OSTEOPENIA WCZEŚNIAKÓW CHOROBA METABOLICZNA KOŚCI WCZEŚNIAKÓW

Transkrypt

1 1089 PRACA POGLĄDOWA 2006, VOL 36, O 3, OSTEOPEIA WCZEŚIAKÓW CHOROBA METABOLICZA KOŚCI WCZEŚIAKÓW OSTEOPEIA OF PREMATURITY METABOLIC BOE DISEASE OF PREMATURITY Justyna Czech-Kowalska, Anna Dobrzańska Klinika Patologii oworodka, Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie Streszczenie Osteopenia wcześniaków dotyka 50-60% niemowląt urodzonych z masą ciała poniżej 1000 g. Do jej czynników etiologicznych zalicza się niedostateczną podaż wapnia, fosforu oraz białka, zmniejszoną aktywność fizyczną, kwasicę metaboliczną oraz stosowanie diuretyków pętlowych i steroidów. Objawy kliniczne pojawiają się zwykle miedzy 6 a 12 tygodniem życia i dotyczą przede wszystkim układu szkieletowego. Stwierdza się wtedy spowolnienie przyrostów na długość przy zachowanym wzroście czaszki. W najcięższych postaciach choroby dochodzi do złamań kości. Obecnie nie ma jednego wiarygodnego testu diagnostycznego, pozwalającego na rozpoznanie osteopenii wcześniaków, a powszechnie dostępne metody badawcze nie są wystarczająco czułe i wiele przypadków choroby nadal pozostaje nierozpoznanych. W diagnostyce wykorzystuje się oznaczenia podstawowych parametrów homeostazy wapniowo-fosforanowej oraz rzadziej parathormonu i metabolitów witaminy D we krwi, a wśród badań obrazowych badanie radiologiczne kości, densytometrię oraz ilościowe badanie USG kości. W profilaktyce osteopenii wcześniaków podstawową rolę odgrywa podaż wapnia i fosforu na poziomie wewnątrzmacicznej retencji tych minerałów, tj mg/kg/dobę wapnia i mg/kg/dobę fosforu. Słowa kluczowe: mineralizacja kostna, żywienie pozajelitowe, aktywność fizyczna, wapń, fosfor Abstract Osteopenia of prematurity is a common event in preterm infants. It affects 50-60% infants with birth weight less than 1000 g. The common cause of osteopenia of prematurity is insufficient supply of calcium, phosphorus and proteins, low physical activity, metabolic acidosis, diuretics, steroids. Clinical manifestation usually appears between the 6th and 12th postnatal week. Decreased linear growth with continued head circumference growth is present. Bones fractures are detected in severe stages of the disease. There is no single reliable diagnostic method. With the techniques used today, many cases of osteopenia of prematurity remain undetected. The biochemical parameters of calcium-phosphorus homeostasis, concentrations of parathormone and metabolites of vitamin D measurements are useful. Standard x-ray films, densitometry and quantitative ultrasound bone examination are also used. The most important element in osteopenia of prematurity, prophylaxis, is sufficient minerals supply to ensure retention, as in third trimester of pregnancy mg/kg/day of calcium and mg/kg/day of phosphorus. Key words: bone mineralization, parenteral nutrition, physical activity, calcium, phosphate Wraz z rozwojem perinatologii wzrasta przeżywalność noworodków urodzonych przedwcześnie z bardzo małą masą ciała. W trzecim trymestrze ciąży ma miejsce intensywny wzrost i mineralizacja układu szkieletowego płodu. W tym okresie stwierdza się też najwyższą retencję minerałów, która wynosi odpowiednio mg/kg/dobę wapnia (Ca) i mg/kg/ dobę fosforu (P). W organizmie donoszonego noworodka zmagazynowane jest ok. 30 g wapnia i 20 g fosforu, podczas gdy u dziecka urodzonego w 24 tygodniu ciąży ustrojowa zawartość Ca i P stanowi zaledwie 10-15% tej wartości (1, 2). U noworodków urodzonych przedwcześnie dochodzi do zmiany warunków środowiska zewnętrznego, w którym przebiega dalszy rozwój układu szkieletowego; rodzą się one ze znacznie mniejszymi ilościami związków mineralnych zmagazynowanych w organizmie, gdyż ominął je okres szczytowej akumulacji wapnia i fosforu w kościach. W tej grupie dzieci istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń w gospodarce wapniowo-fosforanowej, a zwłaszcza osteopenii wcześniaków, która w najcięższej postaci przebiega ze złamaniami kości (3-5). W przebiegu tej choroby dochodzi do zahamowania wzrastania nie tylko w okresie niemowlęcym, ale również w dłuższej perspektywie czasowej (6). ie można również wykluczyć jej negatywnego wpływu na budowanie szczytowej masy kostnej i zwiększonego ryzyka osteoporozy w okresie życia dorosłego (7). Ryzyko rozwoju osteopenii wcześniaków jest odwrotnie proporcjonalne do masy urodzeniowej i do dojrzałości płodowej dziecka. Choroba ta występuje u 20-30% dzieci urodzonych z masą ciała poniżej 1500 g i aż u 50-60% dzieci z masą urodzeniową poniżej 1000 g (4, 8-10). Podstawowym czynnikiem etiologicznym osteopenii wcześniaków jest niedostateczna podaż fosforu i/lub wapnia, nie dorównująca wewnątrzmacicznej retencji tych minerałów, najczęściej pozostająca w związku z długotrwałym żywieniem pozajelitowym lub karmieniem pokarmem kobiecym, czy też mieszankami mlecznymi o składzie dostosowanym do potrzeb żywieniowych niemowląt urodzonych o czasie (4, 10). Badania eksperymentalne wykazały, że wraz ze spadkiem podaży PRZEGLĄD PEDIATRYCZY 2006, VOL 36, O 3 209

2 fosforu znacząco zmniejsza się grubość warstwy korowej oraz objętość kości beleczkowej na skutek nasilenia resorpcji kostnej (11, 12). Podczas żywienia parenteralnego ilość dostarczanego Ca i P jest limitowana ich rozpuszczalnością w płynie alimentacyjnym (13). Dodatkowo aluminium (glin) zawarte w płynach alimentacyjnych hamuje proces formowania kości, mineralizację macierzy białkowej, a także zaburza wydzielanie parathormonu (PTH), hamuje konwersję 25-hydroksywitaminy D (25OHD) do 1,25(OH) 2 D oraz nasila utratę wapnia z moczem (13). Pokarm kobiecy nie pokrywa zapotrzebowania noworodków urodzonych przedwcześnie na szereg składników żywieniowych, zaś niska zawartość białka, wapnia (20 mg/100 ml) i fosforu (15 mg/100 ml) odgrywa kluczową rolę w rozwoju osteopenii wcześniaków (8, 14, 18). Przy spożyciu pokarmu kobiecego w ilości ml/kg/dobę, po uwzględnieniu absorpcji jelitowej i strat z moczem, retencja Ca i P stanowi zaledwie 20-30% wartości retencji z ostatniego trymestru ciąży. Badania metaboliczne potwierdzają, że u wcześniaków karmionych pokarmem kobiecym niedobór fosforu przeważa nad niedoborem wapnia (osteopenia hipofosfatemiczna) (14, 15). W przypadku karmienia mieszanką mleczną (głównie mieszanki mleczne dla niemowląt urodzonych o czasie), czynnikiem limitującym mineralizację układu szkieletowego jest przede wszystkim niedobór Ca (osteopenia hipokalcemiczna). Jest to związane z gorszym wchłanianiem Ca z mieszanek mlecznych w porównaniu z pokarmem kobiecym (15). iedostateczna podaż białka stanowi ważny czynnik ryzyka osteopenii wcześniaków, gdyż jest ono niezbędnym elementem budulcowym macierzy organicznej kości. iedobór białka w diecie prowadzi do znacznego zahamowania procesu tworzenia kości, a dodatkowo poprzez nasilenie strat wapnia z moczem zmniejsza jego pulę niezbędną w procesie mineralizacji układu szkieletowego (16). Do strat wapnia z moczem przyczyniają się również leki: diuretyki pętlowe, metyloksantyny oraz steroidy (5, 10). Steroidy zmniejszają także wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, doprowadzając do ujemnego bilansu wapniowego i do wtórnej nadczynności przytarczyc. Oddziałując bezpośrednio na kość hamują one proces tworzenia nowej tkanki kostnej, przy równoczesnym nasileniu procesów resorpcji, oraz hamują wzrost kości na długość (17). Przedłużone stosowanie mechanicznej wentylacji stanowi dodatkowy czynnik ryzyka osteopenii wcześniaków m.in. ze względu na zmniejszenie aktywności ruchowej, spowodowane ciężkim stanem dziecka, czy też na konieczność stosowania leków sedacyjnych. Współistnienie przewlekłej choroby płucnej lub patologii układu krążenia często wymaga ograniczania objętości dostarczanych płynów, co wiąże się ze zmniejszeniem podaży Ca i P w płynach alimentacyjnych (4, 10). Ustrojowa kwasica metaboliczna sprzyja wzmożonej resorpcji tkanki kostnej i zwiększa utratę wapnia z moczem (8, 13). Dodatkowo mniejsza aktywność ruchowa noworodków urodzonych przedwcześnie spowodowana zmianą warunków środowiska zewnętrznego oraz obniżonym napięciem i siłą mięśniową z powodu znacznej niedojrzałości, czy też ciężkiego stanu ogólnego także ma negatywny wpływ na proces tworzenia i mineralizacji układu szkieletowego (18). W tkance kostnej niemowląt z osteopenią wcześniaków stwierdza się współistnienie zmian patologicznych o różnym charakterze. Osteomalacja charakteryzuje się obniżoną mineralizacją tkanki kostnej z powodu zaburzenia procesu wbudowywania Ca i P do macierzy białkowej kości. Średnia zawartość minerałów w układzie szkieletowym jest wówczas obniżona, a miękka kość jest bardziej podatna na odkształcenie. Defekt mineralizacji dotyczy także chrząstki wzrostowej, powodując jej bujanie z zahamowaniem dalszej przebudowy w tkankę kostną. Jest on związany z pierwotnym niedoborem minerałów, a nie witaminy D, jak w krzywicy. Powyższym zmianom towarzyszy osteopenia czyli zmniejszenie masy kostnej (zmniejszenie grubości i/lub liczby beleczek kostnych oraz grubości warstwy korowej) na skutek niedostatecznej produkcji lub nadmiernej resorpcji tkanki kostnej. Istotne zmniejszenie masy kostnej prowadzi do znacznego pogorszenia wytrzymałości kości na obciążenie i do zwiększonego ryzyka złamania (18). Objawy kliniczne osteopenii wcześniaków zależne są przede wszystkim od zaburzenia procesu wzrostu i od mineralizacji układu szkieletowego. Objawy ze strony układu szkieletowego pojawiają się zwykle między 6 a 12 tygodniem życia. W pierwszej kolejności obserwuje się spowolnienie tempa przyrostów na długość, przy postępującym wzroście czaszki. Czaszka przybiera charakterystyczny wydłużony kształt (dolichocephalia). Ponadto można stwierdzić: rozmiękanie czy też spłaszczenie potylicy, wydatne guzy czołowe, powiększenie ciemiączka przedniego, pogrubienie połączeń chrzęstno- -kostnych żeber, stawów nadgarstkowych i łokciowych oraz złamania patologiczne kości, co świadczy o znacznym zaawansowaniu choroby (5, 8). Zmiany w obrębie żeber, dające zniekształcenie klatki piersiowej, pogarszają jej właściwości mechaniczne i mogą prowadzić do rozwoju niedodmy oraz hipowentylacji płuc. W najcięższych przypadkach, zwykle między 5 a 11 tygodniem życia, może rozwinąć się wtórna niewydolność oddechowa (4, 8). Ponadto mogą też występować zaburzenia dotyczące innych narządów, wtórne do nieprawidłowych stężeń Ca i P w surowicy krwi, czy też hiperkalciurii. W hipofosfatemii można zaobserwować obniżone napięcie mięśniowe, arefleksję, niepokój, drżenia, drgawki, oczopląs oraz śpiączkę. Zmniejszona kurczliwość mięśni oddechowych nasila niewydolność oddechową (zależność od mechanicznej wentylacji), a zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego prowadzi do narastania niewydolności krążenia. Zaburzenie funkcji cewek nerkowych prowadzi do kwasicy oraz glikozurii. Hiperkalciuria sprzyja powstawaniu złogów w drogach moczowych oraz zwapnień w miąższu nerek. W badaniu USG układu moczowego najczęściej opisywane są hiperechogenne ogniska w rzucie piramid nerkowych (5, 10, 15). Obecnie nie ma jednego wiarygodnego testu diagnostycznego, pozwalającego na rozpoznanie osteopenii wcześniaków, a powszechnie dostępne metody badawcze nie są wystarczająco czułe i wiele przypadków choroby nadal pozostaje nierozpoznanych. W diagnostyce wykorzystuje się oznaczenia podstawowych parametrów homeostazy wapniowo-fosforanowej oraz rzadziej stężenia PTH i metabolitów witaminy D we krwi (8, 19). Do nowych narzędzi badawczych należą oznaczania markerów