Prawo zabezpieczenia społecznego NSP(w) rok akademicki 2017/2018. Ubezpieczenie chorobowe

Transkrypt

1 Prawo zabezpieczenia społecznego NSP(w) rok akademicki 2017/2018 dr Ariel Przybyłowicz WPAiE, budynek A, pok. 123 Ubezpieczenie chorobowe Ubezpieczenie społeczne w razie choroby i macierzyństwa, zwane ubezpieczeniem chorobowym, uregulowane jest w ustawie z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej jako ustawa zasiłkowa). Zakres przedmiotowy (art. 2 ustawy zasiłkowej) I. Ochrona związana z chorobą: 1. Zasiłek chorobowy (czasowa niezdolność do pracy) 2. Świadczenie rehabilitacyjne (czasowa niezdolność do pracy) 3. Zasiłek wyrównawczy (zmniejszona zdolność do pracy) II. Ochrona związana z macierzyństwem: 1. Zasiłek macierzyński (niemożność wykonywania pracy w związku z powiększeniem rodziny) 2. Zasiłek opiekuńczy (niemożność wykonywania pracy spowodowana koniecznością sprawowania opieki nad członkiem rodziny) Ryzyka objęte ochroną ubezpieczenia chorobowego: 1) czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby z tzw. ogólnego stanu zdrowia (samoistna) oraz z powodu wypadku w drodze do pracy lub z pracy; 2) sytuacje zrównane z niezdolnością do pracy z powodu choroby; 3) zmniejszona sprawność do pracy (dot. wyłącznie pracowników); 4) niemożność świadczenia pracy z powodu powiększenia się rodziny 5) niemożność świadczenia pracy z powodu opieki nad członkiem rodziny. W zakresie niezdolności do pracy z powodu choroby ustawa rozróżnia ochronę niezdolności do pracy: a) z tzw. ogólnego stanu zdrowia oraz a) będącej skutkiem wypadku w drodze do pracy lub z pracy Nie mylić z wypadkiem przy pracy! - ryzyka objęte ochroną w ramach ubezpieczenia wypadkowego. 1

2 Wypadek w drodze do pracy lub z pracy (art. 57b ustawy emerytalnej): 1. Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Jednakże uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga została przerwana jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą, była dla ubezpieczonego, ze względów komunikacyjnych, najdogodniejsza. 2. Za drogę do pracy lub z pracy uważa się oprócz drogi z domu do pracy lub z pracy do domu również drogę do miejsca lub z miejsca: 1) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego; 2) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych; 3) zwykłego spożywania posiłków; 4) odbywania nauki lub studiów. Zakres podmiotowy ubezpieczenia chorobowego 1. osoby podlegające obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu (art. 11. ust.1 ustawy systemowej) 2. Osoby podlegające ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie na wniosek (art. 11 ust. 2 ustawy systemowej) Składka na ubezpieczenie chorobowe: 2,45 % podstawy wymiaru finansowana wyłącznie ze składek ubezpieczonego (wyjątek - osoby współpracujące) Czy pracodawca nie ponosi ryzyka niezdolności do pracy zatrudnionych pracowników? Wynagrodzenie chorobowe (art. 92 k.p.) Zasiłek chorobowy Warunki nabycia prawa do zasiłku chorobowego Przesłanki pozytywne: a) czasowa niezdolność do pracy b) zajście niezdolności do pracy w czasie trwania ubezpieczenia (art. 6 ust. 1) albo w tzw. okresie ochronnym (art. 7) c) okres wyczekiwania (art. 4) Zasiłek chorobowy Warunki nabycia prawa do zasiłku chorobowego Przesłanki negatywne: a) posiadanie innego źródła dochodu (art. 12 ust. 1, art. 13) b) niezdolność do pracy w okresach wskazanych w art. 12 ust. 2 i ust. 3 c) naganne zachowanie ubezpieczonego (art. 14,15,16,17) Pozbawienie prawa do zasiłku z powodu nagannego zachowania ubezpieczonego: niepodjęcie pracy zaproponowanej nosicielowi choroby zakaźnej (art. 14); spowodowanie niezdolności do pracy w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia (art. 15); spowodowanie niezdolności do pracy nadużyciem alkoholu (art. 16); wykonywanie w czasie zwolnienia pracy zarobkowej lub wykorzystywanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem (art. 17 ust. 1) zob. też wyrok TK z r., SK 18/13 sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego 2

