This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kazuistyka/Case Report Pooperacyjne zawroty głowy związane z nadmierną długością protezki strzemiączka diagnostyka radiologiczna Postoperative vertigo caused by too long stapes prosthesis radiological diagnostics Wojciech Ścierski 1, *, Grzegorz Namysłowski 1, Gabriela Czerwińska 1, Grażyna Lisowska 1, Ewa Kluczewska 2, Paweł Bożek 2 1 Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii w Zabrzu, SUM w Katowicach, Poland Kierownik: G. Namysłowski 2 Zakład Radiologii Lekarskiej i Radiodiagnostyki w Zabrzu, SUM w Katowicach, Poland Kierownik: E. Kluczewska informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości otoskleroza stapedotomia późne zawroty głowy Keywords: High resolution computer tomography Otosclerosis Stapedotomy Persistent vertigo Doste pne online journal homepage: abstract The aim of the study was to describe the value of High Resolution Computed Tomography (HRCT) with MPR and VR reconstruction of the temporal bone in patients with persistent vertigo after stapedotomy. High Resolution Computed Tomography with MPR and VR reconstruction of the temporal bone in the axial and coronal planes with mm slice thickness were performed in 2 patients with persistent vertigo after stapedotomy. Persistent vertigo were observed in 2 patients suffered from otosclerosis several months after stapedotomy. High Resolution Computed Tomography with MPR and VR reconstruction of the temporal bone showed in both cases too long stapes prosthesis. On the base of HRCT results restapedotomy and length reduction of stapes prosthesis were done. The vertigo was resolved in all the cases with revision surgery. HRCT with MPR and VR reconstruction can diagnosed the possible cause of persistent vertigo in patients after stapedotomy Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: Wojciech Ścierski, Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii Zabrze, ul. M. Curie-Skłodowskiej 10, Zabrze. Adres wojscier@mp.pl (W. Ścierski) /$ see front matter 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 364 Wstęp Od ponad 50 lat standardem leczenia chorych z otoskleroza jest wykonanie stapedektomii lub stapedotomii. Stapedotomia uważana jest za metodę z wyboru w leczeniu otosklerozy z powodu lepszych wyników czynnościowych (poprawy słuchu) oraz mniejszego odsetka powikłań pooperacyjnych (przede wszystkim zawrotów głowy) [1]. Skuteczność stapedotomii, ze względu na niedosłuch, jest bardzo wysoka i osiąga 80 95% [2, 3]. Ta metoda terapeutyczna nie jest jednakże wolna od możliwych powikłań, które można podzielić na śródoperacyjne i pooperacyjne [4]. Do pierwszych zaliczamy uszkodzenie struny bębenkowej lub nerwu twarzowego, perforację błony bębenkowej, uraz okienka okra głego, pływającą płytkę, dyslokację kowadełka. Powikłania pooperacyjne to powstanie perlaka, ziarniniaka w okienku owalnym, niedosłuch odbiorczy, przetrwały niedosłuch przewodzeniowy, przetoka perylimfatyczna, nekroza odnogi długiej kowadełka czy zawroty głowy [4, 5]. Do najczęściej obserwowanych powikłań po stapedotomii należą: perforacja błony bębenkowej, niedosłuch odbiorczy, przetoka perylimfatyczna i zawroty głowy [3]. Każdy zabieg operacyjny w obrębie strzemiączka obarczony jest ryzykiem uszkodzenia struktur ucha wewnętrznego. W pierwszym tygodniu po wykonanym zabiegu operacyjnym u około 2/3 chorych obserwowane