Przyczyny i obraz kliniczny osteopenii i osteoporozy u dzieci

Transkrypt

1 Prace oryginalne Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 1999, 5, 2, ISSN X Przyczyny i obraz kliniczny osteopenii i osteoporozy u dzieci Causes and clinical picture of osteopenia and osteoporosis in children Gra yna Boduch 1, Hanna Dziatkowiak 1, Edward Czerwiñski 2, Teresa Grodzicka 3 1Klinika Endokrynologii Dzieci i M³odzie y Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie 2Samodzielna Pracownia Radiologii Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie 3Klinika Ortopedii Collegium Medicum UJ w Krakowie Streszczenie Dokonano analizy przyczyn i przebiegu klinicznego osteopenii i osteoporozy u 13 dzieci (siedmiu dziewczynek i szeœciu ch³opców) w wieku od szeœciu lat do 15,5 r. (œrednio: 10,2 r.). Rozpoznanie osteopenii i osteoporozy ustalono na podstawie badañ radiologicznych i densytometrycznych. Przyczyn¹ osteopenii i osteoporozy by³y schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego u siedmiu pacjentów, w tym jeden by³ leczony przeciwpadaczkowo, a u piêciorga rozpoznano osteoporozê m³odzieñcz¹. U dzieci z chorobami przewodu pokarmowego i dzieci leczonych przeciwpadaczkowo mo e wyst¹piæ osteoporoza i osteopenia jako nastêpstwo niedoboru witaminy D 3 i zaburzeñ we wch³anianiu wapnia, które prowadz¹ do hipokalcemii i wtórnej nadczynnoœci przytarczyc. S³owa kluczowe: osteoporoza, dzieci, choroby przewodu pokarmowego Abstract The causes and clinical picture of osteopenia and osteoporosis were analyzed in 13 children (7 girls and 6 boys aged 6-15 years of life, mean age 10.2 years). The diagnosis was based on X-ray and densitometric studies. Upper gastrointestinal tract diseases were noted in 7 patients (one child received additionaly anti-epileptic drugs) and 5 had juvenile osteoporosis. Children with Gl tract diseases and these on anti-epileptic management may develop osteoporosis and osteopenia as a consequence of vitamin D 3 deficit and calcium malabsorption leading to hypocalcemia and secondary hyperparathyroidis Key words: osteoporosis, children, gastrointestinal tract diseases Wstêp Osteopenia i osteoporoza u dzieci i m³odzie y jest jednym z najczêœciej spotykanych zaburzeñ metabolicznych uk³adu kostnego. Przyczyn¹ wiêkszoœci przypadków jest wtórne obni enie masy kostnej w przebiegu chorób wrodzonych, nowotworów, endokrynopatii, schorzeñ tkanki ³¹cznej, chorób nerek lub w¹troby, schorzeñ przewodu pokarmowego, chorób uk³adu nerwowego oraz unieruchomienia w czasie leczenia powa nych urazów narz¹du ruchu. Osteopenia i osteoporoza mog¹ te byæ powik³aniem terapii steroidowej i leczenia farmakologicznego padaczki (2, 4). Osteoporoza pierwotna, nazywana idiopatyczn¹ osteoporoz¹ m³odzieñcz¹, jest chorob¹ rzadziej spotykan¹, sprawia du e trudnoœci diagnostyczne i niejednokrotnie jest rozpoznawana zbyt póÿno (2, 5). W pracy przeanalizowano przyczyny i przebieg osteopenii i osteoporozy u dzieci hospitalizowanych w Klinice Endokrynologii Dzieci i M³odzie y Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie w latach Materia³ i metody Badaniami objêto grupê 13 dzieci (siedem dziewczynek i szeœciu ch³opców) z osteopeni¹ i osteoporoz¹ leczonych w naszej Klinice. Dzieci te w chwili rozpoznania choroby by³y w wieku od szeœciu lat do 15,5 r. (œrednio: 10,2 r.). Czas obserwacji 11 chorych wynosi³ od szeœciu do 26 miesiêcy (œrednio: 14 miesiêcy), a dwóch pacjentek ponad piêæ i osiem lat. W wywiadzie 10 dzieci zg³asza³o bóle kostne, czworo mia³o przebyte z³amania, u oœmiu obserwo- 73