tworzenia i resorpcji kostnej, pozwalające na ocenę metabolizmu kostnego, a zatem wnoszące więcej informacji o stanie układu szkieletowego (8, 19, 20). Wśród badań obrazowych wykorzystuje się badanie radiologiczne kości, densytometrię oraz ilościowe badanie USG kości ( 2 1). Prawidłowe stężenie wapnia w surowicy (2,25-2,65 mmol/l) pozostaje na względnie stałym poziomie, niezależnie od wieku. Stężenie fosforu w surowicy zmienia się natomiast wraz z wiekiem i jest stosunkowo wysokie u noworodków 1,8-2,8 mmol/l, a nieco niższe u niemowląt 1,5-2 mmol/l. W ocenie wydalania wapnia z moczem pomocny jest wskaźnik wapniowo-kreatyninowy, oznaczany w jednorazowej porcji moczu (niemowlęta do 6 mies.ż. <0,8 mg/mg (<2,24 mmol/mmol)). Do oceny wydalania fosforu z moczem wykorzystuje się współczynnik zwrotnej resorpcji fosforanów w cewkach nerkowych (TRP = 85-95%) (22). Prawidłowe stężenia Ca w surowicy nie wykluczają jego niedostatecznej podaży, czy niedoborów w organizmie. Wynika to z faktu, że w procesie regulacji homeostazy wapniowo-fosforanowej pierwszoplanową rolę odgrywa utrzymanie prawidłowej kalcemii, nawet kosztem 210 PRZEGLĄD PEDIATRYCZY 2006, VOL 36, O 3

3 demineralizacji układu szkieletowego. Hipokalcemia stymuluje wydzielanie PTH, który mobilizując Ca z kości (resorpcja tkanki kostnej), zmniejszając jego wydalanie z moczem, a także pośrednio zwiększając jego wchłanianie z przewodu pokarmowego, przyczynia się do normalizacji kalcemii. Oczywiście wydolność tego mechanizmu jest ograniczona, dlatego stwierdzenie u noworodka urodzonego przedwcześnie hipokalcemii lub granicznych stężeń wapnia w surowicy łącznie z hiperfosfaturią i podwyższoną aktywnością fosfatazy alkalicznej i prawidłowym poziomem 25OHD sugeruje niedostateczną podaż Ca i wskazuje na osteopenię wcześniaków z niedoboru Ca (tab. I) (5, 10, 19). Częściej stwierdza się obniżony poziom fosforu we krwi. Hipofosfatemia z bardzo niskim wydalaniem fosforanów z moczem z towarzyszącą hiperkalciurią i niekiedy ze zwiększoną aktywnością fosfatazy alkalicznej oraz hiperkalcemią wskazują na osteopenię wcześniaków z niedoboru fosforu. (tab. I) (5, 10, 14, 15). Według Backström i wsp. wyłączne oznaczenie stężenia fosforu w surowicy może być metodą skriningową w diagnostyce osteopenii wcześniaków. Stwierdzenie wartości poniżej 1,8 mmol/l wskazuje na obniżoną gęstość kości z wysoką specyficznością (96%), ale niestety z niską czułością (50%). Dodatkowe oznaczenie aktywności fosfatazy alkalicznej i stwierdzenie wartości powyżej 900 IU/l pozwala zwiększyć specyficzność tego testu do 100%, a czułość do 70% (23). Aktywność fosfatazy alkalicznej jest przez wielu autorów uznawana za biochemiczny marker osteopenii wcześniaków (8, 10, 19, 20). arastanie aktywności fosfatazy alkalicznej obserwuje się już w 3-4 tygodniu życia noworodków urodzonych przedwcześnie i wyprzedza ono pojawienie się objawów klinicznych choroby. ie ma zgodności co do wartości granicznej, przy której rozpoznaje się osteopenię wcześniaków. Według różnych autorów odpowiada ona 5- do 7,5-krotności górnej granicy normy dla dorosłych, jednak inne doniesienia wskazują, że oznaczenia aktywności FA (TE SKRÓT OZACZA: FOSFATAZY ALKALICZEJ???) nie są przydatne w diagnostyce osteopenii wcześniaków (8, 10, 24, 25). Poziom 25OHD w surowicy odzwierciedla ustrojowe zasoby witaminy D i pozwala na ustalenie indywidualnego zapotrzebowania. W przeciwieństwie do krzywicy z niedoboru witaminy D stężenie 25OHD w osteopenii wcześniaków jest prawidłowe, natomiast stężenie aktywnej postaci witaminy D [1,25(OH) 2 D] jest często podwyższone,l gdyż jej syntezę stymuluje niedobór Ca i P, ich niedostateczna podaż oraz parathormon (tab. I) (10). Wśród metod diagnostyki obrazowej najstarszym i ogólnie dostępnym badaniem jest badanie radiologiczne kości. Już wnikliwa ocena rutynowych badań