rozpoczciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przysuguje równie na dziecko rozpoczynajce roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wypat dodatku skada si do dnia zakoczenia okresu zasikowego, w którym rozpoczto rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek zoony po terminie organ waciwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy). Dodatek z tytuu podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (art. 15 ustawy) przysuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a take osobie uczcej si): 1) w zwizku z zamieszkiwaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoy ponadgimnazjalnej lub szkoy artystycznej, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki, a take szkoy podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub osoby uczcej si, legitymujcej si orzeczeniem o niepenosprawnoci lub o stopniu niepenosprawnoci albo 2) w zwizku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoy, w przypadku dojazdu do szkoy ponadgimnazjalnej, a take szkoy artystycznej, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki w zakresie odpowiadajcym nauce w szkole ponadgimnazjalnej. Dodatek przysuguje przez 10 miesicy w roku w okresie pobierania nauki (od wrzenia do czerwca nastpnego roku kalendarzowego). W przypadku: 1) wystpienia zmian w liczbie czonków rodziny, 2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) zwizanego z: a) zakoczeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasiku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieo, d) uzyskaniem zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjtkiem rent przyznanych rolnikom w zwizku z przekazaniem lub dzieraw gospodarstwa rolnego, e) rozpoczciem pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej, f) uzyskaniem zasiku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiku macierzyskiego, przysugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, 3) wyjazdu czonka rodziny poza granic Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjtkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztacenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, 4) wystpienia innych ni wymienione w pkt 1 i 2 zmian majcych wpyw na prawo do wiadcze rodzinnych osoba jest obowizana do niezwocznego powiadomienia o tym organu wypacajcego wiadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoinformowanie organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych o zmianach, o których mowa powyej, moe skutkowa powstaniem nienalenie pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji koniecznoci ich zwrotu.... (miejscowo, data i podpis osoby skadajcej owiadczenie)

16 WZÓR OWIADCZENIE O UCZSZCZANIU DZIECKA DO SZKOY Owiadczam, e... uczszcza w roku szkolnym.../... (imi i nazwisko dziecka) do szkoy... (nazwa i adres szkoy) (miejscowo, data) (podpis osoby ubiegajcej si skadajcej owiadczenie)

17 WZÓR OWIADCZENIE O UCZSZCZANIU DZIECKA DO SZKOY WYSZEJ Owiadczam, e... uczszcza w roku akademickim.../... (imi i nazwisko dziecka) do szkoy wyszej... (nazwa i adres szkoy wyszej) (miejscowo, data) (podpis osoby ubiegajcej si skadajcej owiadczenie)

18 WZÓR ZAWIADCZENIE Z URZDU SKARBOWEGO O DOCHODZIE CZONKA RODZINY PODLEGAJCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKRELONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 r. POZ. 361, Z PÓN. ZM.), OSIGNITYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJCYM OKRES ZASIKOWY Numer zawiadczenia DANE PODATNIKA Numer PESEL 1) Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia DANE MAONKA 2) Numer PESEL 1) Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia W roku podatkowym...: 1) dochód 3) wyniós... z... gr; 2) podatek naleny wyniós... z... gr; 3) skadki na ubezpieczenia spoeczne odliczone od dochodu wyniosy... z... gr (piecz urzdowa) (podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska subowego)

19 WZÓR... (imi i nazwisko czonka rodziny) OWIADCZENIE CZONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKRELONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 r. POZ. 361, Z PÓN. ZM.), OSIGNITYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJCYM OKRES ZASIKOWY Owiadczam, e w roku podatkowym...: 1. dochód *) wyniós...z...gr; 2. podatek naleny wyniós...z...gr; 3. skadki na ubezpieczenie spoeczne odliczone od dochodu wyniosy...z...gr (miejscowo, data) (podpis czonka rodziny skadajcego owiadczenie)

20 WZÓR... (imi i nazwisko czonka rodziny) OWIADCZENIE CZONKA RODZINY ROZLICZAJCEGO SI NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZATOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIGNITYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIGNITYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJCYM OKRES ZASIKOWY Owiadczam, e w roku kalendarzowym... uzyskaam/uzyskaem dochód z dziaalnoci opodatkowanej w formie: (zakreli odpowiedni kwadrat) ryczatu ewidencjonowanego, karty podatkowej. 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniós... z... gr. 2. Nalene skadki na ubezpieczenia spoeczne wyniosy... z... gr. 3. Nalene skadki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosy... z... gr. 4. Naleny zryczatowany podatek dochodowy wyniós... z... gr (miejscowo, data) (podpis czonka rodziny skadajcego owiadczenie)