2 Gra yna Boduch, Hanna Dziatkowiak, Edward Czerwiñski, Teresa Grodzicka Endokrynologia, Diabetologia i 1999, 5, 2 74 wano zaburzenia chodu. Czas trwania objawów u 12 dzieci wynosi³ od szeœciu do 24 miesiêcy (œrednio: 8,7 miesi¹ca), u jednego ch³opca a 4,5 lat. Jednoczeœnie u czworga dzieci wystêpowa³y bóle w nadbrzuszu, trwaj¹ce od szeœciu miesiêcy do szeœciu lat. Dwoje dzieci by³o leczonych przewlekle (od dwóch do czterech lat) Amizepin¹ z powodu padaczki, u jednego nie stwierdzono dodatkowych chorób. Badaniem przedmiotowym w chwili przyjêcia do Kliniki u 11 chorych stwierdzono wadê postawy i skoliozê, u piêciu os³abienie si³y miêœniowej i zaburzenia chodu z niemo noœci¹ samodzielnego poruszania siê. Badania radiologiczne wykaza³y zmiany osteoporotyczne u 12 dzieci, w tym z³amania i nad³amania trzonu lub przynasad koœci d³ugich u czworga oraz z³amania kompresyjne krêgów u dwojga. U wszystkich dzieci wdro ono diagnozowanie w celu wykrycia chorób mog¹cych wtórnie powodowaæ ubytek masy kostnej i wykonywano zwykle nastêpuj¹ce badania dodatkowe: badania laboratoryjne podstawowe badania krwi, jonogram osocza wraz z Ca, P i Mg oraz fosfatazê zasadow¹, próby w¹trobowe, mocznik, kreatyninê, stê enie glukozy i proteinogram, wskaÿniki ostrej fazy, odczyn WaleraRosego i CRP, przeciwcia³a przeciwj¹drowe i przeciw endomysium, hormony tarczycy i PTH, ogólne i bakteriologiczne badania moczu, wskaÿnik Cakreatynina, dobowe wydalanie wapnia z moczem, test doustnego obci¹ enia laktoz¹, obecnoœæ koproantygenu w kale. W koniecznych przypadkach wykonywano: zawartoœæ treœci dwunastniczej, endoskopiê górnego odcinka przewodu pokarmowego z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego oraz biopsjê ss¹c¹ jelita cienkiego. Do 1996 r. strukturê koœci oceniano radiologicznie. W 1997 r. pojawi³a siê mo liwoœæ wykonywania badañ densytometrycznych. Gêstoœæ mineraln¹ koœci (BMD) oznaczano metod¹ DXA, stosuj¹c aparat DPX-IQ. Dokonywano pomiarów total body (TB) oraz odcinka lêdÿwiowego krêgos³upa. Gêstoœæ mineraln¹ koœci wyra ano w jednostkach bezwzglêdnych g/cm 2, oraz odnoszono j¹ do normy wiekowej, w któr¹ wyposa ony jest aparat. Porównanie z norm¹ wiekow¹ okreœlano w procentach oraz w postaci wspó³czynnika Z; score. Wyniki oceniano wg kryteriów WHO: Z; score: od ()1 do (-)1=wartoœæ prawid³owa: od (-)1 do (-)2,5=osteopenia; <(-)2,5=osteoporoza; <(-)2,5z³amania=osteoporoza zaawansowana. Wyniki Wyniki badañ przedstawiono w tabelach l, II i III. Stwierdzono choroby przewodu pokarmowego u siedmiu pacjentów: u jednego celiakiê, u dwóch lambliozê z zapaleniem b³ony œluzowej o³¹dka i jelita cienkiego (u jednego z zapaleniem dróg ó³ciowych, u drugiego z refluksem ó³ciowym powoduj¹cym ó³ciowe zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka), u jednego zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka i dwunastnicy, u jednego zapalenie b³ony œluzowej dwunastnicy i u dwóch zapalenie dróg ó³ciowych. Badania histopatologiczne wycinków œluzówki o³¹dka, dwunastnicy