This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Artykuł oryginalny/original research art Stapedotomia z użyciem lasera CO 2 technika jednego strzału Stapedotomie with the use of CO 2 laser,,one shot technique Witold Szyfter, Daniela Mielcarek-Kuchta *, Anna Młodkowska, Dorota Miętkiewska-Leszniewska, Zofia Obrębowska, Joanna Łączkowska-Przybylska Oddział Kliniczny Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Kierownik: prof. dr hab. Witold Szyfter, Poznań, Poland informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: stapedotomia laser CO 2 wyniki naświetlania Keywords: Stapedotomy CO 2 one shot laser Heating results Wstęp Technika laserowa znalazła szerokie zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny, także w laryngologii, w chirurgii ucha środkowego. Laser pozwala na bezdotykową ingerencję, która eliminuje powikłania związane z czynnikiem ludzkim (np. drżenie rąk). Idealny laser w otochirurgii spełnia otolaryngologia polska 67 (13) Dostępne online journal homepage: abstract Introduction: CO 2 laser is used in stapes surgery due to good water absorption and quite optimal ablation of a bony structure without the influence of inner ear parameters. Aim of the study: the assessment of the influence of CO 2 one shot laser on hearing results in the patients group with otosclerosis. Material and method: The study was carried out on a patients group after surgical treatment. The follow up time was at least 6 months. The hearing results were described according to the guidelines of the American Committee on Hearing and Equilibrium. The obtained results were statistically analysed with the use of the Wilcoxon sequence pair test. Results: The CO 2 one shot laser has been used in Department of Otolaryngology in Poznań since July 9. Using this system 1 operations were carried out to the end of December patients were in the analysed group, there were women and 14 men, the age range from 22 to 59. In the Wilcoxon sequence pair test there was a statistically significant correlation between the value of the hearing threshold in pre- and post-operative examinations at.5, 1, 2 and 3 khz for bone and air conduction. We found also a statistically significant correlation between the mean value of the air-bone gap before and after treatment. In the group after the surgery the cochlear reserved became closed or decreased (p <.1). Conclusion: based of the hearing results we found great usefulness of CO 2 one shot laser in stapes surgery. 12 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. szereg warunków, takich jak: brak głębokiej penetracji perylimfy oraz podnoszenia jej temperatury, pozbawienie niepożądanych cieplnych i akustycznych efektów ubocznych. Wiele typów laserów służyło i służy w chirurgii głowy i szyi m.in.: Erb-Yag, argonowy, neodymowy, helowo-neonowy czy dwutlenkowo-węglowy [1 3]. Chirurgia strzemiączka jest najskuteczniejszą metodą leczenia niedosłuchu w przebiegu otosklerozy. Laser CO 2 * Adres do korespondencji: Daniela Mielcarek-Kuchta, Oddział Kliniczny Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, ul. St. Przybyszewskiego 49, Poznań. Tel.: ; Mobile: ; fax: Adres dkuchta1@yahoo.de (D. Mielcarek-Kuchta) /$ see front matter 12 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 emituje wiązkę niewidzialnego dla oka światła o długości fali 6 nm, która pochłaniana jest przez wewnątrzi zewnątrzkomórkową wodę. W momencie gdy energia lasera jest absorbowana przez uwodnioną tkankę, dochodzi do jej odparowania i wytworzenia w tym miejscu strefy koagulacji, dzięki czemu w trakcie zabiegu nie występuje krwawienie. Wielkość obszaru koagulacji zależy od czasu trwania pojedynczego impulsu lasera. Nowoczesne lasery CO 2 wyposażone w funkcję superpuls i ultrapuls pracują w trybie impulsowym o czasie trwania pojedynczego impulsu w mikro- i nanosekundach. Dzięki temu nie występuje uszkodzenie termiczne otaczających tkanek, a proces gojenia jest prawie bezbliznowy [4 7]. Postęp technologiczny, tzn. wprowadzenie systemu skanowania, który