This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 236 Kazimierz Niemczyk, Krzysztof Morawski, Magdalena Lachowska, SUMMARY The aim of this study is to present indications, surgical technique and time in Polish clinical practice. 24-years-old patient with bilateral moderate sensorineural hearing loss. The surgery with fully implantable middle ear implant was performed on November 11 th Two months after the surgery the patient was admitted to hospital for the metry proved better results in aided conditions compared to unaided. Further thresholds along with anti-feedback adjustments. a viable treatment for adult patients with moderate sensorineural hearing loss. In selected cases it may become an alternative to conventional hearing aids. mikrofon wszczepialny, przetwornik elektromagnetyczny sensorineural hearing loss, mixed hearing loss, implantable microphone, electromagnetic transducer, audio-processor Implanty ucha środkowego (aparaty wszczepialne) pozwalają na ominięcie problemów związanych z użytkowaniem klasycznych aparatów słuchowych na przewodnictwo powietrzne, takich jak: sprzężenie zwrotne przy dużym wzmocnieniu, efekt okluzji czy uczulenie na materiał wkładki usznej. W przeszłości implanty ucha środkowego składały się z dwóch części wewnętrznej (wszczepialnej) oraz zewnętrznej, w której znajdował się audioprocesor, mikrofon i baterie. Postęp techniczny umożliwił stworzenie urządzenia całkowicie wszczepialnego, którego założenie nie wymaga rozłączania kosteczek słuchowych, z umieszczonymi wewnątrz bateriami, które przez wiele lat mogą być ładowane z zewnątrz poprzez skórę. Opisywany implant jest zdalnie kontrolowany za pomocą specjalnego pilota [1 3]. Fakt, iż urządzenie to jest całkowicie wszczepialne, umożliwia jego użytkowanie podczas kąpieli, pływania, gier zespołowych, uprawiania sportu czy pracy w zakurzonych i wilgotnych pomieszczeniach bez wyłączania urządzenia, co często jest konieczne w przypadku aparatów słuchowych czy urządzeń częściowo wszczepialnych. Jest też ważnym alternatywnym rozwiązaniem by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów / tel. fax dla osób, które z powodów socjalnych nie akceptują żadnych zewnętrznych atrybutów niedosłuchu [3, 4]. Autorzy przedstawiają wskazania, technikę chirurgiczną i wyniki pierwszej w Polsce operacji założenia całkowicie wszczepialnego implantu ucha środkowego Otologics Carina. W odróżnieniu od tradycyjnych aparatów słuchowych, w implantach ucha środkowego wzmocniony sygnał akustyczny jest przekazywany jako energia wibracyjna przez specjalny przetwornik (transducer) do łańcucha kosteczek słuchowych. Istnieją dwa typy przetworników: elektromagnetyczny i piezoelektryczny. Podstawową zasadą działania przetwornika elektromagnetycznego jest wibracja magnetycznego elementu stymulującego, wzbudzonego elektromagnetycznie. Do cech takiego przetwornika zaliczamy: wysoką amplitudę przetwarzania, małe zniekształcenia, niską energię zużycia. Ze względu na małą masę przetwornika wpływ na resztki słuchowe jest ograniczony, co uniemożliwia jego zastosowanie u chorych z głębokim niedosłuchem. Właściwością przetwornika piezoelektrycznego jest zmiana rozmiaru ceramicznego elementu

2 pod wpływem przyłożonego napięcia elektrycznego. Po zatrzymaniu podawanej energii elektrycznej element wraca do pierwotnego rozmiaru. Powtarzanie cyklu powoduje powstawanie drgań, które mogą dalej być przekazywane na układ kosteczek słuchowych. Zaletą przetworników piezoelektrycznych jest niskie zużycie energii i małe odkształcenia. Pierwszy model implantu ucha środkowego z przetwornikiem elektromagnetycznym dotykającym do struktur ucha środkowego składał się z części zewnętrznej oraz wszczepialnego przetwornika. Implant ten może mieć potencjalne zastosowanie nie tylko w