BIOPSJA NERKI czy Rubikon został przekroczony?

Transkrypt

1 BIOPSJA NERKI czy Rubikon został przekroczony? Bartosz Misterek, Jerzy Siekiera Oddział Kliniczny Urologii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy Jastrzębia Góra

2 DEFINICJA Biopsja nerki jest inwazyjną procedurą diagnostyczną polegającą na pobraniu fragmentu tkanek nerki do badania histopatologicznego, umożliwiająca różnicowanie, rozpoznanie i wdrożenie ukierunkowanego, celowanego leczenia

3 biopsyjne HISTORIA przed rokiem 1950 biopsje nerki były sporadycznie wykonywane w 1901 roku wykonano pierwszą biopsję otwartą nerki podczas leczenia choroby Brights a; 1923 rok GWEN pierwsza przezskórna biopsja nerki 1934 BALL używając igły aspiracyjnej 1944 ALWALL przeprowadził biopsje u 13 pacjentów (jeden zmarł w wyniku powikłań po zabiegu) 1955 MEUHRECE i KARK wprowadzili igłę tnącą Vim-Silvermana 1956 LUSTED zastosował środek cieniujący i monitor lata 70-te rozwój USG- igły tnąca Trucut, dwuczęściowe, pistolety

4 WSKAZANIA Biopsję nerki wykonuje się w następujących przypadkach: u pacjentów z krwiomoczem lub izolowanym białkomoczem w przypadku ostrych lub przewlekłych stanów upośledzenia funkcji nerek bez uchwytnej przyczyny celem diagnostyki zaburzeń funkcji nerek przeszczepionych celem oceny charakteru zmian ogniskowych celem dodatkowej diagnostyki- mapowanie genetyczne, badania immunohistochemiczne celem oceny skuteczności leczenia i przed wdrożeniem ewentualnego leczenia uzupełniającego (przedoperacyjna chemioterapia, po termoablacji) przed, w trakcie i po celowanej chemioterapii

5 PRZYGOTOWANIE i TECHNIKA Pacjent powinien aktywnie współpracować Ułożenie na boku z uniesieniem okolicy biopsji, możliwe ułożenie na brzuchu lub plecach z uniesieniem okolicy lędźwiowej w przypadku diagnostyki nerki przeszczepionej Znieczulenie miejscowe, możliwa płytka sedacja Biopsję przezskórną wykonuje się pod kontrolą USG lub CT

6 PRZYGOTOWANIE i TECHNIKA Biopsja pod kontrolą USG: bez naświetlania RTG nerki bez zmian ogniskowych obraz dynamiczny możliwość podania kontrastu microbubble Biopsja pod kontrolą CT: lepsza rozdzielczość, kontrast, rekonstrukcje wzmocnienie zmiany- faza nefrograficzna lepsza lokalizacja zmiany i ocena otaczających istotnych struktur Zależy od preferencji operatora i dostępu do Pracowni CT

7 PRZYGOTOWANIE i TECHNIKA Przeciwskazania bezwzględne do biopsji: zaburzenia krzepnięcia niewyregulowane, dużego stopnia, niepoddające się leczeniu nadciśnienie niewspółpracujący, pobudzony pacjent Względne p/wskazania: ciąża, infekcje skóry, odmiany anatomiczne nerki, otyłość

8 POJEDYNCZY GUZ NERKI Z racji na rozpowszechnienie badań USG zmiana bardzo często wykrywana przypadkowo Historycznie- nie wykonywano biopsji- kwalifikowano do neferktomii brak technik jednoznacznie różnicujących pomiędzy torbielą łagodną, angiomiolipomą, RCC Starsze techniki histopatologiczne charakteryzowały się dużym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych i dużą trudnością było odróżnienie Low Grade RCC/ onkocytoma Aktualnie techniki immunohistochemiczne i doskonalsze techniki biopsji zwiększyły trafność pozytywnych rozpoznań do %

9 POJEDYNCZY GUZ NERKI Stale zwiększająca się ilość zabiegów przezskórnej ablacji guzów litych (technika radiowa, mikrofalowa, krioablacja, elektroporacja) wymaga biopsji i oceny histopatologicznej przed planowanym leczeniem, gdyż zmiana nie jest usuwana chirurgicznie Około 30 % zmian kwalifikowanych do leczenia okazuje się zmianami łagodnymi Biopsja umożliwia onkologom zaplanowanie dalszego leczenia, ocenę wrażliwości nowotworu na terapię i dobranie właściwego jej schematu Nowoczesna ocena bioptatów umożliwia zaplanowanie celowanego leczenia indywidualnie określonego dla danego chorego mapowanie genetyczne

