Recenzja rozprawy doktorskiej lek. Rafała Bogackiego Odległe wyniki organooszczędzających operacji guzów nerki.

Transkrypt

1 Wrocław, Recenzja rozprawy doktorskiej lek. Rafała Bogackiego Odległe wyniki organooszczędzających operacji guzów nerki. Otrzymano do oceny rozprawę doktorską lek. Rafała Bogackiego o tytule : Odległe wyniki organooszczędzających operacji guzów nerki. Promotorem rozprawy jest prof. dr hab. Andrzej Paradysz, promotorem pomocniczym dr n. med. Marcin Życzkowski. Rozprawa ma formę monografii o objętości 86 stron i składa się z 5 głównych rozdziałów(1-5) oraz pozycji zaznaczonych w spisie treści od nr 6-10, zawierających wnioski, piśmiennictwo, streszczenia: w języku polskim i angielskim jak również wykaz załączników. W pracy zawarto 35 rycin i 16 tabel oraz wykaz znaczenia skrótów nazw pojawiających się w treści pracy. Rozdział 1 Wstęp składa się z 7 podrozdziałów omawiających współczesną wiedzę na temat raka nerkowokomórkowego a więc epidemiologię i etiologię raka nerki, typy histologiczne tego nowotworu. Przedstawione przez Autora informacje oparte są na obecnie obowiązujących poglądach zawartych w pracach umiejętnie cytowanych w tekście. We wstępie przedstawiono w tabelach opatrzonych komentarzem obowiązującą obecnie klasyfikację guzów nerek zgodnie z systemem TNM, którą zestawiono z historyczną klasyfikacją wg Robsona z lat sześćdziesiątych XX wieku. Stosunkowo szeroko Autor we wstępie przedstawił zagadnienia związane z diagnostyką i leczeniem nowotworów nerek. W podrozdziale na temat diagnostyki opisał zdobycze ostatnich lat z zakresu diagnostyki obrazowej zmian patologicznych nerek. Na podkreślenie zasługuje fakt przedstawienia przez Autora znaczenia biopsji guza w przypadkach niejasnych klinicznie jako metody ułatwiającej wybór racjonalnych metod leczenia w tym obserwacji chorego. W podrozdziale Diagnostyka guzów nerki przedstawiono znaczenie takich badań jak ultrasonografia, tomografia komputerowa z kontrastem, angiografia tomografii komputerowej i rezonans magnetyczny. Badania te wg Autora pozwalają ocenić stopień zaawansowania guza nerki i ustalić optymalną metodę leczenia. Ze względu na rzadkość stosowania jednej z metod diagnostyki obrazowej jaką jest PET( pozytronowa emisyjna tomografia komputerowa) została ona pominięta w omawianym podrozdziale. Nie można się zgodzić z opinią Autora, że badanie ogólne moczu ze względu na niską czułość jest rzadko stosowanym rutynowym badaniem. Badanie to jest standardem w diagnostyce chorób układu moczowego. Jego przydatność w

2 ustaleniu rozpoznania guza nerki jest rzeczywiście mała, jednak nie można go pominąć w postępowaniu diagnostycznym. Kolejne podrozdziały Wstępu dotyczą leczenia nowotworów nerek. Autor przedstawił w nich dane odnośnie rzadziej stosowanych małoinwazyjnych metod jak: krioablacja, termoterapia, radioterapia, których użycie wskazane jest u małej, wyselekcjonowanej grupy chorych, nie kwalifikowanych do leczenia chirurgicznego. W pracy zawarto również informacje na temat leczenia systemowego w oparciu o immunoterapię i leki celowane molekularnie, odgrywające dużą rolę w terapii chorych z zaawansowanym nowotworem i chorobie przerzutowej. Dużą uwagę Autor skupił na leczeniu chirurgicznym, które jest standardem leczenia nowotworów nerek. Wśród medod leczenia chirurgicznego analizie poddano leczenie radykalne- nefrektomię radykalną oraz operacje oszczędzające nerkę ( NSS nephron sparing surgery ). Autor podkreślił coraz większe rozpowszechnienie operacji oszczędzających nerkę w leczeniu guzów tego narządu i wskazał dodatnie cechy takiego postępowania: dobry efekt onkologiczny, zachowanie lepszej funkcji nerek niż po nefrektomii radykalnej, większy komfort życia pacjenta po operacji. Cele pracy zostały sformułowane w sposób przejrzysty i były następujące: 1. ocena wyników onkologicznych, 5- i 10-letnie przeżycie całkowite i specyficzne dla nowotworu 2. ocena wpływu dodatniego marginesu na przeżycie odległe 3. wyznaczenie czynników prognostycznych przeżycia całkowitego i specyficznego dla nowotworu 4.ocena wydolności nerek po operacjach organooszczędzających oraz ocena wpływu techniki operacyjnej i wielkości guza na pooperacyjną funkcję nerek Materiał badany stanowiło 427 pacjentów leczonych w Klinice Urologii w Zabrzu w latach od r. U wszystkich chorych wykonano operację oszczędzającą nerkę z powodu nowotworu. Kontrole pooperacyjne prowadzono zgodnie z wytycznymi EAU. U 427 chorych wykonano 438 operacji oszczędzających nerkę, u 16 chorych wykonano biopsję cienkoigłową guza. Operację otwartą wykonano u 382 chorych, w 35 przypadkach operację laparoskopową( przezotrzewnową lub pozaotrzewnową). Operowano 258 pacjentów z powodu guza w stopniu T1a, 159 w stopniu T1b i 10 w stopniu T2. Analizy statystyczne przeprowadzono dla grupy pacjentów w stopniu T1a i T1b i dotyczyły one 417 chorych. Do oceny czasu przeżycia wykorzystano test Kaplana- Meiera. Ryzyko zgonu oceniano metodą proporcjonalnego ryzyka Coxa. Do analizy klasyfikacyjnej chorych zastosowano metody taksonomii wrocławskiej. Badanie statystyczne stężeń kreatyniny i GFR( miara przesączania kłębuszkowego) przeprowadzono przy pomocy hierarchicznego modelowania liniowego. Wyniki statystyczne opracowano w programie komputerowym R Zastosowane metody analizy statystycznej wydają się odpowiednie do ustalenia odpowiedzi na pytania zawarte w celach pracy.