21 WZÓR... (imi i nazwisko czonka rodziny) OWIADCZENIE CZONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIGNITYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJCYM OKRES ZASIKOWY Owiadczam, e w roku kalendarzowym... uzyskaam/uzyskaem dochód w wysokoci... z... gr z tytuu: 1) gospodarstwa rolnego *) -... z (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych...); 2)...; 3)...; 4) (miejscowo, data) (podpis czonka rodziny skadajcego owiadczenie)

22 Pouczenie Owiadczenie obejmuje nastpujce dochody w zakresie niepodlegajcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pón. zm.)): - renty okrelone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypacone osobom represjonowanym i czonkom ich rodzin przyznane na zasadach okrelonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - wiadczenia pienine oraz ryczat energetyczny okrelone w przepisach o wiadczeniu pieninym i uprawnieniach przysugujcych onierzom zastpczej suby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach wgla, kamienioomach, zakadach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczat energetyczny i dodatek kompensacyjny okrelone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach bdcych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - wiadczenie pienine okrelone w przepisach o wiadczeniu pieninym przysugujcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz Niemieck lub Zwizek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciy wzrok w wyniku dziaa w latach lub eksplozji pozostaych po tej wojnie niewypaów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytuu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz czonków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstao w zwizku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, - zasiki chorobowe okrelone w przepisach o ubezpieczeniu spoecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpiecze spoecznych, - rodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzdów pastw obcych, organizacji midzynarodowych lub midzynarodowych instytucji finansowych pochodzce ze rodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi pastwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad Ministrów, waciwego ministra lub agencje rzdowe, w tym równie w przypadkach, gdy przekazanie tych rodków jest dokonywane za porednictwem podmiotu upowanionego do rozdzielania rodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma suy ta pomoc, - nalenoci ze stosunku pracy lub z tytuu stypendium osób fizycznych majcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajcych czasowo za granic - w wysokoci odpowiadajcej równowartoci diet z tytuu podróy subowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w pastwowych lub samorzdowych jednostkach sfery budetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z pón. zm.), - nalenoci pienine wypacone policjantom, onierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych uytych poza granicami pastwa w celu udziau w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia si pastwa albo pastw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a take nalenoci pienine wypacone onierzom, policjantom, celnikom i pracownikom penicym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji midzynarodowych i si wielonarodowych, - nalenoci pienine ze stosunku subowego otrzymywane w czasie suby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Pastwowej Stray Poarnej, Stray Granicznej, Biura Ochrony Rzdu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskay dochód, - dochody czonków rolniczych spódzielni produkcyjnych z tytuu czonkostwa w rolniczej spódzielni produkcyjnej, pomniejszone o skadki na ubezpieczenia spoeczne, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z pón. zm.) stypendia doktoranckie okrelone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyszym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, 742 i 1544), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857, z pón. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywanych przez osoby wykonujce czynnoci zwizane z penieniem obowizków spoecznych i obywatelskich,

23 - nalenoci pienine otrzymywane z tytuu wynajmu pokoi gocinnych w budynkach mieszkalnych pooonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytuu wyywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie okrelone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z pón. zm.), - dochody uzyskane z dziaalnoci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okrelonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pienine za deputaty wglowe okrelone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsibiorstwa pastwowego Polskie Koleje Pastwowe", - ekwiwalenty z tytuu prawa do bezpatnego wgla okrelone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa wgla kamiennego w latach , - wiadczenia okrelone w przepisach o wykonywaniu mandatu posa i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granic Rzeczypospolitej Polskiej pomniejszone odpowiednio o zapacone za granic Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz skadki na obowizkowe ubezpieczenia spoeczne i obowizkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty okrelone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze rodków pochodzcych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziaem rodków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, - zaliczk alimentacyjn okrelon w przepisach o postpowaniu wobec duników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, - wiadczenia pienine wypacane w przypadku bezskutecznoci egzekucji alimentów, - pomoc materialn o charakterze socjalnym okrelon w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 wrzenia 1991 r. o systemie owiaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z pón. zm.) oraz pomoc materialn okrelon w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyszym. Stypendia, o których mowa w pouczeniu, które powinny by wykazane jako dochód niepodlegajcy opodatkowaniu to m.in.: 1) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, 2) przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyszym, a) stypendia doktoranckie, okrelone w art. 200 ww. ustawy b) stypendia o charakterze socjalnym i zapomogi, takie jak: - stypendia dotyczce studentów, okrelone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8 ww. ustawy, - stypendia dotyczce doktorantów, okrelone w art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 ww. ustawy, - pomoc materialna dla doktorantów przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez jednostki samorzdu terytorialnego na zasadach okrelonych w art. 173a ww. ustawy, 3) stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie, 4) stypendium szkolne oraz zasiek szkolny (tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym) wynikajce z ustawy z dnia 7 wrzenia 1991 r. o systemie owiaty,... (miejscowo, data i podpis osoby skadajcej owiadczenie)

24 WZÓR... (imi i nazwisko czonka rodziny) OWIADCZENIE O WYSOKOCI SKADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJCYM OKRES ZASIKOWY Owiadczam, e w roku kalendarzowym... wysoko skadki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosa... z... gr (miejscowo, data) (podpis czonka rodziny skadajcego owiadczenie)

25 WZÓR... (imi i nazwisko czonka rodziny) OWIADCZENIE CZONKA RODZINY O WIELKOCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJCYM OKRES ZASIKOWY Owiadczam, e w roku kalendarzowym... powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi (miejscowo, data) (podpis czonka rodziny skadajcego owiadczenie)

26 WZÓR... (imi i nazwisko czonka rodziny) OWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTA UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZECIOMIESICZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWOWAWCZEGO Owiadczam, e w terminie od... do... zosta mi udzielony urlop wychowawczy przez.... (nazwa i adres pracodawcy) w zwizku z opiek nad (imi i nazwisko dziecka) oraz, e bezporednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawaam/pozostawaem w stosunku pracy w okresie... - miesicznym. (miejscowo, data) (podpis czonka rodziny skadajcego owiadczenie)

27 WZÓR OWIADCZENIE O ZGOSZENIU DO UBEZPIECZE SPOECZNYCH

28 WZÓR OWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WICEJ NI 5 DNI W TYGODNIU Z CAODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJCEJ CAODOBOW OPIEK, W TYM W SPECJALNYM ORODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM Owiadczam, e nie korzystam przez wicej ni 5 dni w tygodniu z caodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniajcej caodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno-wychowawczym. *) (miejscowo, data) (podpis osoby ubiegajcej si skadajcej owiadczenie)

29 WZÓR OWIADCZENIE O UCZSZCZANIU DZIECKA DO SZKOY POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA Owiadczam, e... (imi i nazwisko dziecka) w roku szkolnym.../... uczszcza do szkoy poza miejscem zamieszkania. (nazwa i adres szkoy) (miejscowo, data) (podpis osoby ubiegajcej si skadajcej owiadczenie)

30 WZÓR OWIADCZENIE POTWIERDZAJCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA Owiadczam, e...w roku szkolnym.../... (imi i nazwisko dziecka) jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w... (adres) (miejscowo, data) (podpis osoby ubiegajcej si skadajcej owiadczenie)

31 WZÓR Nazwa organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUU URODZENIA SI DZIECKA Cz I 1. Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytuu urodzenia si dziecka. Imi Numer PESEL *) Stan cywilny Nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowo Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naley poda numer dokumentu potwierdzajcego tosamo. 2. Wnosz o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytuu urodzenia si dziecka na nastpujce dzieci: Lp. Imi i nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naley poda numer dokumentu potwierdzajcego tosamo. 3. Dane czonków rodziny (w tym dziecka do ukoczenia 25 lat, a take dziecka, które ukoczyo 25. rok ycia, legitymujcego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepenosprawnoci, jeeli w zwizku z t niepenosprawnoci rodzinie przysuguje wiadczenie pielgnacyjne lub specjalny zasiek opiekuczy). Do czonków rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maeskim, a take penoletniego dziecka posiadajcego wasne dziecko. W skad rodziny wchodz: 1... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 2... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy)

32 3... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 4... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 5.. (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naley poda numer dokumentu potwierdzajcego tosamo. 4. Inne dane 4.1. czna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób wyniosa w roku... *)... z... gr W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasikowy lub po tym roku nastpia/nie nastpia **) utrata dochodu ***) W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasikowy lub po tym roku nastpio/nie nastpio **) uzyskanie dochodu ****). *) Wpisa rok, z którego dochód stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skreli. ***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pón. zm.), zwanej dalej ustaw, oznacza utrat dochodu spowodowan: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - utrat prawa do zasiku lub stypendium dla bezrobotnych, - utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieo, - utrat zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjtkiem rent przyznanych rolnikom w zwizku z przekazaniem lub dzieraw gospodarstwa rolnego, - wyrejestrowaniem pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej, - utrat zasiku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiku macierzyskiego, przysugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat zasdzonych wiadcze alimentacyjnych w zwizku ze mierci osoby zobowizanej do tych wiadcze. ****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakoczeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasiku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieo, - uzyskaniem zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjtkiem rent przyznanych rolnikom w zwizku z przekazaniem lub dzieraw gospodarstwa rolnego, - rozpoczciem pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej, - uzyskaniem zasiku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiku macierzyskiego, przysugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.... (data, podpis osoby ubiegajcej si)