powietrznej przestrzeni ucha środkowego, ale także w warunkach jamy wypełnionej np. tkanką tłuszczową, jak to ma miejsce po petrosektomii bocznej [5]. Obecnie jest dostępny całkowicie wszczepialny system implantu ucha środkowego typu Carina, którego zastosowanie jest przedmiotem niniejszej pracy. Wskazania do stosowania całkowicie wszczepialnych implantów ucha środkowego dotyczą pacjentów od 18. roku życia, z niedosłuchem odbiorczym typu ślimakowego lub mieszanego, w którym krzywa kostna progu słyszenia znajduje się na poziomie do db HL (Ryc. 1), bez cech pozaślimakowego uszkodzenia narządu słuchu. Oczekiwania pacjenta powinny być adekwatne do możliwości systemu, którego funkcjonalne wzmocnienie dźwięku wynosi db [6, 7]. 24-letni pacjent zgłosił się do Kliniki Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu postępującego obustronnego niedosłuchu odbiorczego, który powstał w 13. roku życia po infekcji najprawdopodobniej wirusem różyczki. Od 14. roku życia nosił konwencjonalne aparaty słuchowe na przewodnictwo powietrzne. Brak akceptacji społecznej był powodem dużego dyskomfortu psychicznego. Kilka miesięcy przed operacją korzystał z wewnątrzusznych aparatów słuchowych, jednak nie akceptował tej formy protezowania narządu słuchu. Siostra pacjenta cierpi na niedosłuch odbiorczy lekkiego stopnia. Pacjent nie miał innych zmian morfologicznych ani czynnościowych stwierdzonych w badaniu otorynolaryngologicznym. W badaniu akumetrycznym potwierdzono cechy niedosłuchu odbiorczego. W wykonanej audiometrii tonalnej stwierdzono obustronnie praktycznie symetryczny niedosłuch odbiorczy na poziomie 50 db HL dla częstotliwości 250 Hz, db HL dla 500 Hz, db HL dla 1000 Hz, db dla 2000 Hz, db HL dla Hz (Ryc. 3). Zrozumiałość mowy w testach jednosylabowych wynosiła 55% dla 95 db dla ucha prawego, 60% dla 90 db dla ucha lewego (Ryc. 4). Audiometria impedancyjna wykazała obustronnie krzywe typu A z odruchem z mięśnia strzemiączkowego na poziomie db. Ryc. 1. Audiological indications for fully implantable middle ear Ryc. 2. Scar behind the ear after the surgery; the placement of particular parts of the fully implantable middle ear implant are shown 237

3 238 Ryc. 3. Pure tone audiometry results before and after the middle ear implantation Ryc. 4. Speech audiometry results before and after the middle ear implantation Pacjent, po rozmowie na temat aktualnych możliwości aparatowania narządu słuchu, zdecydował się na operację wszczepienia implantu ucha środkowego, który nie ma żadnych zewnętrznych elementów. Podjęto decyzję o operacji ucha lewego. W dniu wykonano wszczepienie implantu ucha środkowego typu Carina do ucha lewego z dostępu zamałżowinowego przedłużonego do góry na okolicę skroniową. Po wytworzeniu płatów skórno- -powięziowych wykonano antrotomię, odsłaniając trzon kowadełka. Założono prowadnicę do stymulatora i umocowano ją do kości za pomocą śrub tytanowych. Po wytworzeniu loży w kości skroniowej założono implant oraz mikrofon i ustabilizowano go za pomocą śrub tytanowych, opierając końcówkę stymulatora na trzonie kowadełka. Sprawdzono śródoperacyjnie funkcjonowanie implantu, wykonując pomiary jego impedancji i funkcjonowania elektronicznego systemu implantu. Siedem dni po zabiegu, po stwierdzeniu prawidłowego gojenia się rany, usunięto szwy skórne. Miejsce założenia implantu jest praktycznie niewidoczne, mimo że wymiary implantu są około 2-krotnie większe niż części wewnętrznej implantu ślimakowego (Ryc. 2). Dwa miesiące po operacji przeprowadzono pierwsze ustawienie parametrów audioprocesora implantu ucha środkowego. W wykonanej audiometrii tonalnej w uchu operowanym potwierdzono niedosłuch dla krzywej kostnej na poziomie sprzed operacji. Podczas ustawiania parametrów audioprocesora modyfikowano wzmocnienie na 9 