radiologicznych klatki piersiowej pozwala na stwierdzenie cech osteopenii, czy też w zaawansowanych przypadkach choroby rozpoznanie złamań żeber. a podstawie obrazu rentgenowskiego kości nadgarstka można określić stopień demineralizacji tkanki kostnej. Zmiany radiologiczne w ciężkiej osteopenii wcześniaków są podobne do zmian stwierdzanych w krzywicy. Koo i wsp. zaproponowali trójstopniową skalę oceny zaawansowania osteopenii wcześniaków na podstawie radiogramów nadgarstka i dystalnych odcinków kości przedramienia (26). W I stadium zaawansowania choroby opisywane jest zmniejszenie gęstości linii białej w przynasadach, zwiększenie przejrzystości kości w części położonej poniżej przynasady oraz ścieńczenie warstwy korowej. W II stadium stwierdza się dodatkowo nieregularne, postrzępione przynasady, a w III stadium wymienionym wyżej objawom towarzyszą złamania patologiczne. Ograniczeniem badania radiologicznego kości jest mała czułość metody, pozwalająca na uwidocznienie zmian patologicznych dopiero przy ubytku masy kostnej rzędu 30-40% (21). Do ilościowej oceny masy kostnej wykorzystuje się densytometrię, opierającą się na pomiarach pochłaniania promieniowania jonizującego. Metoda ta pozwala określić całkowitą zawartość minerałów w badanych kościach (bone mineral content BMC [g]), przy równoczesnej analizie ich kształtu i powierzchni (bone area BA [cm 2 ]). Pozwala to na wyliczenie powierzchniowej gęstości kości (bone mineral density BMD [g/cm 2 ]), która odpowiada zawartości minerałów na analizowanej powierzchni (21). Badania densytometryczne umożliwiają prześledzenie wewnątrzmacicznego procesu mineralizacji układu szkieletowego oraz monitorowanie zachodzących w nim zmian w okresie pourodzeniowym (3, 8). Tabela I: Diagnostyka różnicowa osteopenii wcześniaków Table I: Differential diagnosis of osteopenia of prematurity Ca s (Ca s ) Ca m (Ca u ) Ca/ krea. (Ca/crea.) P s (P s) P m (P u ) TRP (TRP) 25(OH)D (25(OH)D) 1,25(OH) 2 D (1,25(OH) 2 D) PTH (PTH) FA (AP) iedobór fosforu Phosphate deficiency lub/ iedobór wapnia Calcium deficiency lub/ lub/ iedobór witaminy D Vitamin D deficiency Hiperwitaminoza D Hypervitaminosis D adczynność przytarczyc Hyperparathyroidism iedoczynność przytarczyc Hypoparathyroidism lub/ lub/ or lub/ lub/ rzadko lub/ obniżone stężenie, podwyższone stężenie, norma, Ca s wapń w surowicy, Ca m wapń w moczu, Ca/krea. wskaźnik wapniowo-kreatyninowy w porcji moczu (Ca mocz / kreatynina mocz ), P s fosfor w surowicy, P m fosfor w moczu, TRP współczynnik cewkowej reabsorpcji fosforanów [TRP = (1 P mocz \ P surowica kreatynina surowica \ kreatynina mocz ) 100%], 25OHD 25-hydroksywitamina D, 25(OH) 2 D kalcitriol, PTH parathormon, FA fosfataza alkaliczna low concentration, high concentration, normal range, Ca s serum calcium, Ca u urine calcium, Ca/crea. calcium-creatinine ratio in a spot urine (Ca urine / kreatynina urine ), P s serum phosphate, P urine phosphate, TRP tubular phosphate reabsorption [TRP = (1 P urine \ P serum creatinine serum \ creatinine urine ) 100%], 25OHD-25-hydroksyvitamin D, 25(OH) 2 D calcitriol, PTH parathormone, AP alkaline phosphatase PRZEGLĄD PEDIATRYCZY 2006, VOL 36, O 3 211

4 Inną metodą oceny układu szkieletowego jest ilościowe badanie ultrasonograficzne kości, opierające się na pomiarze prędkości wiązki ultradźwiękowej przebiegającej w kości (speed of sound SOS). Prędkość rozprzestrzeniania się ultradźwięków oraz stopień ich rozproszenia i tłumienia są ściśle związane z właściwościami fizycznymi badanej kości, takimi jak jej elastyczność, mikrostruktura oraz grubość warstwy korowej (21). U noworodków i niemowląt pomiary wykonuje się najczęściej w kości piszczelowej i w kościach przedramienia. Biorąc pod uwagę brak narażenia na promieniowanie jonizujące oraz możliwość pomiarów przy łóżku pacjenta jest to obiecująca metoda ilościowej oceny układu szkieletowego wcześniaków, a pierwsze doniesienia zachęcają do dalszych badań ( 27 ). W praktyce klinicznej w diagnostyce oraz w monitorowaniu osteopenii wcześniaków wykorzystuje się oznaczenia podstawowych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej w surowicy krwi i porcji moczu co 1-2 tygodnie podczas hospitalizacji i co ok. 4 tygodnie po wypisaniu dziecka do domu, o ile wymaga ono suplementacji wapnia i fosforu lub jeśli w poprzednich wynikach stwierdzano odchylenia od normy. Wskazane jest również wykonanie badania USG nerek. Oznaczenie stężenia PTH, metabolitów witaminy D czy też wykonanie badania radiologicznego kości może być konieczne w przypadkach niejasnych, opornych na leczenie czy też w zaawansowanych postaciach choroby ze złamaniami kości. W profilaktyce i leczeniu osteopenii wcześniaków podstawowe znaczenie ma zapewnienie odpowiedniej podaży Ca i P, aby osiągnąć ustrojową retencję tych jonów zbliżoną do wartości retencji wewnątrzmacicznej, tj mg/kg/dobę wapnia i mg/kg/dobę fosforu. Ważną rolę odgrywa również odpowiednia podaż kalorii i białka oraz eliminacja czynników ryzyka osteopenii wcześniaków (3, 5). iektórzy autorzy donoszą o konieczności dostosowania podaży minerałów do indywidualnego zapotrzebowania. O skuteczności suplementacji świadczyłoby niskie jednoczesne wydalanie Ca i P w jednorazowej porcji moczu. Indywidualne podejście opiera się na występujących osobniczych różnicach w jelitowej absorpcji minerałów oraz w tempie wzrostu. Małe przyrosty masy ciała wiążą się z obniżoną retencją minerałów nawet przy dużej ich podaży ( 2 8). Podczas żywienia parenteralnego uzyskanie zalecanej podaży wapnia i fosforu jest często niemożliwe, gdyż wraz ze wzrostem podaży rośnie ryzyko wytrącania się związków Ca-P z roztworu. Ryzyko precypitacji związków Ca-P z roztworu będzie malało wraz ze wzrostem stężenia glukozy, magnezu, aminokwasów, zwłaszcza zawierających cysteinę oraz ze spadkiem temperatury roztworu. Dodatkowe znaczenie ma zastosowanie organicznych związków fosforanów (Glycophos) oraz dodanie wapnia do płynu alimentacyjnego w ostatniej kolejności. Aby proces mineralizacji układu szkieletowego był najbardziej efektywny, poza odpowiednią podażą wapnia i fosforu istotny jest wzajemny stosunek obu składników w płynie alimentacyjnym, mieszczący się w granicach 1,3:1 do 1,7:1 (Ca:P wagowy) (13). Podczas żywienia enteralnego należy uwzględnić stopień jelitowej absorpcji wapnia (ok. 50%) i fosforu (ok. 90%). W tym przypadku rekomendowana podaż wapnia wynosi mg/kg masy ciała, a fosforu mg/kg masy ciała (29). Preferowane jest mleko matki z dodatkiem wzbogacacza pokarmu kobiecego (Bebilon BMF, FM 85), który pozwala zwiększyć wartość energetyczną oraz zawartość białka, Ca i P w pokarmie. W przypadku karmienia sztucznego zalecane jest zastosowanie mieszanek mlecznych zarejestrowanych dla wcześniaków do osiągnięcia przez dziecko masy ciała 3-3,5 kg (4, 5, 8, 29). Pojawiają się dane, że przedłużenie żywienia mieszankami dla wcześniaków do 9 mies.ż. przyczynia się do zwiększenia przyrostów masy i długości ciała oraz masy kostnej w porównaniu do grupy karmionej standardową mieszanką mleczną (30). W Klinice Patologii oworodka IPCZD u dzieci z dobrą tolerancją żywienia dożołądkowego w uzupełnianiu niedoborów Ca stosuje się gluconian (GLUKOIA???) wapnia (10% Calcium 1 ml = 9 mg Ca, Calcium syrop 1 ml = 23 mg Ca) we wstępnej dawce ok mg 3-4 razy na dobę między karmieniami, zaś w hipofosfatemii mieszankę fosforanowo-sodową (1 ml 36 mg P) we wstępnej dawce 4 0,5 ml u dzieci < g (4 1ml u dzieci > g) dodawaną do pokarmu. Po tygodniu wykonuje się kontrolne badania biochemiczne i ewentualnie modyfikuje dawki. O skutecznej suplementacji Ca (P) świadczy stopniowa normalizacja stężenia Ca (P) w surowicy, wzrost wydalania Ca z moczem (zmniejszenie hiperkalciurii) oraz spadek (wzrost) wydalania fosforanów z moczem. Podaż fosforanów może prowadzić do hipokalcemii, dlatego też w hipofosfatemii z wyjściowo niskimi stężeniami Ca w surowicy (dolna granica normy) wskazana jest jednoczesna suplementacja Ca, jednak po normalizacji kalciurii. Przy hiperkalciurii czasowo wstrzymuje się podaż witaminy D. W profilaktyce osteopenii wcześniaków istotna jest również odpowiednia podaż witaminy D, uwzględniająca jej zawartość w mieszankach mlecznych ( j.m./100 ml), w pokarmie kobiecym (15-80 j.m./litr) i we wzbogacaczu pokarmu kobiecego (BMF-1 saszetka = 100 j.m., FM-0 j.m.). Amerykańska Akademia Pediatrii rekomenduje podaż 400 j.m./dobę niezależnie od ilości witaminy D dostarczanej z innych źródeł (31). Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii Dziecięcej i Żywienia zaleca suplementację witaminy D 3 w całkowitej dawce j.m./dobę, uwzględniając jednocześnie jej podaż z diety do czasu wypisu ze szpitala lub osiągnięcia wieku korygowanego 40 Hbd, a następnie 400 j.m./dobę (32). Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej zaleca 1000 j.m./dobę dla niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym i 1500 j.m/dobę dla dzieci karmionych pokarmem matki (33). ależy jednak podkreślić, że wysokie dawki witaminy D bez dostatecznej podaży minerałów sprzyjają resorpcji kości i zwiększają ryzyko przedawkowania. Poza leczeniem żywieniowym podkreśla się korzystny wpływ aktywności ruchowej na mineralizację układu szkieletowego. Wykazano, że noworodki urodzone przedwcześnie, które włączono do programu codziennej aktywności fizycznej, naśladującej ruchy wykonywane w życiu płodowym miały większe przyrosty masy ciała oraz masy kostnej, niż wcześniaki poddane tradycyjnej opiece. Wpływ aktywności fizycznej na wzrost masy kostnej obserwowano jednak pod warunkiem zapewnienia podaży rekomendowanych ilości energii, składników odżywczych i minerałów (34). Piśmiennictwo 1. Sparks J.W.: Human intrauterine growth and nutrient accretion. Semin Perinatol., 1984, 5, Ziegler E.E., O Donnell A.M., elson S.E., Fomon S.J.: Body composition of the reference fetus. Growth, 1976, 40, Rigo J., De Curtis M., yamugabo K. i wsp.: Premature bone. [w:] utrition and bone development. estle utrition Workshop Series, vol. 41. J.P. Bonjour, R.C. Tsang (red.), Vevey/Lippincott-Raven, Philadelphia 1999, PRZEGLĄD PEDIATRYCZY 2006, VOL 36, O 3

5 4. DeMarini S., Tsang R.C.: Disorders of calcium, phosphorus and magnesium metabolism. [w:] eonatal-perinatal medicine. Disorders of the fetus and infants. A.A. Fanaroff, R.J. Martin (red.), Mosby, St. Luis 2002, Radzymińska-Gądek B., Rompel E., Lauterbach R.: Profilaktyka choroby metabolicznej kości u noworodków urodzonych przedwcześnie na podstawie wydalania wapnia i fosforu z moczem. [w:] Postępy w neonatologii. J. Szczapa, I. Twarowska (red.), WYDAWICTWO, Poznań 1997, Fewtrell M.S., Cole T.J., Bishop.J., Lucas A.: eonatal factors predicting childhood height in preterm infants: evidence for a persisting effect of early metabolic bone disease? J. Pediatr., 2000, 137, Weiler H.A., Yuen C.K., Seshia M.M.: Growth and bone mineralization of young adults weighing less than 1500g at birth. Early Hum. Dev., 2002, 67, Backström M., Kuusela A., Maki R.: Metabolic bone disease of prematurity. Ann. Med., 1996, 28, Campbell D.E., Fleischman A.R.: Rickets of prematurity: controversies in causation and prevention. Clin. Perinatol., 1988, 15, Gertner J.M.: Disorders of calcium and phosphorus homeostasis. Pediatr. Clin. orth Am., 1990, 37, Shapiro R., Heaney R.P.: Co-dependence of calcium and phosphorus for growth and bone development under conditions of varying deficiency. Bone, 2003, 32, Jeejeebhoy K..: Metabolic bone disease and total parenteral nutrition: a progress report. Am. J. Clin. utr., 1998, 67, Buchman A.L., Moukarzel