Wielopoziomowa blokada uk³adu renina-angiotensyna-aldosteron w leczeniu nefropatii cukrzycowej
|
|
- Nadzieja Kwiatkowska
- 6 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 PRACE POGL DOWE Aneta FRONCZYK Liliana MAJKOWSKA Wielopoziomowa blokada uk³adu w leczeniu nefropatii cukrzycowej Multilevel blockade of the renin-angiotensin-aldosteron system in the treatment of diabetic nephropathy Klinika Diabetologii i Chorób Wewnêtrznych Pomorska Akademia Medyczna Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Liliana Majkowska Dodatkowe s³owa kluczowe: renina angiotensyna aldosteron nefropatia cukrzycowa Additional key words: renin angiotensin aldosterone diabetic nephropathy Adres do korespondencji: Lek. Aneta Fronczyk Klinika Diabetologii i Chorób Wewnêtrznych PAM Szczecin, ul. Arkoñska 4 Tel.: , Fax: anetafk@wp.pl; majkaend@sci.pam.szczecin.pl Nefropatia cukrzycowa jest wiod¹c¹ przyczyn¹ prowadz¹c¹ do schy³kowej niewydolnoœci nerek. W niniejszej pracy opisano rolê uk³adu w patogenezie nefropatii cukrzycowej oraz przedstawiono efekty kliniczne wielopoziomowej farmakologicznej blokady uk³adu za pomoc¹ skojarzonego leczenia inhibitorami konwertazy, antagonistami receptora angiotensynowego i antagonistami aldosteronu. Nefropatia cukrzycowa jest powa nym problemem spo³ecznym. Cukrzycowa choroba nerek rozpoczyna siê w momencie pojawienia siê hiperglikemii. Przez wiele lat (u wiêkszoœci chorych do koñca ycia) przebiega w sposób utajony, nie daj¹c objawów klinicznych. U pozosta³ych chorych prowadzi do rozwoju nefropatii cukrzycowej, przejawiaj¹cej siê wydalaniem albumin z moczem przekraczaj¹cym 0,3 g/dobê, przy nieobecnoœci innych chorób nerek [10]. Ryzyko rozwoju nefropatii cukrzycowej w grupie pacjentów z cukrzyc¹ typu 1 i 2 jest porównywalne i wynosi oko³o 20-40% [7,24]. Wzrost liczby chorych na cukrzycê na œwiecie sprawi³, e cukrzyca jest wiod¹c¹ przyczyn¹ prowadz¹c¹ do schy³kowej niewydolnoœci nerek, a pacjenci z cukrzyc¹ s¹ najliczniejsz¹ grup¹ chorych leczonych nerkozastêpczo [23,30]. Prze ycie chorych na cukrzycê leczonych nerkozastêpczo jest gorsze ni osób bez cukrzycy. Wed³ug ró - nych doniesieñ, 5-letnie prze ycie w grupie pacjentów z nefropati¹ cukrzycow¹ wynosi oko³o 28-42%, a w grupie pacjentów bez cukrzycy oko³o 45-70% [3,34]. G³ówn¹ przyczyn¹ zgonu pacjentów z cukrzyc¹, leczonych nerkozastêpczo s¹ choroby uk³adu sercowo-naczyniowego, gdy w tej grupie chorych bia³komocz jest nie tylko wyrazem zwiêkszonej przepuszczalnoœci b³ony podstawnej k³êbuszków nerkowych, ale równie uogólnionej dysfunkcji œródb³onka naczyniowego [23]. Ryzyko zgonu z powodu powik³añ sercowo-naczyniowych wzrasta wraz z postêpem nefropatii [1]. W badaniu UKPDS stwierdzono, e w grupie pacjentów z normoalbuminuri¹ jest ono najni sze i wynosi 0,7% na rok, w grupie pacjentów z mikroalbuminuri¹ 2,0% na rok, w grupie Diabetic nephropathy is a leading cause of end-stage renal disease. In this paper the role of renin-angiotensin-aldosterone system (RAA) in the pathogenesis of diabetic nephropathy is discussed and clinical effects of multilevel pharmacological blockade of RAA system by combined treatment with ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers (ARB) and aldosterone antagonists is described. pacjentów z makroalbuminuri¹ i prawid³owym stê eniem kreatyniny 3,5% na rok, zaœ w grupie pacjentów z podwy szonym stê- eniem kreatyniny a 12,1% na rok. W zwi¹zku z przewidywanym do 2010 roku podwojeniem liczby osób chorych na cukrzycê na œwiecie, w najbli szych latach nale y siê spodziewaæ dramatycznego wzrostu liczby pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek spowodowan¹ nefropati¹ cukrzycow¹. Wobec powy szych perspektyw, wszelkie metody lecznicze mog¹ce zmniejszyæ czêstoœæ wystêpowania lub zwalniaj¹ce progresjê niewydolnoœci nerek w tej grupie chorych, bêd¹ mia³y ogromne znaczenie. Rola uk³adu renina-angiotensynaaldosteron w patogenezie nefropatii cukrzycowej Uk³ad odgrywa kluczow¹ rolê w wielu procesach patofizjologicznych prowadz¹cych do rozwoju i progresji nefropatii cukrzycowej. Najwa - niejszym mediatorem uk³adu jest angiotensyna II, która wywiera w obrêbie nerek efekt metaboliczny i hemodynamiczny. W warunkach hiperglikemii, angiotensyna II zwiêksza aktywnoœæ NADPH-zale nej oksydazy, enzymu niezbêdnego do konwersji glukozy do sorbitolu i fruktozy na drodze szlaku poliowego [17]. Kumulacja sorbitolu i fruktozy powoduje wzrost ciœnienia osmotycznego we wnêtrzu komórek k³êbuszków nerkowych, migracjê wody z przestrzeni zewn¹trzkomórkowej, obrzêk i upoœledzenie czynnoœci komórek. Wzrostowi aktywnoœci NADPH-zale nej oksydazy towarzyszy obni enie w komórkach zawartoœci zre- 81
2 dukowanego glutationu, sprzyjaj¹ce syntezie wolnych rodników oraz zwiêkszenie stê- enia diacyloglicerolu, który jest aktywatorem kinazy bia³kowej C. Kinaza bia³kowa C prowadzi do nasilenia wytwarzania cytokin zapalnych, czynników wzrostowych, zwiêkszenia ekspresji mou³ adhezyjnych oraz wzrostu syntezy prostaglandyn o dzia³aniu naczyniorozszerzaj¹cym na naczynia k³êbuszka nerkowego, które zwiêkszaj¹c przep³yw wewn¹trzk³êbuszkowy, nasilaj¹ hiperfiltracjê. Hiperfiltracja sprzyja uszkodzeniu podocytów i wyst¹pieniu albuminurii, która wed³ug ostatnich doniesieñ ma bezpoœrednie dzia³anie toksyczne na komórki cewek nerkowych [2]. W œwietle tych danych, bia³komocz jest nie tylko wyrazem znacznego uszkodzenia k³êbuszków nerkowych, ale i nefrotoksyn¹, która wraz z dzia³aniem cytokin zapalnych (g³ównie IL-1, IL-6, TNF-a) oraz czynników wzrostowych, takich jak p³ytkowy czynnik wzrostu (PDGF), transformuj¹cy czynnik wzrostu (TGF b), podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów (b FGF), inicjuje stan zapalny i w³óknienie w obrêbie tkanki nerkowej. Ponadto angiotensyna II niezale nie od NADPH-zale nej oksydazy, poprzez aktywacjê czynnika j¹drowego kappa B (NF-kB) nasila wytwarzanie czynników wzrostowych i cytokin zapalnych [29]. Angiotensyna II, hamuj¹c degradacjê macierzy zewn¹trzkomórkowej, nasila równie w³óknienie k³êbuszków nerkowych. Poprzez aktywacjê inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI-1), hamuje ona indukowan¹ przez plazminê aktywacjê metaloproteinaz, enzymów odpowiedzialnych za degradacjê macierzy zewn¹trzkomórkowej [38]. Dodatkowo, zmniejszaj¹c syntezê siarczanu heparanu w obrêbie mezangium k³êbuszków nerkowych, odpowiedzialnego za hamowanie syntezy macierzy pozakomórkowej oraz proliferacjê komórek mezangium, angiotensyna II zmniejsza degradacjê kolagenu typu IV i zwiêksza proliferacjê komórek mezangium [22]. Opisane efekty metaboliczne angiotensyny II potêgowane s¹ przez jej wp³yw hemodynamiczny na nerki. Polega on na takim zwê eniu naczyñ doprowadzaj¹cych i odprowadzaj¹cych k³êbuszków nerkowych, które prowadzi do hiperfiltracji k³êbuszkowej [6]. Udzia³ uk³adu RAA w patogenezie nefropatii cukrzycowej nie ogranicza siê tylko do dzia³ania angiotensyny II. Aldosteron za poœrednictwem receptorów minerakortykoidowych tak e aktywuje NADPH-zale n¹ oksydazê, przez co niezale nie od angiotensyny II stymuluje wytwarzanie wolnych rodników, rozwój stanu zapalnego, w³óknienie tkanki œródmi¹ szowej i k³êbuszków nerkowych [8]. Bior¹c pod uwagê bardzo wa n¹ rolê uk³adu w procesach patologicznych zachodz¹cych w nerkach, nie budzi zdziwienia fakt, e i hamuj¹ce uk³ad RAA odgrywaj¹ dominuj¹c¹ rolê we wspó³czesnej farmakoterapii nefropatii cukrzycowej. Nefroprotekcja ów hamuj¹cych uk³ad RAA wynika ze zmniejszenia ciœnienia wewn¹trzk³êbuszkowego, a tym samym zmniejszenia bia³komoczu (niezale nie od redukcji systemowego ciœnienia krwi) oraz ograniczenia metabolicznych skutków dzia³añ angiotensyny II i aldosteronu. Jednopoziomowa