i jelita cienkiego wykaza³y przewlek³y naciek zapalny, a w przypadku celiakii IV typ zaniku kosmków jelita. U trzech z nich stwierdzono osteoporozê, a u czterech osteopeniê. Stê enie wapnia w surowicy krwi by³o prawid³owe u czworga dzieci, u trojga stwierdzono hipokalcemiê, u innych trojga hiperkalciuriê. Aktywnoœæ fosfatazy zasadowej by³a obni ona u dwojga dzieci, a na dolnej granicy normy u jednego dziecka. Po wdro eniu leczenia stê enie wapnia we krwi i aktywnoœæ fosfatazy zasadowej wróci³y do wartoœci prawid³owych, hiperkalciuria u dwojga dzieci utrzymywa³a siê nadal. Spoœród piêciorga dzieci z idiopatycznym ubytkiem masy kostnej densytometria wykaza³a osteoporozê u trojga, osteopeniê w jednym przypadku i pogranicze normy u jednego dziecka. Badania przemiany wapniowo-fosforanowej ujawni³y hipokalcemiê u dwojga dzieci, obni on¹ aktywnoœæ fosfatazy zasadowej u dwóch chorych oraz hiperkalciuriê w trzech przypadkach. W przebiegu leczenia stê enie wapnia we krwi i kalciuria uleg³y normalizacji. Dwoje dzieci by³o leczonych przeciwpadaczkowo. U jednego z nich, leczonego 17 miesiêcy przeciwpadaczkowo (bez innych chorób), stwierdzono densytometrycznie cechy osteopenii. U drugiego leczonego przeciwpadaczkowo wykazano lambliozê, zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka i jelita oraz refluks ó³ciowy. Badanie densytometryczne wykonane po oœmiu miesi¹cach leczenia nie wykaza³o osteopenii, ale cechy zaburzeñ mineralizacji koœci stwierdzono wczeœniej radiologicznie. Omówienie W analizowanej przez nas grupie dzieci u ponad po- ³owy (53,8%) stwierdzono schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego. Z piœmiennictwa wynika, e wch³anianie witaminy D 3 i wapnia odbywa siê g³ównie w górnym odcinku przewodu pokarmowego (3). U osób z celiaki¹ oraz chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego mo e zatem dochodziæ do ró nie nasilonych zaburzeñ wch³aniania witaminy D 3 i wapnia w przewodzie pokarmowym, prowadz¹cych do hipokalcemii, wtórnej nadczynnoœci przytarczyc i osteopenii lub osteoporozy, przy czym wyniki badañ przemiany wapniowo-fosforanowej bywaj¹ zmienne. Stê enie wapnia w surowicy krwi jest zazwyczaj prawid³owe. Hipokalcemia przemawia za zespo³em z³ego wch³aniania. Stê enie fosforanów, aktywnoœæ fosfatazy zasadowej, parathormon oraz kalciuria mog¹ byæ prawid³owe, obni one lub podwy szone, zale - nie od typu osteoporozy i aktualnej szybkoœci przebudowy koœci. Stê enie 1,25 (OH) 2 D 3 jest zwykle obni one (1, 3). U niektórych spoœród 13 obserwowanych dzieci aktywnoœæ fosfatazy zasadowej by³a obni ona lub mieœci³a siê w dolnych przedzia³ach normy, co mo e wskazywaæ na dysfunkcjê osteoblastów. U czêœci dzieci obserwowaliœmy hiperkalciuriê, która œwiadczy³aby o przewadze procesów resorpcyjnych nad koœciotworzenie Kilkoro dzieci mia³o obni one stê enie wapnia w surowicy, co mo na ³¹czyæ z zespo³em z³ego wch³aniania i niedoborem witaminy D 3. Podobny obraz wartoœci biochemicznych przy przyjêciu do szpitala wystêpowa³ zarówno u dzieci ze schorzeniami przewodu pokarmowego i leczonych przeciwpadaczkowo, jak i u tych, u których stwierdzono osteoporozê m³odzieñcz¹. W toku dalszej obserwacji po wprowadzeniu leczenia przyczynowego zaburzenia biochemiczne prawie u wszystkich dzieci znormalizowa³y siê.