połączony jest z laserem CO 2, umożliwił zastosowanie zogniskowanego promienia laserowego na ściśle określonym obszarze. To udogodnienie umożliwiło rozwój lasera CO 2 tzw. jednego strzału (,,one shot laser), którego celem jest wykonanie precyzyjnego, powtarzalnego, prawie okrągłego otworu w płytce strzemiączka, wielkości,6,9 mm, przy jednym uderzeniu wiązki laserowej. Jednorazowa aplikacja zogniskowanego promienia laserowego minimalizuje całkowitą energię i przez to zmniejsza ryzyko uszkodzenia struktur ucha wewnętrznego [8 ]. Celem pracy była ocena wpływu lasera CO 2 technika jednego strzału (,,one shot laser) na wyniki słuchowe oraz czynność ucha wewnętrznego chorych w przebiegu otosklerozy. Materiał i metodyka Badaniami zostali objęci chorzy leczeni chirurgicznie w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu w okresie z powodu otosklerozy. Do analizy włączono tylko tych chorych, których poddano zabiegowi z użyciem lasera CO 2 technika jednego strzału (Martin, Germany; MCO25 Plus ENT skaner) z przynajmniej półrocznym okresem obserwacji. Początkowo aplikowano energię 16 W, a finalnie W z czasem ekspozycji,5 s na puls laserowy. Przed zabiegiem każdy pacjent był poddany badaniu podmiotowemu z uwzględnieniem typowych dla tego schorzenia objawów, następnie przeprowadzano badanie przedmiotowe zawsze poszerzone o wykonanie próby stroikowej Rinnego. W dalszej kolejności wykonywano audiometrię tonalną i impedancyjną. Do zabiegów chirurgicznych kwalifikowano tylko w przypadku ujemnego wyniku próby Rinnego, braku odruchów strzemiączkowych oraz niedosłuchu przewodzeniowego lub mieszanego lekkiego stopnia. Zabiegi wykonywane były przez jednego operatora (W. Szyfter) w znieczuleniu miejscowym i w analgosedacji, za pomocą promienia laserowego wykonywano otwór w podstawie strzemiączka. Wyniki słuchowe opracowywano w odniesieniu do zaleceń Komitetu do Spraw Słuchu i Równowagi Amerykańskiego Towarzystwa Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi [11], uwzględniając takie parametry, jak: wartość progu przewodnictwa powietrznego i kostnego przed i po leczeniu chirurgicznym dla,5 Hz, 1 khz, 2 khz i 3 khz oraz otolaryngologia polska 67 (13) zamknięcie rezerwy ślimakowej jako porównanie wartości pooperacyjnej z przedoperacyjną dla powyżej przedstawionych częstotliwości. Zjawisko nadzamknięcia (overclosure) jest oceniane jako porównanie przedoperacyjnej minus pooperacyjna wartość kostnego progu słuchowego dla 1, 2, 4 khz. Im lepsza poprawa słuchu, tym wartości z dodatnich przechodzą w kierunku ujemnych. Dla przejrzystości danych Komitet do Spraw Słuchu i Równowagi zaleca również przedstawienie wartości niektórych wyników słuchowych w przedziałach: db; 11 db; 21 db i > db. Wszystkie dane opracowywano statystycznie, wykorzystując test kolejności par Wilcoxona, wartość p <,5 uznawano za istotną statystycznie. Oceniano również takie objawy, jak: porażenie lub niedowład nerwu twarzowego, brak smaku, zawroty głowy. Wyniki Pomiędzy lipcem 9 a grudniem 11 roku wykonano 1 zabiegów z użyciem lasera CO 2 technika jednego strzału. Do analizy statystycznej włączono 54 chorych, którzy odpowiedzieli na wysłaną ankietę i zgłosili się na badanie kontrolne. W grupie tej było kobiet oraz 14 mężczyzn, w wieku od 22 do 59 lat. W teście kolejności par Wilcoxona stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy po- i przedoperacyjną wartością progu słuchowego dla przewodnictwa powietrznego tzn. nastąpiło podniesienie progu słuchowego (p <,5) (Ryc. 1-4). Porównując wartość pooperacyjną progu przewodnictwa kostnego z przedoperacyjną, początkowo przy stosowaniu mocy 16 W, nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności dla 3 khz, ale po zmniejszeniu mocy do W taka zależność wystąpiła (p =,18696), tzn. stwierdzono poprawę przewodnictwa kostnego dla ocenianych częstotliwości (Ryc. 5 8). [(Ryc._1)TD$FIG] ,5 p przed,5 p po Ryc. 1 Porównanie przewodnictwa powietrznego przedi pooperacyjnego dla, 5 khz (p =,) Fig. 1 Comparison between pre- and postoperative air conduction for.5 khz (p =.)