blokada uk³adu Do ów hamuj¹cych dzia³anie uk³adu nale ¹: inhibitory konwertazy (iace), antagoniœci receptora angiotensynowego (ARB), antagoniœci aldosteronu oraz inhibitory reniny, przy czym te ostatnie znajduj¹ siê w trakcie badañ klinicznych. Mechanizm dzia³ania ów hamuj¹cych uk³ad polega na ograniczaniu efektów biologicznych wynikaj¹cych z aktywacji receptorów AT1 lub receptorów mineralokortykoidowych. Inhibitory konwertazy (iace) Wielooœrodkowe kontrolowane badania kliniczne potwierdzi³y w³aœciwoœci nefroprotekcyjne iace u osób chorych na cukrzycê. Lewis i wsp. stwierdzili zmniejszenie o ok. 50% ryzyka podwojenia stê enia kreatyniny w surowicy krwi i wyst¹pienia schy³kowej niewydolnoœci nerek w grupie pacjentów z cukrzyc¹ typu 1, przyjmuj¹cych kaptopril w porównaniu z grup¹, w której stosowano placebo. Redukcja systemowego ciœnienia têtniczego w grupie leczonej kaptoprilem by³a niewspó³miernie ma³a w porównaniu do uzyskanego efektu nefroprotekcyjnego [14]. W badaniu EUCLID (EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) w grupie pacjentów z cukrzyc¹ typu 1, bez nadciœnienia têtniczego, z normo- lub mikroalbuminuri¹, wydalanie albumin by³o o 18,8% mniejsze w grupie pacjentów przyjmuj¹cych lisinopril w porównaniu do grupy placebo [32]. Redukcja bia³komoczu by³a istotnie wiêksza w grupie pacjentów z mikroalbuminuri¹ w porównaniu do grupy chorych z prawid³owym wydalaniem albumin w moczu (49,7% vs 12,7%). W badaniu UKPDS 39 (UK Prospective Diabetes Study Group) wykazano, e u chorych z cukrzyc¹ typu 2 stosowanie kaptoprilu wi¹za³o siê z ponad 2-krotnie mniejsz¹ czêstoœci¹ wyst¹pienia makroalbuminurii w porównaniu do osób stosuj¹cych atenolol, przy nieistotnej statystycznie ró nicy w redukcji wartoœci systemowego ciœnienia têtniczego [33]. Ravid i wsp. stwierdzili, e u chorych na cukrzycê typu 2, bez nadciœnienia têtniczego i z prawid³owym wydalaniem albumin z moczem, ryzyko pojawienia mikroalbuminurii by³o o 12,5% mniejsze w grupie leczonej enalaprilem w porównaniu do grupy placebo [21]. W badaniu MICRO-HOPE (Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes HOPE substudy) w grupie pacjentów z cukrzyc¹ typu 2 i normo- lub mikroalbuminuri¹, czêstoœæ przypadków jawnej nefropatii by³o o 24% mniejsza w grupie przyjmuj¹cej ramipril w porównaniu do grupy placebo [11]. Efekt ten zaobserwowano zarówno u pacjentów, u których wyjœciowo obecna by³a, jak i u pacjentów bez mikroalbuminurii. Redukcja œredniego ciœnienia têtniczego w grupie leczonej ramiprilem by³a niewspó³miernie ma³a w porównaniu do uzyskanej redukcji bia³komoczu. W badaniu BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complicatons Trial) wykazano istotn¹ redukcjê wyst¹pienia mikroalbuminurii u osób z cukrzyc¹ typu 2 i normoalbuminuri¹, stosuj¹cych trandolapril w monoterapii lub w terapii skojarzonej z werapamilem SR, w porównaniu do pacjentów stosuj¹cych werapamil SR w monoterapii lub placebo [28]. Efekt nefroprotekcyjny trandolaprilu wykazany w tym badaniu, t³umaczono jego korzystnym dzia³aniem hipotensyjnym. Zestawienie powy szych badañ przedstawiono w tabeli I. Antagoniœci receptora angiotensynowego (ARB) z zastosowaniem antagonistów receptora angiotensynowego u pacjentów z nefropati¹ cukrzycow¹ potwierdzaj¹ ich korzystne dzia³anie w obrêbie nerek. W badaniu IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial), stosowanie irbesartanu w grupie pacjentów z cukrzyc¹ typu 2, powik³an¹ makroalbuminuri¹, wi¹za³o siê z redukcj¹ ryzyka wyst¹pienia z³o onego punktu koñcowego pod postaci¹ podwojenia stê enia kreatyniny w surowicy, rozwoju schy³kowej niewydolnoœci nerek lub zgonu bez wzglêdu na przyczynê. U chorych otrzymuj¹cych irbesartan ryzyko to by³o o 23% mniejsze w porównaniu z grup¹ stosuj¹c¹ amlodypinê i o 20% w porównaniu z grup¹ stosuj¹c¹ placebo [15]. Ryzyko samego podwojenia stê enia kreatyniny by³o w grupie leczonej irbesartanem o 33% mniejsze ni w grupie placebo i o 37% mniejsze ni w grupie leczonej amlodypin¹. W grupie otrzymuj¹cej irbesartan i w grupie leczonej amlodypin¹ redukcja œrednich wartoœci ciœnienia têtniczego by³a zbli ona. W badaniu RENAAL (Losartan Renal Protection Study) redukcja ryzyka wyst¹pienia z³o onego punktu koñcowego (podwojenie stê enia kreatyniny w surowicy lub wyst¹pienie schy³kowej niewydolnoœci nerek lub zgon niezale ny od przyczyny) wynios³a 16% [5]. W grupie pacjentów z cukrzyc¹ typu 2 przyjmuj¹cych losartan, redukcja samego podwojenia stê enia kreatyniny w surowicy wynosi³a 25%, a ryzyka wyst¹pienia schy³kowej niewydolnoœci nerek 28% w porównaniu do grupy placebo. W stosunku do grupy placebo, u chorych leczonych losartanem obserowowano redukcjê bia³komoczu o 35%. W badaniu IRMA (Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria), w grupie chorych z cukrzyc¹ typu 2, powik³an¹ mikroalbuminuri¹, ryzyko progresji mikroalbuminurii do jawnego bia³komoczu by³o 3 razy mniejsze w grupie pacjentów stosuj¹cych irbesartan w dawce 300 mg na dobê, w porównaniu z grup¹ placebo i 2 razy mniejsze w grupie pacjentów stosuj¹cych irbesartan w dawce 150 mg na dobê, w porównaniu z grup¹ placebo [20]. W badaniu MARVAL (Microalbuminuria Reduction With Valsartan Study) w grupie pacjentów z cukrzyc¹ typu 2 i mikroalbuminuri¹, wydalanie albumin z moczem zmniejszy³o siê do 56% wartoœci wyjœciowej w grupie leczonej walsartanem i 92% wartoœci wyjœciowej w grupie leczonej amlodypin¹ 82 A. Fronczyk i L. Majkowska
3 Tabela I wybranych badañ, w których wykazano dzia³anie nefroprotekcyjne inhibitorów enzymu konwertuj¹cego. Selected studies showing renoprotective properties of angiotensin converting enzyme inhibitors. Lewis i wsp rok EUCLID 1997 rok UKPDS rok Ravid i wsp rok Dwupoziomowa blokada uk³adu W badaniu CALM wykazano, e najwiêksz¹ redukcjê bia³komoczu zapewnia³o skojarzone leczenie inhibitorem konwertazy oraz antagonist¹ receptora angiotensynowego [16]. W grupie 197 pacjentów objêtych tym badaniem, skojarzone stosowanie kandesartanu i lisinoprilu wi¹za³o siê z uzyskaniem œrednio 50% redukcji stosunku stê- enia albuminy do stê enia kreatyniny w mo- MICRO-HOrok PE 2000 BENEDICT 2004 rok Tabela II wybranych badañ, w których wykazano dzia³anie nefroprotekcyjne antagonistów receptora angiotensynowego. Selected studies showing renoprotective properties of angiotensin II receptor blockers. IDNT 2001 rok RENAAL 2001 rok IRMA 2001 rok MARVAL 2002 rok cukrzyca typu 1, (n=409) cukrzyca typu 1, normoalbuminuria lub (n=530) normoalbuminuria, lub (n=758) normoalbuminuria (n=156) normoalbuminuria lub (n=3577) normoalbuminuria (n=1204) (n=1715) (n=1513) (n=590) (n=332) 3 lata 2 lata 9 lat 6 lat 4,5 lat 3,6 lat 2,6 lat 3,4 lat 2 lata 24 tygodnie kaptopril (75 mg/dobê) lisinopril kaptopril (25-50 mg 2x dziennie) vs atenolol ( mg dziennie) enalapril ramipril trandolapril (2 mg/dobê) vs werapamil SR (240 mg/dobê) vs trandolapril + werapamil SR irbesartan (300 mg/dobê) vs amlodypina losartan ( mg/dobê) irbesartan ( mg/dobê) walsartan (80 mg/dobê) vs amlodypina (5 mg/dobê) podwojenie stê enia kreatyniny w surowicy zaobserwowano u 12% pacjentów przyjmuj¹cych kaptopril w porównaniu do 21,5% pacjentów w grupie placebo wydalanie albumin by³o o 18,8% mniejsze w grupie pacjentów przyjmuj¹cych lisinopril w porównaniu do grupy placebo, przy czym w grupie pacjentów z normoalbuminuri¹ redukcja albuminurii wynosi³a 12,7%, a w grupie pacjentów z mikroalbuminuri¹ 49,7% wyst¹pienie mikroalbuminurii stwierdzono u 26% pacjentów przyjmuj¹cych kaptopril i u 31% pacjentów przyjmuj¹cych atenolol; pojawi³a siê u 5% pacjentów przyjmuj¹cych kaptopril i u 10% pacjentów przyjmuj¹cych atenolol ryzyko rozwoju mikroalbuminurii by³o o 