Guzy okolicy piramidy i stoku

Transkrypt

1 Guzy okolicy piramidy i stoku The petro-clival tumors Micha³ Wieloch, W³odzimierz Liebert z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Stanis³aw Nowak Streszczenie W Katedrze i Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu w okresie 20 lat ( ) leczono operacyjnie 12 chorych z du ym guzem okolicy piramidy i stoku. W badanym materiale by³o 6 kobiet (50%) i 6 mê czyzn (50%). Œrednia wieku chorych wynosi³a 44 lata. Rozpoznanie uzyskano w oparciu o badania MR i KT. Oceny wyników leczenia dokonano w oparciu o skalê GOS. Wynik bardzo dobry i dobry uzyskano u 7 leczonych, 2 chorych zmar³o. Summary In the Department of Neurosurgery and Neurotraumatology University of Medical Sciences in Poznañ in the 20 year-period ( ) 12 patients with tumors located in the pyramis and clivus region. There were 6 (50%) males and 6 (50%) females (an average age was 44 years). The diagnosis was based on the MR and CT investigations. The results of treatment were assessed according to GOS. The very good and good results were obtained in 7 patients and 2 patients died. Wstêp Okreœlenie guzy okolicy skalisto-stokowej stosujemy dla ró nych nowotworów, których wspólnym wyró nieniem jest przestrzeñ anatomiczna, jak¹ zajmuj¹ (5, 6, 12). Guzy te rosn¹ na podstawie czaszki w okolicy szczytu piramidy oraz górnej i œrodkowej czêœci stoku (w³¹czaj¹c wyrostki pochy³e tylne i grzbiet siod³a), przyœrodkowo od otworów nerwów czaszkowych od V do XI. Czêsto wnikaj¹ do zatoki jamistej, naciekaj¹ przyœrodkow¹ czêœæ namiotu mó d ku, jamê Meckela, zajmuj¹ przestrzeñ oko³osiod³ow¹ i przechodz¹ do œrodkowego do³u czaszki. Za du y guz uwa amy nowotwór, którego wielkoœæ przekracza przynajmniej w jednym z wymiarów 4,5 cm (1, 6, 26). Najczêstszymi nowotworami tej okolicy s¹ guzy ³agodne: oponiaki, nerwiaki i torbiele naskórkowe. Wystêpuj¹ one z podobn¹ czêstoœci¹ u obu p³ci, dotycz¹ pacjentów zarówno m³odych, jak i w wieku podesz³ym. 20 Neuroskop 2004, nr 6 Objawy kliniczne zwykle narastaj¹ bardzo powoli i st¹d rozpoznanie nieraz bywa znacznie opóÿnione, a guz ma ju wtedy du e rozmiary. Objawy kliniczne mog¹ byæ przy tym minimalnie wyra one. Najczêœciej chorzy zg³aszaj¹ bóle i/lub zawroty g³owy, czêsto wystêpuj¹ zaburzenia chodu (ataksja) i uszkodzenia nerwów czaszkowych (podwójne widzenie, zaburzenia s³uchu, zaburzenia czucia w obrêbie twarzy) (6). Badaniami rozstrzygaj¹cymi o rozpoznaniu s¹ tomografia komputerowa (KT) i/lub rezonans magnetyczny (MR). Szczególna lokalizacja anatomiczna guzów okolicy piramidy i stoku jest przyczyn¹ trudnoœci operacyjnych i wystêpuj¹cych powik³añ. Zasadnicze znaczenie ma stosunek guza do naczyñ perforuj¹cych, nerwów czaszkowych i pnia mózgu. Wybór dojœcia operacyjnego i planowany zakres resekcji zale ¹ od wielkoœci guza, miejsca przyczepu, wieku chorego i objawów klinicznych. Cel pracy Celem pracy jest analiza kliniczna 12 przypadków nowotworów okolicy piramidy i stoku, obejmuj¹ca czas trwania objawów (od pocz¹tku choroby do zabiegu operacyjnego), uszkodzenie nerwów czaszkowych, dojœcie operacyjne, zakres resekcji, rozpoznanie histologiczne oraz wyniki