33 Cz II 1) Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytuu urodzenia si dziecka Owiadczam, e: - powysze dane s prawdziwe, - zapoznaam/zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do jednorazowej zapomogi z tytuu urodzenia si dziecka, - czonkowi rodziny nie przysuguje na dziecko wiadczenie z tytuu urodzenia dziecka za granic. W przypadku zmian majcych wpyw na prawo do jednorazowej zapomogi z tytuu urodzenia si dziecka, w szczególnoci zaistnienia okolicznoci wymienionych powyej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych o zmianach, o których mowa powyej, moe skutkowa powstaniem nienalenie pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji koniecznoci ich zwrotu. Do wniosku doczam nastpujce dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4) (data, podpis osoby ubiegajcej si) (miejscowo, data) (podpis osoby ubiegajcej si skadajcej owiadczenie)

34 Pouczenie Jednorazowa zapomoga z tytuu urodzenia si dziecka przysuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje si przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego, b) jeeli wynika to z wicych Rzeczpospolit Polsk umów dwustronnych o zabezpieczeniu spoecznym, c) przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si, zezwolenia na pobyt rezydenta dugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwizku z okolicznoci, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodcy lub ochrony uzupeniajcej, jeeli zamieszkuj z czonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeeli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasikowy, w którym otrzymuj wiadczenia rodzinne, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Jednorazowa zapomoga przysuguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka, jeeli dochód rodziny w przeliczeniu na osob nie przekracza kwoty kryterium dochodowego okrelonego w ustawie. Wniosek o wypat jednorazowej zapomogi skada si w terminie 12 miesicy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objtego opiek prawn, opiek faktyczn albo dziecka przysposobionego - w terminie 12 miesicy od dnia objcia dziecka opiek albo przysposobienia nie póniej ni do ukoczenia przez dziecko 18. roku ycia. Wniosek zoony po terminie organ waciwy pozostawia bez rozpoznania. Jednorazowa zapomoga nie przysuguje, jeeli czonkowi rodziny przysuguje za granic wiadczenie z tytuu urodzenia dziecka, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej. Zapomoga, przysuguje, jeeli kobieta pozostawaa pod opiek medyczn nie póniej ni od 10. tygodnia ciy do porodu (wymogu tego nie stosuje si do osób bdcych prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka, a take do osób, które przysposobiy dziecko). Pozostawanie pod opiek medyczn potwierdza si zawiadczeniem lekarskim lub zawiadczeniem wystawionym przez poon. Przepisy wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy stosuje si odpowiednio.... (miejscowo, data i podpis osoby skadajcej owiadczenie)

35 WZÓR Nazwa organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIKU PIELGNACYJNEGO Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do zasiku pielgnacyjnego Imi Nazwisko Numer PESEL *) Stan cywilny Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Miejscowo Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania Telefon Owiadczenie suce ustaleniu uprawnie do zasiku pielgnacyjnego

36 - osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiku pielgnacyjnego w innej instytucji, - osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielgnacyjnego, - czonkowi rodziny nie przysuguje za granic wiadczenie na pokrycie wydatków zwizanych z pielgnacj osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi, e przysugujce za granic wiadczenie na pokrycie wydatków zwizanych z opiek nie wycza prawa do takiego wiadczenia na podstawie ustawy. W przypadku zmian majcych wpyw na prawo do zasiku pielgnacyjnego, w szczególnoci zaistnienia okolicznoci wymienionych powyej, osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych o zmianach, o których mowa powyej, moe skutkowa powstaniem nienalenie pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji koniecznoci ich zwrotu.... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Do wniosku doczam nastpujce dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4) (miejscowo, data) (podpis osoby ubiegajcej si skadajcej owiadczenie) Pouczenie Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pón. zm.), zwanej dalej ustaw, zasiek pielgnacyjny przysuguje: 1) niepenosprawnemu dziecku; 2) osobie niepenosprawnej w wieku powyej 16 roku ycia, jeeli legitymuje si orzeczeniem o znacznym stopniu niepenosprawnoci; 3) osobie, która ukoczya 75 lat. Zasiek pielgnacyjny przysuguje take osobie niepenosprawnej w wieku powyej 16 roku ycia, legitymujcej si orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepenosprawnoci, jeeli niepenosprawno powstaa w wieku do ukoczenia 21 roku ycia. Zasiek pielgnacyjny przysuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje si przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego, b) jeeli wynika to z wicych Rzeczpospolit Polsk umów dwustronnych o zabezpieczeniu spoecznym,