12,5% mniejsze w grupie przyjmuj¹cej enalapril w porównaniu do grupy placebo czêstoœæ wyst¹pienia jawnej nefropatii by³a o 24% mniejsza w grupie pacjentów przyjmuj¹cych ramipril w porównaniu do grupy placebo pojawi³a siê u 5,7% pacjentów stosuj¹cych trandolapril i werapamil w terapii skojarzonej, u 6% stosuj¹cych trandolapril w monoterapii oraz u 10% stosuj¹cych placebo stosowanie irbesartanu wi¹za³o siê z 33% redukcj¹ progresji niewydolnoœci nerek w porównaniu z grup¹ placebo i z 37% redukcj¹ progresji niewydolnoœci nerek w porównaniu z grup¹ stosuj¹c¹ amlodypinê redukcja progresji niewydolnoœci nerek o 25% i ryzyka wyst¹pienia schy³kowej niewydolnoœci nerek o 28% w grupie stosuj¹cej losartan, w porównaniu z grup¹ placebo progresjê mikroalbuminurii do jawnego bia³komoczu obserwowano u 5,2% pacjentów stosuj¹cych irbesartan w dawce 300 mg/dobê, 9,7% pacjentów stosuj¹cych irbesartan w dawce 150 mg/dobê oraz 14,9% pacjentów przyjmuj¹cych placebo wydalanie albumin z moczem zmniejszy³o siê do 56% wartoœci wyjœciowej w grupie leczonej walsartanem i 92% wartoœci wyjœciowej w grupie leczonej amlodypin¹ [37]. Liczba chorych, u których stwierdzono normalizacjê wydalania albumin z moczem w grupie leczonej walsartanem by³a wiêksza ni w grupie leczonej amlodypin¹ (29% vs. 14,5%). Zestawienie powy szych badañ ujêto w tabeli II. Inhibitory konwertazy versus antagoniœci receptora angiotensynowego Odmienne mechanizmy dzia³ania obu ów sk³oni³y badaczy do zaprojektowania kilku badañ klinicznych porównuj¹cych efekty leczenia preparatami z obu grup. Teoretycznie za wy szoœci¹ antagonistów receptora angiotensynowego przemawia hamowanie dzia³ania angiotensyny II niezale nie od drogi jej powstania, a poprzez zablokowanie receptora AT1 przekierowanie kr¹- ¹cej angiotensyny II do innych receptorów angiotensynowych (AT2, AT1-7), co wywo- ³uje efekt antyproliferacyjny i rozszerzaj¹cy naczynia krwionoœne [12]. Za wy szoœci¹ inhibitorów konwertazy, przy mniej skutecznym hamowaniu angiotensyny II przemawiaj¹ natomiast ich w³aœciwoœci protekcyjne oparte na hamowaniu degradacji bradykininy, która stymuluje wytwarzanie naczyniorozszerzaj¹cych prostaglandyn, tlenku azotu, kinin i eikozanoidów [36]. Bradykinina hamuje ponadto ekspresjê inhibitora aktywatora plazminogenu, zwiêkszaj¹c degradacjê kolagenu, co redukuje procesy w³óknienia w obrêbie tkanki nerkowej. W badaniu CALM (Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria Study), w grupie pacjentów z cukrzyc¹ typu 2 i mikroalbuminuri¹, stosuj¹cych lisinopril obserwowano nieco wiêksz¹ redukcjê stosunku stê enia albuminy do stê enia kreatyniny w moczu, w porównaniu do grupy otrzymuj¹cej kandesartan (39% versus 24%) [16]. W badaniu COOPERATE przeprowadzonym u chorych z przew³¹ nefropati¹ niecukrzycow¹, redukcja progresji niewydolnoœci nerek w grupie otrzymuj¹cej losartan by³a zbli ona do redukcji obserwowanej w grupie stosuj¹cej trandolapril [18]. Podobne wyniki uzyskano w badaniu DETAIL, w którym porównywano dzia³anie enalaprilu z telmisartanem u chorych z cukrzyc¹ typu 2 i mikroalbuminuri¹. Po 5 latach stwierdzono porównywalny spadek przes¹czania k³êbuszkowego w grupie leczonej enalaprilem i telmisartanem. Ponadto w obu grupach stwierdzono zbli- on¹ redukcjê ciœnienia têtniczego, podobne zmiany stê enia kreatyniny, a tak e zbli- on¹ czêstoœæ wystêpowania skrajnej niewydolnoœci nerek i zgonów [4]. Zestawienie wymienionych badañ ujêto w tabeli III. 83
4 Tabela III wybranych badañ porównuj¹cych nefroprotekcyjne dzia³anie inhibitorów enzymu konwertuj¹cego i antagonistów receptora angiotensynowego. Selected studies comparing renoprotective properties of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers. CALM 2000 rok COOPERATE 2003 rok DETAIL 2004 rok (n=197) niecukrzycowa przew³a nefropatia (n=263) (n=250) 28 tygodni 2,9 lat 5 lat kandesartan (16 mg/dobê) vs lisinopril (20 mg/dobê) vs kandesartan + lisinopril losartan (100 mg/dobê) vs trandolapril (3 mg/dobê) valsartan + trandolapril enalapril (10-20 mg/dobê) vs telmisartan (40-80 mg/dobê) lisinopril zmniejszy³ mikroalbuminuriê w nieco wiêkszym stopniu ni kandesartan (39%vs 24%), ale najwiêksz¹ redukcjê mikroalbuminurii zapewni³o leczenie skojarzone lisinoprilem i candesartanem (50%) ryzyko podwojenia stê enia kreatyniny w surowicy krwi by³o najmniejsze w grupie stosuj¹cej terapiê skojarzon¹ losartanem i trandolaprilem (11%), a porównywalne podczas stosowania losartanu lub trandolaprilu w monoterapii (23%) badanie nie wykaza³o, by któryœ z ów wykazywa³ wiêksz¹ skutecznoœæ w hamowaniu progresji nerek w jej pocz¹tkowych stadiach czu, podczas gdy w grupie pacjentów stosuj¹cych kandesartan w monoterapii redukcja wynosi³a œrednio 24%, a w grupie stosuj¹cej w monoterapii lisinopril oko³o 39%. Podobne wyniki uzyskano w badaniu COOPERATE, w którym w grupie 263 chorych, ryzyko podwojenia stê enia kreatyniny w surowicy w grupie stosuj¹cej losartan w terapii skojarzonej z trandolaprilem wynosi³o 11%, zaœ w grupie stosuj¹cej losartan lub trandolaril w monoterapii 23% [18]. Zestawienie wymienionych badañ ujêto w tabeli III. Powy sze wyniki sk³oni³y badaczy do zaprojektowania dalszych badañ, które ocenia³yby addycyjne dzia³anie inhibitorów konwertazy i antagonistów receptora angiotensynowego, stosowanych ³¹cznie. Rossing i wsp. swoj¹ obserwacj¹ objêli grupê 18 pacjentów z cukrzyc¹ typu 2 powik³an¹ nefropati¹ cukrzycow¹ i z niewyrównanym nadciœnieniem têtniczym (RR>135/95 mmhg), mimo stosowania inhibitorów konwertazy w rekomendowanych dawkach (kaptopril 100 mg/dobê, enalapril 20 mg/dobê lub lisinopril 20 mg/dobê) oraz ów hipotensyjnych z innych grup [25]. Dodatkowym kryterium w³¹czenia do badania, w celu zmniejszenia ryzyka wyst¹pienia hiperkaliemii, by³o stê- enie potasu w surowicy krwi poni ej 4,6 mmol/l oraz wspó³czynnik przes¹czania k³êbuszkowego (GFR) powy ej 25 ml/min/1,73 m 2. Ka dy pacjent otrzymywa³ w losowo wybranej kolejnoœci przez 2 miesi¹ce placebo lub kandesartan w dawce 8 mg/dobê. Podczas skojarzonego stosowania inhibitorów konwertazy i antagonisty receptora angiotensynowego zaobserwowano redukcjê bia³komoczu œrednio o 25% (2-58%) i redukcjê skurczowego ciœnienia têtniczego œrednio o 10 mmhg (2-18 mmhg), w porównaniu do okresu stosowania placebo. Redukcja rozkurczowego ciœnienia têtniczego, a tak e zmiany stê enia kreatyniny i potasu w surowicy krwi nie by³y istotne statystycznie. Obserwowany w trakcie terapii skojarzonej spadek GFR o oko³o 5 ml/min/ 1,73 m 2, wynika³ najprawdopodobniej z redukcji systemowego ciœnienia têtniczego, gdy mia³ charakter przejœciowy i powróci³ do wartoœci wyjœciowej w okresie stosowania placebo. Rok póÿniej przeprowadzono podobnie zaprojektowane badanie u 20 chorych z cukrzyc¹ typu 2 powik³an¹ nefropati¹ cukrzycow¹, z niewyrównanym nadciœnieniem têtniczym (RR>135/95 mmhg), mimo stosowania inhibitorów konwertazy w maksymalnych zalecanych dawkach (enalapril 40 mg/ dobê, lisinopril 40 mg/dobê lub kaptopril 150 mg/dobê) oraz innych ów hipotensyjnych [26]. Rossing i wsp. wykazali, e dodanie kandesartanu w maksymalnej dawce (16 mg/dobê) wywo³uje równie efekt nefroprotekcyjny. Redukcja bia³komoczu w tej grupie chorych w okresie stosowania antagonisty receptora angiotensynowego, w porównaniu z okresem stosowania placebo wynosi³a œrednio 28% (17-38%). Redukcja ca³odobowych wartoœci ciœnienia têtniczego by³a niewielka w stosunku do redukcji bia³komoczu (œrednio 3 mmhg dla ciœnienia skurczowego i 2 mmhg dla ciœnienia rozkurczowego). Nie stwierdzono istotnych statystycznie zmian w stê eniu potasu i kreatyniny w surowicy ani wartoœci GFR. Podobne wyniki uzyskali Jacobsen i wsp. w grupie 21 pacjentów z cukrzyc¹ typu 1, powik³an¹ bia³komoczem i obecnym niewyrównanym nadciœnieniem têtniczym, mimo leczenia iace w dawkach kaptopril 100 mg/dobê, enalapril 20 mg/dobê lub lisinopril 20 mg/dobê, stosowanych oprócz innych ów hipotensyjnych [13]. Dodanie irbesartanu w dawce 300 mg/dobê spowodowa³o w tej grupie chorych równie redukcjê bia³komoczu i ca³odobowych wartoœci systemowego ciœnienia têtniczego. Redukcja bia³komoczu wynosi³a œrednio 37% (24-49%) przy redukcji skurczowego ciœnienia têtniczego œrednio o 8 mmhg (2-18 mmhg) i rozkurczowego ciœnienia têtniczego œrednio o 5 mmhg (1-9 mmhg). Nie zaobserwowano zmian w stê eniu kreatyniny ani wartoœci GFR. U czterech pacjentów zaobserwowano hiperkaliemiê (K + > 5,1 mmol/l), przy czym byli to pacjenci z GFR<35 ml/min/ m 2. U pacjentów z GFR>35 ml/min/m 2 wzrost stê enia potasu nie by³ istotny statystycznie. Powy sze badania jednoznacznie dowodz¹, e leczenie skojarzone inhibitorami enzymu konwertuj¹cego i antagonistami receptora angiotensynowego przynosi addycyjny efekt nefroprotekcyjny. Podwójna blokada uk³adu renina-angiotensyna ma szczególne znaczenie w grupie chorych z nefropati¹ cukrzycow¹, u których leczenie iace nie przynosi po ¹danego efektu w zakresie redukcji bia³komoczu i wartoœci ciœnienia têtniczego lub efekt ten by³ krótkotrwa³y [13,25,26]. Niekorzystn¹ odpowiedÿ na leczenie iace w tej grupie chorych mo - na t³umaczyæ przez niepe³n¹ blokadê uk³adu na drodze tzw. zjawiska ucieczki uk³adu RAA, w wyniku przew³ego stosowania iace, spowodowanego prze³amaniem blokady enzymu konwertuj¹cego b¹dÿ powstaniem angiotensyny II na drodze alternatywnej, niezale nej od konwertazy (g³ównie przy udziale chymazy i katepsyny D) [9,19,31,35]. Podobnie, d³ugotrwa³e stosowaniu antagonistów receptora angiotensynowego prowadzi do wzrostu stê enia angiotensyny II, co mo e prowadziæ do prze³amania blokady receptora AT1. Addycyjne dzia³anie nefroprotekcyjne inhibitorów konwertazy i antagonistów receptora angiotensynowego stosowanych ³¹cznie, wynika przede wszystkim z uzyskania silniejszej i przed³u onej blokady uk³adu RAA, czego wyrazem jest obserwowany w trakcie leczenia wzrost aktywnoœci reniny w osoczu [13,25,26]. Stopieñ zahamowania aktywnoœci uk³adu RAA w czasie terapii skojarzonej nie zmienia siê znamiennie w ci¹gu doby, podczas gdy inhibitory konwertazy lub antagoniœci receptora angiotensynowego stosowane w monoterapii, nawet te o przed³u onym dzia³aniu, nie zapewniaj¹ ca³odobowej blokady uk³adu RAA [9]. Na szczycie swojej aktywnoœci, w 4. godzinie od podania u doprowadzaj¹ one maksymalnie do 60-80% redukcji aktywnoœci uk³adu RAA. W ci¹gu 24 godzin od podania u, aktywnoœæ uk³adu RAA stopniowo wzrasta, osi¹gaj¹c przed podaniem kolejnej dawki 60-70% aktywnoœci wyjœciowej. Silniejsza i przed³u ona blokada uk³adu RAA uzyskana w trakcie terapii skojarzonej prowadzi do zmniejszenia tkankowej zawartoœci angiotensyny II, a tym samym do zmniejszenia jej wp³ywów metabolicznych i hemodynamicznych na nerki. Dodanie do inhibitora konwertazy antagonisty receptora AT1, prowadzi do zmniejszenia opisanego wczeœniej efektu zjawiska ucieczki uk³adu RAA. Z kolei dodanie iace do antagonisty receptora AT1 zwiêksza osoczowe i tkankowe stê- enia bradykininy oraz ogranicza wzrost stê- enia angiotensyny II. Zapobiega to prze³amaniu blokady receptora AT1 i wzrostowi stê enia metabolitu angiotensyny II, angiotensyny IV, która aktywuj¹c PAI-1, nasila w³óknienie nerek. 84 A. Fronczyk i L. Majkowska
5 Trójpoziomowa blokada uk³adu W ostatnim czasie pojawi³y siê próby skojarzonego zastosowania inhibitorów konwertazy, antagonistów receptora angiotensynowego oraz dodatkowo antagonistów aldosteronu w terapii nefropatii cukrzycowej. Teoretycznie za zasadnoœci¹ zastosowania takiej potrójnej blokady uk³adu przemawia zjawisko ucieczki uk³adu, ograniczone, ale nie zahamowane ca³kowicie poprzez podwójn¹ blokadê uk³adu RAA, a tak e synteza aldosteronu niezale na od angiotensyny II, a wiêc nie podlegaj¹ca wp³ywom iace i/lub ARB, stymulowana przez ACTH, MSH, serotoninê oraz podwy szone stê enie jonów potasowych. Nefroprotekcyjne w³aœciwoœci antagonistów aldosteronu w terapii skojarzonej z iace i ARB wykazali Rossing i wsp., obejmuj¹c swoim badaniem 20 pacjentów z cukrzyc¹ typu 2, powik³an¹ bia³komoczem, którzy przyjmowali przez minimum rok przed w³¹czeniem do badania maksymalne rekomendowane dawki inhibitorów konwertazy (n=4) lub antagonistów receptora angiotensynowego (n=11) lub inhibitorów konwertazy i antagonistów receptora angiotensynowego (n=5) [27]. Kryterium wykluczaj¹cym udzia³ w badaniu by³o stê enie potasu w surowicy przekraczaj¹ce 4,5 mmol/l oraz przes¹czanie k³êbuszkowe mniejsze ni 30 ml/min/m 2. Ka dy pacjent otrzymywa³ w losowo wybranej kolejnoœci przez 2 miesi¹ce placebo lub spironolakton w dawce 25 mg/ dobê, oprócz dotychczas stosowanych ów blokuj¹cych uk³ad. Podczas stosowania spironolaktonu zaobserwowano redukcjê bia³komoczu u 17 na 20 pacjentów, œrednio o 33% (25-41%), tendencjê do niewielkiego odwracalnego spadku GFR (œrednio o 3 ml/min/ m 2 ), redukcjê skurczowego ciœnienia têtniczego œrednio o 6 mmhg i rozkurczowego ciœnienia têtniczego o 4 mmhg. Redukcjê bia³komoczu wykazano zarówno w grupie pacjentów, u których stosowano podwójn¹ (n=15), jak i potrójn¹ blokadê uk³adu (n=5). Jeden pacjent zosta³ wy³¹czony z badania z powodu hiperkaliemii. U pozosta³ych pacjentów stê enie potasu wzros³o nieznacznie, œrednio o 0,3 mmol/l (0,04-0,5 mmol/l). Uzyskana redukcja bia³komoczu by³a niezale na od redukcji systemowego ciœnienia têtniczego, co dowodzi, e nefroprotekcyjne dzia³anie spironolaktonu wynika³o z ograniczenia wp³ywów metabolicznych aldosteronu na tkankê nerkow¹. Podsumowanie Wielopoziomowa blokada uk³adu u pacjentów z cukrzyc¹ zmniejsza progresjê nefropatii cukrzycowej w wiêkszym stopniu ni monoterapia. Skojarzone stosowanie inhibitorów konwertazy, antagonistów receptora angiotensynowego oraz antagonistów aldosteronu wymaga sta³ego monitorowania stê enia potasu w surowicy, ze wzglêdu na du e ryzyko hiperkaliemii, zw³aszcza u chorych ze znacznie obni onym wspó³czynnikiem przes¹czania k³êbuszkowego. Piœmiennictwo 1. Adler A.I., Stevens R.J., Manley S.E. et al.: Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int. 2003, 63, Adler S.: Diabetic nephropathy: linking histology, cell biology and genetics. Kidney Int. 2004, 66, Australia and New Zeland Dialysis and Transplant Registry (ANZDATA): Disney A.P.S., Rus G.R., Walleer R., Sheil A.R.G. (red.), Barnett A.H., Bain S.C., Bouter P. et al.: Angiotensinreceptor blockade versus converting-enzyme inhibitor in type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2004, 351, Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al.: Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2001, 345, Brenner B.M., Meyer T.W., Hostetter T.H.: Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: the role of hemodynamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in aging, renal ablation, and intrinsic renal disease. N. Engl. J. Med. 1982, 307, Breyer J.A.: Diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. Am. J. Kidney Dis. 1992, 20, Brown N.: Aldosterone and end-organ damage. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2005, 14, Forclaz A., Maillard M., Nussberger J. et al.: Angiotensin II receptor blockade: is there truly a benefit of adding an ACE inhibitor? Hypertension 2003, 41, Grzeszczak W.: Nefropatia cukrzycowa. Via Medica, Gdañsk Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000, 355, Hollenberg N.K., Fisher N.D.L., Price D.A.: Pathways for angiotensin II generation in intact human tissue: evidence from comparative pharmacological interruption of the renin system. Hypertension 1998, 32, Jacobsen P., Andersen S., Rossing K., Parving H.H.: Dual Blockade of the renin-angiotensin system in type 1 patients with diabetic nephropathy. Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17, Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P., Rohde R.D.: The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N. Engl. J. Med. 1993, 329, Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R. et al.: Renoprotective effect of the angotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N. Eng. J. Med. 2001, 345, Mogensen C.E., Neldam S., Tikkanen I. et al.: Randomised controlled trial of dual blockade of reninangiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000, 321, Mollnau H., Wendt M., Szocs K. et al.: Effects of angiotensin II infusion on the expression and function of NAD(P)H oxidase and components of nitric oxide/cgmp signaling. Circ. Res. 2002, 90, Nakao N., Yoshimura A., Merita H. et al.: Combination treatment of angiotensin-ii receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomised controlled trial. The Lancet 2003, 361, Nussberg J., Brunner D.B., Waeber B., Brunner H.R.: Plasma angiotensin under sustained converting enzyme inhibition with enalapril in normal humans. J. Hypertens. 1985, 3, Parving H.H., Lehnert H., Brochner-Mortensen J. et al.: Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N. Engl. N. Med. 2001, 345, Ravid M., Brosh D., Levi Z. et al.: Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med. 1998, 128, Reddi A.S., Ramamurthi R., Miller M. et al.: Enalapril improves albuminuria by preventing glomerular loss of heparan sulfate in diabetic rats. Biochem. Med. Metab. Biol. 1991, 45, Ritz E., Rychlik I., Locatelii F., Halimi S.: End-stage renal failure in type 2 diabetes: A medical catastrophe of worldwide dimensions. Am. J. Kidney Dis. 1999, 34, Ritz E., Stefañski A.: Diabetic nephropathy in type II diabetes. Am. J. Kidney Dis. 1996, 27, Rossing K., Christensen K.P., Jensen B.R., Parving H.H.: Dual Blockade of the Renin-Angiotensin System in Diabetic Nehropathy. Diabetes Care 2002, 25, Rossing K., Jacobsen P., Pietraszek L., Parving H.H.: Renoprotective Effects of Adding Angiotensin II Receptor Blocker to Maximal Recommended Doses of ACE Inhibitor in Diabetic Nehropathy. Diabetes Care 2003, 26, Rossing K., Schjoedt K., Smidt U. et al.: Beneficial Effects of Adding Spironolactone to Recommended Antihypertensive Treatment in Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 2005, 28, Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. et al.: Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2004, 351, Ruiz-Ortega M., Lorenzo O., Ruperez M. et al.: Angiotensin II activates nuclear transcription factor kappa B through AT(1) and AT(2) in vascular smooth muscle cells: molecular mechanisms. Circ. Res. 2000, 86, Rychlik I., Miltenberger-Miltenyi G., Ritz E.: The drama of the continuous increase i end-stage renal failure in patients with type II diabetes mellitus. Nephrol. Dial. Transplant. 1998, 13, (Suppl. 8), Schjoedt K.J., Andersen S., Rossing P. et al.: Aldosterone escape during angiotensin II receptor blockade in diabetic nephropathy is assiociated with enhanced decline in GFR. Diabetologia 2004, 47, Tripathi K.: Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin-dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. The EUCLID Study Group. Lancet 1997, 349, UK Prospective Diabetes Study Group: Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMI 1998, 317, USRD. Annual Data Report 2000: National Institutes of Health, National Instytutes of Diabetes and Digestice and Kidney Disease, Bethesda, MD, Van de Meiracker A.H., Man in't Veld A.J., Admiral P.J. et al.: Partial escape of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibition during prolonged ACE inhibitor treatment: does it exist and does it affect the antihypertensive response? J. Hypertens. 1992, 10, Vanhoutte P.M.: Endothelium and control of vascular function: state of the art lecture. Hypertension 1989, 13, Viberti G., Wheeldon N.M.: MicroAlbuminuria Reduction With VALsartan (MARVAL) Study Investigators. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure-independent effect. Circulation 2002, 106, Weir M., Dzau V.: The renin-angiotensin-adosteron system: a specific target for hypertension management. Am. J. Hypertens. 1999, 12,
Sartany w kardiodiabetologii
Sartany w kardiodiabetologii Według danych Światowej Organizacji Zdrowia w 2000 roku było na świecie 171 milionów chorych na cukrzycę, a ocenia się, że w 2030 roku będzie ich 366 milionów. Za epidemię
Bardziej szczegółowoNefropatia cukrzycowa
PRACA ORYGINALNA ISSN 1640 8497 Stanowisko American Diabetes Association Nefropatia cukrzycowa Diabetic nephropathy Przedrukowano za zgodą z: Diabetes Care 2003, 26, supl. A, S94 S98 Cukrzyca w Stanach
Bardziej szczegółowoAneks II. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta
Aneks II Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta 7 Dla produktów zawierających inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (inhibitory ACE) benazepryl,
Bardziej szczegółowoOdwracalność nefropatii cukrzycowej
PRACA POGLĄDOWA ISSN 2084 4441 Alicja Milczarczyk¹, Edward Franek 1, 2 ¹Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii, Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie ²Zespół Kliniczno-Badawczy
Bardziej szczegółowoSartany w kardiodiabetologii - komu i kiedy? - spojrzenie diabetologa
Sartany w kardiodiabetologii - komu i kiedy? - spojrzenie diabetologa Najnowsze dane epidemiologiczne pochodzące z pierwszego, ogólnopolskiego badania NATPOL PLUS, które oceniało rozpowszechnienie nadciśnienia
Bardziej szczegółowoSkojarzone leczenie nefropatii cukrzycowej inhibitorami ACE i lekami blokującymi receptor angiotensyny metaanaliza
PRACA ORYGINALNA ISSN 1640 8497 D.L. Jennings 1, J.S. Kalus 1, 2, C.I. Coleman 3, 4, C. Manierski 2, 5, J. Yee 5 1Wayne State University, Eugene Applebaum College of Pharmacy and Health Sciences, Detroit,
Bardziej szczegółowoMiejsce ramiprilu we współczesnej terapii chorych na cukrzycę
Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 5, nr 3, 134 140 D I A B E T O K A R D I O L O G I A Redaktor działu: prof. dr hab. med. Władysław Grzeszczak Miejsce ramiprilu we współczesnej terapii chorych na cukrzycę
Bardziej szczegółowoPRACE ORYGINALNE. Marcin RENKE. Leszek TYLICKI. Przemys³aw RUTKOWSKI. Boles³aw RUTKOWSKI. Klinika Nefrologii Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych AM
Antagoniœci receptorów AT-1 dla angiotensyny II (ARA) i inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA): razem czy osobno w terapii chorych z pierwotnymi k³êbuszkowymi zapaleniami nerek badanie miesiêczne. Propozycja
Bardziej szczegółowoMożliwość zmniejszania białkomoczu u chorych z nadciśnieniem tętniczym w świetle dużych badań klinicznych
KONTROWERSJE W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM ARTYKUŁ POGLĄDOWY Możliwość zmniejszania białkomoczu u chorych z nadciśnieniem tętniczym w świetle dużych badań klinicznych The possibilities of proteinuria reduction
Bardziej szczegółowoTerapia skojarzona nadciśnienia tętniczego z zastosowaniem lisinoprilu u pacjentów ze współistniejącą cukrzycą punkt widzenia diabetologa
21 Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego z zastosowaniem lisinoprilu u pacjentów ze współistniejącą cukrzycą punkt widzenia diabetologa Polytherapy with lisinopril in patients with hypertension and
Bardziej szczegółowoLeczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych chorych na cukrzycę