leczenia. Materia³ i wyniki W latach leczono w Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu 12 chorych z du ym (>4,5 cm) guzem okolicy piramidy i stoku. W analizowanej grupie by³o 6 kobiet (50%) i 6 mê czyzn (50%), w wieku od 26 do 69 lat. Œrednia wieku wynosi³a 44,3 ± 19,1 lat. Czas trwania objawów od pocz¹tku choroby do zabiegu operacyjnego wynosi³ od 1 do 36 miesiêcy (œrednio 14,8 ± 14,0 miesiêcy). Dolegliwoœciami zg³aszanymi przez pacjentów by³y: ból g³owy u 8 (66,7%) chorych, niedow³ad po³owiczy w 2 (16,7%) przypadkach, zabu-

2 rzenia równowagi w 2 (16,7%) przypadkach, uszkodzenie od jednego do czterech nerwów czaszkowych u 10 (83,3%) chorych, a u 2 (16,7%) uszkodzenie ponad czterech nerwów czaszkowych. Na uwagê zas³uguje fakt, i w badanej grupie u wszystkich chorych by³y obecne objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych (tab. 1). Tabela 1. Objawy w chwili rozpoznania. Objawy L. przyp. % (n=12) bóle g³owy 8 66,7 niedow³ad po³owiczy 2 16,7 zaburzenia równowagi 2 16,7 1-4 uszkodz. nerwów czaszkowych 10 83,3 >4 uszkodz. nerwów czaszkowych 2 16,7 Najczêœciej uszkodzone spoœród nerwów czaszkowych by³y nerwy trójdzielny (V) u 4 (33,3%) chorych i twarzowy (VII) u 4 (33,3%) chorych oraz po 3 (25,0%) przypadki uszkodzenia nerwów wzrokowego (II) i przedsionkowo-œlimakowego (VIII). Stwierdzano tak e uszkodzenie nerwu okoruchowego (III), odwodz¹cego (VI), jêzykowo-gard³owego (IX) i b³êdnego (X) (tab. 2). Tabela 2. Uszkodzenie nerwów czaszkowych. Uszkodzony nerw czaszkowy L. przyp. (n=12) % II wzrokowy 3 25,0 III okoruchowy 2 16,7 V trójdzielny 4 33,3 VI odwodz¹cy 2 16,7 VIII przedsionkowo-œlimakowy 3 25,0 VII twarzowy 4 33,3 IX jêzykowo-gard³owy 2 16,7 X b³êdny 2 16,7 Badaniami rozstrzygaj¹cymi o rozpoznaniu by³y KT i/lub MR. Badania te pozwoli³y tak e wyznaczyæ œredni¹ wielkoœæ guza, która wynios³a 5,6 cm x 4,6 cm x 4,4 cm. Wszystkich chorych poddano leczeniu operacyjnemu. Wybrano dojœcie pterionalne (kraniotomia czo³owo-skroniowa) u 2 (16,7%) chorych, kraniotomiê skroniow¹ przezjarzmow¹ u 3 (25,0%) chorych, dojœcie podpotyliczne retrosigmoidalne zastosowano w 5 (41,7%) przypadkach, a u 2 (16,7%) pacjentów wykorzystano dojœcie ukushimy (pod- i nadnamiotowe parapetrosalne z naciêciem namiotu i zatoki skalistej górnej) (tab. 3). Tabela 3. Zastosowane dojœcie operacyjne. Dojœcie operacyjne L. przyp. % (n=12) kraniotomia czo³owo-skroniowa pterionalna 2 16,7 kraniotomia skroniowa przezjarzmowa 3 25,0 dojœcie podpotyliczne retrosigmoidalne 5 41,7 dojœcie pod- i nadnamiotowe parapetrosalne z naciêciem namiotu i zatoku skalistej górnej (wg ukushimy) 2 16,7 Guz usuniêto czêœciowo w 5 (41,1%) przypadkach, resekcjê prawie ca³kowit¹ (subtotaln¹) wykonano u 2 (16,7%) chorych, natomiast ca³kowit¹ (totaln¹) - u 3 (25,0%). U 2 (16,7%) chorych ograniczono siê do wykonania biopsji (tab. 4). Tabela 4. Zakres resekcji guza. Zakres resekcji L. przyp. (n=12) % ca³kowita 3 25,0 prawie ca³kowita 2 16,7 czêœciowa 5 41,1 biopsja 2 16,7 Rozpoznanie histologiczne uzyskano w 11 (91,7%) przypadkach. Brak rozpoznania u 1 (8,3%) chorego by³ spowodowany pobraniem do badania materia³u, który by³ niediagnostyczny. U 