37 c) przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si, zezwolenia na pobyt rezydenta dugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwizku z okolicznoci, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodcy lub ochrony uzupeniajcej, jeeli zamieszkuj z czonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeeli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym otrzymuj zasiek pielgnacyjny, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Zasiek pielgnacyjny nie przysuguje: - osobie przebywajcej w instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoecznej, placówce opiekuczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, modzieowym orodku wychowawczym, zakadzie poprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie opiekuczo-leczniczym, zakadzie pielgnacyjno-opiekuczym, a take szkole wojskowej lub innej szkole, jeeli instytucje te zapewniaj nieodpatnie pene utrzymanie, - osobie uprawnionej do dodatku pielgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpiecze Spoecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z pón. zm.) oraz na podstawie innych ustaw, - jeeli czonkowi rodziny za granic przysuguje wiadczenie na pokrycie wydatków zwizanych z pielgnacj osoby, na któr jest skadany wniosek, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy). Osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwocznie powiadomi podmiot wypacajcy zasiek pielgnacyjny o kadej zmianie majcej wpyw na prawo do zasiku pielgnacyjnego, w tym równie o przypadku wyjazdu czonka rodziny poza granic Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych o zmianach, o których mowa powyej, moe skutkowa powstaniem nienalenie pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji koniecznoci ich zwrotu. UWAGA: Zasady ustalania prawa do zasiku pielgnacyjnego: Jeeli wniosek o ustalenie prawa do zasiku pielgnacyjnego zostanie zoony w okresie trzech miesicy, liczc od dnia wydania orzeczenia o niepenosprawnoci lub orzeczenia o stopniu niepenosprawnoci, prawo to ustala si poczwszy od miesica, w którym zoono wniosek o ustalenie niepenosprawnoci lub stopnia niepenosprawnoci (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku zoenia wniosku o ustalenie prawa do zasiku pielgnacyjnego po upywie 3 miesicy, liczc od dnia wydania orzeczenia o niepenosprawnoci lub orzeczenia o stopniu niepenosprawnoci, prawo do tego wiadczenia ustala si, poczwszy od miesica, w którym zoono wniosek ustalenie prawa do zasiku pielgnacyjnego (art. 24 ust. 2 ustawy). Prawo do zasiku pielgnacyjnego ustala si na czas nieokrelony, chyba e orzeczenie o niepenosprawnoci lub orzeczenie o stopniu niepenosprawnoci zostao wydane na czas okrelony. W przypadku wydania orzeczenia o niepenosprawnoci lub orzeczenia o stopniu niepenosprawnoci na czas okrelony prawo do zasiku pielgnacyjnego ustala si do ostatniego dnia miesica, w którym upywa termin wanoci orzeczenia (art. 24 ust. 4 ustawy).... (miejscowo, data i podpis osoby skadajcej owiadczenie)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI KU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASI KU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI KU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASI KU RODZINNEGO Nazwa organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych: Adres: Cz I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie

Bardziej szczegółowo

www.rcl.gov.pl Poz. 3 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASI KU OPIEKU CZEGO

www.rcl.gov.pl Poz. 3 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASI KU OPIEKU CZEGO Poz. 3 Nazwa podmiotu realizujcego wiadczenia rodzinne: Adres: Cz I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIKU OPIEKUCZEGO Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do specjalnego zasiku opiekuczego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO. 2. Wnosz o przyznanie zasiłku rodzinnego na nastpujce dzieci:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO. 2. Wnosz o przyznanie zasiłku rodzinnego na nastpujce dzieci: Nazwa podmiotu realizujcego wiadczenia rodzinne : Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Cz I 1. Dane osoby ubiegajcej si Imi i nazwisko 1.Dane wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

ń Ą Ł Ś Ś ń Ł Ę ĘŚĆ ż ć ż ć ż ć ż ć ć ń ń ż ć ż ć ć ć Ś ź Ś Ć ż ż ń ń Ś ń ń Ś ż Ó ż ń ż ż ć ń Ż ż ż ć ż ń ż ż ć ż ż ż ż ź ż ż Ś ź ż ń ż ż ż ż ź ż ż ż Ę ż ż ż ż Ą Ł Ń ż ć ń ż ć ż ć Ś Ł Ą Ó Ś Ó ź Ą Ę Ą Ł

Bardziej szczegółowo

ń ó Ł Ł ć ó ć ż ć ó ć ć ć ó ć ć ń ż żń ń ć ń ż ń ż ó ż ó ż ó ó ó ó ź żń ó óę ń ć ó ź ń ó ź ń ć ż ó ź ż ż ó ń ż ó ń ż ż ń ó ż ń ż ń ń ńć ć ń ń ń ń ń ń ń ń ń ń Ń ó ń ń ń Ś Ć Ś óń ń ń ń ń ć ć Ł ó ó Ą ć ó

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko członka rodziny)

... (imię i nazwisko członka rodziny) Załącznik nr 4 WYPEŁNIAJĄ WSZYSCY PEŁNOLETNI CZŁONKOWIE RODZINY... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY,

Bardziej szczegółowo

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. WZÓR... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM

Bardziej szczegółowo

DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy Twoich dochodów) Imię

DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy Twoich dochodów) Imię OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH

Bardziej szczegółowo

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr ... (imię i nazwisko) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTAŁ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym...