ZALECENIA ISSN 1640 8497 Stanowisko American Diabetes Association Leczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych chorych na cukrzycę Hypertension management in adults with diabetes Przedrukowano za zgodą
Bardziej szczegółowoAKADEMIA MEDYCZNA W GDAŃSKU. Leszek Tylicki
AKADEMIA MEDYCZNA W GDAŃSKU Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Leszek Tylicki OPTYMALIZACJA LECZENIA NEFROPROTEKCYJNEGO PRZY POMOCY FARMAKOLOGICZNEJ BLOKADY UKŁADU RENINA-ANGIOTENSYNA-ALDOSTERON
Bardziej szczegółowoPożegnanie z mikroalbuminurią jak dziś oceniać uszkodzenie nerek w cukrzycy? Janusz Gumprecht
Pożegnanie z mikroalbuminurią jak dziś oceniać uszkodzenie nerek w cukrzycy? Janusz Gumprecht Czynność nerek a homeostaza glukozy - Glukoneogeneza (40% tworzonej glukozy = 20% całkowitej ilości glukozy
Bardziej szczegółowoWnioski naukowe oraz szczegółowe wyjaśnienie podstaw naukowych różnic w stosunku do zalecenia PRAC
Aneks I Wnioski naukowe, podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu oraz szczegółowe wyjaśnienie różnic w podstawach naukowych w stosunku do zalecenia PRAC 1 Wnioski naukowe oraz szczegółowe
Bardziej szczegółowoNowe leki w terapii niewydolności serca.
Nowe leki w terapii niewydolności serca. Michał Ciurzyński Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej
Bardziej szczegółowoNadciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą - groźny duet. prof. Włodzimierz J. Musiał
Nadciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą - groźny duet. prof. Włodzimierz J. Musiał Plan wykładu Epidemiologia Jaki wpływ ma współwystępowanie nadciśnienia u chorych z cukrzycą Do jakich wartości obniżać
Bardziej szczegółowoI. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa)
Spis treści 1. Wprowadzenie 13 Wstęp do wydania II 16 I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) 2. Podstawowa charakterystyka struktury i czynności nerek 21 3. Czynniki wpływające na rozwój uszkodzenia
Bardziej szczegółowoNowe terapie w cukrzycy typu 2. Janusz Gumprecht
Nowe terapie w cukrzycy typu 2 Janusz Gumprecht Dziś już nic nie jest takie jak było kiedyś 425 000 000 Ilość chorych na cukrzycę w roku 2017 629 000 000 Ilość chorych na cukrzycę w roku 2045 International
Bardziej szczegółowoInhibitory enzymu konwertującego angiotensyny w prewencji ostrych zespołów wieńcowych
Inhibitory enzymu konwertującego angiotensyny w prewencji ostrych zespołów wieńcowych Od chwili wprowadzenia inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I) do lecznictwa szczególne zainteresowanie budzi zastosowanie
Bardziej szczegółowoLeczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014
Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leki przeciwpłytkowe (ASA, clopidogrel) Leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfin, acenocumarol) Leki trombolityczne
Bardziej szczegółowoFARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO. Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB
FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB Oparte na dowodach zalecenia w leczeniu nadciśnienia tętniczego wg. Joint National Committee (JNC
Bardziej szczegółowoLeczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych chorych na cukrzycę
ZALECENIA ISSN 1640 8497 Stanowisko American Diabetes Association Leczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych chorych na cukrzycę Treatment of hypertension in adults with diabetes Przedrukowano za zgodą
Bardziej szczegółowociœnienia têtniczego. Jego dzia³anie na miêsieñ siê byæ jednak silniejsze ni wynika³oby to wy³¹cznie z regulacji ciœnienia. Reni-
Blokada uk³adu renina-angiotensyna za pomoc¹ inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II w monoterapii i leczeniu skojarzonym Blokada uk³adu renina-angiotensyna
Bardziej szczegółowoWnioski naukowe oraz szczegółowe wyjaśnienie podstaw naukowych różnic w stosunku do zalecenia PRAC
Aneks IV Wnioski naukowe, podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu oraz szczegółowe wyjaśnienie różnic w podstawach naukowych w stosunku do zalecenia PRAC 1 Wnioski naukowe oraz szczegółowe
Bardziej szczegółowoKlinika Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji Kardiologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2
55 G E R I A T R I A 2011; 5: 55-64 Akademia Medycyny ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER Otrzymano/Submitted: 15.03.2011 Zaakceptowano/Accepted: 20.03.2011 w terapii chorób układu sercowo-naczyniowego - skuteczność
Bardziej szczegółowoPraktyczne aspekty zastosowania farmakologicznej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron w nefroprotekcji
PRACA POGLĄDOWA Forum Nefrologiczne 2009, tom 2, nr 1, 1 9 Copyright 2009 Via Medica ISSN 1899 3338 Leszek Tylicki, Agnieszka Jakubowska, Bolesław Rutkowski www.fn.viamedica.pl Klinika Nefrologii, Transplantologii
Bardziej szczegółowoLECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność
Bardziej szczegółowoSeminarium 1: 08. 10. 2015
Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności
Bardziej szczegółowoPacjent z białkomoczem różnicowanie i leczenie
Forum Nefrologiczne 2009, tom 2, nr 1, 32 36 Copyright 2009 Via Medica ISSN 1899 3338 PRZYPADKI KLINICZNE www.fn.viamedica.pl Marcin Renke, Agnieszka Jakubowska, Bolesław Rutkowski Katedra i Klinika Nefrologii,
Bardziej szczegółowoCHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO
CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO Dariusz Moczulski Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM ul. Żeromskiego 113, Łódź Cukrzycowa choroba nerek
Bardziej szczegółowoWskaźniki włóknienia nerek
Wskaźniki włóknienia nerek u dzieci z przewlekłą chorobą nerek leczonych zachowawczo Kinga Musiał, Danuta Zwolińska Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich
Bardziej szczegółowoEfekty terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą sercowo-naczyniową
BADANIA KLINICZNE. CO NOWEGO W HIPERTENSJOLOGII? Efekty terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą sercowo-naczyniową Katarzyna Kolasińska-Malkowska 1, Marcin Cwynar
Bardziej szczegółowoCukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.
Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Jeśli otrzymałeś tę ulotkę, prawdopodobnie zmagasz się z problemem cukrzycy. Musisz więc odpowiedzieć sobie na pytania: czy wiesz, jak żyć z cukrzycą? Jak postępować w wyjątkowych
Bardziej szczegółowoLeczenie nadciśnienia tętniczego
Leczenie nadciśnienia tętniczego Obniżenie ciśnienia tętniczego można uzyskać przez Zmniejszenie oporu naczyniowego uzyskane przez rozszerzenie naczyń na drodze neuronalnej, humoralnej i działania bezpośredniego
Bardziej szczegółowoLeczenie nadciśnienia tętniczego u chorych na przewlekłą chorobę nerek
Forum Nefrologiczne 2011, tom 4, nr 3, 198 206 Copyright 2011 Via Medica ISSN 1899 3338 praca poglądowa www.fn.viamedica.pl Marcin Adamczak, Andrzej Więcek Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii
Bardziej szczegółowoBadanie ADVANCE-ON na tle innych badań follow-up komentarz do wyników
NOWOŚCI PRZEMYSŁU FARMACEUTYCZNEGO ISSN 2084 4441 Janusz Gumprecht 1, Maciej Małecki 2, Leszek Czupryniak 3, Krzysztof Strojek 4, Tomasz Klupa 2, Liliana Majkowska 5, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz 6, Małgorzata
Bardziej szczegółowoKandesartan i jego preparaty złożone u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobami układu krążenia
Farmakoterapia lekwpolsce.pl Kandesartan i jego preparaty złożone u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobami układu krążenia Candesartan and its fixed-dose combinations in patients with hypertension
Bardziej szczegółowoBADANIA KLINICZNE. CO NOWEGO W HIPERTENSJOLOGII?