5 (45,5%) chorych rozpoznano oponiaka, u 3 (27,8%) - nerwiaka, po 1 (9,1%) przypadku struniaka, szpiczaka i torbieli naskórkowej (tab. 5). Tabela 5. Rozpoznanie histologiczne. Rodzaj guza L. przyp. (n=11) % oponiak 5 45,5 nerwiak 3 27,8 torbiel naskórkowa 1 9,1 struniak 1 9,1 szpiczak 1 9,1 W omawianym materiale powik³ania pooperacyjne wyst¹pi³y u 6 (50%) chorych. By³y to: uszkodzenie nerwów czaszkowych w 2 (16,7 %) przypadkach, p³ynotok w 1 (8,4 %), udar mózgu w 1 (8,4 %), zaburzenia Neuroskop 2004, nr 6 21

3 funkcji podwzgórza w 1 (8,4 %), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w 1 (8,4 %) (tab. 6). Tabela 6. Powik³ania pooperacyjne. Powik³ania pooperacyjne L. przyp. % (n=12) uszkodzenie nerwów czaszkowych p³ynotok zawa³ mózgu uszkodzenie podwzgórza zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych W ocenie wyników leczenia operacyjnego pos³u ono siê skal¹ GOS (Glasgow Outcome Scale), przy czym nie uwzglêdniono 2 chorych poddanych diagnostycznej biopsji. Chorzy ca³kowicie sprawni, bez lub z minimalnymi ubytkami neurologicznymi, stanowili najliczniejsz¹ grupê 4 (40,0%) przypadki, chorzy z ubytkami neurologicznymi, ale samodzielni 3 (30,0%) przypadki, a 1 (10,0%) chory wymaga³ sta³ej opieki osoby drugiej. W badanej grupie 2 (20,0%) pacjentów zmar³o w okresie oko³ooperacyjnym (tab. 7). Rycina 1. Badanie KT obraz przed podaniem kontrastu. Tabela 7. Ocena wyników leczenia - skala GOS. Wynik w skali GOS L. przyp. (n=10) % , , , ,0 Opis przypadku Chora lat 42. Przy przyjêciu do Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu stwierdzono po³owicze ograniczenie pola widzenia po stronie prawej, niedoczulicê i parestezje na prawej po³owie twarzy, dyskretny niedow³ad lewostronny, niezbornoœæ prawostronn¹. Chora chodzi³a samodzielnie. Dolegliwoœci utrzymywa³y siê od 3 lat. W badaniach KT i MR g³owy uwidoczniono guz okolicy skalisto-skroniowej o wymiarach 6,5 cm x 5,5 cm x 5,5 cm (ryc. 1-4). Wykonano kraniotomiê skroniow¹ przezjarzmow¹ i usuniêto guz prawie ca³kowicie. Rozpoznanie histopatologiczne wykaza³o nerwiaka. W przebiegu pooperacyjnym wyst¹pi³o zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które opanowano antybiotykoterapi¹. Chor¹ wypisano do domu w stanie dobrym. 22 Neuroskop 2004, nr 6 Rycina 2. Badanie MR obraz T1-zale ny po podaniu kontrastu, projekcja strza³kowa. Omówienie W latach operowano w Katedrze i Klinice Neurochirurgii AM w Poznaniu 12 chorych z du ymi guzami okolicy piramidy i stoku, co stanowi³o 8,5% wszystkich operowanych w tym czasie du ych guzów podstawy czaszki. Manifestacja objawów klinicznych od pocz¹tku choroby do chwili operacji trwa³a œrednio 14,8 miesi¹ca. Na d³ugi okres œrednio 1,4 lat trwania objawów klinicznych do chwili ustalenia rozpoznania guza okolicy skali-