3 Okres zasiłkowy to określony w ustawie okres niezdolności do pracy z powodu choroby lub innej przyczyny traktowanej na równi z chorobą, przez który ubezpieczony ma prawo do zasiłku. (art. 8 ustawy zasiłkowej) Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy (art. 6 ust. 2 ustawy zasiłkowej): 1) w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi; 2) z powodu przebywania w: a)stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego, b)szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych; 3) wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów. Struktura okresu zasiłkowego Zasady liczenia okresu zasiłkowego (art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej) - okresy niewliczane do okresu zasiłkowego (art. 9 ust. 3, art. 12 ust. 3 ustawy zasiłkowej) - okresy wliczane do okresu zasiłkowego (art. 12 ust. 1, art ustawy zasiłkowej) Zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia (art. 7 ustawy zasiłkowej): - Kontynuowanie zasiłku po ustaniu tytułu ubezpieczenia, jeżeli niezdolność do pracy powstała w okresie ubezpieczenia - Nabycie prawa do zasiłku chorobowego w razie niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia (art. 7 ustawy zasiłkowej) Zasady ustalania podstawy wymiaru zasiłku chorobowego Zasiłek chorobowy wymierza się od tzw. podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, którą stanowi kwota przychodów ubezpieczonego ustalona zgodnie z przyjętymi zasadami, odrębnie dla: Pracowników - art. 36 i nast.; Ubezpieczonych niebędących pracownikami - art. 48 i nast. 3

4 Warunki nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego Przesłanki pozytywne: 1) wyczerpanie okresu zasiłku chorobowego 2) utrzymująca się w dalszym ciągu czasowa niezdolność do pracy, 3) pozytywne rokowania co do odzyskania zdolności do pracy Warunki nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego Przesłanki pozytywne: 1) wyczerpanie okresu zasiłku chorobowego 2) utrzymująca się w dalszym ciągu czasowa niezdolność do pracy, 3) pozytywne rokowania co do odzyskania zdolności do pracy Ad. 2-3 orzeka lekarz orzecznik ZUS Warunki nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego Przesłanki negatywne przysługujące uprawnienie do: 1) emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, 2) zasiłku dla bezrobotnych, 3) zasiłku przedemerytalnego, 4) świadczenia przedemerytalnego, 5) nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia, udzielonego na postawie odrębnych przepisów (Karta Nauczyciela) Okres pobierania świadczenia rehabilitacyjnego (art. 18 ust. 2 ustawy zasiłkowej) Maksymalny okres wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego wynosi 12 miesięcy (zgodnie ze wskazaniem lekarza orzecznika ZUS). (art. 18 ust. 7 ustawy zasiłkowej) Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego (art. 19 ust. 1 ustawy zasiłkowej) 90 % 75 % 100 % Obowiązek ponownego zatrudnienia pracownika Przepis art k.p. stosuje się odpowiednio do pracownika pobierającego świadczenie rehabilitacyjne, jeżeli zgłosi on swój powrót do pracodawcy niezwłocznie po wyczerpaniu tego świadczenia, choćby nastąpiło to po upływie 6 miesięcy od rozwiązania stosunku pracy. 4

5 Zasiłek wyrównawczy ma na celu wyrównanie straty w zarobkach pracownika, poniesionej z powodu zmniejszenia się jego sprawności do pracy Warunki nabycia prawa do zasiłku wyrównawczego Przesłanki pozytywne: 1) zmniejszona sprawność do pracy pracownika, 2) wykonywanie pracy w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji zawodowej ewentualnie u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy, dostosowanym do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy, 3) zmniejszenie wynagrodzenia w porównaniu z przeciętnym wynagrodzeniem osiąganym wcześniej. (art. 23 ust.1 ustawy zasiłkowej) Warunki nabycia prawa do zasiłku wyrównawczego Przesłanki negatywne: Zasiłek wyrównawczy nie przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, uprawnionemu do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego. Okres pobierania zasiłku wyrównawczego (art. 23 ust. 3 i 4) Maksymalny okres 24 miesiące (art. 25 ustawy zasiłkowej) Wysokość zasiłku wyrównawczego (art. 24 ustawy zasiłkowej) Zasiłek macierzyński ma na celu rekompensatę utraconego zarobku w okresie okołoporodowym, w czasie pielęgnacji niemowlęcia czy sprawowania opieki nad dzieckiem przyjętym na wychowanie. 5