częstotliwościach. Najpierw za pomocą systemu implantu wyznaczono audiometryczny próg słyszenia (HTL) i próg dyskomfortu (UCL) i ustawiono wstępne parametry wzmocnienia. Redukcja szumów i sprzężeń akustycznych jest jednym z najważniejszych momentów dopasowania audioprocesora implantu Carina. Pomiarów wspomnianych zakłóceń dokonuje się w różnych pozycjach ustawienia głowy pacjenta. Parametry te wpływają na ograniczenie maksymalnego wzmocnienia energii przekazywanej przez przetwornik i tym samym mają wpływ na ostateczny próg słyszenia (Ryc. 3 i 4). W wykonanym badaniu wolnego pola po ustawieniu parametrów audioprocesora (dnia ) zarejestrowano następujące progi dla poszczególnych częstotliwości: 45 db HL dla 125 Hz, 40 db HL dla 250 Hz, 25 db HL dla 500 Hz, 30 db HL dla 1000 Hz, 40 db HL dla 2000 Hz, 50 db HL dla 3000 Hz, 55 db HL dla 4000 Hz, 50 db HL dla 6000 Hz, 50 db HL dla 8000 Hz. W audiometrii słownej poziom zrozumiałości mowy 65% został osiągnięty dla 60 db. Pacjent w pełni zaakceptował ustawienia, określając je jako satysfakcjonujące. Na obecnym etapie (wyniki z dnia ) podwyższenie progu słyszenia wiązało się z odczuciem narastającego szumu i związaną z tym koniecznością zmniejszenia wzmocnienia w audioprocesorze. W kolejnym dniu pacjent zaadaptował się do nowego słyszenia. Dalsze korekty ustawień procesora implantu Carina planowane są w odstępach 6 8 tygodniowych i będą miały na celu poprawę progu słyszenia przy jednoczesnej redukcji szumu. Początkowo implanty ucha środkowego przeznaczone były dla chorych ze średnim lub znacznym niedosłuchem odbiorczym typu ślimakowego. W literaturze światowej uważane są za bezpieczną metodę leczenia. W trakcie operacji istnieje niewielkie ryzyko uszkodzenia ślimaka i tym samym pogłębienia istniejącego już

4 niedosłuchu, niemniej, jak do tej pory, nie opublikowano doniesień o wystąpieniu tego typu powikłania [3, 8]. Implanty ucha środkowego oceniane są jako wartościowa i skuteczna metoda leczenia niedosłuchu odbiorczego. Jenkins i wsp. opublikowali wyniki leczenia 282 pacjentów, u których zastosowano częściowo wszczepialny implant ucha środkowego. W badaniach audiologicznych prowadzonych przed operacją oraz 2, 3, 6 i 12 miesięcy po stwierdzono istotną poprawę słyszenia. Nie odnotowano pogorszenia progu słuchowego w audiometrii tonalnej dla przewodnictwa kostnego w uchu implantowanym, co dowodzi braku uszkodzenia ślimaka podczas mocowania i stabilizacji przetwornika w czasie operacji [6]. Oceny wyników i powikłań leczenia z zastosowaniem całkowicie wszczepialnego implantu ucha środkowego typu Carina u 20 pacjentów po około rocznym czasie od operacji dokonał Jenkins i wsp. w 2008 roku. Badania audiologiczne potwierdziły brak uszkodzenia ślimaka w trakcie operacji. Potwierdzono również korzyści słuchowe z zastosowania tej metody leczenia. Autorzy stwierdzili następujące powikłania: częściowe samodzielne wydzielenie się implantu u 3 chorych, utratę komunikacji z urządzeniem u 2 chorych, wydłużony czas ładowania baterii [4]. W prezentowanej pracy własnej stwierdzono poprawę progu słuchowego w audiometrii tonalnej w wolnym polu, a także wyraźną poprawę zrozumiałości mowy potwierdzoną w badaniu audiometrii słownej z zastosowaniem testów jednosylabowych. U omawianego pacjenta nie wystąpiły powikłania związane z wydzieleniem się implantu czy też zaburzeniem jego funkcjonowania. Bezpieczeństwo implantów typu Carina dla ucha wewnętrznego w swojej pracy potwierdzili także Brushini i wsp. Operacji poddano 5 pacjentów. Czas obserwacji wynosił średnio 10 miesięcy. Po aktywacji procesora stwierdzono u wszystkich pacjentów poprawę progu słuchowego w audiometrii tonalnej w wolnym polu, a także poprawę percepcji słuchowej w audiometrii słownej. Autorzy nie stwierdzili powikłań, takich jak: uszkodzenie urządzenia, utrata komunikacji z urządzeniem, wydłużenie czasu ładowania baterii, wydzielenie samoistne urządzenia spod skóry głowy [8]. W prezentowanej pracy własnej jedynym problemem dotyczącym implantu ucha środkowego były szumy powstające przy ruchach głowy związane z pojawiającym się wówczas sprzężeniem zwrotnym. Sytuacja ta została rozwiązana poprzez weryfikację ustawień parametrów wzmocnienia. Podobne problemy dotyczące sprzężenia zwrotnego opisują w swoim artykule Brushini i wsp. U 4 na 5 chorych uzyskano poprawę po weryfikacji ustawień audioprocesora. U jednego chorego skuteczne wyeliminowanie sprzężenia za pomocą zmniejszenia wzmocnienia nie było możliwe i wymagał on reoperacji, podczas której zmieniono umiejscowienie mikrofonu pod skórą głowy [8]. W ostatnim czasie implant Carina został z sukcesem zastosowany u pacjentów z atrezją przewodu słuchowego zewnętrznego, malformacją kosteczek słuchowych i otosklerozą z mieszanym uszkodzeniem narządu słuchu, co pozwala rozszerzyć wskazanie do tego typu protezowania narządu słuchu o niedosłuchy przewodzeniowe i mieszane [9 12]. Przedstawione przez autorów dane potwierdzają, iż całkowicie wszczepialny implant ucha środkowego Otologics Carina jest wartościową i skuteczną metodą leczenia niedosłuchu, a w wybranych przypadkach może być alternatywą dla konwencjonalnych aparatów słuchowych na przewodnictwo powietrzne. 1. Jenkins HA, Pergola N, Kasic J. Anatomical vibrations that implantable microphones must overcome. Otol Neurotol 2007;28(5): Jenkins HA, Pergola N, Kasic J. Intraoperative ossicular lading with the Otologics fully implantable hearing device. Acta Otolaryngol 2007;127: Jenkins HA, Atkins JS, Horlbeck D, Hoffer ME, Balough B, Arigo JV, Alexiades G, Garvis GW. US Phase I preliminary results of use of the Otologics MET Fully Implantable Ossicular Stimulator. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137: Jenkins HA, Atkins JS, Horlbeck D, Hoffer ME, Balough B, Alexiades G, Garvis W. Otologics fully implantable hearing system: phase I trial 1-year results. Otol Neurotol 2008;29: Linder TH, Schlegel CH, DeMin N, van der Westhuizen S. Active middle ear implants in patients undergoing subtotal petrosectomy: new application for vibrant soundbridge device and its implication for lateral cranium base surgery. Otol Neurotol 2008;30: Jenkins HA, Niparko JK, Slattery WH, Nelly JG, Fredrickson JM. Otologics Middle Ear Transducer Ossicular Stimulator: performance results with varying degrees of sensorineural hearing loss.acta Otolaryngol 2004;124: Snik A, Noten J, Cremers C. Gain and maximum output of two electromagnetic middle ear implants: are real ear measurements helpful? J Am Acad Audiol 2004;15: Bruschini L, Forli F, Santoro A, Bruschini P, Berrettini S. Fully implantable Otologics MET Carina device for the treatment of sensorineural heating loss Preliminary surgical and clinical results. Acta Otorhinolaryngol Ital 2009;29: Siegert R, Mattheis S, Kasic J. Fully implantable hearing aids in patients with congenital auricular atresia. Laryngoscope 2007;117: Venail F, Lavieille JP, Meller R, Deveze A, Tardivet L, Magnan J. New perspectives for middle ear implants: first re- 239

5 240 sults in otosclerosis with mixed hearing loss. Laryngoscope 12. Lefebvre PP, Martin C, Dubreuil C, Decat M, Yazbeck A, 2007;117: Kasic J, Tringali S. A pilot study of the safety and performance of the Otologics Fully Implantable Hearing Device: 11. Tringali S, Pergola N, Ferber-Viart C, Truy E, Berger P, Dubreuil C. Fully Implantable Hearing Device as a new treatment of conductive hearing loss in Franceschetti syndrome. inner ear. Audiol Neurotol 2009;14: transducing sounds via the round window membrane to the Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72: