Treatment of Class II division 1 malocclusion by means of a Cantilever Bite Jumper functional appliance case report

Transkrypt

1 J Stoma 2011, 64, 7: Polish Dental Society Treatment of Class II division 1 malocclusion by means of a Cantilever Bite Jumper functional appliance case report Leczenie pacjenta z wadą klasy II podgrupy 1 aparatem czynnościowym Cantilever Bite Jumper opis przypadku Stanisław Musiał 1, Zbigniew Paluch 2, Beata Rostowska-Nadolska 3 1 NZOZ Periort Katowice; 2 NZOZ Dentystyka; 3 Department of Otolaryngology, Medical Academy in Wrocław, Head: Prof. T. Kręcicki Summary Introduction: Class II malocclusions occur in various skeletal and dentoalveolar configurations. Patients with acute Class II malocclusions before the pubertal spurt should be treated with the use of functional appliances that modify growth differences between the maxilla and the mandible. Aim of the study: To present the outcome of treatment of an 11-year-old patient with Class II division 1 malocclusion complicated by a partial, bilateral crossbite and intensified crowding of teeth in the superior and inferior dental arches. Treatment progress: The treatment plan included fast expansion of the superior dental arch with the use of a Hyrax type appliance featuring full metal crowns used to anchor the Cantilever Bite Jumper appliance, levelling of dental arches and the reconstruction of space for teeth 23, 33 and 43 with the use of a thin-wire arch Damon System MX braces. Results: During the whole orthodontic phase of the treatment a significant improvement of the patient s face profile and molar relation from Angle Class II to Class I were achieved due to skeletal and dentoalveolar changes. Conclusion: In patients with Class II malocclusion diagnosed with excessive proclination of lower incisors prior to the beginning of orthodontic treatment the Cantilever Bite Jumper appliance should not be used. KEYWORDS: Class II division 1, Cantilever Bite Jumper (CBJ), rapid maxillary expansion Streszczenie Wprowadzenie: wady zgryzu klasy II występują w różnych szkieletowych i zębowo wyrostkowych konfiguracjach. Pacjenci przed skokiem pokwitaniowym z nasilonymi wadami klasy II powinni być leczeni z wykorzystaniem aparatów czynnościowych modyfikujących różnice wzrostowe pomiędzy szczęka i żuchwa Cel pracy: efekt leczenia pacjenta w wieku 11 lat z wadą zgryzu klasy II podgrupy 1 powikłanej zgryzem krzyżowym częściowym bocznym obustronnym i nasilonymi stłoczeniami zębowymi w dolnym i górnym łuku zębowym. Przebieg leczenia: plan leczenia obejmował szybką rozbudowę górnego łuku zębowego z użyciem aparatu typu Hyrax z pełnymi koronami metalowymi, wykorzystanymi do zakotwienia aparatu zawiasowego Cantilever Bite Jumper, niwelizację łuków zębowych i odbudowę miejsca dla zębów 23, 33, 43 za pomocą aparatu cieńkołukowego Damon System MX. Wyniki: w czasie całego leczenia ortodontycznego uzyskano poprawę profilu twarzy pacjenta z wklęsłego na prosty oraz relację zębów trzonowych z klasy II Angle a do klasy I w wyniku zmian szkieletowych i zębowo-wyrostkowych. Podsumowanie: pacjenci z wadą zgryzu klasy II, u których stwierdzono przed leczeniem ortodontycznym wychylenie zębów siecznych dolnych nie powinni być leczeni aparatem zawiasowym typu Cantilever Bite Jumper. HASŁA INDEKSOWE: klasa II podgrupa 1, Cantilever Bite Jumper, szybkie rozszerzenie szczęki 509

2 S. Musiał et. al. J Stoma Introduction As far as the whole population of 6-12 year old children in Poland is concerned, the incidence of distoclusion is estimated at between 13.7 and 46%. 1 Class II malocclusions occur in various skeletal and dentoalveolar configurations. 2 McNamara s research shows that 60% of patients with Class II malocclusions have retrognathic mandible when compared to the other bone structures of the splanchnocranium. 3 Underdevelopment of the nasal-maxillary complex frequently coexists with skeletal Class II. 4 According to McNamara, the position of the inferior dental arch depends to a greater extent on the morphology of the maxilla than on the shape and size of the mandible. 4 Most patients with Class II malocclusions require expansion of the superior dental arch. One of the suggested methods is rapid expansion of the maxilla by means of a Hyrax type appliance. 5-7 Possible treatment methods for Class II malocclusions are strictly connected with age of the patient and the degree of the defect. Patients with Class II malocclusions and before the pubertal spurt should be treated with use of functional appliances that modify growth differences between the maxilla and the mandible. There are many therapeutic options for treatment of Class II malocclusions. Currently the following removable appliances are recommended: Fränkel s Functional Regulator Appliance RF-2, Clark s Twin-Block appliance, as well as the Herbst appliance and its modifications as fixed functional appliances. The use of Cantilever Bite Jumper and rapid expansion of the maxilla with thin-wire arch appliances enable smooth transition between the orthopaedic and orthodontic phases of the Wstęp Częstość występowania wad z grupy tyłozgryzów u dzieci w wieku 6-12 lat w Polsce jest oceniana na 13 46% populacji. 1 Wady zgryzu klasy II występują w różnych szkieletowych i zębowo wyrostkowych konfiguracjach. 2 Badania McNamary wskazują, że 60% pacjentów z wadami klasy II wykazuje retrognatyczne położenie żuchwy w stosunku do pozostałych struktur kostnych twarzowej części czaszki. 3 Bardzo często poprzeczny niedorozwój kompleksu szczękowo-nosowego współistnieje z II klasą szkieletową. 4 Zdaniem McNamary pozycja dolnego łuku zębowego jest bardziej uzależniona od morfologii szczęki niż od wielkości i kształtu żuchwy. 4 Większość pacjentów z klasą II wymaga poszerzenia górnego łuku zębowego. Jedną z proponowanych metod jest szybkie poszerzenie szczęki z użyciem aparatu typu Hyrax. 5-7 Możliwości leczenia wad zgryzu klasy II są ściśle związane z wiekiem pacjenta i stopniem nasilenia wady. Pacjenci przed skokiem pokwitaniowym z nasilonymi wadami klasy II powinni być leczeni z wykorzystaniem aparatów czynnościowych, modyfikujących różnice wzrostowe pomiędzy szczęką i żuchwą. Obecnie wśród aparatów wyjmowanych zalecane są regulator czynności Fränkela RF-2 i Twin Block Clarka, zaś wśród stałych aparatów czynnościowych aparat Herbsta i jego modyfikacje. Użycie zmodyfikowanego aparatu Herbsta, jakim jest Cantilever Bite Jumper i metody szybkiej rozbudowy szczęki w połączeniu z aparatami cienkołukowymi, umożliwia płynne przejście z fazy leczenia ortopedycznego do ortodontycznego, skracając czas leczenia. Wady klasy II podgrupy 1 u pacjentów w wieku szkolnym predysponują do urazów zębów siecznych. U dzieci z nagryzem pozio- 510

3 2011, 64, 7 Cantilever Bite Jumper Obserwacja Chłopiec lat 11 z II klasą zgryzową podgrupą 1 zgłosił się do leczenia ortodontycznego z powodu wychylenia zębów siecznych górnych i ich ekspozycji związanej z nawykiem nagryzania wargi dolnej oraz cofnięcia bródki w profilu twarzy poza pole biometryczne. Wychylone do wargowo zęby sieczne górne były przyczyną wydatnej wargi górnej i wywiniętej wargi dolnej (niekompetencja warg). W profilu twarzy wyraźnie zaznaczone było pogłębienie bruzdy wargowo-bródkowej. Badaniem wewnątrzustnym stwierdzono: zaguzkowanie zębów trzonowych w II klasie Angle a, II klasę kłową, nagryz poziomy 11mm, nagryz pionowy 2,5mm, protruzję zębów siecznych górnych i brak miejsca dla zębów: 23, 33, 43. W odcinkach bocznych stwierdzono obecność zgryzu krzyżowego (Fig. 1). Dyskrepancja szerokości górnego i dolnego łuku mierzona wg metody Rikettsa wyniosła 6,5 mm. Badaniem czynnościowym stwierdzono przesunięcie pomiędzy CR i CO wynoszące 1 mm. Nie stwierdzono objawów dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych (ssż). Pacjent wykonywał pełen zakres ruchów ekscentrycznych i odwodzenia, bez cech asymetrii. Wykonano pantomogram oraz telerentgenogram boczny czaszki (Fig. 2). Na pantomotreatment. It also significantly decreases the necessity of patient s co-operation. In the case of school-going population, Class II division 1 malocclusions may cause injuries to incisors. In the case of children with overjet higher than 3 mm, the risk of injury to permanent teeth increases twofold and the risk increases proportionally. 8 Aim of the study The purpose of this paper is to present the outcome of treatment of a patient with Class II, division 1 malocclusion complicated by a partial, bilateral crossbite and intensified crowding of teeth in the superior and inferior dental arches. Observations A male patient, aged 11 years and 2 months with Class II division 1 malocclusion. presented for orthodontic treatment with severe inclination of upper incisors, their exposure due to a habit of biting the lower lip and retraction of the chin in the face profile, exceeding the biometric field. Labial inclination of the upper incisors was a cause of protrusion of the upper lip and retraction of the lower lip (lip incompetence). The face profile clearly demonstrated deepening of the mentolabial groove. During intra-oral examination, the following was diagnosed: intercuspation of molars in Angle Class II, Class II canine, 11 mm overjet, 2.5 mm overbite, protrusion of upper incisors, partial lack of space for teeth 23, 33, 43. Moreover, crossbite was confirmed in lateral sections (Fig. 1). The discrepancy of the width between the superior and inferior dental arches according to Rickett, amounted to 6.5 mm. During functional examination, 1 mm shift was found between CR and CO, however, no mym większym niż 3 mm ryzyko urazu zębów stałych wzrasta dwukrotnie i zwiększa się proporcjonalnie do jego wartości. 8 Cel pracy Celem pracy było leczenie pacjenta z klasą II podgrupą 1 powikłaną zgryzem krzyżowym częściowym bocznym obustronnym i nasilonymi stłoczeniami zębowymi w dolnym i górnym łuku zębowym. 511

4 S. Musiał et. al. J Stoma Fig. 1. Pretreatment casts. Modele gipsowe pacjenta przed leczeniem. gramie stwierdzono obecność wszystkich zawiązków zębów stałych. Przebieg procesu wyrzynania zębów stałych był zgodny z wiekiem metrykalnym pacjenta, a strona prawa i lewa nie wykazywała pod tym względem cech asymetrii. Zęby mleczne miały normalny stopień resorpcji korzeni. Na zdjęciu telerentgenograficznym bocznym czaszki (Fig. 2) dokonano pomiarów kątowych i liniowych zgodnie z metodą Mc Namary i Björka (Tab. 1, 2). Wiek rozwojowy pacjenta określono na podstawie analizy dojrzałości kręgów szyjnych na Cvs 2. Leczenie Fig. 2. Pretreatment lateral cephalometric radiograph. Telerentgenogram boczny czaszki pacjenta przed leczeniem. TMJ dysfunction symptoms were found. The patient was able to perform full spectrum of eccentric and abductive motions, without signs of asymmetry. Leczenie podzielono na ortopedyczne i ortodontyczne. Założono płynne przejście z wstępnego leczenia ortopedycznego do pełnego leczenia ortodontycznego. Leczenie rozpoczęto od zacementowania aparatu Hyrax, polecając rozkręcać śrubę o ¼ pełnego obrotu dziennie, łącznie 35 razy, w celu uzyskania przekorygowania poszerzenia górnego łuku zębowego. Dla zakotwienia śruby na pierwszych zębach trzonowych użyto peł- 512

5 2011, 64, 7 Cantilever Bite Jumper Two radiographs were taken: an orthopantomogram and cephalometric LL. The OPG revealed the presence of all permanent tooth buds. The process of permanent teeth eruption corresponded to the patient s development age. Milk teeth showed normal degree of root resorption. The cephalometric image (Fig. 2) was used to make angular and linear measurements according to McNamara-Björk s method (Tab. 1, 2). The patient s developmental age was evaluated on the basis of maturation assessment of cervical vertebrae (the CVM method) on Cvs 2. nych koron metalowych chromo niklowych z dolutowanymi trzpieniami do mocowania zawiasów Herbsta. Takie postępowanie umożliwiło zacementowanie aparatu zawiasowego Cantileve Bite Jumper w końcowej fazie retencji techniki szybkiej rozbudowy szczęki. Aparat typu Hyrax pozostawiono na 6 miesięcy celem retencji. Po upływie 4 miesięcy zacementowano Cantilever Bite Jumper. Długość zawiasów aparatu dobrano tak, aby zęby sieczne ustawić w zgryzie prostym. W trakcie leczenia długość obu zawiasów zwiększono o 1mm, w celu uzyskania przekorygowania. W końcowym okresie leczenia aparatem czynnościowym, na górnym łuku T a b l e 1. Björk s cephalometric analysis Measurement Pretreatment Posttreatment pr-n-ss Maxillary alveolar prognathism deg CL/ML Mandibular alveolar prognathism deg Ils/NL Maxillary incisor inclination ,2 deg Ili/ML Mandibular incisor inclination deg Ili to A/Pg line mm Wits appraisal mm ss-n-pg Sagittal jaw relationship deg ss-n-sm Sagittal jaw relationship deg s-n-ss maxillary prognathism deg s-n-pg mandibular prognathism deg n-s-ar Cranial base deg n-s-ba Cranial base deg NL/OLs Maxillary zone deg OLi/ML Mandibular zone deg NSL/NL maxillary inclination deg NSL/ML mandibular inclination deg Beta-Angle Mandibular morphology deg NL/ML Vertical jaw relationship deg 513

6 S. Musiał et. al. J Stoma T a b l e 2. McNamara s cephalometric analysis Measurement Pretreatment Posttreatment Nasion perpendicular to point A mm Condylion to point A (CoA) Effective length of maxilla Condylion to Gnathion (CoGn) Effective length of mandible mm mm Maxillomandibular differentia (CoGn-CoA) mm Lower Anterior facial Height ANS Me mm Mandibular Plane Angle deg Facial axis angle deg Pogonion to Na perpendicular mm Upper incisor to point A vertical mm Lower incisor to A-Po line mm Treatment progress Planned treatment was divided into orthopaedic and orthodontic phases. Smooth transition between the initial orthopaedic treatment into the full orthodontic treatment was assumed. The treatment was initiated with cementing the Hyrax appliance. The patient was instructed to turn one quarter of full screw turn a day, 35 times in all, in order to obtain corrected expansion span of the superior dental arch. Full metal (chromium-nickel) crowns with soldered shanks to fasten the Herbst hinges were used to anchor the screw to the first molars. Such procedure allowed cementing the CBJ appliance in the final phase of the RPE retention. The appliance was left for retention for the period of 6 months. After 4 months, the Cantilever Bite Jumper was cemented. The length of appliance hinges was chosen in such a way so as to position the incisors in the edgeto-edge occlusion. The length of both hinges was increased by 1 mm during the treatment in order to obtain re-correction. During the final phase of the treatment with the functional zębowym naklejono zamki Damon System MX, od zębów 15 do 25. Po 7 miesiącach zdjęto aparat zawiasowy. Następnie naklejono zamki na dolny łuk zębowy i górne zęby trzonowe. Zalecono zakładanie krótkich wyciągów elastycznych klasy II (o sile 6 Oz. i średnicy 3/16 ) pomiędzy zębami przedtrzonowymi, na 14 godzin dziennie. Zęby górnego i dolnego łuku uszeregowano w oparciu o wymianę typowej dla tego systemu sekwencji łuków. Jako ostatni w górnym łuku założono drut stalowy posted Od tego momentu do końca leczenia aparatem cienkołukowym zalecono zakładanie wyciągów klasy II (o sile 6 Oz. i średnicy 5/16 ) pomiędzy dolnymi zębami trzonowymi i haczykami górnego segmentu przedniego. Aktywną cześć leczenia ortodontycznego zakończono po upływie 2 lat. Leczenie retencyjne polegało na zastosowaniu stałej retencji w dolnym łuku zębowym i płytki Howleya w górnym łuku. Na wizytach kontrolnych nie stwierdzono wznowy wady. 514