4 Rycina 3. Badanie MR obraz T1-zale ny po podaniu kontrastu, projekcja czo³owa. Rycina 4. Badanie MR obraz T2-zale ny, projekcja osiowa. sto-stokowej wskazuj¹ Samii i wsp. (18), a na 2 lata - Spetzler i wsp. (25). Przedoperacyjne okreœlenie stanu neurologicznego chorego ma podstawowe znaczenie dla monitorowania jego stanu zarówno po operacji, jak i w badaniach katamnestycznych. Pozwala na wyjaœnienie istoty choroby pacjentowi i jego rodzinie oraz konsekwencji, jakie niesie ze sob¹ operacja lub jej zaniechanie (20). W przedstawianym materiale najczêœciej stwierdzano uszkodzenie nerwów czaszkowych u 10 (83,3%) chorych. Bóle g³owy tak e dotyczy³y wiêkszoœci pacjentów 8 (66,7%). Spetzler i wsp. (25) zanotowali w swoim materiale jako najczêstsze zaburzenia s³uchu, zaburzenia równowagi, zawroty g³owy i inne. Natomiast Barczewska i wsp. (3), podaj¹, e du e torbiele naskórkowe wychodz¹ce z tylnego do³u czaszki do œrodkowego do³u czaszki powoduj¹ uszkodzenie nerwów VI XII, oczopl¹s i dysmetriê, rzadko wodog³owie. Inni autorzy (6) stwierdzali najczêœciej bóle i zawroty g³owy, zaburzenia chodu, podwójne widzenie, neuralgiê trójdzieln¹, zaburzenia czucia na twarzy, zaburzenia s³uchu. Tak wiêc badania chorych z du ymi nowotworami okolicy piramidy i stoku wskazuj¹ na ró norodnoœæ objawów klinicznych uwarunkowanych nie tylko umiejscowieniem, ale równie dynamik¹ wzrostu guza uzale nion¹ od stopnia z³oœliwoœci. Postêpowanie przedoperacyjne obejmuje diagnostykê neuroradiologiczn¹, tj. badanie KT (tak e z oknem kostnym ), badanie MR, czasem angiografiê mózgow¹ (11). Badania KT i MR wzajemnie siê uzupe³niaj¹. Badanie KT pozwala na okreœlenie rozleg³oœci zniszczeñ koœci podstawy oraz jest u yteczne w ujawnianiu zwapnieñ wewn¹trznowotworowych. Badanie MR ma przewagê w ocenie zale noœci pomiêdzy guzem a mózgiem i naczyniami krwionoœnymi oraz nerwami czaszkowymi. Obrazy uzyskiwane w czasie T1 pozwalaj¹ na dobre wyró nienie guza podstawy (poœrednia intensywnoœæ sygna³u) od przyleg³ej tkanki t³uszczowej (wysoka intensywnoœæ sygna³u). W³aœciwe przedstawienie guza uzyskujemy wykorzystuj¹c badania KT i MR wykonywane w wielu p³aszczyznach (11). Badania radiologiczne pozwoli³y wyznaczyæ œredni¹ wielkoœæ guza, która wynios³a 5,6 cm x 4,6 cm x 4,4 cm. Na osi¹ganie przez guzy skalisto-stokowe czasem zaskakuj¹co du ych rozmiarów przy minimalnie wyra onych objawach klinicznych zwraca uwagê Couldwell i wsp., którzy podaj¹, e ponad 80% guzów przekracza œrednicê 2 cm w chwili postawienia rozpoznania (6). Osi¹ganie przez te guzy du ych rozmiarów nie mo e byæ t³umaczone szczególnymi w³asnoœciami anatomicznymi zajmowanej okolicy, gdy ograniczona przestrzeñ, s¹siedztwo pnia mózgu, licznych nerwów oraz naczyñ sprzyjaj¹ szybszemu wyst¹pieniu objawów (18, 19). Niew¹tpliwie istotne znaczenie mo e mieæ powolny wzrost guza. Istotn¹ przyczyn¹ wydaje siê byæ tak e lekcewa enie przez chorego pojawiaj¹cych siê dolegliwoœci oraz zbyt póÿne podjêcie badañ specjalistycznych. W latach 1960-tych operacje guzów skalisto-stokowych by³y wykonywane rzadko ze wzglêdu na ograniczone mo liwoœci operacyjne (23). Wprowadzenie mikroneurochirurgiii i nowych dojœæ zwiêkszy³o mo liwoœci leczenia operacyjnego (6). Najczêœciej stosowanym dojœciem w naszej Klinice by³a kraniotomia podpotyliczna w 5 (41,7%) przypadkach. Gdy rozleg³oœæ i umiej- Neuroskop 2004, nr 6 23