3 [(Ryc._2)TD$FIG] p przed 1 p po Ryc. 2 Porównanie przewodnictwa powietrznego przedi pooperacyjnego dla 1 khz (p =,) Fig. 2 Comparison between pre- and postoperative air conduction for 1 khz (p =.) Histiogramy przedstawiają w przedziałach 5 db poprawę słuchu. U żadnego chorego nie zaobserwowano tzw. objawu nadzamknięcia (Ryc. 9). W tabeli I przedstawiono średnie wartości progów słuchowych wraz z odchyleniami standartowymi dla przewodnictwa powietrznego i kostnego przed- i pooperacyjnego. Rezerwa ślimakowa określana jako różnica pomiędzy poi przedoperacyjną wartością progu przewodnictwa kostnego minus próg przewodnictwa powietrznego uległa zmniejszeniu [(Ryc._3)TD$FIG] p przed 2 p po Ryc. 3 Porównanie przewodnictwa powietrznego przedi pooperacyjnego dla 2 khz (p =,) Fig. 3 Comparison between pre- and postoperative air conduction for 2 khz (p =.) otolaryngologia polska 67 (13) [(Ryc._4)TD$FIG] p przed 3 p po Ryc. 4 Porównanie przewodnictwa powietrznego przedi pooperacyjnego dla 3 khz (p =,) Fig. 4 Comparison between pre- and postoperative air conduction for 3 khz (p =.) lub nawet zamknięciu i wartość ta była istotna statystycznie (p =,) (Ryc. 13). Każdego chorego pytano o następujące dolegliwości: zawroty głowy po zabiegu, zaburzenia smaku oraz czynność nerwu twarzowego. U żadnego chorego z naszej grupy nie stwierdzono porażenia nerwu twarzowego. Przejściowe zaburzenia smaku obserwowano u 6% badanych, zawroty głowy miały również charakter przemijający i występowały u % badanych. W tej grupie w 1 przypadku wystąpiła głuchota po leczeniu chirurgicznym. [(Ryc._5)TD$FIG] ,5 k przed,5 k po Ryc. 5 Porównanie przewodnictwa kostnego przedi pooperacyjnego dla,5 khz (p =,) Fig. 5 Comparison between pre- and postoperative bone conduction for.5 khz (p =,1)

4 [(Ryc._6)TD$FIG] 7 6 Omówienie 1 k przed 1 k po Ryc. 6 Porównanie przewodnictwa kostnego przedi pooperacyjnego dla 1 khz (p =,1) Fig. 6 Comparison between pre- and postoperative bone conduction for 1 khz (p =.1) W chirurgii strzemiączka stosowane są zarówno metody klasyczne z użyciem mikronarzędzi, jak i różne systemy laserowe. Już jako pierwszy, Perkins [12] w 198 r. uznał technikę laserową za skuteczną i bezpieczną w leczeniu otosklerozy. W swej pracy, wykorzystując laser argonowy, obserwował znacznie mniejsze ryzyko złamania podstawy [(Ryc._7)TD$FIG] k przed 2 k po Ryc. 7 Porównanie przewodnictwa kostnego przedi pooperacyjnego dla 2 khz (p =,666) Fig. 7 Comparison between pre- and postoperative bone conduction for 2 khz (p =.666) otolaryngologia polska 67 (13) [(Ryc._8)TD$FIG] k przed 3 k po Ryc. 8 Porównanie przewodnictwa kostnego przedi pooperacyjnego dla 3 khz (p =,18696) Fig. 8 Comparison between pre- and postoperative bone conduction for 3 khz (p =.18696) strzemiączka, powstania tzw. pływającej płytki oraz łatwiejszą mobilizację strzemiączka. Główne obawy dotyczące stosowania laserów pulsacyjnych, takich jak np. Er-Yag, (Ho)-Yag czy Er-YSGG, związane są z ryzykiem uszkodzenia struktur leżących za płytką strzemiączka poprzez promień laserowy oraz czuciowych komórek słuchowych poprzez falę akustyczną [8, 13, 14]. Natomiast w przypadku lasera o ciągłym źródle promieniowania, jak np. CO 2,głównym objawem ubocznym może być przegrzanie płynów wewnątrzślimakowych [13, 14]. Stąd też idealny system, to taki, który bez powyższego ryzyka mógłby się przyczynić do