6 Nabycie prawa do zasiłku macierzyńskiego jest niezależne od: okresu wyczekiwania charakteru ubezpieczenia chorobowego Podmioty uprawnione do zasiłku macierzyńskiego: 1. ubezpieczona matka dziecka, 2. ubezpieczony ojciec dziecka: prawo zastępcze prawo własne, 3. ubezpieczony inny członek najbliższej rodziny: prawo zastępcze, prawo własne. Prawo ubezpieczonej - matki do zasiłku, która w trakcie podlegania ubezpieczeniu chorobowemu: 1) urodziła dziecko, 2) przyjęła na wychowanie dziecka w wieku do 7 roku życia lub do 10 roku życia (odroczony obowiązek szkolny) i wystąpiła do sądu opiekuńczego w sprawie jego przysposobienia, 3) przyjęła dziecko w wieku w/w na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej. Wtórne prawo do zasiłku ubezpieczonego ojca dziecka (własny tytuł ubezpieczenia) rezygnacja ubezpieczonej - matki dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego, po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po porodzie (art. 29 ust. 3 ustawy zasiłkowej), rezygnacja ubezpieczonej - matki dziecka, legitymującej się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, z pobierania zasiłku macierzyńskiego, po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie (art. 29 ust. 5 ustawy zasiłkowej), hospitalizacja ubezpieczonej matki dziecka po wykorzystaniu przez nią zasiłku macierzyńskiego za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie (art. 29 ust. 6 ustawy zasiłkowej), śmierć ubezpieczonej matki dziecka, porzucenie przez nią dziecka - za okres przypadający po dniu porzucenia dziecka przez ubezpieczoną - matkę dziecka, nie wcześniej jednak niż po wykorzystaniu przez nią 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie (art. 29 ust. 7 ustawy zasiłkowej). Samoistne prawo do zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonego ojca dziecka (własny tytuł ubezpieczenia): przyjęcie na wychowanie dziecka w wieku do 7 roku życia lub do 10 roku życia (odroczony obowiązek szkolny) i wystąpienie do sądu opiekuńczego o przysposobienie (art. 29 ust. 2 pkt 2 ustawy zasiłkowej); przyjęcie dziecka w wieku w/w na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej (art. 29 ust. 2 pkt 3 ustawy zasiłkowej); śmierć matki dziecka nieobjętej ubezpieczeniem chorobowym albo nieposiadającej tytułu takiego ubezpieczenia (art. 29 ust. 9 pkt 1 ustawy zasiłkowej), porzucenia dziecka przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem chorobowym albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem (art. 29 ust. 9 pkt 2 ustawy zasiłkowej), niemożność sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem chorobowym albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem, legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji (art. 29 ust. 9 pkt 3 ustawy zasiłkowej), podjęcie przez matkę dziecka, nieposiadającą tytułu do objęcia ubezpieczeniem chorobowym zatrudnienia w wymiarze nie niższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy, w czasie trwania tego zatrudnienia (art. 29 ust. 10 ustawy zasiłkowej), w okresie urlopu ojcowskiego (art. 29 a ust. 1 ustawy zasiłkowej w zw. z art. 182³ k.p.). Wtórne prawo do zasiłku ubezpieczonego członka najbliższej rodziny (własny tytuł ubezpieczenia) : pojęcie - zob. art. 32 ust. 2 ustawy zasiłkowej oraz art. 175¹pkt 3 i 4 k.p. rezygnacja ubezpieczonej - matki dziecka, legitymującej się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, z pobierania zasiłku macierzyńskiego, po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie (art. 29 ust. 5 ustawy zasiłkowej), hospitalizacja ubezpieczonej matki dziecka po wykorzystaniu przez nią zasiłku macierzyńskiego za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie (art. 29 ust. 6 ustawy zasiłkowej), śmierć ubezpieczonej- matki dziecka, porzucenie przez nią dziecka - za okres przypadający po dniu porzucenia dziecka przez ubezpieczoną - matkę dziecka, nie wcześniej jednak niż po wykorzystaniu przez nią 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie (art. 29 ust. 7 ustawy zasiłkowej). 6