7 2011, 64, 7 Cantilever Bite Jumper appliance, Damon System MX locks were glued to the superior dental arch, between teeth 15 and 25. After the next 7 months, the Cantilever Bite Jumper appliance was removed and, subsequently, locks were glued to the inferior dental arch and upper incisors. The wearing of short, Class II elastic tractions (force 6 Oz. and 3/16 in diameter) between the premolars was recommended for 14 hours a day. The upper and lower teeth were aligned through the replacement of a sequence of arches typical for that system. The last in the series for the superior arch was a posted steel wire. From that moment, the wearing of Class II tractions (force 6 Oz. and 5/16 in diameter) between the lower molars and hooks of the upper anterior section was recommended until the end of the thin-wire appliance treatment. The active part of orthodontic treatment was finished after 2 years. The retention treatment consisted of the use of fixed retention of the inferior dental arch and a Hawley retainer for the superior dental arch. The follow-up examinations have not revealed any signs of recurrence. Results During the whole orthodontic phase of the treatment a significant improvement of the patient s face profile was achieved. The profile is now straight, not concave. As for the skeletal changes presented in Table 1, the ss-n-sm angle value was reduced from 6.2 before treatment to 3.2 after treatment. Moreover, increase of the s-n-pn angle was noted: from 71.8 before treatment to 73.8 after treatment. The value of WITS s index was reduced from 7.7 mm before treatment to 4.3 mm after treatment. The data concerning a significant growth of the mandible length CoGn are presented in Table 2. Improvement of the relation of the Wyniki W czasie całego leczenia ortodontycznego uzyskano poprawę profilu twarzy pacjenta z wklęsłego na prosty. W zakresie zmian szkieletowych zestawionych w Tab. 1 uzyskano zredukowanie wartości kąta ss-n-sm z 6,2 przed leczeniem do wartości 3,2 po leczeniu. Odnotowano zwiększenie wartości kąta s-n-pg z 71,8 do 73,8 po leczeniu. Wartość wskaźnika WITS zredukowano z 7,7 mm przed leczeniem do 4,3 mm po leczeniu. Dane dotyczące przyrostu długości żuchwy CoGn zestawiono w Tab. 2. Uzyskano poprawę relacji wargi dolnej z linią estetyczną. Według pomiaru długości żuchwy CoGn za pomocą analizy McNamary stwierdzono zmianę wartości zmiennej z 98,2 mm przed leczeniem do wartości 104,5 mm po leczeniu. Wśród zmian zębowo-wyrostkowych (Tab. 1), na uwagę zasługuje przechylenie zębów siecznych górnych o 10,5 i wychylenie dolnych o 6,3. Po leczeniu uzyskano poprawę relacji zębów trzonowych z klasy II Angle a do klasy I. Nagryz poziomy został zredukowany z 11 mm do 2,5 mm, zaś pionowy został niezmieniony i wyniósł 2,5 mm. Odtworzono brakujące miejsce dla zębów 13, 33, 43. Zęby te wprowadzono do łuku. W trakcie rozbudowy szczęki doszło do odtworzenia miejsca dla zęba 23. Miejsce dla zębów 33, 43 uzyskano w wyniku utrzymania miejsca leeway space w dolnym łuku w czasie leczenia aparatem zawiasowym Cantilever Bite Jumper (Fig. 3, 4). Badanie periodontologiczne, wykonane miesiąc po zdjęciu dolnego aparatu stałego wykazało brak cech patologii. Tkanki przyzębia były zdrowe, girlanda dziąsłowa dolnego przedniego segmentu wykazywała prawidłowy przebieg, zaś wysokość i grubość dziąsła zbitego w tym odcinku była prawidłowa. 515

8 S. Musiał et. al. J Stoma Fig. 3. Posttreatment casts. Modele gipsowe pacjenta po leczeniu. lower lip with the aesthetic line was obtained. Measurements of the maxilla and mandible lengths made according to McNamara s guidelines show increase of the CoGn length of the mandible from 98.2 mm before treatment to mm after treatment. Among the dentoalveolar changes presented in Tab. l, the retrusion of the upper incisors fro 10.5 and the protrusion of the lower incisors for 6.3 are worth mentioning. An improvement of molar relation was obtained, which changed their qualification from Angle Class II to Class I. The overjet was reduced from 11 mm to 2.5 mm, while the overbite did not change and remained at 2.5 mm. Spaces for teeth 13, 33 and 43 were regained and those teeth were introduced into the arch. In consequence of the rapid palatal expansion treatment phase, space for tooth 23 was restored. Spaces for teeth 33 and 43 were restored as a result of retaining the leeway space in the inferior arch during the Cantilever Bite Jumper s treatment phase (Fig. 3, 4). Final periodontal examination was conducted a month after removal of the lower fixed appliance and it did not reveal any Fig. 4. Posttreatment lateral cephalometric radiograph. Telerentgenogram boczny czaszki pacjenta po leczeniu. Uzyskano zbalansowane napięcie tkanek miękkich twarzy i przywrócono kompetencje warg. Uzyskano także trwałe poszerzenie górnego łuku zębowego o 6,5 mm. Odległość 516