10 MAŁE GUZY NERKI (SRM) Chicago 2011 Kidney Cancer Symposium, Wrzesień Gdańsk EAU, Listopad 2011 Warszawa Za SRM uznaje się guzy do 4 cm średnicy 23% SRM < 3 cm są łagodne, 20% SRM < 4 cm są łagodne Histologicznie: 66,3% jasnokomórkowe (korelacja z wielkością guza)/30,6% brodawkowate High Grade: w grupie <3cm- 5-30%; 3-4 cm % = 20% Stopień T3a: w grupie <3cm- 5,4-11%; 3-4cm % = 15% Diagnostyka biopsyjna- wskazana gdy istnieją wątpliwości w badaniach obrazowych, jako standard przed leczeniem małoinwazyjnym, różnicowanie guzów łagodnych i RCC, ocena czynników rokowniczych przed planowanym leczeniem

11 MAŁE GUZY NERKI (SRM) małe guzy nerek rosną szybciej niż duże, ale wolniej u starszych osób wśród małych zmian ogniskowych trudniejsze różnicowanie pomiędzy zmianami łagodnymi i złośliwymi w badaniach obrazowych wśród guzów małych duży odsetek zmian jest łagodny, ale 60-70% to nowotwory o niskim potencjale złośliwości biopsja małych zmian- wysoka czułość, ale 20-33% nie jest diagnostyczna SRM rośnie wolno, rzadko daje przerzuty, u starszych pacjentów przyczyną zgonu będą choroby współistniejące aktywna obserwacja jest dobrą metodą monitorowania odroczenie leczenia nie wyklucza NSS

12 GUZY NERKI >4cm Duże guzy nerki > 4 cm i proces nowotworowy uogólniony: potwierdzenie histopatologiczne przed leczeniem systemowym różnicowanie typowych guzów nerek od rzadkich rozpoznań (np. chłoniak) ocena czynników rokowniczych przed planowanym sposobem leczenia Biopsja guza nerki nasuwa również wątpliwości: biopsja małych guzów gdy planowane jest leczenie operacyjne? negatywna biopsja nie wyklucza RCC możliwe błędy rozpoznania histopatologicznego- oncocytoma- rak brodawkowaty- RCC angiomiolipoma- badania obrazowe prawidłowo rozpoznają zmianę

13 GUZ W TORBIELI Zmiany torbielowate: torbiele proste, złożone ale o charakterze łagodnym (pojedyncza przegroda, kalcyfikacja) lub z obecnością zmiany litej (cystic RCC) Cechy torbieli złożonej: kalcyfikacje, >20HU, nieregularne przegrody Około 10% RCC jest w formie zmian torbielowatych Torbiele Bosniak III- 39% zmiany łagodne- nie wymagana nefrektomia

14 Wskazana: nefropatie BIOPSJA NERKI BEZ ZMIAN OGNISKOWYCH białkomocz, krwiomocz pogorszenie funkcji filtracyjnej ocena ostrych i przewlekłych chorób nerek monitorowanie leczenia ocena funkcji nerki przeszczepionej

15 ZALETY BIOPSJI umożliwia postawienie rozpoznania i zaplanowanie właściwego schematu leczenia pozwala na różnicowanie widocznych zmian i może wpłynąć na dalsze postępowanie, tym samym na planowane leczenie (zmiany łagodne, a może zmiany meta?) doskonali umiejętności operatora umożliwiając rozwój małoinwazyjnych technik (termoablacja, Nano Knife) umożliwia ocenę zmian resztkowych i wznów po leczeniu radykalnym umożliwia dobór właściwych schematów leczenia dla potrzeb chemioterapii systemowej

16 POWIKŁANIA BIOPSJA NERKI JEST BEZPIECZNĄ PROCEDURĄ Powikłania jakie mogą się zdarzyć: krwiomocz krwiak okołonerkowy infekcja odma uszkodzenie sąsiednich narządów rozsiew komórek nowotworowych- rzadko, opisano tylko 7 prac (!) potwierdzających rozsiew w kanale wkłucia przetoka tętniczo-żylna