7 Samoistne prawo do zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonego członka najbliższej rodziny (własny tytuł ubezpieczenia): śmierć matki dziecka nieobjętej ubezpieczeniem chorobowym albo nieposiadającej tytułu takiego ubezpieczenia (art. 29 ust. 9 pkt 1 ustawy zasiłkowej), porzucenie dziecka przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem chorobowym albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem (art. 29 ust. 9 pkt 2 ustawy zasiłkowej), niemożność sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem chorobowym albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem, legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji (art. 29 ust. 9 pkt 3 ustawy zasiłkowej). Prawo do zasiłku macierzyńskiego po ustaniu tytułu ubezpieczenia 1) urodzenie dziecka, przysposobienie i przyjęcie w ramach rodziny zastępczej w okresie urlopu wychowawczego (art. 29 ust.1), 2) urodzenie dziecka po ustaniu ubezpieczenia chorobowego w okresie ciąży: a) wskutek ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy (art. 30 ust. pkt 1); b) z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu (art. 30 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 177 k.p.). 3) urodzenie dziecka po przedłużeniu terminowej umowy o pracę (art. 30 ust. 4 w zw. z art kp). Prawo do zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego po ustaniu zatrudnienia: Zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego do dnia porodu uzyska ubezpieczona będąca pracownicą, z którą rozwiązano stosunek pracy w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy i której nie zapewniono innego zatrudnienia. Przysługuje on do dnia porodu, a od dnia porodu ubezpieczona nabywa prawo do zasiłku macierzyńskiego. Okres wypłaty zasiłku macierzyńskiego (art. 29 a ust. 1ustawy zasiłkowej): Okres określony przepisami k.p. jako okres: urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego, urlopu ojcowskiego. (art. 30 ust. 3 ustawy zasiłkowej w zw. z art k.p.) Wysokość zasiłku macierzyńskiego 80% w przypadku złożenia tzw. długiego wniosku (art. 30 a ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej, art. 179¹k.p.) art. 31 ust. 3 ustawy zasiłkowej, 100% i 60 % (art. 182 [1d] k.p.) - art. 31 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej. Wysokość zasiłku macierzyńskiego 80% w przypadku złożenia tzw. długiego wniosku (art. 30 a ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej, art. 179¹k.p.) art. 31 ust. 3 ustawy zasiłkowej, 100% i 60 % (art. 182 [1d] k.p.) - art. 31 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej. 7

8 Zasiłek opiekuńczy Zasiłek opiekuńczy świadczenie zastępujące utracony zarobek z powodu konieczności zapewnienia krótkotrwałej opieki członkowi rodziny świadczenie zastępujące utracony zarobek z powodu konieczności zapewnienia krótkotrwałej opieki członkowi rodziny Nabycie prawa do zasiłku opiekuńczego, podobnie jak w przypadku zasiłku macierzyńskiego, jest niezależne od: okresu wyczekiwania charakteru ubezpieczenia chorobowego Podstawowy zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki (art. 32 ustawy zasiłkowej) Podstawowy zasiłek opiekuńczy Opieka nad trzema kategoriami osób: 1. dzieckiem zdrowym do lat 8, 2. dzieckiem chorym do lat 14, 3. innym członkiem rodziny. Podstawowy zasiłek opiekuńczy Podmioty uprawnione do pobierania tzw. podstawowego zasiłku opiekuńczego z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem (ad. 1-2) to ubezpieczona matka i ubezpieczony ojciec dziecka Ad. 3 inny chory członek rodziny: małżonek, rodzice, rodzic dziecka, ojczym, macocha, teściowie, dziadkowie, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku powyżej 14 lat - jeżeli pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki. 8

9 Podstawowy zasiłek opiekuńczy przesłanka negatywna (art. 34 ustawy zasiłkowej) Okres pobierania podstawowego zasiłku (art. 33 ustawy zasiłkowej) Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny. Nie dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat. Uzależniony od tego, do której kategorii zalicza się osoba, nad którą jest sprawowana osobista opieka Wysokość zasiłku (art. 35 ust. 1 ustawy zasiłkowej) Dodatkowy zasiłek opiekuńczy (art. 32a ustawy zasiłkowej) Podmioty uprawnione do pobierania dodatkowego zasiłku opiekuńczego to ubezpieczony ojciec dziecka lub inny ubezpieczony członek najbliższej rodziny. Okres pobierania dodatkowego zasiłku opiekuńczego - max. 8 tygodni Realizacja prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego Płatnik zasiłków (art. 61, ustawy zasiłkowej) Dokumentowanie prawa do zasiłku i kontrola orzekania o czasowej niezdolności do pracy (rozdział 10 ustawy zasiłkowej) Przedawnienie roszczeń (art. 67 ustawy zasiłkowej) 9