są zaburzenia równowagi (zawroty głowy). W większości przypadków ustępują one samoistnie lub pod wpływem farmakoterapii. W tym okresie wyjątkowo rzadko zlecane są dodatkowe badania diagnostyczne. Jednakże u 5 do 8% chorych po wykonanej operacji na strzemiączku w późnym okresie pooperacyjnym występują stałe lub nawracające zawroty głowy. Ich najczęstszą przyczyną jestobecność przetoki perylimfatycznej lub zbyt głęboko założonej do przedsionka protezki strzemiączka. Większość autorów uważa, iż optymalnie protezka powinna być zagłębiona w przedsionku do poziomu 0,5 mm od podstawy strzemiączka. Metodą diagnostyczną, która może wyjaśnić przyczynę zawrotów głowy, jest badanie tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości [3, 6]. U dwóch chorych operowanych w Katedrze i Oddziale Klinicznym Laryngologii w Zabrzu z powodu otosklerozy obserwowano długotrwale utrzymujące się zawroty głowy w okresie kilkunastu tygodni po wykonanym zabiegu operacyjnym, które były przyczyną wykonania u nich reoperacji. W diagnostyce pooperacyjnych zawrotów głowy wykorzystano tomografię komputerową kości skroniowej o wysokiej rozdzielczości. W badaniach tych stwierdzono, iż przyczyną utrzymuja cych się zawrotów głowy jest obecność zbyt długiej protezki strzemiączka. Materiał i metody W pierwszym przypadku, chorej J.C. (nr historii choroby 86/2011) stapedotomię lewostronną wykonano w dniu 7 czerwca 2010 roku. W pierwszej dobie pooperacyjnej pojawiły sięsilne zawroty głowy, które uniemożliwiły wypisanie chorej do domu. Po zastosowaniu leków sedatywnych uzyskano ich znaczne zmniejszenie. Chora wypisano do domu w 2. dobie pooperacyjnej. Przebieg gojenia pooperacyjnego był prawidłowy. Uzyskano znaczną poprawę słuchu i całkowite zamknięcie się rezerwy ślimakowej. Jednakże chora wciąż zgłaszała utrzymuja ce się zawroty głowy, które nasilały się przy ruchach głowy i zmianach pozycji ciała. W dniu 15 października 2010 roku w Zakładzie Radiologii Lekarskiej i Radiodiagnostyki w Zabrzu wykonano badanie TK podstawy czaszki w warstwach 0,625 mm bez podania kontrastu z rekonstrukcją celowanąpiramid kości skroniowych. Badanie oceniono z zastosowaniem rekonstrukcji MPR, VR. Stwierdzono, iż protezka założona jest na odnogę długą kowadełka w sposób prawidłowy i przechodzi przez środek okienka owalnego. Przyśrodkowy koniec protezki widoczny jest za płaszczyzna płytki podstawnej w obrębie przedsionka. Odległość pomiędzy przyśrodkowym końcem protezki a płytką strzemiączka wynosi około 1,8mm (Ryc. 1). W związku z utrzymującymi się zaburzeniami równowagi oraz stwierdzeniem w badaniu TK zbyt długiej protezki (1,8 mm w obrębie przedsionka) podjęto decyzję o wykonaniu reoperacji. W dniu 18 stycznia 2011 roku wykonano restapedotomię. W czasie zabiegu stwierdzono zawieszoną na kowadełku protezkę strzemiączka, położona prawidłowo, nieco skośnie (z uwagi na nawis nerwu twarzowego i wąską płytkę strzemiączka). Usunięto protezkę. Ponownie dopasowano i założono krótszą protezkę strzemiączka. Otwórwpłytce dodatkowo uszczelniono. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chorą wypisano do domu w pierwszej dobie pooperacyjnej bez istotnych dolegliwości. W drugim przypadku, chorej E.G. (nr historii choroby 113/ 2011) zabieg operacyjny na strzemiączku wykonano w listopadzie 2010 roku. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Chora zgłaszała niewielkie zawroty głowy, które utrzymywały się jednak przez kolejne miesiące. Wystąpiła poprawa słuchu (całkowite zamknięcie rezerwy ślimakowej). W wykonanym badaniu TK piramid kości skroniowych stwierdzono w okolicy ślimaka rozległe obszary otospongiozy błędnika kostnego oraz prawidłowo założoną protezkę strzemia czka na odnodze długiej kowadełka, jednakże o zbyt dużej długości (Ryc. 2). W dniu 21 stycznia 2011 roku wykonano restapedotomię. W czasie zabiegu operacyjnego po odwinięciu płata skórno-bębenkowego stwierdzono prawidłowo nałożoną na odnogę długą kowadełka protezkę strzemiączka. Z uwagi na opis badania TK protezkę usunięto i skrócono na przymiarze o 1,5 mm. Skróconą protezkę ponownie założono na kowadełku. Chorą wypisano do domu w 3. dobie po zabiegu bez istotnych zaburzeń równowagi. Omówienie Zawroty głowy mogą pojawić się zaraz po zabiegu operacyjnym (wczesne) lub w późniejszym okresie (późne). Zawroty wczesne spowodowane są najczęściej urazem operacyjnym ucha wewnętrznego. Dochodzi do niego przede wszystkim w wyniku kontaktu łagiewki (leżącej bardzo blisko okienka owalnego) z narzędziami chirurgicznymi lub protezką. Inną przyczyną zawrotów wczesnych może być aspiracja perylimfy. Leczenie w takich przypadkach polega na zachowaniu reżimu łóżkowego oraz odpowiedniej farmakoterapii. Dolegliwości przedsionkowe są obserwowane u około 70% chorych w ciągu pierwszego tygodnia po stapedotomii [6].

3 [(Ryc._1)TD$FIG] Ryc. 1 A. Badanie TK lewej piramidy kości skroniowej rekonstrukcja MPR w osi długiej protezki strzemiączka; widoczne głębokie położenie końca protezki w obrębie przedsionka; niewielkie ognisko otospongiozy do przodu od okienka owalnego. B. Badanie TK lewej piramidy kości skroniowej rekonstrukcja MPR w osi długiej protezki strzemiączka; widoczne przewężone okienko owalne oraz protezka długości 5,8 mm Fig. 1 A. CT scan of the left petrous pyramid MPR reconstruction in the longitudinal axis of stapes prosthesis; the deeply position of the end prosthesis in vestibule is shown; the small focus of otospongiosis in the front of the oval window. B. CT scan of the left petrous pyramid MPR reconstruction in the longitudinal axis of stapes prosthesis; narrowed oval window with stapes prosthesis 5,8 mm long are shown [(Ryc._2)TD$FIG] 365 Ryc. 2 A, B. Badanie TK lewej piramidy kości skroniowej rekonstrukcja MPR w płaszczyźnie czołowej na wysokości protezki strzemiączka; widoczne głębokie położenie końca protezki w obrębie przedsionka; ogniska otospongiozy wokół zakrętu podstawnego ślimaka Fig. 2 A, B. CT scans of the left petrous pyramid frontal MPR reconstruction of the stapes prosthesis; the deeply position of the stapes prosthesis end inside the vestibule is shown; the hypodensity focus around the basal cochlea

4 366 Zawroty późne, jako powikłanie operacji na strzemiączku, występują stosunkowo rzadko (5 8% przypadków) [1, 3, 6]. Najczęściej są spowodowane zbyt długą protezką strzemiączka, która wchodzi do przedsionka i uciska organ łagiewkowo-woreczkowy. Na drugim miejscu należy wymienić przetokę perylimfatyczną okienka owalnego, w przypadku której poza zawrotami głowy występuje jeszcze fluktuacyjny niedosłuch. Do innych przyczyn późnych zawrotów głowy należą: fragmenty kostne uciskające bezpośrednio woreczek, śródoperacyjne przedostanie się krwi do błędnika, ostre zapalenie błędnika, nieprawidłowe położenie protezki, zrosty, blizny wokół protezki łączące ją zbłoną bębenkową (dźwięki odużym natężeniu powodują znaczne przemieszczenie błony i zbyt duże przesunięcie końca protezki do wnętrza przedsionka fenomen Tullio) [1, 3, 6]. Przyczynązawrotów głowy mogą byćrównież dysfunkcjetrąbki słuchowej doprowadzające do znacznych przemieszczeń końca protezki w obrębie przedsionka podczas szybkich zmian ciśnienia atmosferycznego [1, 6]. Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) jest badaniem bardzo często stosowanym u chorych z niedosłuchem przewodzeniowym i wątpliwościami przedoperacyjnymi. Na podstawie tego badania można wyróżnić dwie postacie otosklerozy: postać izolowaną oraz rozlana. W postaci izolowanej w zależności od lokalizacji ogniska rozrzedzenia kostnego wyróżniamy trzy typy: 1) ognisko rozrzedzenia znajduje się w przedniej części płytki, 2) objęta jest nim cała płytka strzemiączka, 3) postać z licznymi, drobnymi ogniskami, pogrubieniem przedniej części płytki lub trójkątnym pogrubieniem przedniej odnogi strzemiączka. W postaci rozlanej ogniska hipodensyjne obejmują ślimak, przewód słuchowy wewnętrzny i/lub okienko okrągłe. Do tej kategorii zalicza się także rozległe zmiany w obrębie okienka owalnego przechodza ce na ślimak lub przedsionek. W wielu ośrodkach laryngologicznych badanie HRCT jest standardowo wykonywane przed zabiegiem operacyjnym u chorych zniedosłuchem przewodzeniowym czy mieszanym i prawidłową błoną bębenkową. U chorych z otoskleroza badanieto bardzo dobrze różnicuje postacie izolowane od rozlanych. Jest ono niezwykle istotne w prognozowaniu wynikówleczenia[7]. HRCT w płaszczyznach czołowych i osiowych wykonywane w skanach co 1 mm jest badaniem z wyboru u chorych po operacjach na strzemiączku, u których występują stałe zawroty głowy lub utrzymuje się rezerwa ślimakowa. Badanie to umożliwia ocenę pozycji i stanu protezki, obecność zrostów oraz ognisk otosklerotycznych błędnika kostnego. W wielu przypadkach wykrywa również obecność przetoki perylimfatycznej oraz martwicę kowadełka [1, 6]. Wielu autorów opisywało zastosowanie HRCT w diagnostyce zarówno przed- jak i pooperacyjnej otosklerozy. Swartz i wsp. [5] opisali grupę 44 chorych po stapedektomii, u których wykonano badania TK. U 29 nie stwierdzono dolegliwości pooperacyjnych ich TK było prawidłowe. U pozostałych 15 chorych stwierdzono martwicę odnogi długiej kowadełka, podwichnięcie protezki, obecność tkanki ziarninowej, przetokę perylimfatyczną okienka owalnego. Na podstawie wyników tych badań podjęto decyzję o wykonaniu reoperacji. Pauw i wsp. [8] zbadali w preparatach sekcyjnych kości skroniowych odległości pomiędzy powierzchnią przyśrodkową płytki strzemiączka w jego części centralnej a woreczkiem, łagiewką oraz przewodem ślimakowym. Badania przeprowadzili na 10 kościach skroniowych ludzi o prawidłowym słuchu oraz na 11 kościach osób z otosklerozą. Średnia odległość pomiędzy płytką a łagiewką wynosiła od 1,9 do 2,4 mm. Najmniejsza odległość obserwowana była od brzegu tylnego (0,58 mm) i górnego (0,62 mm) płytki strzemiączka. Średnia odległość od płytki do woreczka wahała sięod 1,7 do 2,1 mm. Odległość najmniejsza zanotowana była pomiędzy brzegiem przednim płytki (0,76 mm) a woreczkiem. Najmniejsza odległość do przewodu ślimakowego obserwowano od brzegu dolnego płytki (0,2 mm). Przewód ślimakowy leży zawsze poniżej dolnego brzegu płytki strzemiączka, w związku z tym ryzyko uszkodzenia go