3 Wyniki badań Autor przedstawił bardzo dokładnie, ilustrując je licznymi tabelami i rycinami, opatrując je komentarzem. Większość operowanych -61,8% stanowili chorzy z guzami w stopniu T1a, w stopniu T1b operowano 38,2% chorych. Guzy nerki jedynej stanowiły 10%, obustronne 4% i wieloogniskowe 3%. Technika operacji polegała na ekskawacji w 80% i resekcji u 20% leczonych. U większości leczonych rozpoznano raka nerkowokomórkowego ( 86% ), w pozostałych przypadkach usuwano guzy niezłośliwe( AML, oncocytoma, inne ). Na podkreślenie zasługuje fakt niestosowania niedokrwienia w technice operacyjnej. Niedokrwienie nerki zastosowano jedynie u 9,8% operowanych. Czas obserwacji był długi, jego mediana wynosiła 5 lat( od 1-17 lat ). Wznowę miejscową po operacji obserwowano u 6,7% chorych a przerzuty odległe u 7,2% chorych. Odsetek 5-letnich przeżyć specyficznych dla nowotworu u pacjentów z guzami T1a określono na 94,6% a dla T1b na 92,8%. Odsetek przeżyć całkowitych wynosił odpowiednio 90,9% i 87%. Odsetek przeżyć 10- letnich specyficznych dla nowotworu w stopniu T1a i T1b wynosił odpowiednio 84,6% i 84,1% a przeżyć całkowitych 72% i 68,7%. Wyniki dotyczące czasu przeżycia zilustrowano rycinami- krzywymi Kaplana- Meiera. Ryzyko zgonu wg badań Autora zwiększa się3-krotnie w przypadku wznowy nowotworu i 12- krotnie w przypadku guza jedynej nerki. Wyższy stopień złośliwości i zaawansowania nowotworu zwiększa również ryzyko zgonu chorego. Istotny statystycznie wpływ na czas przeżycia miał wiek pacjenta w momencie operacji. Wyniki badań Autora wskazują, że rokowanie dla pacjenta z guzem jedynej nerki jest bardziej niekorzystne w porównaniu z pozostałą grupą chorych. Odsetek 5- letnich przeżyć specyficznych dla nowotworu w stopniu T1a i T1b oceniono na 80,5% i 84,6% a 10- letnich na 16% i 0%. Odsetek 5- letnich przeżyć całkowitych odpowiednio wynosił 79,9% i 76,1% a 10- letnich 14% i 0%. Na podstawie badań dendrogramu taksonomicznego Autor określił 6 typów pacjentów analizując takie cechy jak: rozmiar guza, stopień złośliwościgrading, przedoperacyjny współczynnik przesączania kłębuszkowego. Zgodnie z tą analizą najlepsze rokowanie mieli chorzy zaliczeni do typu 1( najmłodsi chorzy). Chorzy zakwalifikowani do typu 4-6 mieli gorsze rokowanie, co korelowało z większą liczbą wznów nowotworu, przerzutami odległymi i zgonem z powodu nowotworu. Spadek wartości filtracji kłębkowej GFR po 12 miesiącach od operacji zależny był głównie od wieku chorego a nie wielkości guza. W pracy Autor przedstawił powikłania związane z leczeniem operacyjnym. Powikłania podzielił na funkcjonalne i chirurgiczne. Ostrą niewydolność nerek obserwowano u 17 ( 4% ) chorych. Większość tych przypadków stanowili chorzy operowani ze wskazań przymusowych a więc chorzy z guzami jedynej nerki lub obustronnymi guzami nerek. Wśród tych

