Torbiele koloidowe trzeciej komory. Strategia postêpowania.

Transkrypt

1 Torbiele koloidowe trzeciej komory. Strategia postêpowania. The third ventricular colloid cyst. Strategy of management. Rafa³ Piestrzeniewicz, Tomasz Majewski, Stanis³aw Nowak, Jakub Moskal z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Stanis³aw Nowak Streszczenie W Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu w latach diagnozowano i leczono z powodu torbieli koloidowej komory trzeciej 12 chorych, 7 mê czyzn i 5 kobiet w przedziale wiekowym od 8 do 55 lat. Celem pracy jest ocena strategii postêpowania u chorych z torbiel¹ koloidowa komory trzeciej. Autorzy przedstawiaj¹ 12 przypadków chorych, omawiaj¹c objawy kliniczne, metody diagnostyczne, leczenie operacyjne oraz wyniki leczenia. Summary In the Department of Neurosurgery and Neurotraumatology in Poznañ, between , 12 patients were diagnosed and treated due to third ventricular colloid cyst. There were 7 males and 5 females and the age ranged from 8 to 55 years. The aim of the study was the evaluation of the best way of treatment of this pathology. The authors analyzed clinical symptoms, diagnostic methods and treatment outcome. S³owa kluczowe: torbiel koloidowa, komora trzecia, mikroneurochirurgia Key words: colloid cyst, third ventricle, microneurosurgery Wstêp Torbiel koloidowa komory trzeciej nale y do ³agodnych guzów wewn¹trzczaszkowych. Jest zmian¹ cienkoœcienn¹, wype³niona galaretowat¹, zielonobrunatn¹ zawiesin¹ lub wodojasnym p³ynem, rzadziej ma charakter lity. Powstaje Rycina 1. Torbiel koloidowa w badaniu KT. Neuroskop 2004, nr 6 35

2 2a 2a 2b 2b a Rycina 2. Torbiel koloidowa w badaniu MR: (a) w sekwancjach T1, (b) w sekwencjach T2. z blaszki naczyniówkowo-nab³onkowej sklepienia komory trzeciej, lecz niejasnym jest jej pochodzenie tkankowe (neuroepitelialne lub neuroektodermalne). Zlokalizowana w œwietle III komory w okolicy otworów Monro, doprowadza do zaburzeñ kr¹ enia p³ynu mózgowo- rdzeniowego i wodog³owia, którego objawy ujawniaj¹ siê zwykle jako pierwsze symptomy jej obecnoœci. Wystêpuje z równ¹ czêstoœci¹ u mê czyzn i kobiet, we wszystkich grupach wiekowych, ze znaczn¹ przewag¹ chorych pomiêdzy 3 a 5 dekad¹ ycia. Najm³odszy pacjent z rozpoznan¹ torbiel¹ koloidow¹ by³ w drugim miesi¹cu ycia, najstarszy mia³ 79 lat (12). Przedstawiono rzadkie przypadki jej rodzinnego wystêpowania (1, 13). Wœród wszystkich wewn¹trzczaszkowych procesów nowotworowych stanowi 0,25% - 1,0% przypadków (7, 10, 14, 17). Leczenie torbieli koloidowych, podobnie jak innych ³agodnych procesów nowotworowych stanowi wyzwanie dla 36 Neuroskop 2004, nr 6 neurochirurga, gdy jej doszczêtne usuniêcie daje pe³ne wyleczenie, a nawroty nale ¹ do kazuistyki i zwi¹zane s¹ zwykle z niedoszczêtnym usuniêciem torbieli. Dominuj¹cymi objawami klinicznymi jest narastaj¹ca ciasnota wewn¹trzczaszkowa. Rozpoznanie torbieli koloidowej opiera siê na badaniach neuroradiologicznych. W obrazie KT torbiel jest zwykle hiperdensyjnym, okr¹g³ym lub owalnym, tworem zlokalizowanym w œwietle III komory. Mo e byæ jednak zarówno hipo- jak i izodensyjna, co utrudnia jej jednoznaczne rozpoznanie (ryc. 1). Jedno lub dwukomorowe wodog³owie sugeruje jej obecnoœæ. W tomografii rezonansu magnetycznego, w przeciwieñstwie do wiêkszoœci guzów, torbiel jest hiperintesywana w obrazach T1, a hipointesywana w obrazach T2 (ryc. 2). Badanie MR zwykle nie pozostawia w¹tpliwoœci diagnostycznych co do rozpoznania przyczyny wodog³owia (2, 7, 14, 16).

3 Materia³ i wyniki W Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. w Poznaniu w latach diagnozowanych i leczonych z powodu torbieli koloidowej komory trzeciej by³o 12 chorych, 5 kobiet i 7 mê czyzn w przedziale wiekowym od 8 do 55 lat. U wiêkszoœci chorych przed zabiegiem wykonano badania KT i MR, wy³¹cznie badanie MR u 2 osób. Diagnostyka wstêpna w postaci badañ KT wykonywana by³a zwykle w rejonowych oddzia³ach neurologii. Œredni czas wyst¹pienia objawów pocz¹tkowych choroby do jej zdiagnozowania wynosi³ 33,4 miesi¹ca, wahaj¹c siê od 1,5 miesi¹ca do ponad 10 lat. Objawy, które wystêpowa³y u wiêkszoœci chorych powodowane by³y wzmo onym ciœnieniem wewn¹trzczaszkowym. Zespó³ psychoorganiczny obserwowaliœmy u 5 chorych, rzadziej inne objawy: zaburzenia widzenia i niedow³ad koñczyn dolnych (tabela 1). Tabela 1. Objawy kliniczne. Objawy kliniczne L. przyp. bóle g³owy 12 zespó³ psychoorganiczny 5 nudnoœci i wymioty 3 zaburzenia widzenia 2 niedow³ad koñczyn dolnych 1 U trzech chorych wspó³istnia³y inne schorzenia: oty- ³oœæ, cukrzyca, nadciœnienie têtnicze, naczyniak jamisty p³ata czo³owego, psychoza afektywna jednobiegunowa z anoreksj¹. Stan chorych przed zabiegiem oceniano na podstawie badania neurologicznego wg skali Karnofsky ego w dniu przyjêcia chorego do Kliniki, zawiera³ siê on w zakresie od 30 do 80 punktów, œrednio 70 punktów (tabela 2). Tabela 3. Rozk³ad grup krwi uk³adu ABO. Grupa krwi L. przyp. (%) AB 33 O 25 A 25 B 27 Wszyscy chorzy poddani byli zabiegowi ca³kowitego usuniêcia torbieli na drodze otwartej chirurgii, przy pomocy techniki mikrochirurgicznej. Poprzez kraniotomiê i fenestracjê w prawym zakrêcie czo³owym œrodkowym dochodzono do otworu Monroego komory bocznej ( dojœcie przezmózgowe-przezkomorowe), po poszerzeniu którego uwidaczniano œwiat³o komory III. Torbiel nak³uwano i opró niano p³yn, a nastêpnie usuwano j¹ w ca³oœci. Wœród chorych leczonych w naszym oœrodku nie by³o przypadków œmiertelnych. U 9 osób uzyskano ca³kowity powrót do zdrowia. U 2 osób z wyjœciowo wystêpuj¹cym zespo³em psychoorganicznym obserwowano powolne jego ustêpowanie. U 1 chorego stwierdzono pogorszenie stanu, nasilenie zespo³u psychoorganicznego, prawostronny niedow³ad po³owiczy, które spowodowane by³y rozsianymi zmianami zakrzepowozatorowymi w mózgowiu, potwierdzonymi badaniem MR. By³ on obci¹ ony dodatkowo nadwag¹, cukrzyc¹ i nadciœnieniem têtniczym. W okresie oko³ooperacyjnym: u 4 osób wystêpowa³y ³agodne zaburzenia pamiêci, u 3 wodniak podczepcowy, u 1 napady padaczkowe (tabela 4). Tabela 4. Powik³ania. Tabela 2. Stan chorych przed zabiegiem wg skali Karnofsky ego. Punkty wg skali Karnofsy ego L. przyp W badaniach grup krwi, na uwagê zwraca fakt i wszyscy chorzy posiadali grupê Rh dodatni¹, a rozk³ad fenotypów uk³adu ABO nie pokrywa³ siê z populacj¹ polsk¹ (tabela 3). Powik³ania L. przyp. zaburzenia pamiêci 4 wodniak podczepcowy 3 epilepsja 1 nasilenie zespo³u psychorganicznego 1 wznowa 1 Wszystkie te objawy nie pogarsza³y w znacz¹cy sposób jakoœci ycia chorych. Stan chorych oceniano wg Skali Karnofsky ego w dniu wypisu z kliniki. Waha³ siê on od 40 do 90 punktów, œrednio 80 punktów (tabela 5). Neuroskop 2004, nr 6 37

4 Tabela 5. Stan chorych po zabiegu wg skali Karnofsky ego. Punkty wg skali Karnofsy ego L. przyp a Opis przypadku Chory P.. lat 30, przyjêty do Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu, z powodu bólów g³owy i zaburzeñ widzenia od 3 miesiêcy. Przy przyjêciu stan neurologiczny prawid³owy, poza nieznacznym dwuskroniowym ograniczeniem pola widzenia. Na podstawie badania KT g³owy rozpoznano u chorego torbiel koloidow¹ komory trzeciej. Diagnostykê poszerzono o NMR, (ryc. 3a). Zastosowano leczenie operacyjne: na drodze dostêpu przezmózgowego-przezkomorowego usuniêto doszczêtnie torbiel komory trzeciej, potwierdzaj¹c to badaniem KT wykonanym w 5 dobie po zabiegu operacyjnym, ujawniaj¹cym ust¹pienie wodog³owia i woln¹, w¹sk¹ komorê trzeci¹ (ryc. 3b). Po zabiegu wyst¹pi³y wodniak podczepcowy oraz ³agodne zaburzenia pamiêci, które ust¹pi³y w ci¹gu 3 miesiêcy. Chory jest obecnie w dobrym stanie ogólnym, bez ubytkowych objawów neurologicznych, w pe³ni sprawny. Dyskusja Torbiel koloidowa komory trzeciej po raz pierwszy zosta³a opisana przez Wallmana w 1858 r. w czasie badania poœmiertnego, a pierwsz¹ udan¹ operacjê usuniêcia torbieli przeprowadzi³ Dandy w 1921 r. (2, 13). Badaniem, które umo liwi³o po raz pierwszy zobrazowanie uk³adu komorowego by³a wentrikulografia, wprowadzona przez Dandiego w 1918 r. (5). Pozwala³a ona stwierdziæ wy³¹cznie obecnoœæ guza w trzeciej komorze. Nie dawa³a mo liwoœci jego przedoperacyjnego ró - nicowania. Dopiero KT, a w szczególnoœci MR pozwa- 3a 3b Rycina 3. Chory P.., lat 30. Badanie MR (a). Badanie KT (b). Opis w tekœcie. 38 Neuroskop 2004, nr 6

5 Tabela 6. Dostêpy operacyjne do komory trzeciej. - podnamiotowe-nadmó d kowe (Krause-Brunner 1911 r.); - miêdzypó³kulowy ciemieniowo-potyliczny przezspiod³owy (Dandy 1915 r.); - czo³owy-miêdzypó³kulowy (Dandy 1915 r.); - przezkomorowe boczne (Van Wagenen 1931 r.); - nadnamiotowe (Horax 1937 r.); - przezmózgowy-przezkomorowy (Bush 1944 r.); - potyliczne przeznamiotowe (Heppner-Popen 1959 r.); - podnaczyniówkowo-przezzas³onowy (Lavyne i wsp r.); laj¹ na pewne rozpoznanie torbieli koloidowej (2, 7, 14). Czas trwania objawów od pocz¹tku choroby do rozpoznania waha siê od 1 miesi¹ca do 10 lat. Wraz z rozwojem neurochirurgii pojawiaj¹ siê doniesienia o coraz to nowszych metodach i technikach operacyjnych umo - liwiaj¹cych ingerencjê chirurgiczn¹ w uk³ad komorowy mózgu (tabela 6). W Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. w Poznaniu od wielu lat z powodzeniem wykorzystywany jest dostêp przezmózgowy-przezkomorowy opracowany przez Busha w 1944r. Umo liwia on dobry wgl¹d w œwiat³o komory trzeciej i pozwala na totaln¹ resekcjê guza (14). W innych oœrodkach wykorzystywane s¹ ró ne drogi dostêpu do komory trzeciej w zale noœci od doœwiadczenia operatora lub warunków anatomicznych. Konovalov korzysta z dostêpu podnamiotowo-nadmó d kowego, szczególnie przy braku poszerzenia uk³adu komorowego uwa aj¹c, e droga ta nie narusza ci¹g³oœci struktur nerwowych (8). Mo - liwe jest zastosowanie uk³adu zastawkowego drenuj¹cego obie komory boczne w przypadku dwukomorowego wodog³owia. Jest to jednak metoda nie pozwalaj¹c na pe³ne wyleczenie chorego, a jedynie usuniêcie objawów. (2). Obecnie poza klasycznymi metodami leczenia operacyjnego torbieli, przy zastosowaniu otwartej chirurgii z technik¹ mikrochirurgiczn¹ (2, 14) w coraz wiêkszej iloœci oœrodków neurochirurgicznch stosuje siê metody endoskopowe, lub stereotaksjê. Endoskopia polega na dotarciu do komory trzeciej za pomoc¹ endoskopu. Torbiel koloidow¹ mo na nak³uæ i aspirowaæ jej treœæ, pozostawiaj¹c torebkê, lub usun¹æ j¹ w ca³oœci. Zabieg taki wydaje siê mniej obci¹ aj¹cy dla chorego (3, 6, 12, 18, 19). Technika steroeotaktyczna pozwala na precyzyjne nak³ucie i aspiracjê zawartoœci torbieli, b¹dÿ w po³¹czeniu z endoskopi¹ jest wykorzystywana do dodatkowego obni enia traumatyzacji (3,18). Zarówno metody endoskopowe jak i stereotaktyczne zwi¹zane z pozostawieniem œciany torbieli, daj¹ mo liwoœæ wznowy procesu chorobowego (14). Niekiedy bezobjawowe przypadki niewielkich torbieli koloidowych nie s¹ kwalifikowanie do leczenia operacyjnego, lecz pozostawiane celem obserwacji. W takich sytuacjach istnieje zagro enie wyst¹pienia ostrego wodog³owia, wymagaj¹cego pilnej interwencji neurochirurgicznej (15, 16). Wnioski 1. Zabieg operacyjny, przy zastosowaniu techniki mikrochirurgicznej jest bezpiecznym i wysoce skutecznym sposobem leczenia chorych z torbiel¹ koloidow¹ komory trzeciej. 2. Dostêp przezmózgowy- przezkomorowy zapewnia dobry wgl¹d w komorê trzeci¹, umo liwiaj¹cy totaln¹ resekcjê torbieli, minimalizuj¹c ryzyko wznowy. Piœmiennictwo: 1. Akins P., Roberts R., Coxe W.: amilial colloid cysts of the third ventricle: Case report and review of associated conditions. Neurosurgery 1996, 38, Bidziñski J., Bojanowski K.: Torbiele koloidowe trzeciej komory. Neur. Neurochir. Pol. 1998, 32, Cabbell K., Ross D.: Stereotactic microsurgical craniotomy for the treatment of third ventricular colloid cyst. Neurosurgery 1996, 38, Couldwell W., Chandrasoma P., Apuzzo M.: Third ventricular cysticercal cyst mimicking a colloid cyst: case report. Neurosurgery 1995, 37, Dandy W.: Ventriculography following the injection o fair into the cerebral ventricles. Ann.Surg. 1918, 68, 5 cyt. wg: Neurological Surgery. Red.: J.R.Youmans, 1973, W.B.Saunders Comp, Philadelphia, Hellwig D., Bauer B., Schulte M.: Neuroendoscopic treatment for colloid cysts of the third ventricule: Experience of a decade. Neurosurgery 2003, 52, Jaskólski D., Papierz W., Biernat W., Liberski P.: Nowotwory oœrodkowego uk³adu nerwowego. W: Choroby uk³adu nerwowego. Red. Kozubski W., Liberski P., PZWL, Warszawa, 2004, Neuroskop 2004, nr 6 39

6 8. Konovalov A., Pitskhelauri D.: Infratentorial supracerebellar approach to the colloid cysts of the third ventricle. Neurosurgery 2001, 49, Kwiek S., Mandera M., Ba owski P., Luszawski J., Duda I., Wolwender A., Zymon-Górska A., Grzybowska K.: Wentriculostomia endoskopowa komory trzeciej u doros³ych. Doœwiadczenia w³asne. Neur. Neurochir. Pol. 2002, 36, Little J., MacCarty C.: Colloid cysts of the third ventricle. J Neurosurg. 1974, 39, Maksymowicz W.: Neurochirurgia w zarysie. PZWL, Warszawa, Mandat T., Roszkowski M., Barszcz S.: Neuroendoskopia w leczeniu wodog³owia trójkomorowego w przebiegu guzów tylnej czêœci komory trzeciej mózgu u dzieci. Neur. Neurochirur. Pol. 2002, 36, Nader-Sepahi A., Hamlyn P.: amilial colloid cyst of the third ventricle: case raport. Neurosurgery 2000, 46, Nowak S.: Guzy uk³adu komorowego mózgu. W: Zarys neurochirurgii. Red.: Z¹bek M., PZWL, Warszawa, 1999, Pollock B., Huston J.: Natural history of asymptomatic colloid cysts of the third ventricle. J. Neurosurg. 1999, 91, Pollock B., Schreiner S., Huston J.: A theory on the natural history of colloid cysts of the third ventricle. Neurosurgery 2000, 46, Ryder J., Kleinschmidt-DeMasters B., Keller T.: Sudden deterioration and death in patients with benign tumors of the third ventricle area. J. Neurosurg. 1986, 64, Rodziewicz G., Smith M., Hodge Ch.: Endoscopic colloid cyst surgery. Neurosurgery 2000, 46, Schroeder H., Gaab M.: Endoscopic resection of colloid cysts. Neurosurgery 2002, 51, Adres korespondencyjny: Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, Poznañ 40 Neuroskop 2004, nr 6