Bardziej szczegółowo

3. składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr.

3. składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. . OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU

Bardziej szczegółowo

2) ; 3) ; 4) ; Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

2) ; 3) ; 4) ; Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Załącznik nr 7 OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU uzyskałam/uzyskałem dochód w wysokości zł gr z tytułu:

Bardziej szczegółowo

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Załącznik nr 3 WZÓR... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa podmiotu realizujcego wiadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO CZ I 1. Dane osoby ubiegajcej si Imi i nazwisko PESEL NIP Stan

Bardziej szczegółowo

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ... (fa-z3) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM

Bardziej szczegółowo

3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie) (sr-z5)... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c, i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r.

Bardziej szczegółowo

oświadczenia. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego z5 OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c, i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ... ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU Formularz dla osoby ubiegającej się, która składa oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Cz I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły...... Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły... (nazwa i adres szkoły) Oświadczam, że...... (podpis

Bardziej szczegółowo

2. podatek należny wyniósł...zł... gr; 3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł

2. podatek należny wyniósł...zł... gr; 3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł ... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU

Bardziej szczegółowo

3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie) (sr-z5)... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c, i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r.

Bardziej szczegółowo

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód ... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES

Bardziej szczegółowo

INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU

INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU Załącznik nr 2... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY Formularz dla osoby ubiegającej się, która składa oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny podlegających

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2012, dochód na osobę w mojej rodzinie nie przekracza kryterium

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły...... OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły... (nazwa i adres szkoły)...... (podpis osoby ubiegającej się składającej

Bardziej szczegółowo

Kryterium dochodu. na osobę w rodzinie kandydata. Spełnianie tego kryterium potwierdzane jest oświadczeniem rodzica kandydata.

Kryterium dochodu. na osobę w rodzinie kandydata. Spełnianie tego kryterium potwierdzane jest oświadczeniem rodzica kandydata. Kryterium dochodu na osobę w rodzinie kandydata Zgodnie z uchwałą nr IV/55/2015 Rady m.st. Warszawy z dnia 15 stycznia 2015 r. ze zm. w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkoli i oddziałów przedszkolnych

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2013, dochód na osobę w mojej rodzinie nie przekracza kryterium

Bardziej szczegółowo

Dochód rodziny studenta

Dochód rodziny studenta Dochód rodziny studenta Do dochodu rodziny studenta wliczane są: 1. przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone

Bardziej szczegółowo

stypendium socjalne stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych stypendium Rektora dla najlepszych studentów

stypendium socjalne stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych stypendium Rektora dla najlepszych studentów Załącznik nr 1... (imię i nazwisko studenta) Studia stacjonarne/niestacjonarne* pierwszego stopnia/jednolite magisterskie/drugiego stopnia*... (nr albumu studenta) Pobierane świadczenia pomocy materialnej

Bardziej szczegółowo

dochody opodatkowane

dochody opodatkowane zaświadczenie Urząd skarbowy (wzór nr 1) dochody opodatkowane oświadczenia - wzory: 3, 4 przy dochodach nieopodatkowanych WZÓR NR 1 ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO O DOCHODZIE CZŁONKA RODZINY PODLEGAJĄCYM

Bardziej szczegółowo

Dodatkowe informacje dla mieszkańców dotyczące świadczenia wychowawczego

Dodatkowe informacje dla mieszkańców dotyczące świadczenia wychowawczego Dodatkowe informacje dla mieszkańców dotyczące świadczenia wychowawczego 1. Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195),

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko członka rodziny)

... (imię i nazwisko członka rodziny) ... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM

Bardziej szczegółowo

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat)

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) z2... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE

Bardziej szczegółowo

Ę Ń ć ć

Ę Ń ć ć ć Ł Ł ć ć ć ć ź ć ć ć ć ź Ś Ę Ń ć ć Ż Ó Ź Ż Ł ć ć ć ć ć Ś ć Ś ć ć Ś Ó Ś ć ć Ą ć ć ć Ś Ę ć ć Ś ć ć ć Ś Ó Ż Ę Ś Ę Ó Ę Ę Ś Ę Ś Ż ć ć ć ć ź Zasiek rodzinny PrzYsuguje osobie uczcej si, tj. osobie penoletniej

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko członka rodziny)

... (imię i nazwisko członka rodziny) ... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE. ... (Członek rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium)

OŚWIADCZENIE. ... (Członek rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium) OŚWIADCZENIE Załącznik nr 2 do Wniosku Ponadgimnazjalnych w ramach projektu Stypendia dla najzdolniejszych członka rodziny (ucznia ubiegającego się o stypendium) rozliczającego się na podstawie przepisów

Bardziej szczegółowo

4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku *>... zł... gr.

4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku *>... zł... gr. Załącznik nr 1 4. Inne dane 4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku *>... zł... gr. 4.2 Dochód utracony z roku...* } wyniósł... zł... gr miesięcznie. 4.3 Dochód uzyskany

Bardziej szczegółowo

Dochód rodziny studenta

Dochód rodziny studenta Dochód rodziny studenta Do dochodu rodziny studenta wliczane są: 1. przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: (z1) Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej PWTW ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE

Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej PWTW ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE 1 1. Przy ustalaniu wysokości dochodu uprawniającego studenta oraz doktoranta do ubiegania się o stypendium socjalne uwzględnia

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej PWTW ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE

Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej PWTW ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE 1 1. Przy ustalaniu wysokości dochodu uprawniającego studenta oraz doktoranta do ubiegania się o stypendium socjalne uwzględnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO. 2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO. 2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci: Załącznik nr 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO 2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci: Lp. Imię i nazwisko PESEL *) Rodzaj szkoły,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO CZĘŚĆ I

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO CZĘŚĆ I Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO CZĘŚĆ I 1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Miejskie Centrum Świadczeń w Opolu Adres: ul. Ozimska 19 45-057 Opole www.mcs.opole.pl 1 R WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres:

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 37 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie z dnia 20 września 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 37 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie z dnia 20 września 2016 r. ZARZĄDZENIE NR 37 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie z dnia 20 września 2016 r. w sprawie zmian do Regulaminu Szczegółowego Ustalania Wysokości, Przyznawania i Wypłacania Świadczeń Pomocy Materialnej

Bardziej szczegółowo

Nazwisko. Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy

Nazwisko. Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Świadczeń i Funduszu Rodzinnych Alimentacyjnego 49-200 Grodków, ul. Rynek 1 tel

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: Część I. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL*) Stan cywilny Miejsce zamieszkania

Bardziej szczegółowo

Miejsce zamieszkania Telefon (nieobowiązkowo)

Miejsce zamieszkania Telefon (nieobowiązkowo) Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY Jaworzno, r. (imię i nazwisko osoby ubiegającej się) OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY Na podstawie art. 75 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, świadomy/a odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne : Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres Część I. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy I. Imię i nazwisko ucznia/ uczennicy... PESEL.. 1. Miejsce zamieszkania/ dokładny adres... 2. Imiona rodziców II. Rodzina moja składa się

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO NAJEMCY

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO NAJEMCY Załącznik nr 3. (imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO NAJEMCY Oświadczam, że w roku kalendarzowym, o którym mowa w

Bardziej szczegółowo

W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Morcinka 18, 43-430 Skoczów, tel. 33 8533452, 33 8580083 Załącznik nr 1 Stan prawny od: 4

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA* ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY. Imię i nazwisko studenta..

OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA* ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY. Imię i nazwisko studenta.. Załącznik nr do Wniosku o udzielenie kredytu Oddział w OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA* ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY Imię i nazwisko studenta.. Nr PESEL (w przypadku

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY

OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY Imię i nazwisko studenta: Nr PESEL (w przypadku braku nr PESEL należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SI DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SI DZIECKA SR-2 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SI DZIECKA 1. Zapoznaj si z warunkami przysługiwania Jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si dziecka umieszczonymi w CZCI

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO Data złożenia wniosku... Podpis osoby przyjmującej wniosek. Miesięczny dochód na osobę Zmiana miesięcznego dochodu na osobę WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w J A W O R Z N I E 43-600 Jaworzno, ul. Północna 9b woj. śląskie Miejski Ośrodek Pomo cy Społecznej wpłynęło dnia.......... nr sprawy PS.DSR.8250....... /... 20. Część

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO CZĘŚĆ I

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO CZĘŚĆ I Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. ( Dz. U. Nr 298, poz. 1769).