9 2011, 64, 7 Cantilever Bite Jumper Klasa II z PTID (posterior transverse interarch discrepancy) wymaga zdecydowanej ekspansji górnego łuku zębowego, przywrócenia prawidłowej relacji górnego i dolnego łuku zębowego w płaszczyźnie horyzontalnej. 6 Szybkie poszerzenie szczęki należy u takich pacjentów zastosować możliwie jak najwcześniej, już w fazie uzębienia mieszanego. 4 Jak podają Bishar i Staley dolną wartością graniczną do szybkiej rozbudowy szczęki jest różnica szerokości dolnego i górnego łuku wynosząca 4 mm. 5 U pacjenta dyskrepancja szerokości górnego i dolnego łuku mierzona na zębach trzonowych wynosi przed leczeniem 6,5 mm. Optymalny czas rozpoczęcia leczenia wad klasy II to okres wyrzynania się pierwszych zębów przedtrzonowych, lecz przed utratą drugich zębów trzonowych mlecznych. Takie postępowanie umożliwia płynne przejście po zakończeniu fazy leczenia aparatem typu Cantilever Bite Jumper do pełnego leczenia aparatem cienkołukowym. Dodatkowo umożliwia to wykorzystanie zapasowego miejsca po zębach trzonowych mlecznych ( leeway space ). Badania wykonane przez Ruf i Pancherz dowodzą ze najlepsze i trwałe wyniki modyfikacji wzrostu żuchwy uzyskuje się w przypadpathological changes. Periodontal tissue was healthy, gingival festoon of the lower anterior section had a correct line. Both height and thickness of the alveolar gingiva in that section were also correct. Equilibration of tension in the soft tissues of the face was obtained and competence of the lips was regained. Dental arches were levelled. Permanent expansion of the superior arch by 6.5 mm was obtained. The distance between the mesiobuccal groove of the right and left upper molars was 48.5 mm after treatment. The width of the inferior dental arch as measured between the mesiobuccal cusps of lower molars was 50.5 mm. After treatment was completed, the examination confirmed correct occlusion of dental arches with correct overjet and overbite. This way, conditions for functional retention were achieved by the restoration of central occlusion in Angle Class I and in the canine triads. Discussion Class II with posterior transverse interarch discrepancy (PTID) requires significant expansion of the superior dental arch and restoration of correct relationship between the superior and inferior dental arch in the transverse plane. 6 In the case of such patients, the RPE treatment should be applied as soon as they reach the mixed dentition phase. 4 According to Bishar and Staley, the lower boundary value for the rapid palatal expansion procedure is the difference between the width of the superior and inferior dental arches of 4 mm. 5 In the case of the patient in question, the discrepancy between the width of the superior and inferior dental arches measured at the molars was 6.5 mm before treatment. The treatment of Class II malocclusions optimally should coincide with the eruption of pomiędzy bruzdą środkową prawego i lewego górnego zęba trzonowego przed leczeniem wynosiła 42 mm, zaś po leczeniu 48,5 mm. Szerokość dolnego łuku mierzona na guzkach policzkowych dolnych zębów trzonowych pozostała niezmieniona i wyniosła 50,5 mm. Po leczeniu, stwierdzono poprawną okluzję łuków zębowych z prawidłowym nagryzem poziomym i pionowym. Stworzono tym samym warunki do czynnościowej retencji poprzez odbudowę okluzji centralnej w I klasie Angle a i triad kłów. Omówienie wyników i dyskusja 517