3 Tabela I: Dane kliniczne i wyniki badañ densytometrycznych u dzieci z osteopeni¹ i osteoporoz¹ Table I: Clinical data and results of densitometric studies in children with osteopenia and osteoporosis Lp. No. Pacjent Patient P³eæ Sex Wiek [lata] Age [years] Stosunek wzrostu do wieku [SD] Relation of height to age [SD] Stosunek masy cia³a do wzrostu [%] Relation of weight to height [%] Choroby przewodu pokarmowego GI tract diseases Leczenie przeciwpadaczkowe Anti-epileptic therapy Zaburzenia chodu Walking disturbances koñczyn fractures of limbs Z³amania / Fractures krêgów vertebral fractures TB BMD L2-4 BMD Z; score Pierwszy pomiar [miesi¹ce od pocz¹tku leczenia] 1st assessment [months of treatment] 1. C.M. 7,8 0,3 2 1,2-0, K.A. 8, ,7-2, P.E. 8, ,4-1, P.A. 8,7 0,4 8-0,6-1, M.S. 12,5-0,4 4-0,5-1, B.J. 14-0, ,2-4, M.M. 15,5-1, ,2-3, W.W. 6,1 1, ,3-1, P.P. P.D. M.K. K.M. D.. 7 7, ,8-2 0,3-1,1 0,3-0, ,7-1,4-0,7-0,4-3,9-4,1-1,5-2,1-5, Przyczyny i obraz kliniczny osteopenii i osteoporozy u dzieci 75

4 76 Tabela II: Przemiana wapniowo-fosforanowa u dzieci z osteopeni¹ i osteoporoz¹ wtórn¹ Table II: Calcium-phosphorate metabolism in children with osteopenia and secondary osteoporosis Surowica Serum Mocz Urine Pacjent / Patient Rozpoznanie / Diagnosis PTH [pg/ml] Ca [mmol/kg c./dobê] Ca [mmol/kg b.w./day] WskaŸnik Cakreatyniny Cacreatinine index Ca [mmol/kg c./dobê] [mmol/kg b.w./day] WskaŸnik Cakreatyniny Cakreatinine index 1. C.M. Padaczka Epilepsy 1,9 1, ,41 1, , ,02 0, M.S. Zapalenie b³ony œluzowej dwunastnicy Mucosal duodenitis 2,47 1, ,31 1, ,06 0, ,13 0,2 6. B.J. Celiakia Coeliakia 2,3 1, ,25 1, , 0, ,26 1,33 7. M.M. Zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka Mucosal gastritis Zapalenie b³ony œluzowej dwunastnicy Mucosal duodenitis 2,44 1, ,36 1, ,06 8. W.W. Zapalenie dróg ó³ciowych Cholangitis 2 1, ,58 1, ,08 0, ,10 0, P.P. Zapalenie dróg ó³ciowych Cholangitis 2,15 1, ,56 1, ,12 1,1 86 0,09 0, M.K. Lamblioza / Lambliasis Refluks ó³ciowy / Biliary reflux Zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka / Mucosal gastritis Zapalenie b³ony œluzowej jelita cienkiego / Inflammation of small intestine mucosa Padaczka / Epilepsy 1,98 1,55 7 2,52 1, ,08 0,61 0,15 0, K.M. Lambioza / Lambliasis Zapalenie dróg ó³ciowych / Cholangitis Zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka / Mucosal gastritis Zapalenie b³ony œluzowej jelita cienkiego / Inflammation of small intestine mucosa 2,62 1, ,52 1, , ,23 94 Gra yna Boduch, Hanna Dziatkowiak, Edward Czerwiñski, Teresa Grodzicka Endokrynologia, Diabetologia i 1999, 5, 2