17 BIOPSJA NERKI- PERSPEKTYWY Związane z rozwojem technologii medycznych i badań diagnostycznych. Technologie medyczne to głównie rozwój metod obrazowania: cyfrowe aparaty USG umożliwiające skanowanie tkanek (histoscaning) pozwalające bardziej precyzyjnie lokalizować miejsce biopsji i pobrania materiału do badań rozwój technik poprawiających znacznie obrazowanie- środki kontrastujące w ultrasonografii (mikrobubbles) doskonalsze aparaty CT i MR (obrazowanie dyfuzyjne i dynamiczne), precyzyjne przystawki do biopsji PET jako celownik wskazujący miejsca podejrzane 11 C-octan, immuno-pet (I+cG250) roboty- większa precyzja, ograniczenie ekspozycji RTG

18 BIOPSJA NERKI- PERSPEKTYWY Badania diagnostyczne na poziomie komórkowym, receptorowym i molekularnym: badania genetyczne- mapowanie genów, leczenie superselektywne, celowane nowe metody chemioterapii- bezpośrednio do guza, chemioterapia perfuzyjna pomocne przy definiowaniu nowych szlaków i molekuł sygnalizacyjnych zawiadujących kancerogenezą, ocena ekspresji genów określenie wpływu leczenia na produkcje mediatorów i ekspresję receptorów zawiadujących szerzeniem się procesu nowotworowego guzy agresywne rola szpikowych komórek supresorowych modulujących funkcje układu immunologicznego (MDSC)- szczepionki, wywoływanie odpowiedzi immunologicznej przeciwko komórkom nowotworowym ocena odpowiedzi na leczenie systemowe i możliwość modyfikowania terapii na bieżąco

19 NASZE DOŚWIADCZENIA małe guzy nerek <4cm średnicy przed planowanym leczeniem małoinwazyjnym celem weryfikacji histopatologicznej w przypadku progresji choroby dla potrzeb innych współpracujących z nami oddziałów: chirurgii i ginekologii- weryfikacja histopatologiczna zmian, konsekwencją była zmiana postępowania leczniczego chemioterapii- przed i w trakcie leczenia zaawansowanych nowotworów, także oceny efektu terapii genetyki i immunologii- mapowanie genetyczne, szczepionki kwalifikacja do leczenia małoinwazyjnego- u osób starszych, obciążonych genetycznie, obustronne guzy, guz jedynej nerki, brak zgody na leczenie operacyjne

20 PRZYPADKI Pacjentka lat 52 guz nerki lewej górnego bieguna- weryfikacja histopatologicznaprzerzut raka piersi Pacjentka lat 56- guz nerki lewej dolnego bieguna- weryfikacja histopatologicznaprzerzut raka jajnika Pacjent lat 64- guz nerki prawej- weryfikacja histopatologiczna- przerzut raka jelita grubego Pacjentka lat 58- duży guz nerki prawej dolnego bieguna- weryfikacja histopatologiczna- zmiana meta z piersi- niewielki guzek średnicy 1,5-2cm

21 NASZE DOŚWIADCZENIA Biopsję wykonujemy: w ułożeniu na boku znieczulenie miejscowe pobieramy wycinki z obwodowej części guza (2-4) ograniczenie aktywności pacjenta 3-4 godziny możliwy wypis tego samego dnia po kontroli USG i badaniu

22 NASZE DOŚWIADCZENIA Od roku 2005 w Oddziale Klinicznym Urologii Onkologicznej wykonano: 553 zabiegi onkologiczne na nerce 229 jednostronne nefrektomie 46 częściowych resekcji nerki 168 termoablacji guza nerki 40 nefroureterektomii 34 wznowy miejscowe 70 ognisk przerzutowych - nadnercza, 2 trzustka, 1 tarczyca, 1 jądro 3 termoablacje ognisk przerzutowych do wątroby

23 Czy przekroczyliśmy Rubikon? już w roku 1901 po udanej, pierwszej próbie biopsji nerki rozwijające się techniki wymuszają coraz doskonalszą diagnostykę i możliwość zastosowania nieosiągalnego niedawno leczenia- celowanego i indywidualnie dobranego dla danego pacjenta kontrola i monitorowanie skuteczności zastosowanego leczenia możliwość zmiany schematu leczenia w trakcie terapii. TAK przekroczyliśmy Rubikon