10 S. Musiał et. al. J Stoma the first premolars, but before the second milk molars are lost. Such approach enables smooth transition between the end of the Cantilever Bite Jumper type appliance treatment phase and the phase of treatment with the use of a thin-wire arch device. Moreover, it also enables the use of space left after the milk molars the leeway space. The research conducted by Ruf and Pancherz proves that the best and the most permanent results of mandible growth modification can be obtained in cases when the Herbst appliance is utilized in the period preceding the pubertal spurt. 9 The orthopaedic treatment of the patient in question was started at the Cvs 3 stage. According to Pancherz, the orthopaedic influence on the condyloid process of the mandible is not related to the acceleration of the mandibular growth in length but rather with a more distal inclination direction of the condyloid. 10 The lower incisors clearly show inclination, which is predictable due to the fact that the hinges exert a vector of force on them. The patient did not require the use of an orthopaedic retention appliance. However, according to Wislander, such a device should be used in order to maintain the skeletal effect. 11 Pancherz claims that when correct intercuspation of dental arches is achieved in the final stage of the treatment, and if there are no labiodental parafunctions or dysfunctions, a stable and permanent effect of treatment should be anticipated. 12 Possible recurrence after an orthodontic treatment with the use of Cantilever Bite Jumper appliances, which are modified versions of the Herbst apparatus, may occur due to dentoalveolar changes, particularly in the developmental period. The patient and his parents were presented with two alternative treatment plans. The first plan involved the camouflage of skeletal disorders by extraction of two upper premolars and retraction of the upper anterior section kach, gdy leczenie aparatem Herbsta rozpoczyna się w okresie poprzedzającym skok wzrostowy. 9 Leczenie ortopedyczne pacjenta rozpoczęto w stadium Cvs 3. Zdaniem Pancherza oddziaływanie ortopedyczne na kłykieć żuchwy nie jest związane z akceleracją przyrostu żuchwy na długość, lecz ze zmianą kierunku nachylenia kłykcia na bardziej dotylny. 10 Zęby sieczne dolne wykazują wyraźne wychylenie, co w związku z działaniem wektora siły wyzwalanego przez zawias jest przewidywalne. Pacjent po zakończonym leczeniu nie wymagał stosowania ortopedycznego aparatu retencyjnego. Zdaniem Wieslandera takie aparaty powinny być stosowane dla utrzymania efektu szkieletowego. 11 Jak podaje Pancherz jeżeli uzyskamy prawidłowe zaguzkowanie łuków zębowych w końcowym etapie leczenia to przy braku parafunkcji i dysfunkcji jezykowo-wargowych możemy oczekiwać stabilnego efektu końcowego. 12 Spodziewany nawrót wady po leczeniu ortodontycznym z użyciem aparatów Cantilever Bite Jumper będących modyfikacją aparatu Herbsta wynika ze zmian zębowo-wyrostkowych, szczególnie w okresie rozwojowym. Pacjentowi i jego rodzicom przedstawiono dwa alternatywne plany leczenia. Pierwszy zakładał wykonanie kamuflażu zaburzeń szkieletowych przez usuniecie dwóch górnych zębów przedtrzonowych i retrakcje górnego przedniego segmentu w oparciu o mikroimplanty. Takie postępowanie spowodowałoby pogorszenie rysów i zaakceptowanie retrognatycznego profilu twarzy pacjenta. Dodatkowe usunięcie zębów należałoby odroczyć do czasu zakończenia wzrostu. Jako drugą przedstawiono możliwość użycia czynnościowego bliźniaczego aparatu blokowego Clarka do korekcji wady klasy II. Rodzice poinformowali, że ze względu na dużą liczbę zajęć pozaszkolnych pacjent nie 518

11 2011, 64, 7 Cantilever Bite Jumper by means of microimplants. However, such a procedure would make the patient s face profile worse, and subsequent acceptance of its retrognathic line. Moreover, extraction would have to be postponed until the end of growth. As the second alternative, the patient was offered a possibility to use removable Clark Twin Block as functional appliances used for correction of Class II malocclusions. However, the patient s parents objected to their use as they said that the patient had many extra scholar classes and would not be able to wear the appliances 24 hours a day. Therefore, their use without parents proper supervision seemed pointless. Conclusion Combined orthopaedic and orthodontic treatment conducted with the use of several appliances, yields a predictable positive effect, even in the case of severe malocclusions. It is essential to define the therapeutic aim precisely, particularly taking into consideration the two most important side effects of using the CBJ appliances, i.e. proclination of maxillary incisors and retraction of mandibular incisors, as well as the effect of those dentoalveolar changes on the patient s face profile. Critical comments on the Cantilever Bite Jumper devices may be related to the excessive inclination of maxillary incisors after the use of those appliances. Therefore, in the case of Class II patients with diagnosed excessive inclination of lower incisors prior to the beginning of the orthodontic treatment, Herbst appliances and their modified versions should not be used. jest w stanie podołać obowiązkowi całodobowego noszenia tych aparatów. Dlatego ich zastosowanie przy braku nadzoru ze strony rodziców wydawało się bezzasadne. Podsumowanie Opisane w pracy leczenie ortopedyczno-ortodontyczne z zastosowaniem kilku aparatów daje przewidywalne efekty leczenia nawet nasilonych wad zgryzu. Ważne jest precyzyjne określenie celu leczenia ortodontycznego, ze szczególnym uwzględnieniem dwóch najważniejszych skutków ubocznych, z jakimi się spotykamy używając aparatów zawiasowych typu Cantilever Bite Jumper: proklinacji zębów siecznych dolnych i retrakcji zębów siecznych górnych oraz wpływu tych zmian zębowo wyrostkowych na profil twarzy pacjenta. Krytyczne uwagi mogą dotyczyć nadmiernego wychylenia zębów siecznych dolnych po zastosowaniu aparatu zawiasowego. Dlatego u pacjentów z klasą II, u których stwierdzono wychylenie zębów siecznych dolnych przed leczeniem ortodontyczny nie powinno się stosować aparatu Herbsta i jego modyfikacji. 519

12 S. Musiał et. al. J Stoma References 1. Kawala B, Szumielewicz M, Kozanecka A: Czy ortodonci są jeszcze potrzebni? Epidemiologia wad zgryzowo-zębowych u dzieci i młodzieży w Polsce w ostatnich 15 latach. Dent Med Probl 2009; 46, 3: Pardela K, Pisulska-Otremba A, Kuśnierczyk- Grochowina D, Michalik A, Liśniewska -Machorowska B, Darski B: Ocena teleradiograficzna morfologii części twarzowej czaszki w zaburzeniach zgryzu z okluzją dystalną. Czas Stomatol 2002; 6: McNamara JA: Components of classii malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod 1981; 51: Mc Namara JA: Maxillary transverse deficiency. AmJ Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: Bishara SE, Staley RN: Maxillary expansion : Clinical implications. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987; 91: Tollaro I, Baccetti T, Franchi L: Role of posterior transverse interarch discrepancy in Class II, Division 1 malocclusion during the mixed dentition phase. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: Biedziak B: Ortodontyczne rozsunięcie szwu podniebiennego ocena ekspansji szczęki i jamy nosowej w obrazie tomografii komputerowej. Czas Stomat 2009; 11: Koroluk L, Tulloch J, Phillips C: Incisor trauma and early treatment for Class II Division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: Ruf S, Pancherz H: When is the ideal period for Herbst therapy-early or late? Semin Orthod 2003; 9: Pancherz H: Dentofacial Orthopedics in relation to somatic maturation, an analysis of 70 consecutive cases treated with the Herbst Appliance. Am J Othod 1985; 88: Wieslander L: Long-term effect of treatment with the headgear Herbst appliance in the mixed dentition. Am J Orthod dentofacial Ortop 1993; 104: Pancherz H: The nature of Class II relapse after Herbst Appliance treatment: a cefalometric long-term investigation. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991; 100: Address: Katowice, ul. Warszawska 26 Tel.: ortofun@interia.pl Paper received 28 September 2011 Accepted 14 October