BADANIA KLINICZNE. CO NOWEGO W HIPERTENSJOLOGII? Różnice w tolerancji glukozy u pacjentów z zespołem metabolicznym leczonych dwiema różnymi kombinacjami leków hipotensyjnych prospektywne, randomizowane
Bardziej szczegółowoNiedożywienie i otyłość a choroby nerek
Niedożywienie i otyłość a choroby nerek Magdalena Durlik Klinika Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny Częstość przewlekłej choroby nerek na świecie
Bardziej szczegółowoZałożenia i plan badania ADVANCE: ocena preparatów Preterax i Diaprel MR w badaniu z udziałem grupy kontrolnej działanie w cukrzycy i chorobach naczyń
PRACA ORYGINALNA ISSN 1640 8497 Grupa nadzorująca badanie ADVANCE Założenia i plan badania ADVANCE: ocena preparatów Preterax i Diaprel MR w badaniu z udziałem grupy kontrolnej działanie w cukrzycy i chorobach
Bardziej szczegółowoCzy po badaniu ADVANCE leczenie hipotensyjne chorych na cukrzycę stanie się bardziej advanced zaawansowane?
KOMENTARZ Czy po badaniu ADVANCE leczenie hipotensyjne chorych na cukrzycę stanie się bardziej advanced zaawansowane? Andrzej Tykarski Przedstawione na Kongresie ESC w Wiedniu i opublikowane jednocześnie
Bardziej szczegółowoMateriały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego
Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )
Bardziej szczegółowoNefroprotekcja w chorobach nerek własnych i w nerce przeszczepionej
Forum Nefrologiczne 2012, tom 5, nr 3, 218 231 Copyright 2012 Via Medica ISSN 1899 3338 PRACA POGLĄDOWA www.fn.viamedica.pl Andrzej Chamienia Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych
Bardziej szczegółowoPrzegląd randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych w grupie osób w wieku podeszłym
G E R I A T R I A ; : - Akademia Medycyny GERIATRIA OPARTA NA FAKTACH/EVIDENCE-BASED GERIATRICS Otrzymano/Submitted:.. Zaakceptowano/Accepted:.. Przegląd randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych
Bardziej szczegółowoLeczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą
Aleksandra Uruska 1, Paweł Uruski 2 KOMENTARZ 1 Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób
Bardziej szczegółowoAngiotensin II receptor antagonists in the treatment of hypertension in elderly patients
ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER Wpłynęło: 02.04.2008 Zaakceptowano: 02.04.2008 Antagoniści receptora angiotensyny II w terapii nadciśnienia tętniczego u osób w wieku podeszłym Angiotensin II receptor antagonists
Bardziej szczegółowoSUMMIT INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY. 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko
INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY SUMMIT 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko GŁÓWNE TEMATY Znieczulenie ogólne anestezja wziewna. Intensywna terapia zastosowanie levosimendanu. Levobupivacaina zastosowanie w ortopedii
Bardziej szczegółowoBadania ACCORD i ADVANCE
Kardiologia oparta na faktach/evidence-based cardiology Badania ACCORD i ADVANCE Commentary to the articles: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose
Bardziej szczegółowoLeczenie chorych na kzn: dla kogo tylko nefroprotekcja?
Leczenie chorych na kzn: dla kogo tylko nefroprotekcja? Przemysław Rutkowski Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych GUMed 1. Co to jest nefroprotekcja 2. Zmiany w nefroprotekcji 1.
Bardziej szczegółowoNadciśnienie tętnicze a cukrzyca typu 1
Paweł Uruski 1, Aleksandra Uruska 2, Dorota Zozulińska 2, Andrzej Tykarski 1 ARTYKUŁ REDAKCYJNY 1 Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
Bardziej szczegółowoPrzegląd randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych w grupie osób w wieku podeszłym
167 GERIATRIA 2011; 5: 167172 Akademia Medycyny GERIATRIA OPARTA NA FAKTACH/EVIDENCEBASED GERIATRICS Otrzymano/Submitted: 15.06.2011 Zaakceptowano/Accepted: 26.2011 Przegląd randomizowanych, kontrolowanych
Bardziej szczegółowoSPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Rozdzia³ 1
SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Rozdzia³ 1 NADCIŒNIENIE TÊTNICZE JAKO PROBLEM ZDROWOTNY prof. dr hab. n. farm. S³awomir Lipski,
Bardziej szczegółowoSPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1
SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Od Autora........................................... 15 Rozdzia³ 1 ROLA I ZNACZENIE FARMAKOEKONOMIKI
Bardziej szczegółowoCzy mogą być niebezpieczne?
Diety wysokobiałkowe w odchudzaniu Czy mogą być niebezpieczne? Lucyna Kozłowska Katedra Dietetyki SGGW Diety wysokobiałkowe a ryzyko zgonu Badane osoby: Szwecja, 49 261 kobiet w wieku 30 49 lat (1992 i
Bardziej szczegółowoprobiotyk o unikalnym składzie
~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż
Bardziej szczegółowoOsiem powodów, dla których warto stosować telmisartan
35 Eight reasons for using telmisartan Dr n. med. Paweł Balsam I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski WSTĘP W terapii
Bardziej szczegółowoMigotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus
Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
Bardziej szczegółowoProgramy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków
Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important
Bardziej szczegółowoNefroprotekcja w przewlekłej chorobie nerek. Historia badań gdańskiego ośrodka nefrologicznego
Nefroprotekcja w przewlekłej chorobie nerek. Historia badań gdańskiego ośrodka nefrologicznego Przewlekła choroba nerek i jej leczenie odgrywała istotną rolę w szerokim wachlarzu zainteresowań naukowych
Bardziej szczegółowoKoszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;
Bardziej szczegółowoNadciśnienie tętnicze i choroby współistniejące jak postępować z chorym na nadciśnienie i cukrzycę?
Nadciśnienie tętnicze i choroby współistniejące jak postępować z chorym na nadciśnienie i cukrzycę? Tomasz Miazgowski Klinika Hipertensjologii PUM w Szczecinie 1. Cechy charakterystyczne i odrębności patogenetyczne
Bardziej szczegółowo*Noliprel 1,5 tabl. *Noliprel 1 tabl. Amlodypina 5 mg. Losartan 50 mg. Atenolol 50 mg Walsartan 80 mg + HCTZ. Walsartan 80 mg. p = 0,005.
SPRAWOZDANIE Sprawozdanie z Sympozjum Satelitarnego A straight forward strategy for all grades of hypertension na 15. Zjeździe Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego 17 czerwca 25 roku w Mediolanie
Bardziej szczegółowoLeczenie nadciśnienia tętniczego w cukrzycy
PRACA POGLĄDOWA ISSN 1640 8497 Małgorzata Szelachowska, Anna Zonenberg Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku Leczenie nadciśnienia tętniczego w cukrzycy
Bardziej szczegółowoNadciśnienie tętnicze - wytyczne PTNT 2015 Co jest szczególnie ważne?