5 Przyczyny i obraz kliniczny osteopenii i osteoporozy u dzieci Tabela III: Table III: Przemiana wapniowo-fosforanowa u dzieci z osteopeni¹ i osteoporoz¹ idiopatyczn¹ Calcium-phosphorate metabolism in children with osteopenia and idiopathic osteoporosis Pacjent / Patient 2. K.A. 3. P.E. 4. P.A. 10. P.D. 13. D.. Surowica Serum 2,4 1,33 2 1,58 2,5 1,68 2,17 1,58 2,26 1, PTH [pg/ml] ,3 1,25 2,48 1,63 2,56 1,52 2,42 1,66 2,38 1, Mocz Urine Ca [mmol/kg c./dobê] [mmol/kg b.w./day] 0,14 0,02 0,14 0,22 WskaŸnik Cakreatyniny Ca-creatinine index 1,00 0,20 0,94 1,66 0, Ca [mmol/kg c./dobê] [mmol/kg b.w./day] 0,05 0,07 0,08 0,07 WskaŸnik Cakreatyniny Ca-kreatinine index 0,25 0,20 0,24 0, Normy / Norms Surowica: / Serum: Ca=2,24-2,74 mmol/l PO 4 : 4-11 lat / years=1,20-1,80 mmol/l lat / years=1,05-1,75-19 lat / years=0,90-1,50 Fosfataza zasadowa: / : 4-6 lat / years= U/l 7-9 lat / years= lat / years= lat / years= PTH=4,8-30 pg/ml Mocz: / Urine: Ca=0,02-0,12 mmol/kg c./dobê Ca=0,02-0,12 mmol/kg b.w./day WskaŸnik Cakreatyniny=do 0,5 Ca-creatinine index TRP=-% W badaniach radiologicznych koœæca nie stwierdziliœmy u adnego dziecka cech krzywicy ani osteomalacji. Badania densytometryczne wykonano z powodu braku wczeœniejszych mo liwoœci w czasie leczenia dzieci. U 11 dzieci stwierdzono osteopeniê lub osteoporozê, u dwojga wynik by³ prawid³owy. Przebieg kliniczny osteoporozy u dzieci by³ bardzo zró nicowany: od postaci bezobjawowych do bardzo ciê kich. Przy tym dominowa³y objawy osteoporozy w siedmiu przypadkach, a poszukiwania jej przyczyn ujawni³y bezobjawowe choroby przewodu pokarmowego. U dziewczynki z licznymi z³amaniami w szkielecie osiowym i obwodowym stwierdzono bezobjawow¹ klinicznie celiakiê. U dwóch ch³opców z zapaleniem dróg ó³ciowych stwierdzono ró ne nasilenie osteoporozy u jednego osteoporozê ze z³amaniami, u drugiego osteopeniê o ³agodnym przebiegu. Spoœród czworga dzieci z osteoporoz¹ m³odzieñcz¹ u trojga stwierdzono wielokrotne z³amania i deformacje szkieletu, u jednego z³amanie sporadyczne oraz u jednego sk¹poobjawow¹ osteopeniê. Wnioski 1. U dzieci z chorobami przewodu pokarmowego, takimi jak: przewlek³e zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka, dwunastnicy i jelit, lamblioza, celiakia oraz zapalenie dróg ó³ciowych, a tak e u leczonych przeciwpadaczkowo mog¹ wystêpowaæ ró nie nasilone zaburzenia mineralizacji koœci o charakterze osteopenii lub osteoporozy. 2. Choroby przewodu pokarmowego, które by³y u dzieci przyczyn¹ osteopenii lub osteoporozy, mog¹ przebiegaæ sk¹po- lub bezobjawowo. 77

6 Gra yna Boduch, Hanna Dziatkowiak, Edward Czerwiñski, Teresa Grodzicka Endokrynologia, Diabetologia i 1999, 5, 2 Piœmiennictwo 1. Badurski J., Sowicki A., Boczon S.: Osteoporoza. Osteoprint, Bia³ystok, 1994, Chlebna-Sokó³ D.: Osteoporoza w wieku rozwojowym wybrane zagadnienia. Przegl. Lek., 1997, 54, Mankin H.J.: Metabolic bone disease. J. Bone Joint Surg., 1994, 76-A, Pronicka E.: Zaburzenia przemiany wapniowo-fosforanowej. Zaburzenia hormonalne u dzieci i m³odzie y. red. T.E. Romer. Omnitech Press, Warszawa, 1993, Zych-Litwin C.: Idiopatyczna osteoporoza m³odzieñcza charakterystyka choroby. Reumatologia, 1992, 30, 48. Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Hanna Dziatkowiak Polsko-Amerykañski Instytut Pediatrii Collegium Medicum UJ Klinika Endokrynologii Dzieci i M³odzie y ul. Wielicka Kraków tel. (012) fax (012)