5 scowienie guza tego wymaga, mo e byæ ona poszerzona o inne dojœcia (6, 10, 25). Chocia wiêkszoœæ nowotworów podstawy czaszki ma charakter ³agodny (20), a w wielu przypadkach nowotworów z³oœliwych mo na okreœliæ granice ich rozrostu, to radykalne usuniêcie jest trudne i nie zawsze mo liwe do przeprowadzenia. Spowodowane jest to zarówno rozmiarami du ego guza podstawy czaszki i koniecznoœci¹ retrakcji mózgu celem uzyskania w³aœciwego pola operacyjnego, naciekaniem naczyñ krwionoœnych, których uszkodzenie mo e prowadziæ do udaru mózgu, niekiedy ze skutkiem œmiertelnym, zajêciem nerwów czaszkowych, co zwiêksza pooperacyjne inwalidztwo, a tak e mo liwoœæ wyst¹pienia powik³añ pooperacyjnych (9, 13, 15, 23). Jednak e postêp, jaki siê dokona³ w ostatnich 20 latach, a szczególnie dobre poznanie anatomii podstawy, rozwój neuroanestezjologii, nowe dostêpy chirurgiczne i techniki rekonstrukcyjne, monitorowanie œródoperacyjne czynnoœci nerwów czaszkowych, embolizacja przedoperacyjna naczyñ doprowadzaj¹cych krew do nowotworu, pozwoli³y na znaczne ograniczenie œmiertelnoœci i zachorowalnoœci w neurochirurgicznym leczeniu du ych guzów podstawy czaszki. Zakres resekcji guza u 12 omawianych chorych okreœlono jako ca³kowity w 25,0% przypadków, prawie ca³kowity w 16,7%, czêœciowy w 41,1%, biopsja w 16,7%. Brak mo liwoœci ca³kowitego usuniêcia guza wynika³ zwykle z naciekania lub œcis³ego przylegania nowotworu do têtnicy podstawnej, zatoki jamistej (w tym têtnicy szyjnej wewnêtrznej), nerwów czaszkowych, pnia mózgu. Pomimo wprowadzenia nowych dojœæ i technik mikroneurochirurgcznych ca³kowite usuniêcie guza w okolicy skalisto-stokowej jest mo liwe tylko u 68% chorych (22). Trudnoœci w operowaniu du ych guzów wchodz¹cych do zatoki jamistej podkreœlaj¹ i inni autorzy (8, 9, 14, 19). Zabieg operacyjny czêsto prowadzi do uszkodzenia nerwów III, IV, V, VI, a tak e udarów mózgu i nawet zgonów, zw³aszcza przy próbach usuniêcia jak najwiêkszej czêœci guza. Liczne doniesienia potwierdzaj¹ nasz¹ opiniê, e zakres resekcji powinien byæ zale ny od zajêcia nerwów czaszkowych przez guz oraz wieku pacjenta, a tak e e nie nale y dokonywaæ resekcji ca³kowitej guza zajmuj¹cego zatokê jamist¹, gdy istnieje ryzyko zamkniêcia têtnicy szyjnej wewnêtrznej (6, 7, 8, 14, 17). Zatem w przypadku du ego guza okolicy piramidy i stoku zajmuj¹cego zatokê jamist¹, gdy próba ca³kowitej resekcji nowotworu wi¹ e siê z nara eniem pacjenta na zbyt du e niebezpieczeñstwo, wskazane jest jego usuniêcie czêœciowe z nastêpow¹ radioterapi¹. Wœród wszystkich operowanych chorych (12 przyp.) uzyskano rozpoznanie histologiczne w 91,7% przypadków. Brak rozpoznania histologicznego dotyczy 1 pacjenta, u którego materia³ uzyskany drog¹ biopsji okaza³ siê niediagnostyczny. Badanie histologiczne wykaza³o w analizowanym materiale najwiêcej oponiaków (45,5% przyp.), a nastêpnie nerwiaków (27,8%). Na oponiaka, jako najczêœciej wystêpuj¹cego guza w tej okolicy podstawy czaszki, wskazuj¹ równie inni autorzy (20, 24). Powik³ania pooperacyjne wyst¹pi³y u 50% chorych. By³y to uszkodzenie nerwów czaszkowych, zawa³ mózgu, uszkodzenie podwzgórza, p³ynotok, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Szczególna lokalizacja anatomiczna guzów pogranicza œrodkowego i tylnego do³ów czaszki jest przyczyn¹ trudnoœci operacyjnych i wystêpuj¹cych powik³añ. Zasadnicze znaczenie ma stosunek guza do naczyñ perforuj¹cych, nerwów czaszkowych i pnia mózgu. Usuniêcie guza powinno byæ wykonywane stopniowo, prowadz¹c do odbarczenia pnia mózgu z pozostawieniem cienkiej warstwy guza przylegaj¹cej bezpoœrednio do pnia. Al-Mefty i wsp. (2) podaj¹, e u 62% chorych wœród 13 operowanych z powodu oponiaka skalisto-stokowego wyst¹pi³y nowe ubytkowe objawy neurologiczne, a u 1 by³ p³ynotok przez ranê. Sekhar i wsp. (21) w ci¹gu 6 lat operowali 41 przypadków z oponiakami okolicy piramidy i stoku, wœród których u 7% powsta³y nowe ubytkowe objawy neurologiczne, a 2% zmar³o. Couldwell i wsp. (6) w serii 109 przypadków oponiaków skalisto-stokowych okreœlili zakres powik³añ na 35%. Podobnie Sekhar i wsp. (22). W grupie 100 pacjentów Blacka i wsp. (4) nie stwierdzono przypadków pooperacyjnych zgonów, a powik³ania wynios³y tylko 5%, jednak by³o to osi¹gniête dziêki nieca³kowitemu usuwaniu du ego guza. W analizowanym przez nas materiale w celu przedstawienia wyników leczenia operacyjnego pos³u ono siê skal¹ GOS. W skali GOS dobre wyniki leczenia osi¹gniêto u 70,0% chorych, a œmiertelnoœæ wynios³a 20,0%. Przed 1975 rokiem œmiertelnoœæ pooperacyjna guzów pogranicza do³ów œrodkowego i tylnego wynosi³a powy ej 50% (23). Postêpy chirurgii podstawy czaszki pozwoli³y na jej zmniejszenie do 10% (6). Wnioski 1. Leczenie chirurgiczne guzów okolicy piramidy i stoku wci¹ wi¹ e siê ze znacznym ryzykiem mimo dokonuj¹cego siê postêpu w zakresie stosowanych metod leczenia operacyjnego. 2. Wœród operowanych chorych dochodzi do znacznej liczby powik³añ, wœród których dominuj¹ uszkodzenia nerwów czaszkowych. 3. W planowaniu leczenia powinno siê uwzglêdniaæ wiek chorego, stan kliniczny, wielkoœæ guza i miejsce jego przyczepu. 24 Neuroskop 2004, nr 6

6 Piœmiennictwo 1. Akagami R., Napolitano M., Sekhar L.N.: Patient-evaluated Outcome after Surgery for Basal Meningiomas. Neurosurgery 2002, 50, Al-Mefty O., ox J.L., Smith R.R.: Petrosal approach for petroclival meningiomas. Neurosurgery 1988, 22, Barczewska M., Bêdziñski J., Marchel A.: Torbiel naskórkowa okolicy k¹ta mostowo-mó d kowego. W: Problemy wspó³czesnej diagnostyki i terapii w neurochirurgii. Red.: S. Nowak, R. ukiel, PTPN, Poznañ 1999, Black P.M., Villavicencio A.T., Rhouddou C., Loeffler J.S.: Aggressive Surgery and ocal Radiation in the Management of Meningiomas of the Skull Base: Preservation of unction with Maintenance of Local Control. Acta. Neurochir. (Wien) 2001, 143, Cho C.W., Al-Mefty O.: Combined Petrosal Approach to Petroclival Meningiomas. Neurosurgery 2002, 51, Couldwell W.T., ukushima T., Giannotta S.L., Weiss M.H.: Petroclival meningiomas: surgical experience in 109 cases. J. Neurosurg. 1996, 84, De Jesús O., Sekhar L.N., Parikh H.K., Wright D., Wagner D.P.: Longterm ollow-up of Patients with Meningiomas Involving the Cavernous Sinus: Recurrence, Progression, and Quality of Life. Clinical Study. Neurosurgery 1996, 39, De Monte., Smith H. K., Al-Mefty O.: Outcome of aggressive removal of cavernous sinus meningiomas. J. Neurosurg. 1994, 81, Dias.L., Sa G.M., Kligerman J., Lopes H.., Wance J.R., Paiva.P., Benevolo A., reitas E.Q.: Complications of anterior craniofacial resection. Head Neck 1999, 21, ukushima T.: Combined supra- et infra- parapetrosal approach for petroclival lesions. W: Surgery of Cranial Base Tumors. Red.: L. N. Sekhar, I. P. Janecka, Raven Press 1993, Ginsberg L.E.: Neoplastic Diseases Affecting the Central Skull Base: CT and MR Imaging. AJR 1992, 159, Horgan M.A., Anderson G.J., Kellogg J.X., Schwartz M.S., Spektor S., McMenomey S.O., Delashaw J.B.: Classification and quantification of the petrosal approach to the petroclival region. J. Neurosurg. 2000, 93, Kenichi N., Tomio S., Nobutaka K., Masashi S., Takashi N., Atsushi Y.: Complications of Craniofacial Surgery for Tumors Involving the Anterior Cranial Base. Clinical Study. Neurosurgery 1998, 42, Knosp E., Perneczky A., Koos W.T., ries G., Matula C.: Meningiomas of the space of cavernous sinus. Neurosurgery 1996, 38, Nibu K., Sasaki T., Kawahara N., Sugasawa M., Nakatsuka T., Yamada A.: Complications of Craniofacial Surgery for Tumors Involving the Anterior Cranial Base. Clinical Study. Neurosurgery 1998, 42, Nowak S., ukiel R., Jankowski R., Janicki J., Czy ewski P.: Du e guzy wewn¹trzczaszkowe przerastaj¹ce podstawê czaszki. Neur. Neurochir. Pol. 1998, 3, O Sullivan M.G., van Loveren H.R., Tew J.M.: The surgical resectability of meningiomas of cavernous sinus. Neurosurgery 1997, 40, Samii M., Tatagiba M., Carvalho G.A.: Retrosigmoid intradural suprameatal approach to Meckel s cave and the middle fossa: surgical technique and outcome. J. Neurosurg. 2000, 92, Sasaki T., Taniguchi M., Suzuki I., Kirino T.: En bloc petrosectomy using a Gigli saw for petroclival lesions. Technical note. J. Neurosurg. 1995, 83, Sekhar L.N., Goel A., Sen C.: General Neurosurgical Operative Techniques and Instrumentation in Cranial Base Surgery. W: Surgery of Cranial Base Tumors. Red.: L. N. Sekhar, I. P. Janecka. Raven Press, New York 1993, Sekhar L.N., Jannetta P.J., Burkhart L.E., Janosky J.E.: Meningiomas involving the clivus: a six-year experience with 41 patients. Neurosurgery 1990, 27, Sekhar L.N., Schessel D.A., Bucur S.D., Raso J.L., Wright D.C.: Partial labyrinthectomy petrous apicectomy approach to neoplastic and vascular lesions of the petroclival area. Neurosurgery 1999, 44, Sekhar L.N., Swamy N.K., Jaiswal V., Rubinstein E., Hirsch W.E., Wright D.C.: Surgical excision of meningiomas involving the clivus: preoperative and intraoperative features as predictors of postoperative functional deterioration. J. Neurosurg. 1994, 81, Selesnick S. H., Nguyen T. D., Gutin P. H., Lavyne M. H.: Posterior petrous face meningiomas. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2001, 124, Spetzler R.., Daspit C.P., Pappas T.E.: The combined supra- and infratentorial approach for lesions of the petrous and clival regions: experience with 46 cases. J. Neurosurg. 1992, 76, Yasargil M.G., Curcic M., Kis M., Siegenthaler G., Teddy P.J., Roth P.: Total removal of craniopharyngioma. Approaches and long-term results in 144 patients. J. Neurosurg. 1990, 73, 3-11 Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, Poznañ Neuroskop 2004, nr 6 25