A.: Metabolic bone disease associated with total parenteral nutrition. Clin. utr., 2000, 19, Rowe J.C., Rowe D.W., Horak E. i wsp.: Hypophosphatemia and hypercalciuria in small premature infants fed human milk: evidence for inadequate dietary phosphorus. J. Pediatr., 1984, 104, Czech-Kowalska J., Dobrzańska A., Ganowicz J.: Zaburzenia homeostazy fosforanowej w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym. [w:] Postępy w eonatologii. Tom 9. J. Szczapa I. Twarowska (red.), Wielkopolska Fundacja eonatologii, Poznań 1998, Garabédian M.: Vitamin D and bone mass development. [w:] utrition and bone development. estle utrition Workshop Series, vol. 41. J.P. Bonjour, R.C. Tsang, (red.), Vevey/Lippincott-Raven, Philadelphia 1999, Mushtaq T., Ahmed S.F.: The impact of corticosteroids on growth and bone health. Arch. Dis. Child., 2002, 87, Rauch F., Schoenau E.: Skeletal development in premature infants: a review of bone physiology beyond nutritional aspects. Arch. Dis. Child. Fetal eonatal Ed. 2002, 86, F82-F Koo W.W.: Laboratory assessment of nutritional metabolic bone disease in infants. Clin. Biochem., 1996, 29, Garnero P.: Markers of bone metabolism. Medicographia, 2004, 28, Gilsanz V.: Assessment of bone mass development during childhood and adolescence by quantitative imaging techniques. [w:] utrition and bone development, estle utrition Workshop Series, vol. 41. J.P. Bonjour, R.C. Tsang (red.), Vevey/Lippincott-Raven, Philadelphia 1999, Czech-Kowalska J.: Zaburzenia homeostazy wapniowo-fosforanowej. [w:] Pediatria. A. Dobrzańska, J. Ryżko (red.), Urban &Partner, Wrocław, 2005, Backström M.C., Kourii T., Kuusela A.L. i wsp.: Bone isoenzyme of serum alkaline phosphatese and serum inorganic phosphate in metabolic bone disease of prematurity. Acta Pediatr., 2000, 89, Faerk J., Peitersen B., Petersen S., Michaelsen K.F.: Bone mineralization in premature infants cannot be predicted from serum alkaline phosphatase or serum phosphate. Arch. Dis. Fetal eonatal Ed., 2002, 87, F Ryan S.W., Truscott J., Simpson M., James J.: Phosphate, alkaline phosphatase and bone mineralization in preterm neonates. Acta Pediatr., 1993, 82, Koo W.W., Gupta J.M., ayanar V.V. i wsp.: Skeletal changes in preterm infants. Arch. Dis. Child., 1982, 57, Czech-Kowalska J., Dobrzańska A., Kornacka K. i wsp.: Ilościowe badanie ultradźwiękowe kości piszczelowej u noworodków donoszonych i wcześniaków. Ped. Pol., 2002, 78, Trotter A., Pohlandt F.: Calcium and phosphorus retention in extremely preterm infants supplemented individually. Acta Pediatr., 2002, 91, Książyk J., Gawecka A.: Żywienie drogą przewodu pokarmowego noworodków urodzonych przedwcześnie i(lub) z małą urodzeniową masą ciała. [w:] Rekomendacje postępowań w medycynie perinatalnej. J. Gadzinowski, G.H. Bręborowicz (red.), Ośrodek Wydawnictw aukowych, Poznań 2002, Fewtrell M.S.: Growth and nutrition after discharge. Semin. eonatol., 2003, 8, American Academy of Pediatrics. Committee on utrition: utritional needs of low birth weight infants. Pediatrics, 1985, 75, ESPGA Committee on utrition of Preterm Infant: utrition and feeding of preterm infants. Acta Pediatr. Scand. Suppl., 1987, 336, Szymankiewicz M.: Zapobieganie osteopenii wcześniaków i krzywicy u dzieci. [w:] Rekomendacje postępowań w medycynie perinatalnej. J. Gadzinowski, G.H. Bręborowicz (red.), Ośrodek Wydawnictw aukowych, Poznań 2002, Moyer-Mileur L., Brunstetter V., Mcaught T.P. i wsp.: Daily physical activity program increases bone mineralization and growth in preterm very low birth weight infants. Pediatrics, 2000, 106, Adres do korespondencji: Dr n. med. Justyna Czech-Kowalska Klinika Patologii oworodka Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka Al. Dzieci Polskich Warszawa tel./fax: (022) , justynakowalska@poczta.fm PRZEGLĄD PEDIATRYCZY 2006, VOL 36, O 3 213