optymalizacji wyników słuchowych [8, 15]. Zasadniczym celem laserowej stapedotomii jest umożliwienie przeprowadzenia zabiegu w taki sposób, aby uchronić ucho wewnętrzne przed urazem termicznym lub akustycznym oraz uniknąć uszkodzenia pozostałych struktur ucha środkowego []. W naszej pracy ocenialiśmy przydatność lasera CO 2 techniki jednego strzału w chirurgii strzemiączka. Na podstawie ponadpółrocznych obserwacji (czas wahał się od,5 roku do 2 lat) stwierdziliśmy dużą przydatność tej metody. Laser wykorzystywany był do wykonania otworu w płytce strzemiączka, a pozostałe elementy zabiegu były przeprowadzane mikronarzędziem. Podstawowymi ograniczeniami do zastosowania tej techniki operacyjnej były: przodujący nerw twarzowy oraz bardzo zaawansowany proces otosklerozy, który wymagałby kilku strzałów laserowych w celu wykonania otworu. Natomiast w przypadku wczesnej postaci otosklerozy laser stanowi szczególnie cenne narzędzie, gdyż chroni przed tzw.,,pływającą płytką, co potwierdzili również w polskim piśmiennictwie Gołąbek i wsp. [16].

5 [(Ryc._9)TD$FIG] Ryc. 9 Histiogramy przedstawiające poprawę w przedziałach 5 db dla przewodnictwa kostnego przed i po leczeniu operacyjnym (dla,5; 1; 2; 3 khz) Fig. 9 Histiograms presented value of an improvement of bone conduction in beans 5 db pre and postoperative (for.5; 1; 2; 3 khz) W naszej pracy stwierdziliśmy istotną statystycznie zależność pomiędzy wartością progu słuchowego dla przewodnictwa powietrznego przed- i pooperacyjnego. Podobne wyniki przedstawili Szymański [17] i Marchese [1]. W obu badaniach zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie progu słuchowego dla przewodnictwa powietrznego. Wczesne wyniki pooperacyjne z zastosowaniem techniki jednego strzału przedstawili Sergi i wsp. [18], którzy również zaobserwowali istotną statystycznie korelację pomiędzy przed- i pooperacyjną wartością progu przewodnictwa powietrznego (p <,1). Porównując przed- i pooperacyjny poziom przewodnictwa kostnego dla poszczególnych częstotliwości, nie obserwowano upośledzenia funkcji ucha wewnętrznego w paśmie częstotliwości,5 3 khz. W naszej grupie chorych stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy wartością progu przewodnictwa kostnego pooperacyjnego w porównaniu z przedoperacyjnym. Na uwagę zasługuje fakt, że otolaryngologia polska 67 (13) parametr ten uległ poprawie po zmniejszeniu dawki energii stosowanej w trakcie zabiegu. Początkowo wartość ta wynosiła 16 W i na podstawie analizy statystycznej wyników słuchowych dla przewodnictwa kostnego nie stwierdziliśmy istotnej zależności dla 3 khz. To skłoniło nas do zmniejszenia mocy lasera do W i uzyskaliśmy lepsze wyniki. W piśmiennictwie spotykane są jednak doniesienia o zastosowaniu nawet wyższej mocy, np. W, do laserowej chirurgii strzemiączka, bez negatywnego wpływu na wyniki słuchowe [, 19]. Stąd uważamy, że dawka winna być zoptymalizowana na podstawie oceny późnych wyników słuchowych. Szymański stosuje 3 12 aplikacji lasera CO 2 o mocy 6 W, osiągając statystycznie istotną zależność w grupie poddanej obserwacji [17]. Inni autorzy [1, 18] nie zauważyli istotnej statystycznie zależności pomiędzy wartościami progów przewodnictwa kostnego pooperacyjnego w porównaniu z przedoperacyjnym (p>,5). Dodatkowo Marchese oceniał różnice w niedosłuchu