4 chorych byli przewlekle dializowani(2p.) oraz wymagający przejściowej dializoterapii w okresie pooperacyjnym. Powikłania chirurgiczne analizowano posługując się skalą Claviena- Dindo. Transfuzje krwi przeprowadzono łącznie u 9 chorych ( II ST.). Reperację wykonano z powodu krwawienia u 3 chorych ( III ST.), w 2 przypadkach wykonano nefrektomię.2 chorych wymagało leczenia w Oddziale Intensywnego Nadzoru z powodu niewydolności oddechowej lub zaburzeń krążenia. ( IV ST.).Autor wskazuje, że liczba powikłań po operacjach oszczędzających nerkę była niewielka, co wskazuje, że jest to bezpieczny sposób leczenia chirurgicznego. Wnioski, które sformułował Autor na podstawie przeprowadzonych badań i dogłębnej analizy statystycznej znajdują uzasadnienie w przedstawionych wynikach. Wskazują one, że czas przeżycia chorych po NSS nie ma związku z wielkością guza. Sądzę, że wniosek ten należałoby uściślić o wskazanie, że chodzi o guzy w stopniu T1a i T1b. Istotnym wnioskiem jest również stwierdzenie braku wpływu dodatniego marginesu chirurgicznego na wystąpienie wznowy nowotworu oraz czas przeżycia operowanych pacjentów. Autor także przedstawił we wnioskach czynniki prognostyczne przeżycia specyficznego dla nowotworu. Należą do nich : stopień zróżnicowania komórkowego ( grading ) i konieczność leczenia nowotworu jedynej nerki. Wiek chorego został uznany jako czynnik wpływający na całkowite przeżycie po operacji oszczędzającej nerkę. Rodzaj techniki operacyjnej zwłaszcza w przypadkach guzów jedynej nerki miał wpływ na pooperacyjną funkcję nerki Wnioski wyciągnięte przez Autora na podstawie analizy przeprowadzonych badań i obliczeń statystycznych należy uznać za znajdujące potwierdzenie w przedstawionych wynikach. W rozdziale dyskusja został przedstawiony obecny stan wiedzy na temat leczenia nowotworów nerek metodą operacji oszczędzających nerkę ( NSS). Cała rozprawa w tym dyskusja oparta jest na analizie danych z piśmiennictwa, zawierającego 132 pozycje. Cytowane doniesienia z literatury dotyczą tematu rozprawy i zostały dobrane w sposób przemyślany. Kontrowersje dotyczące problemu wykonywania operacji NSS w przypadkach guzów w stopniu T1b i większych zostały w dyskusji przedstawione przez Autora z odniesieniem do wyników własnych badań. Podobnie jak szereg innych autorów wskazano, że nowotwory o większych rozmiarach, w stopniu T1b mogą być bezpiecznie usuwane tą metodą operacyjną. Liczba powikłań w takich przypadkach nie jest większa, co także zaobserwował Autor, zachowanie dobrej funkcji nerek jest możliwe w większym stopniu a wyniki onkologiczne są porównywalne z wynikami nefrektomii radykalnej. Należy zgodzić się z opinią Autora, że warunkiem uzyskania dobrych wyników leczenia guzów nerek z zastosowaniem operacji oszczędzających nerkę jest doświadczenie i wyszkolenie zespołu chirurgów w przeprowadzeniu takich

5 operacji. Dbałość o o zachowanie możliwie najlepszej funkcji nerek przejawia się także w unikaniu, o ile to możliwe, niedokrwienia nerki i to zarówno ciepłego jak i prowadzonego w oziębieniu. Większość przypadków w badaniu Autora stanowią chorzy operowani bez niedokrwienia. Fakt ten, potwierdzany także przez innych badaczy problemu i zanalizowany w dyskusji był czynnikiem powodującym zachowanie dobrej funkcji nerek leczonych pacjentów. W dyskusji Autor przedstawił również zastosowanie technik małoinwazyjnych: robotowych i laparoskopowych do przeprowadzenia operacji oszczędzających nerkę.mają one pewne cechy pozytywne ale obecnie wskazania do takiego leczenia powinny być ustalane indywidualnie a metody te nie znajdują jeszcze powszechnego zastosowania. Przedstawiona do oceny rozprawa ma dużą wartość naukową oraz praktyczną. Przedstawiono w niej bodaj największy w kraju materiał badawczy dotyczący stosowania operacji oszczędzającej nerkę- NSS w leczeniu guzów nerek. Jest ona przesłaniem dla urologów wskazującym, że takie operacje powinny być stosowane coraz częściej a wskazaniem do ich bezpiecznego przeprowadzenia są także guzy większe np. w stopniu T1b. Zauważone pojedyncze błędy drukarskie i stylu nie wpływają na wysoką jakość rozprawy doktorskiej. Rozprawa doktorska lek Rafała Bogackiego Odległe wyniki organooszczędzających operacji guzów nerki spełnia warunki określone w art.13 ust.1 ustawy z dn. 14 marca 2003r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki( Dz.U.nr 65,poz.595.,z póżn.zm.). Wnioskuję o dopuszczenie lek. Rafała Bogackiego do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Dr hab. Janusz Dembowski Prof. nadzw. U.M.