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego i dodatków do zasiłku rodzinnego

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego i dodatków do zasiłku rodzinnego Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego i dodatków do zasiłku rodzinnego Część I 1. Dane osoby ubiegającej się: : Numer PESEL*: Numer

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych Adres: 59-400 Jawor, ul. Legnicka 12 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mail:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO. Część I

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO. Część I Załącznik nr 1 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych : Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE o miejscu stałego zamieszkania ucznia ubiegającego się o stypendium na terenie województwa podkarpackiego

OŚWIADCZENIE o miejscu stałego zamieszkania ucznia ubiegającego się o stypendium na terenie województwa podkarpackiego Załącznik nr 2 szkół gimnazjalnych/ponadgimnazjalnych w ramach o miejscu stałego zamieszkania ucznia ubiegającego się o stypendium na terenie województwa podkarpackiego... (Imię i nazwisko rodzica/opiekuna

Bardziej szczegółowo

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta/studentki

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta/studentki O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta/studentki I. Imię i nazwisko studenta/studentki...pesel... 1. Miejsce zamieszkania (dokładny adres)...... 2. Imiona rodziców... II. Rodzina

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne : GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W OSIELSKU Adres: ul. Centralna 6A, 86-031 Osielsko Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie 22-100 Chełm, ul. Kolejowa 8 tel. (82) 565-34-17, fax (82) 5658259 WNIOSEK O USTALENIE

Bardziej szczegółowo

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy Unia Europejska Europejski Fundusz Społeczny Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XVII/198/2008 Sejmiku Województwa Opolskiego z dnia 31 marca 2008 r. O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej

Bardziej szczegółowo

w ostatnim roku studiów, do ich ukoczenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez wzgldu na wiek.

w ostatnim roku studiów, do ich ukoczenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez wzgldu na wiek. STYPENDIA W AKADEMII MUZYCZNEJ IM. KAROLA SZYMANOWSKIEGO W KATOWICACH Zanim wypełnisz wniosek przeczytaj 1. Przy ustalaniu wysokoci dochodu uprawniajcego studenta do ubiegania si o stypendium socjalne,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO ^ ; 2 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. {poi. 1769) tslącznik

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO CZĘŚĆ I

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO CZĘŚĆ I Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO CZĘŚĆ I 1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ 1. Imię 2. Nazwisko 3.

Bardziej szczegółowo

WZÓR. Numer zaświadczenia. DANE PODATNIKA Numer PESEL 1) Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia DANE MAŁŻONKA 2)

WZÓR. Numer zaświadczenia. DANE PODATNIKA Numer PESEL 1) Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia DANE MAŁŻONKA 2) ZAŁĄCZNIK Nr 4 WZÓR ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO O DOCHODZIE CZŁONKA RODZINY PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

rodziców, opiekuna prawnego dziecka, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do 25 roku życia.

rodziców, opiekuna prawnego dziecka, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do 25 roku życia. WZÓR Załącznik Nr 2 do Regulaminu przyznawania stypendium dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych prowadzonych przez powiat bielski OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY, UZYSKANYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO 2008/2009 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne : Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko studenta PESEL...TEL Imiona rodziców... 4.Adres zameldowania na pobyt stały Nazwa i adres uczelni...

1. Imię i nazwisko studenta PESEL...TEL Imiona rodziców... 4.Adres zameldowania na pobyt stały Nazwa i adres uczelni... Załącznik Nr 1 WNIOSEK ( nr ewiden. S/.../...) O PRZYZNANIE STYPENDIUM W ROKU AKADEMICKIM 2005/2006 WSPÓŁFINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO 1. Imię i nazwisko studenta... 2. PESEL...TEL....

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Organ właściwy prowadzący postępowanie Prezydent Miasta Bielska-Białej Adres organu właściwego Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. K. Miarki 11 43-300 Bielsko-Biała WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie o dochodach członków rodziny 1 ucznia uzyskanych w 2018 roku wg stanu na dzień złożenia wniosku o przyznanie stypendium

Oświadczenie o dochodach członków rodziny 1 ucznia uzyskanych w 2018 roku wg stanu na dzień złożenia wniosku o przyznanie stypendium Załącznik nr 4 do uchwały Nr 167/19 Zarządu Woj. Święt. z dn. 18.9.219r. Oświadczenie o dochodach członków rodziny 1 ucznia uzyskanych w 218 roku wg stanu na dzień złożenia wniosku o przyznanie stypendium

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O DOCHODACH UZYSKANYCH W ROKU 2005 ... ...

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O DOCHODACH UZYSKANYCH W ROKU 2005 ... ... Załącznik Nr 2 do Regulaminu OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O DOCHODACH UZYSKANYCH W ROKU 2005 I. Imię i nazwisko studenta/studentki..., II. 1. Miejsce zamieszkania (dokładny adres)...... 2. Imiona rodziców...

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU Oświadczam, że w roku kalendarzowym... Uzyskałam/em dochód

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Organ właściwy wierzyciela*) realizujący zaliczkę alimentacyjną: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ CZĘŚĆ I. Dane osoby ubiegającej się**) Imię i nazwisko PESEL***) Stan cywilny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Organ właściwy wierzyciela *) realizujący zaliczkę alimentacyjną: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ 1. Dane osoby ubiegającej się **) Imię i nazwisko PESEL ***) NIP ***)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Imię Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo