Zasady postępowania w osteoporozie. skrócona wersja

Transkrypt

1 Zasady postępowania w osteoporozie skrócona wersja

2 Zasady postępowania w osteoporozie skrócona wersja 1 U kogo wykonywać badania w kierunku osteoporozy? Badania w kierunku osteoporozy należy wykonać u osób zagrożonych złamaniem kości w celu zapobiegania pierwszemu i/lub kolejnym złamaniom kości. Osoby, u których należy rozważyć diagnostykę w kierunku osteoporozy: Kobiety w okresie pomenopauzalnym i mężczyźni w wieku >50 r.ż. K 20 lat-menopauza M lat K menopauza 65 lat M lat K lat M lat K > 80 lat M > 80 lat Postępowanie indywidualne Osteoporoza wtórna? Ocena czynników ryzyka złamania kości 1 Duży, 2 Małe czynniki ryzyka Postępowanie indywidualne Duże czynniki ryzyka złamania Wiek: u kobiet 65 lat i u mężczyzn 70 lat Przebyte złamanie osteoporotyczne (niskoenergetyczne) Złamanie osteoporotyczne b.k.k.u. u matki Leczenie glikokortykosteroidami, 7,5 mg/dz. przez ponad 3 miesiące Menopauza przed 45 r.ż. (dla kobiet 65 r.ż.) Skłonność do upadków Badania biochemiczne! Następujące badania muszą być wykonane w ramach diagnostyki osteoporozy: a) morfologia krwi b) OB lub CRP c) badanie ogólne moczu d) stężenie wapnia, fosforu w surowicy e) ocena czynności wątroby i nerek! Wskazane: wydalanie wapnia w dobowej zbiórce moczu! Przy podejrzeniu osteoporozy wtórnej badania typowe dla danej choroby Małe czynniki ryzyka złamania Reumatoidalne zapalenie stawów Aktualnie rozpoznana nadczynność tarczycy Przewlekłe leczenie przeciwdrgawkowe, przez co najmniej pół roku Przewlekłe leczenie heparyną, przez co najmniej pół roku BMI<19 Palenie papierosów ( 20 papierosów/dz.) Nadużywanie alkoholu (> 2 drinki/dz.) Markery metabolizmu kostnego! Badanie markerów metabolizmu kostnego na obecnym etapie nie jest badaniem rutynowo wykonywanym w ramach diagnostyki osteoporozy! Może stać się praktycznym wczesnym markerem skuteczności leczenia! Pierwsze kontrolne badanie najczęściej po 3 miesiącach leczenia po bisfosfonianach: s-ctx o 35% Osteokalcyna o 20% Wskazania do badania Rtg kości w osteoporozie Podejrzenie złamania kości i/lub bóle kości o niejasnej przyczynie Wskazaniem do badania densytometrycznego kości są:! Obecność, co najmniej 1 dużego lub 2 małych czynników ryzyka złamania kości! Osteopenia w badaniu Rtg jakiegokolwiek fragmentu szkieletu stwierdzona w czasie badania wykonanego z jakiegokolwiek powodu! ew. nieprawidłowy wynik badania ultradźwiękowego kości Zalecenia dotyczące lokalizacji badania densytometrycznego kości! U kobiet i mężczyzn w wieku 65 lat badanie w zakresie b.k.k.u. (szyjka k. udowej, total hip)! U kobiet i mężczyzn w wieku < 65 lat badanie kręgosłupa lędźwiowego w zakresie kręgów L1-L4 w projekcji AP lub b.k.k.u. badania równoważne.! W przypadku niemożności, z jakiegokolwiek powodu, wykonania badania w zakresie kręgosłupa lędźwiowego i b.k.k.u. (np. w znacznej otyłości) należy wykonać badanie densytometryczne w zakresie kości przedramienia Badania ultradźwiękowe kości! Badania ultradźwiękowe nie są podstawą podejmowania decyzji diagnostyczno-leczniczych w osteoporozie ani oceny skuteczności leczenia! Badania ultradźwiękowe, mogą być ew. wykorzystane tylko w przesiewowej diagnostyce osteoporozy Opis badania DXA - T-score -2,5! W zakresie b.k.k.u. i kręgosłupa L1-L4 - cechy osteoporozy! Pozostałe lokalizacje - obniżenie gęstości kości Wartość T-score <-2,5 : Należy wykonać badanie DXA propozycja Wartość T-score -2,5: Można nie wykonywać badania DXA Warunkiem skutecznego leczenia osteoporozy jest: Leczenie! Eliminacja potencjalnych czynników ryzyka osteoporozy! Zapewnienie prawidłowej podaży wapnia w łącznej dawce (dieta wraz z uzupełnieniem wapnia w lekach) ok mg/dziennie u mężczyzn i kobiet po 50 r.ż.; ok mg/dziennie u kobiet i mężczyzn przed 50 r.ż.; ok mg u osób kobiet w okresie menopauzy! U po 50 r.ż. podawanie wit. D 3 w dobowej dawce j! U osób starszych, z przewlekłą niewydolnością nerek wskazane jest podawanie aktywnych metabolitów witaminy D (alfakalcydolu), najczęściej w dawce 0,25-0,5 µg/dz.! Poprawa sprawności fizycznej chorego/zapobieganie upadkom

3 Leczenie farmakologiczne Wynik DXA Każdy wynik badania DXA T-score <-2,0 b.k.k.u./kręgosłupa L1-L4 T-score -2,0 b.k.k.u./kręgosłupa L1-L4 UWAGA: leczenie farmakologiczne oznacza tu leki antyresorpcyjne i zwiększające tworzenie kości Czynniki ryzyka złamania kości Kliniczne czynniki ryzyka Przebyte złamanie osteoporotyczne kręgosłupa i b.k.k.u. Wskazania Leczenie farmakologiczne A. Co najmniej 1 duży czynnik ryzyka złamania kości Leczenie farmakologiczne B. Co najmniej 2 małe czynniki ryzyka złamania kości Leczenie farmakologiczne C. Bez żadnego dużego i najwyżej 1 małym Profilaktyka osteoporozy czynnikiem ryzyka złamania kości Wszystkie przypadki, poza przebytym złamaniem Profilaktyka osteoporozy osteoporotycznym kręgosłupa i/lub b.k.k.u. 2 Alendronian, Ryzedronian Osteoporoza ze złamaniami i bez złamań Leki z grupy Raloksyfen Osteoporoza ze złamaniami i bez złamań Osteoporoza ze złamaniami i bez złamań Teriparatide (parathormon) Osteoporoza ze złamaniami Nieliczne sytuacje Nieliczne sytuacje 1 x dz./1 x w tygodniu; p.o. 1 x dz.; p.o. raloksyfen 1 x dz.; p.o. Teriparatide 1 x dz.; podskórnie 200 j/dz. donosowo Przed leczeniem farmakologicznym konieczne jest wyrównanie hipokalcemii Leczenie osteoporozy pomenopauzalnej Postępowanie niefarmakologiczne Leczenie osteoporozy u pozostałych chorych Postępowanie niefarmakologiczne Bez złamania osteoporotycznego Objawy naczynioruchowe Ze złamaniem osteoporotycznym Ze złamaniem i bez złamania osteoporotycznego Tak Nie Jak oceniać skuteczność leczenia?! Ocena skuteczności leczenia polega głównie na ocenie wyników badania DXA (wzrost lub stabilizacja wyniku) Jak interpretować kontrolne badanie DXA?! Wynik badania można uznać za istotnie różny od poprzedniego (niższy lub wyższy), kiedy różnica jest większa od najmniejszej istotnej zmiany (LSC) dla danego fragmentu szkieletu Kiedy wykonać pierwsze kontrolne badanie DXA?! Przebyte osteoporotyczne złamanie kości kręgosłupa i b.k.k.u. - po 1 roku leczenia! Inne złamania i bez złamań po 2 latach leczenia Kiedy wykonać kolejne kontrolne badanie DXA?! Przebyte osteoporotyczne złamanie i bez przebytego złamania kości po 2 latach leczenia Irzut Kiedy wykonać kontrolne badania biochemiczne?! Pierwsze kontrolne badanie wapnia w surowicy - nie później niż po 3 miesiącach od początku leczenia! Dalsze badania - do decyzji lekarza leczącego, nie rzadziej niż co 6 miesięcy! Inne badania do decyzji lekarza II rzut Wybór metody kontrolnego badania DXA:! Badanie kontrolne musi być wykonane w tym samym fragmencie szkieletu, co badanie poprzednie, tym samym lub takim samym aparatem densytometrycznym Sugerowana najmniejsza istotna zmiana (LSC) wyniku badania densytometrycznego (dla pracowni bez własnych wyliczeń): kręgosłup lędźwiowy 3%; szyjka kości udowej 6% Jak długo stosować leczenie farmakologiczne?! Chory z przebytym złamaniem osteoporotycznym kości - tak długo, jak długo jest skuteczne, nie dłużej jednak niż najdłuższe obserwacje danego leku w badaniach klinicznych! U osób bez przebytego złamania kości - leczenie do 5 lat; dalej, po 1-2 letniej przerwie, do decyzji dr hab. med. Jerzy Przedlacki, 2005/2006

4 Skrócona wersja Postępowania w osteoporozie. Część 2. Zasady postępowania diagnostyczno-leczniczego w osteoporozie u osób po 20 r.ż. Zasady postępowania w osteoporozie są opracowaniem opartym na aktualnym piśmiennictwie medycznym oraz doświadczeniu własnym autora z ponad 10-letniej pracy w Krajowym Centrum Osteoporozy. Obecnie przedstawiona skrócona wersja jest oparta na tym opracowaniu. Najważniejsze punkty zostały zawarte na dwóch stronach, tak aby mogła stać się w takiej formie podręcznym dokumentem możliwym do wykorzystania w każdej chwili podczas codziennej pracy z pacjentem. Jest oczywiste, że w takiej formie pewne części zasad postępowania zostały znacznie skrócone. Dotyczy to np. leczenia farmakologicznego. Szczegóły dotyczące tego zagadnienia, jak i cały szereg innych wymagają zapoznania się z dokładnym opracowaniem, przedstawionym w Zasadach lub w innym opracowaniu. Chciałbym wyraźnie podkreślić, że skrócona wersja Zasad jest opracowaniem autorskim i w pewnych punktach może podlegać dyskusji. Do czasu jednak opracowania zasad postępowania obowiązujących w naszym kraju wersja ta w całości lub w dowolnie wybranych przez czytelnika fragmentach może być wykorzystywana. Skrócona wersja powinna być w tym pomocna. Chciałbym zwrócić uwagę na szczególnie dyskusyjne punkty Zasad: 1. Przyjęcie jakościowej metody oceny czynników ryzyka złamania kości przy kwalifikacji do diagnostyki i leczenia osteoporozy. Jak starano się wykazać w Pierwszej części zasad metoda ta ma podobną skuteczność diagnostyczną, co metoda półilościowa publikowana ostatnio w Polsce [1], a jest od niej znacznie prostsza. 2. Przyjęcie za progową wartość przy kwalifikacji chorych do leczenia T-score 2,0 w zakresie kręgosłupa L1-L4 i/lub b.k.k.u.. Przyjęcie tej wartości, a nie T-score =-2,5 ma służyć kwalifikacji większej grupy chorych do leczenia farmakologicznego (antyresorpcyjnego lub zwiększającego tworzenie kości). Wynika to z obserwacji występowania złamań osteoporotycznych u 55-75%. osób bez spełnienia densytometrycznego kryterium rozpoznania osteoporozy. Dalsze podwyższanie wartości progowej może spowodować brak skuteczności obecnie stosowanych leków ponieważ są one szczególnie skuteczne przy obniżonej gęstości kości. 3. Próba wykorzystania badania ultradźwiękowego kości jako badania przesiewowego w diagnostyce osteoporozy. Propozycja ta wynika z faktu obecności tej metody na rynku polskim. Metoda ta nie została zakazana, a publikacje medyczne wskazują na jej przydatność w diagnostyce zagrożenia złamaniami kości. Nie sposób przymykać oczu na obecność wielu aparatów ultradźwiękowych w Polsce. Wykorzystanie tej metody jako metody przesiewowej mogłoby przyczynić się do zwiększenia rozpoznawalności osteoporozy. Oczywistym błędem, wg aktualnej wiedzy medycznej, jest rozpoznawanie na podstawie badania ultradźwiękowego osteoporozy i kwalifikowanie na tej podstawie chorych do leczenia farmakologicznego. Metoda ta nie jest również przydatna do oceny skuteczności leczenia osteoporozy. Szerszą opinię na ten temat przedstawiono osobno. 4. Górna granica wieku 80 lat dla rutynowej diagnostyki osteoporozy. Zaproponowanie tej granicy wiekowej wynika z obserwacji autora dotyczącej bardzo niewielkiego procentowego udziału starszej (>80 r.ż.) grupy wiekowej pacjentów w grupie osób kierowanych do Krajowego Centrum Osteoporozy przez lekarzy rodzinnych. Każda z tych wątpliwości może być rozwiązana indywidualnie przez czytającego. Ad. 1. Można stosować jakąkolwiek inną metodę diagnostyczną dostępną w literaturze medycznej, opartą jednak na faktach medycznych Ad. 2. Można stosować progową wartość inną niż proponowana przez autora (raczej niższą, np. T- score = -2,5, a nie wyższą, np. T-score = -1,5). Ad. 3. Można nie korzystać w ogóle z badania ultradźwiękowego kości w diagnostyce osteoporozy.

5 Ad. 4. Można przesunąć graniczny wiek dla rutynowej diagnostyki w kierunku osteoporozy np. do 85 r.ż. (raczej nie poniżej 80 r.ż.). Jak wspomniano wcześniej: dopóki nie będą nas obowiązywać sztywne schematy postępowania, zwłaszcza ustalone z NFZ, dopóty istnieje pewien zakres dowolności w podejmowaniu decyzji medycznych. Nie mogą one jedynie odbiegać w sposób rażący od dostępnej powszechnie wiedzy medycznej. Piśmiennictwo: 1. Badurski J.E.: Aktualne możliwości oraz wymogi diagnostyki i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej. Polska Fundacja Osteoporozy, Biuletyn Informacyjny, Nr 5/2005 Dr hab. med. Jerzy Przedlacki Warszawa,