Nadciśnienie tętnicze - wytyczne PTNT 2015 Co jest szczególnie ważne? Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 1 Czynniki
Bardziej szczegółowoWpływ obecności cukrzycy na leczenie hipotensyjne w populacji chorych dializowanych
Edyta Zbroch, Dominika Maciorkowska, Jolanta Małyszko, Michał Myśliwiec PRACA ORYGINALNA Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ UM w Białymstoku Wpływ obecności cukrzycy na leczenie hipotensyjne
Bardziej szczegółowoTelmisartan w leczeniu nadciśnienia tętniczego optymalny wybór zgodny z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku
ARTYKUŁ REDAKCYJNY Telmisartan w leczeniu nadciśnienia tętniczego optymalny wybór zgodny z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku Telmisartan in the treatment of hypertension
Bardziej szczegółowoAnaliza fali tętna u dzieci z. doniesienie wstępne
Analiza fali tętna u dzieci z chorobami kłębuszków nerkowych doniesienie wstępne Piotr Skrzypczyk, Zofia Wawer, Małgorzata Mizerska-Wasiak, Maria Roszkowska-Blaim Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii
Bardziej szczegółowoCukrzyca a inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę
PRACA POGLĄDOWA Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 6 7, 287 291 Copyright 2008 Via Medica ISSN 1896 2475 Cukrzyca a inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę Grzegorz Grześk, Aldona Kubica,
Bardziej szczegółowoPRACA POGLĄDOWA ISSN
PRACA POGLĄDOWA ISSN 1640 8497 Tomasz Klupa Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Badanie ADVANCE jak optymalnie zapobiegać przewlekłym powikłaniom
Bardziej szczegółowo3.2 Warunki meteorologiczne
Fundacja ARMAAG Raport 1999 3.2 Warunki meteorologiczne Pomiary podstawowych elementów meteorologicznych prowadzono we wszystkich stacjach lokalnych sieci ARMAAG, równolegle z pomiarami stê eñ substancji
Bardziej szczegółowoNadciśnienie tętnicze - główna przyczyna chorób układu krążenia w Polsce,którą można leczyć
Nadciśnienie tętnicze - główna przyczyna chorób układu krążenia w Polsce,którą można leczyć Prof.dr hab.med Danuta Czarnecka Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Bardziej szczegółowoOtyłość i choroby nerek. groźny problem XXI wieku
Otyłość i choroby nerek groźny problem XXI wieku Dr Lucyna Kozłowska SGGW, Wydział Nauk o śywieniu Człowieka i Konsumpcji Katedra Dietetyki e-mail: lucyna_kozlowska@sggw.pl Nadwaga + otyłość 25% 27% Nadwaga
Bardziej szczegółowoREGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA
Bardziej szczegółowoLeczenie nadciśnienia tętniczego - krok po kroku
Leczenie nadciśnienia tętniczego - krok po kroku Prof. dr hab. med. Danuta Pupek-Musialik Kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w
Bardziej szczegółowoŚmiertelność przypisana w tys; całość Ezzatti M. Lancet 2002; 360: 1347
Nadciśnienie tętnicze Prewencja i leczenie Prof. dr hab. med. Danuta Czarnecka I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Jagielloński, Kraków Warszawa.07.04.2013
Bardziej szczegółowoAlgorytm wyboru terapii hipotensyjnej krajobraz po badaniu ASCOT-BPLA
Choroby Serca i Naczyń 26, tom 3, supl. A, A5 A9 Algorytm wyboru terapii hipotensyjnej krajobraz po badaniu ASCOT-BPLA Marcin Grabowski, Krzysztof J. Filipiak I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej
Bardziej szczegółowoNadciśnienie tętnicze a otyłość - jak leczyć?
Nadciśnienie tętnicze a otyłość - jak leczyć? Prof. dr hab. Danuta Pupek-Musialik Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Nadciśnienie tętnicze
Bardziej szczegółowoCHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO
CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO Dariusz Moczulski Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM 90 549 Łódź, ul. Żeromskiego 113 Nadciśnienie tętnicze
Bardziej szczegółowoAdekwatna nefroprotekcja metodą skutecznej kardioprotekcji
Forum Nefrologiczne 2011, tom 4, nr 2, 144 152 Copyright 2011 Via Medica ISSN 1899 3338 Program edukacyjny Zagadnienia współczesnej nefrologii www.fn.viamedica.pl Leszek Tylicki, Bolesław Rutkowski Katedra
Bardziej szczegółowoDiagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek
Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek Business Development Manager Konferencja naukowo-szkoleniowa Ryn Badania laboratoryjne w chorobach nerek Wyzwaniem dla współczesnej medycyny jest badanie
Bardziej szczegółowoZmniejszenie mikroalbuminurii jako wspólny wskaźnik redukcji ryzyka powikłań nerkowych i sercowo- -naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2
PRACA ORYGINALNA ISSN 1640 8497 Shin-ichi Araki 1, Masakazu Haneda 2, Daisuke Koya 3, Hideki Hidaka 4, Toshiro Sugimoto 1, Motohide Isono 1, Keiji Isshiki 1, Masami Chin-Kanasaki 1, Takashi Uzu 1, Atsunori
Bardziej szczegółowoEBM dla terapii skojarzonej nadciśnienia tętniczego na przykładzie wybranych badań z perindoprilem
EBM dla terapii skojarzonej nadciśnienia tętniczego na przykładzie wybranych badań z perindoprilem 65 EBM dla terapii skojarzonej nadciśnienia tętniczego na przykładzie wybranych badań z perindoprilem
Bardziej szczegółowoNowe perspektywy w leczeniu cukrzycowej choroby nerek
Nowe perspektywy w leczeniu cukrzycowej choroby nerek Cukrzycowa choroba nerek (CChN) jest obecnie najczêstsz¹ przyczyn¹ schy³kowej niewydolnoœci nerek, wymagaj¹cej leczenia nerkozastêpczego. CChN jest
Bardziej szczegółowoBADANIA KLINICZNE. CO NOWEGO W HIPERTENSJOLOGII?
ARTYKUŁ POGLĄDOWY BADANIA KLINICZNE. CO NOWEGO W HIPERTENSJOLOGII? Porównanie skuteczności telmisartanu, ramiprilu oraz terapii skojarzonej tymi dwoma lekami w redukcji incydentów sercowo- -naczyniowych
Bardziej szczegółowoPierwsi pacjenci z cukrzycą leczeni powtarzanymi dializami
KONFERENCJA PRASOWA WARSZAWA 04.03.2010 LECZENIE NERKOZASTĘPCZE Prof. Bolesław Rutkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdański Uniwersytet Medyczny 1 Pierwsi pacjenci
Bardziej szczegółowoNefropatia cukrzycowa
PRACA POGLĄDOWA ISSN 1640 8497 Timothy C. Evans, Peter Capell Nefropatia cukrzycowa Diabetic nephropathy WSTĘP W Stanach Zjednoczonych najczęstszą przyczynę niewydolności nerek stanowi obecnie cukrzyca.
Bardziej szczegółowoCzęść VI: Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego
Część VI: Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego VI.1 Elementy dla tabel podsumowujących w Europejskim Publicznym Sprawozdaniu Oceniającym VI.1.1 Tabela podsumowująca
Bardziej szczegółowo1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia
Bardziej szczegółowoHormony płciowe. Macica
Hormony płciowe Macica 1 Estrogeny Działanie estrogenów Działanie na układ rozrodczy (macica, endometrium, pochwa) Owulacja Libido Przyspieszenie metabolizmu Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej Tworzenie
Bardziej szczegółowoPL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP
Warszawa, dnia 04 września 2015 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER FINANSÓW PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP W związku z interpelacją nr 34158 posła Jana Warzechy i posła
Bardziej szczegółowoCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Apo-Lozart, 50 mg, tabletki powlekane Apo-Lozart, 100 mg, tabletki powlekane 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Apo-Lozart, 50 mg Każda tabletka
Bardziej szczegółowoProducent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.
VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli
Bardziej szczegółowoOcena skuteczności hipotensyjnej oraz bezpieczeństwa stosowania leku złożonego walsartanu i amlodipiny w codziennej praktyce klinicznej
Paweł Uruski 1, Katarzyna Kostka-Jeziorny 1, Mikołaj Kobelski 2, Andrzej Tykarski 1 PRACA ORYGINALNA 1 Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola
Bardziej szczegółowoNowe spojrzenie na nefropatię cukrzycową
Nowe spojrzenie na nefropatię cukrzycową Agnieszka Szadkowska Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Przebieg kliniczny cukrzycy typu 1 Prezentacja kliniczna
Bardziej szczegółowoerapia nadciśnienia tętniczego u aktywnego pacjenta Treatment of hypertension in an active patient
RADY DLA PRAKTYKÓW T erapia nadciśnienia tętniczego u aktywnego pacjenta Treatment of hypertension in an active patient prof. dr hab. n. med. Jolanta Małyszko II Klinika Nefrologii z Pododdziałem Leczenia
Bardziej szczegółowoSzczegółowy opis zamówienia
ZFE-II.042.2. 24.2015 Szczegółowy opis zamówienia I. Zasady przeprowadzenia procedury zamówienia 1. Zamówienie realizowane jest na podstawie art.70 1 i 70 3 70 5 Kodeksu Cywilnego ( Dz. U. z 2014 r. poz.
Bardziej szczegółowoCarzap, tabletki, 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg. Każda tabletka zawiera odpowiednio: 4 mg, 8 mg, 16 mg lub 32 mg kandesartanu cyleksetylu.
Carzap, tabletki, 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg. Każda tabletka zawiera odpowiednio: 4 mg, 8 mg, 16 mg lub 32 mg kandesartanu cyleksetylu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Carzap, 4 mg: 127,1 mg laktozy,
Bardziej szczegółowoWYNIKI. typu 2 są. Wpływ linagliptyny na ryzyko sercowo-naczyniowe i czynność nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 z ryzykiem
Wpływ linagliptyny na ryzyko sercowo-naczyniowe i czynność nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 z ryzykiem sercowo-naczyniowym (badanie CARMELINA, 1218.22) Osoby z cukrzycą typu 2 są narażone na 2 do 4-krotnie
Bardziej szczegółowoMam cukrzycę. Wezwij lekarza lub pogotowie ratunkowe. Dane Pacjenta. Stosuję następujące leki: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię : Nazwisko: Telefon:
DANE PACJENTA Mam cukrzycę Jeśli wykazuję zaburzenia świadomości i jestem w stanie połykać, to podaj mi CUKIER w dowolnej formie sok, syrop, słodzoną wodę, colę, cukierki lub ciastko i zatelefonuj do mojego
Bardziej szczegółowo