6 [(Ryc._)TD$FIG] Tabela I Próg przewodnictwa kostnego i powietrznego (srednia W odchylenie standartowe) przedoperacyjne i pooperacyjne dla wszystkich chorych Czestotliwość (khz) Przewodnictwo kostne próg, średnia SD (db) Przewodnictwo powietrzne próg, średnia SD (db) Przedoperacyjne Pooperacyjne Przedoperacyjne Pooperacyjne,5 26,9 9, 17,9 6,3 63,3 12,3 33,6 13,9 1,2 11,,4 8,9 6,9 12,7 33,6 12,6 2 33,1 12,5 26, 13, 57,9 13,3 35,6 16,4 3 33,5 14,9, 18,1 57,3 16,4 38,1 19,1 SD odchylenie standartowe ,5 p-k przed,5 p-k po Ryc. Porównanie rezerwy ślimakowej przedi pooperacyjnej dla,5 khz (p =,) Fig. Comparison between pre- and postoperative air-bone gap for.5 khz (p =.) [(Ryc._1)TD$FIG] p-k przed 1 p-k po Ryc. 11 Porównanie rezerwy ślimakowej przedi pooperacyjnej dla 1 khz (p =,) Fig. 11 Comparison between pre- and postoperative air-bone gap for 1 khz (p =.) otolaryngologia polska 67 (13) [(Ryc._12)TD$FIG] - 2 p-k przed 2 p-k po Ryc. 12 Porównanie rezerwy ślimakowej przedi pooperacyjnej dla 2 khz (p =,) Fig. 12 Comparison between pre- and postoperative air-bone gap for 2 khz (p =.) [(Ryc._13)TD$FIG] p-k przed 3 p-k po Ryc. 13 Porównanie rezerwy ślimakowej przedi pooperacyjnej dla 3 khz (p =,) Fig. 13 Comparison between pre- and postoperative air-bone gap for 3 khz (p =.)

7 czuciowo-nerwowym po leczeniu w porównaniu sprzed zabiegu i również wartość ta nie była istotna statystycznie [1]. W naszym materiale nie odnotowaliśmy tzw. zjawiska nadzamknięcia, gdyż wszystkie ocenianie wartości były dodatnie. Kolejnym parametrem ocenianym przez nas było zamknięcie rezerwy ślimakowej. W teście kolejności par Wilcoxona stwierdziliśmy istotną statystycznie zależność (p<,5) pomiędzy wartością po leczeniu w porównaniu z wartością wyjściową. Rozkład wyników w zależności od ilości db, o które rezerwa uległa zmniejszeniu lub zamknięciu, został przedstawiony w tabeli I khz 2. Podobne wyniki uzyskał Jovanovic i wsp. oraz Sergi i wsp., jak również Marchese [1,, 18]. W literaturze opisywane jest zamknięcie rezerwy ślimakowej do db lub mniej w 67 99% przypadków, a zmniejszenie do poziomu db lub mniej w 85 99% [15, 16]. Porównując wyniki metody tradycyjnej w doniesieniach, obserwuje się zniesienie rezerwy ślimakowej do db lub mniej w 96%, a do db w 68 99%. Należy podkreślić, że w ośrodkach z dużym doświadczeniem wybór techniki operacyjnej laser czy metoda klasyczna nie wpływa znacząco na wyniki słuchowe []. Podobne spostrzeżenia przedstawili Kisilevsky i wsp. [2], podkreślając przydatność lasera CO 2 w chirurgii strzemiączka, jednocześnie obserwując brak statystycznie istotnych różnic w ocenie stanu słuchu w porównaniu z metodą tradycyjną. W ich opinii znamienny wydaje się brak wystąpienia takich powikłań, jak: perforacja błony bębenkowej, zawroty głowy, uszkodzenia podstawy strzemiączka czy porażenie n. VII podczas stosowania techniki laserowej. Wnioski Na podstawie analizy wyników słuchowych chorych poddanych zabiegowi stapedotomii uważamy, że laser CO 2 technika 1 strzału (,,one-shot technique) o mocy W jest przydatny w chirurgii strzemiączka. Ma on szczególnie zastosowanie w przypadku wczesnej postaci otosklerozy, natomiast jest przeciwwskazany przy przodującym nerwie twarzowym oraz bardzo sklerotycznej płytce. Wkład autorów/authors' contributions DM-K koncepcja pracy, analiza i interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie literatury. WS interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie literatury. AM, DM-L, JŁ-P analiza danych, przygotowanie literatury. Tomasz Zamelski statystyka. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. otolaryngologia polska 67 (13) Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział. pismiennictwo/references [1] Marchese MR, Scorpecci A, Cianfrone F, Paludetti G. One-shot CO 2 versus Er:YAG laser stapedotomy: is the outcome the same? Eur Arch Otorhinolaryngol 11;268 (3): [2] Kisilevsky VE, Bailie NA, Halik JJ. Modified laser-assisted stapedotomy. Laryngoscope ;1(2): [3] Vincent R, Grolman W, Oates J, Sperling N, Rovers M. A nonrandomized comparison of potassium titanyl phosphate and CO 2 laser fiber stapedotomy for primary otosclerosis with the otology-neurotology database. Laryngoscope ;1(3): [4] Szymanski M, Morshed K, Mills R. Experimental study on heat transmission to the vestibule during CO 2 laser use in revision stapes surgery. J Laryngol Otol 7;121 (1):5 8. [5] Lescanne E, Moriniere S, Gohler C, Manceau A, Beutter P, Robier A. Retrospective case study of carbon dioxide laser stapedotomy with lens-based and mirror-based micromanipulators. J Laryngol Otol 3;117(4): [6] Lesinski SG, Stein JA. CO 2 laser stapedotomy. Laryngoscope 1989;99(6 Pt 2 Suppl 46): 24. [7] Lesinski SG, Palmer A. CO 2 laser for otosclerosis: safe energy parameters. Laryngoscope 1989;99(6 Pt 2 Suppl 46):9 12. [8] Albers AE, Wagner W, Stölzel K, Schönfeld U, Jovanovic S. Laser stapedotomy. HNO 11;59(11): [9] Jovanovic S, Anft D, Schönfeld U, Berghaus A, Scherer H. Experimental studies on the suitability of the erbium laser for stapedotomy in an animal model. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252(7): [] Jovanovic S, Schonfeld U, Scherer H. CO 2 laser stapedotomy with the one-shot technique clinical results. Otolaryngol Head Neck Surg 4;131(5): [11] Monsell EM, Balkany TA, Gates GA, Goldenberg RA, Meyerhoff WL, House JW. Committe on hearing and equilibrium guidelines for the evaluation of results of treatment of conductive hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113(3): [12] Perkins RC. Laser stepedotomy for otosclerosis. Laryngoscope 198;9(2): [13] Jovanovic S, Schönfeld U, Fischer R, Döring M, Prapavat V, Müller G, et al. Thermal stress on the inner ear in laser stapedotomy. HNO 1996;44(1):6 13. [14] Jovanovic S, Schönfeld U, Fischer R, Döring M, Prapavat V, Müller G, et al. Thermal stress of the inner ear during laser stapedotomy. I: Continuous-wave laser. HNO 1995;43 (12): [15] Jovanovic S. Technical and clinical aspects of 'one-shot' CO (2) laser stapedotomy. Adv Otorhinolaryngol 7;65: [16] Gołąbek W, Szymański M, Siwiec H, Kłos A. Complications of three methods of stapedectomy. Otolaryngol Pol 1; 55(6):

8 [17] Szymanski M. The use of CO 2 laser in stapes surgery. Otolaryngol Pol 7;61(4): [18] Sergi B, Scorpecci A, Parrilla C, Paludetti G. Early hearing assessment after one shot CO 2 laser stapedotomy: is it helpful to predict inner ear damage and the functional outcome? Otol Neurotol ;31(9): otolaryngologia polska 67 (13) [19] Just T, Specht O, Ovari A, Langnau E, Schmidt W, Pau HW. Thermographic investigations during stapedotomy using a CO 2 laser. Laryngorhinootologie ;89(9): [] Ryan S, Thornton MA, Kieran S, Charles DA. comparison of CO 2 laser versus traditional stapedectomy outcomes. Ir Med J 9;2(7):218 2.