w trakcie prawidłowo wykonywanej stapedotomii w części środkowej płytki, praktycznie rzecz biorąc, nie istnieje. W wykonanych badaniach nie stwierdzono istotnych różnic wymiarów pomiędzy grupa ludzi zdrowych i z otosklerozą. W trakcie stapedotomii można zakładać relatywnie bezpiecznie protezkę o średnicy 0,4 mm do głębokości 0,5 mm w obręb przedsionka. Najbezpieczniejszym miejscem wykonania otworu w płytce strzemiączka w trakcie stapedotomii jest jej część centralna. Najkrótszą odległością od części centralnej płytki do łagiewki jest 1,2 mm, a od woreczka 1,4 mm. Wszelkie manipulacje perforatorem do głębokości 0,5 mm w obrębie przedsionka wydaja się być bezpieczne [8]. Albera i wsp. [2] opisali 9 chorych z późnymi zawrotami głowy po operacji na strzemiączku (od 1 miesia ca do 7 lat po zabiegu operacyjnym). W trakcie restapedotomii u 3 chorych stwierdzili objawy wycieku perylimfy w okienku owalnym. Dodatkowe uszczelnienie klejem fibrynowym doprowadzało do ustąpienia zawrotów głowy u chorych we wszystkich przypadkach. Niezwykle istotna w uzyskaniu dobrego wyniku po stapedotomii jest odpowiednia długość protezki leżącej wewnątrz przedsionka. Jeżeli ta długość jest zbyt krótka (0,2 0,3 mm), to istnieje ryzyko dyslokacji protezki i jej wysunięcie z przedsionka w trakcie spontanicznych ruchów łańcucha kosteczek słuchowych (np. w trakcie kichania lub gwałtownych zmian ciśnienia atmosferycznego podczas lotu samolotem). Wzwiązku z tym przyjęto, iż optymalnądługością, na którą powinna być zanurzona protezka w obrębie przedsionka, jest 0,5 mm. Z jednej strony nie jest za krótka i nie wypada z przedsionka w trakcie zmian ciśnienia, a z drugiej nie dotyka narządów leżących wewnątrz przedsionka. Wnioski Diagnostyka radiologiczna (pod postacią badań wysokorozdzielczej tomografii komputerowej z rekonstrukcją) umożliwiła dokładne zdiagnozowanie chorych z utrzymującymi się długotrwale zawrotami głowy po wykonanej uprzednio stapedotomii. Badania te stanowią bardzoprecyzyjnenarzędzie w diagnostyce niepowodzeń (utrzymujący się niedosłuch przewodzeniowy) oraz powikłań po zabiegach na strzemiączku. Wkład autorów/authors contributions Według kolejności.

5 Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. piśmiennictwo/references [1] Kosling S, Bootz F. CT and MR imaging after middle ear surgery. European J Radiol 2001;40: [2] Albera R, Canale A, Lacilla M, Cavalot AL, Ferrero V. Delayed vertigo after stapes surgery. Laryngoscope 2004;114: [3] Pickuth D, Brandt S, Berghaus A, Spielmann RP, Heywang- Kobrunner SH. Vertigo after stapes surgery: the role of high resolution CT. British J Radiol 2000;73: [4] Gierek T. Niepowodzenia, powikłania i sposoby postępowania w operacjach otosklerozy. Otolaryngol Pol 2002;2: [5] Swartz JD, Lansman AK, Berger AS, Wolfson RJ, Bell G, Popky GL, et al. Stapes prosthesis: evaluation with CT. Radiology 1986;158: [6] Kosling S, Woldag K, Meister EF, Reschke I, Heywang-Kobrunner SH. Value of computed tomography in patients with persistent vertigo after stapes surgery. Invest Radiol 1995;30: [7] Marx M, Lagleyre S, Escude B, Demeslay J, Elhadi T, Deguine O, et al. Correlations between CT scan findings and hearing thresholds in otosclerosis. Acta Oto-Laryngologica 2011;131: [8] Pauw BKH, Pollak AM, Fisch U. Utricule, saccule, and cochler duct in relation to stapedotomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100: