Planning of orthodontic treatment in patients with a history of neoplastic disease case reports

Transkrypt

1 Planowanie leczenia ortodontycznego pacjentów z chorobą nowotworową w wywiadzie opis przypadków Planning of orthodontic treatment in patients with a history of neoplastic disease case reports Ilona Radej 1 A B D E F Beata Bugała-Musiatowicz 2 A B D E Izabela J. Szarmach 3 A B D E Irena Grodzka 4 D E Wkład autorów: A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution: A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1,2,3,4 Zakład Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Department of s, the Medical University of Bialystok Streszczenie Do najczęściej występujących nowotworów wieku dziecięcego zaliczane są białaczki, chłoniaki oraz guzy centralnego układu nerwowego. Obecnie ponad 70% pacjentów diagnozowanych w kierunku choroby nowotworowej przeżywa wiele lat. Zastosowanie terapii przeciwnowotworowej wpływa na zwiększenie sukcesu terapeutycznego, jednak może powodować szereg powikłań. Wczesna diagnostyka nieprawidłowości, zarówno ogólnoustrojowych, jak i miejscowych, umożliwia zaplanowanie właściwego leczenia ortodontycznego u pacjentów onkologicznych. Cel. Omówienie planowania leczenia Abstract Leukemias, lymphomas and CNS tumors are the most common childhood cancers. Currently, more than 70% of patients diagnosed with cancer are long-term survivors. The application of anticancer therapy contributes to the successful outcome but may cause a number of complications. Early diagnosis of abnormalities, both systemic and local, allows planning of proper orthodontic treatment in oncological patients. Aim. Discussion of planning of orthodontic treatment in children with a history of neoplastic disease. Case reports. The first patient had a brain tumor diagnosed in childhood and underwent surgery, chemotherapy and radiotherapy. 1 lek. dent., specjalizujący się w ortodoncji / dentist, MSD, orthodontic postgraduate student 2 dr n. med., specjalista ortodonta / DDS, Ph.D., specialist in orthodontics 3 dr hab. n. med., kierownik Zakładu Ortodoncji / DDS, Ph.D., associated professor Head of the Department of s 4 dr n. med., specjalista ortodonta / DDS, Ph.D., specialist in orthodontics Dane do korespondencji/correspondence address: Zakład Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku ul. Waszyngtona 15A Białystok i_radej@interia.pl ortomonte108@gmail.com 267

2 I. Radej, B. Bugała-Musiatowicz et. al ortodontycznego dzieci z chorobą nowotworową w wywiadzie. Opis przypadków. U pierwszego pacjenta, ze względu na zdiagnozowanego w dzieciństwie guza mózgu, przeprowadzono leczenie chirurgiczne, kuracje chemiczne oraz radioterapię. W związku z następstwami leczenia pacjent został poddany terapii hormonem wzrostu. Druga pacjentka, chora na neuroblastoma, została poddana chemioterapii, radioterapii oraz przeszczepowi autologicznych komórek hematopoetycznych. U kolejnej pacjentki również zastosowano chemioterapię, radioterapię oraz wykonano przeszczep szpiku kostnego ze względu na rozpoznaną ostrą białaczkę limfoblastyczną. We wszystkich trzech przypadkach obserwowano powikłania ogólnoustrojowe, charakterystyczne po terapii przeciwnowotworowej zaburzenia wzrostu twarzowej części czaszki, nieprawidłowości zgryzowe oraz zębowe. Zaplanowano leczenie ortodontyczne, uwzględniając status zdrowotny pacjentów oraz czynniki ryzyka powikłań. Wnioski. Rozpoczęcie leczenia ortodontycznego należy odroczyć na czas około 24 miesięcy po przebytej terapii przeciwnowotworowej. Przy planowaniu leczenia pacjenta onkologicznego niezbędna jest ocena ryzyka ewentualnych powikłań. Leczenie czynnościowe powinno uwzględniać możliwość zastosowania terapii hormonem wzrostu (GH). Radej I, Bugała-Musiatowicz B, Szarmach I. Grodzka I. Planowanie leczenia ortodontycznego pacjentów z chorobą nowotworową w wywiadzie opis przypadków. Forum Ortod 2013; 9: ). Nadesłano Przyjęto do druku Słowa kluczowe: chemioterapia, leczenie ortodontyczne, pacjent onkologiczny, powikłania, radioterapia Wstęp Nowotwory są rzadką chorobą wieku dziecięcego i stanowią mniej niż 1% przypadków w populacji (1). Najczęściej spotykane białaczki, chłoniaki oraz guzy mózgu obejmują 69% zmian nowotworowych tej grupy wiekowej (2). Obecnie ponad 70% pacjentów diagnozowanych w kierunku choroby nowotworowej przeżywa wiele lat (1, 3). Terapia przeciwnowotworowa w postaci chemioterapii, radioterapii czy przeszczepu szpiku kostnego ma znaczący wpływ na zwiększenie sukcesu terapeutycznego, ale może powodować szereg powikłań w postaci nieprawidłowości endokrynologicznych oraz zaburzeń wzrostu i funkcji narządów (4, 5). Szacuje się, że ok. 50% pacjentów doświadcza jej niepożądanych skutków (6). Głównym następstwem przebytej radioterapii są zaburzenia endokrynologiczne (7). Niedobór hormonu wzrostu (GH) wpływa w pośredni sposób na hamowanie wzrostu kości oraz opóźnienie dojrzewania, które obserwuje się u większości dzieci poddanych naświetlaniu czaszki (8, 9). Natomiast następstwem leczenia chemioterapeutycznego Due to the sequelae of treatment, growth hormone therapy was instituted. The second patient, suffering from neuroblastoma, underwent chemotherapy, radiotherapy and autologous hematopoietic cell transplantation. The third patient, diagnosed with acute lymphoblastic leukemia was also subjected to chemotherapy, radiotherapy and bone marrow transplantation. In all the three cases, systemic complications were observed, as well as growth disorders in the facial skeleton, and occlusal and dental abnormalities. treatment was planned with regard for the patients health status and risk factors of complications. Conclusions. treatment should be delayed by at least 24 months following anticancer therapy. When making a treatment plan for an oncological patient, potential risk factors of complications have to be assessed. Functional treatment should take into account growth hormone (GH) therapy administration. Radej I, Bugała-Musiatowicz B, Szarmach I. Grodzka I. Planning of orthodontic treatment in patients with a history of neoplastic disease case reports. Orthod Forum 2013; 9: ). Received Accepted Key words: chemotherapy, orthodontic treatment, oncological patient, complications, radiotherapy Introduction Neoplastic diseases are rare in children accounting for less than 1% of cases in the population (1). Leukemias, lymphomas and brain tumors are the most common ones, comprising 69% of neoplastic lesions in that age group (2). Currently, more than 70% of patients diagnosed with cancer are long-term survivors (1,3). Anticancer therapy that includes chemotherapy, radiotherapy, or bone marrow transplantation contributes to therapeutic success; however, it may also lead to a number of complications, such as endocrine disorders, as well as disorders of growth and organ functions (4, 5). It is estimated that approximately 50% of patients experience undesirable effects (6). Endocrine disorders are the most frequent complications following radiotherapy (7). Growth hormone (GH) deficiency indirectly inhibits bone growth and delays maturation, which can be observed in most children that have undergone cranial irradiation (8, 9). In turn, the sequelae of chemotherapy include local disorders of bone development (10) and changes in bone mineral density, which may persist throughout a patient s life (11, 12). Dental abnormalities caused by anticancer treatment may involve hypoplasia and enamel hypomineralization, aplasia, microdontia, misshapen teeth, inhibited root development 268

3 są miejscowe zaburzenia rozwoju kości (10), a także jej zmieniona gęstość mineralna, która może utrzymywać się do końca życia pacjenta (11, 12). Nieprawidłowości dotyczące uzębienia, a spowodowane przebytą terapią przeciwnowotworową, mogą obejmować hipoplazję i hipomineralizację szkliwa, aplazję, mikrodoncję, zaburzenia kształtu zębów, zahamowanie rozwoju korzeni z ich budową w kształcie litery V, przedwczesne zamknięcie otworu wierzchołkowego, zaburzenia wyrzynania (13 24). Powikłania zębowe, w tym zaburzenia rozwoju korzeni zębów, są konsekwencją przebytej radioterapii (13, 18, 25). Niektóre badania dowodzą również, że istnieje związek między zastosowaną chemioterapią a występowaniem nieprawidłowości w obrębie szkliwa oraz korzeni zębów (20, 26). Najpoważniejsze nieprawidłowości w rozwoju zębów obserwowano u pacjentów po radioterapii przebytej przed 5. rokiem życia (17). U dzieci leczonych po zakończeniu amelogenezy tego typu zaburzenia stwierdzano rzadziej (19). Uważa się, że dawka promieniowania wywołująca istotne zmiany histologiczne w rozwoju zawiązka zęba wynosi 10 Gy (17). U młodych pacjentów z wywiadem onkologicznym, z uwagi na możliwość powikłań, wskazana jest kontrola radiologiczna w kierunku oceny występowania wad zgryzu i nieprawidłowości zębowych, a wczesna diagnostyka umożliwi zaplanowanie właściwego leczenia ortodontycznego (27). Cel pracy Celem pracy było omówienie planowania leczenia ortodontycznego dzieci z chorobą nowotworową w wywiadzie. Opis przypadków Przypadek 1. Pacjent w wieku 15 lat i 8 miesięcy zgłosił się do Poradni Ortodontycznej w celu leczenia wady zgryzu. Z przeprowadzonego wywiadu wynikało, że pacjent przeszedł leczenie przeciwnowotworowe z powodu guza mózgu ependymoma anaplasticum, zdiagnozowanego w 3. roku życia. Na podstawie danych z epikryzy wynikało, że w pierwszym etapie leczenia guz usunięto chirurgicznie. Nie stwierdzono zmian przerzutowych. W drugim etapie leczenia zastosowano 4 kuracje chemiczne oraz radioterapię na ośrodkowy układ nerwowy (3507 cgy na mózg, 3507cGy na rdzeń, 5511 cgy na lożę po guzie). Ostatnim etapem leczenia było zastosowanie chemioterapii podtrzymującej, którą zakończono w wieku 5 lat i 2 miesięcy. Powikłania ogólne, które zdiagnozowano u pacjenta po przebytej terapii przeciwnowotworowej, to niedoczynność tarczycy, niedobór hormonu wzrostu oraz epilepsja. W związku z następstwami with V-shaped roots, premature apical closure, or eruption disorders (13-24). Dental complications, including tooth root growth disorders are mainly associated with the effects of radiotherapy (13, 18, 25). There is also scientific evidence indicating a relationship between chemotherapy and abnormalities within the enamel and tooth roots (20, 26). The most serious developmental tooth disorders have been observed in patients who underwent radiotherapy before the age of 5 years (17). This type of disorders is less common in children who were treated when amelogenesis has ended (19). It is believed that the radiation dose of 10 Gy induces significant histological changes in the development of tooth buds (17). Due to potential complications, young patients with a history of cancer require radiological assessment to find any occlusal disorders and dental abnormalities. Early diagnosis allows proper planning of suitable orthodontic treatment (27). Aim The aim of the study was to discuss the planning of orthodontic treatment in children with a history of neoplastic disease. Case reports Case 1. A male patient, aged 15 years and 8 months, presented at the Outpatient Clinic for the treatment of malocclusion. His medical history revealed that he had been diagnosed with a brain tumor (ependymoma anaplasticum) at the age of 3 and received anticancer treatment. The tumor was surgically removed in the first stage of the treatment and no metastases were found. In the second stage, the patient underwent 4 courses of chemotherapy and radiotherapy to the CNS (3507 cgy to brain, 3507cGy to spinal cord, 5511 cgy to tumor bed). The final stage of the treatment involved supportive chemotherapy which was terminated when the patient was 5 years and 2 months old. General complications diagnosed in the patients after anticancer treatment included hypothyroidism, growth hormone deficiency, and epilepsy. Due to treatment sequelae, the patient underwent growth hormone therapy which was terminated when the patient was 14 years old. The collected medical evidence and physical examination revealed a convex face profile, lip incompetence, lower lip eversion and deepened mentolabial folds. (Figs. 1a-d) The intraoral examination revealed Angle Class II, subgroup 1, an increased curve of Spee, increased overjet and overbite, and other dental abnormalities. (Figs. 2a-e) A panoramic radiograph (Fig. 3) showed tooth buds of all permanent teeth except for third molars. The shortened permanent tooth 269

4 I. Radej, B. Bugała-Musiatowicz et. al leczenia pacjent został poddany terapii hormonem wzrostu, która została zakończona w 14. roku życia. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej oraz badania przedmiotowego stwierdzono wypukły profil twarzy, niekompetencję warg, wywinięcie wargi dolnej oraz pogłębienie bruzdy wargowo-bródkowej (ryc. 1a d). Wewnątrzustnie zdiagnozowano II klasę według Angle a, podgrupę 1, pogłębioną krzywą Spee, zwiększony nagryz poziomy i pionowy oraz inne nieprawidłowości zębowe (ryc. 2a e). Na zdjęciu pantomograficznym (ryc. 3) były widoczne zawiązki wszystkich zębów stałych, z wyjątkiem trzecich zębów trzonowych. Skrócone korzenie zębów stałych charakteryzowały się budową w kształcie litery V, i te cechy były szczególnie zaznaczone w rejonie siekaczy dolnych. Pomiary cefalometryczne (tab. 1) wykazały wadę szkieletową klasy II wynikającą z dotylnej pozycji żuchwy (kąt SNB = 68 ), a także zmniejszenie kąta żuchwy (ArGoGn = 119 ) (ryc. 4). Rozpoznano wadę szkieletową klasy II. Fazę rozwoju kręgów szyjnych wg Baccetti, Franchi i McNamara określono jako CVMS IV, potwierdzając, że okres najszybszego wzrostu pacjenta został zakończony. Wiek zębowy według Demirijana nie odbiegał znacząco od wieku chronologicznego. Higienę jamy ustnej oceniono jako dobrą. Konsultacja z lekarzem onkologiem potwierdziła pomyślne rokowanie. Nie stwierdzono przeciwwskazań do rozpoczęcia leczenia ortodontycznego. W pierwszym etapie zalecono pacjentowi profesjonalną higienizację jamy ustnej. roots were V-shaped. These features were especially pronounced in the lower incisor region. Cephalometric measurements (Table 1) demonstrated Class II skeletal defect resulting from mandibular distocclusion (SNB angle=68 ), as well as decreased mandibular angle (ArGoGn=119 ). (Fig. 4) A class II skeletal defect was diagnosed. The developmental stage of the cervical vertebrae according to Baccetti, Franchi and McNamara was defined as CVMS IV, thus confirming the end of the patient s most rapid growth period. Dental age according to Demirijan did not differ significantly from the chronological age. The patient had good oral hygiene. Consultation with an oncologist confirmed favorable prognosis and orthodontic treatment was not contraindicated. In the first stage, professional oral hygienization procedures were recommended. A B C D Ryc. 1a-d. Przypadek 1. Fotografie zewnątrzustne: widoczny profil według Schwarza wysunięty skośny do tyłu, niekompetencja warg, wywinięcie wargi dolnej oraz pogłębienie bruzdy wargowo-bródkowej. Fig. 1a-d. Case 1. Extraoral pictures: facial convex profile, backward-slanting retroface according to Schwarz, lip incompetence, lower lip eversion and deepened mentolabial fold. 270

5 Ryc. 2a-e. Przypadek 1. Fotografie wewnątrzustne: widoczna II klasa według Angle a, zwiększony nagryz poziomy oraz pionowy, protruzja siekaczy górnych i dolnych. Fig. 2a-e. Case 1. Intraoral pictures: Angle Class II, increased overbite and overjet, protrusion of upper and lower incisors. A B C D E Ryc. 3. Przypadek 1. Zdjęcie pantomograficzne: widoczne zawiązki wszystkich zębów stałych z wyjątkiem trzecich zębów trzonowych, skrócone korzenie zębów stałych z charakterystyczną budową w kształcie litery V. Fig. 3. Case 1. Panoramic radiograph: tooth buds of all permanent teeth except for third molars; shortened roots of the permanent teeth with a characteristic V-shaped structure. 271

6 I. Radej, B. Bugała-Musiatowicz et. al Tabela 1. Pomiary cefalometryczne pierwszego i drugiego pacjenta. Table 1. Cephalometric measurements between patient 1 and patient 2. Measurement x ± SD Case 1 Case 2 NSBa 130 ± º 146.5º SNA 82 ± º 77º SNB 80 ± º 72.5º SNPg 81 ± º 73º ANB 2 ± º 4.5º Wits 0mm ± mm 5 mm NS-ML 33 ± º 31º NS-NL 8.5 ± º 12.5º ML-NL 23.5 ± º 24º SGo/NMe 63.5% ± % 67.5% ArGoGn 130 ± 7 119º 122º 1-NS 104 ± º 95º Ryc. 4. Przypadek 1. Zdjęcie cefalometryczne: widoczna wada szkieletowa kl. II. Fig. 4. Case 1. Cephalometric picture: a Class II skeletal defect. 1-NPg 7mm ± mm 8 mm ± º 132º 1-ML 94 ± º 103º 1-APg 3mm ± mm 2 mm W planie postępowania rozważano możliwość leczenia wady szkieletowej metodą ortodontyczno-chirurgiczną bądź kamuflażową. Ze względu na wysokie ryzyko powikłań leczenia ortodontycznego odrzucono opcję ortodontyczno-chirurgiczną i wybrano kamuflaż z zastosowaniem ekstrakcji pierwszych zębów przedtrzonowych w szczęce. Zaplanowano uszeregowanie zębów aparatami stałymi cienkołukowymi, przechylenie i dystalizację siekaczy górnych oraz szlifowanie pionowe i przechylenie siekaczy dolnych. Podjęto decyzję o wzmocnieniu zakotwiczenia w szczęce łukiem podniebiennym Goshgoriana, ewentualnie dodatkowo wyciągiem zewnątrzustnym Headgear. Rozpatrywano również możliwość zakotwiczenia szkieletowego lub aparat Nance a, jednak odstąpiono od tego zamiaru, ze względu na skłonność pacjenta do stanu zapalnego dziąseł. W planie leczenia uwzględniono także możliwość pozostawienia pogłębionej krzywej Spee z uwagi na przeciwwskazanie do intruzji siekaczy dolnych. Zaplanowano kontrolę radiologiczną stosunku korony do korzenia zębów po 6 miesiącach aktywnego leczenia ortodontycznego. Correction of the skeletal defect by an orthodonticsurgical or camouflage method was considered in the management plan. Since orthodontic treatment was associated with a high risk of complications, the former option was rejected and the camouflage method was chosen, with extraction of the first maxillary premolars. The treatment plan comprised tooth alignment using fixed orthodontic appliances with thin arch wire; tilting and distalization of upper incisors, as well as vertical stripping and tilting of the lower incisors. A decision was made to enhance maxillary anchorage with the Goshgarian palatal arch and, additionally, with extraoral headgear. Also the application of skeletal anchorage or Nance appliance was taken into account, yet it was rejected due to the patient s tendency to gingivitis. The treatment plan took into account the possibility of leaving the deepened curve of Spee as the intrusion of the lower incisors was contraindicated. A radiological check-up of the crown-root relationship was scheduled to take place after 6 months of active orthodontic therapy. 272

7 Przypadek 2. Pacjentka w wieku 12 lat i 8 miesięcy zgłosiła się do Poradni Ortodontycznej w celu leczenia wady zgryzu. W wywiadzie odnotowano przebytą chemioterapię, radioterapię (łączna dawka 22 Gy) oraz przeszczep autologicznych komórek hematopoetycznych z powodu neuroblastoma IV stopnia. Jako powikłanie przebytej terapii przeciwnowotworowej, zakończonej w wieku 4 lat, obserwowano niskowzrost, niedoczynność tarczycy oraz opóźnienie rozwoju szkieletowego (faza rozwoju kręgów szyjnych wg Baccetti, Franchi i McNamara CVMS I). Case 2. A female patient, aged 12 years and 8 months presented to the Outpatient Clinic for the treatment of malocclusion. In the past, she had undergone chemotherapy, radiotherapy (total dose 22Gy) and autologous hematopoietic cell transplantation due to stage 4 neuroblastoma. The anticancer therapy, which was terminated at the age of 4 years, resulted in some complications such as short stature, hypothyroidism and skeletal growth delay (CVMS I according to Baccetti, Franchi and McNamara). A B C D E Ryc. 5a-e. Przypadek 2. Fotografie wewnątrzustne: widoczna obustronnie II klasa Angle a na zębach trzonowych, zwiększony nagryz poziomy i pionowy, mezjalizacja bocznych segmentów w szczęce, infraokluzja zębów 65, 75 i 85, a także charakterystyczna po przebytej terapii przeciwnowotworowej mikrodoncja zębów 17, 15, 27. Fig. 5a-e. Case 2. Intraoral pictures: the lateral view of Angle Class II molars, increased overbite and overjet, mesialization of lower segments in the jaw, infraocclusion of teeth 65, 75 and 85, and microdontia of teeth 17, 15, 27 being common after anticancer therapy. 273

8 I. Radej, B. Bugała-Musiatowicz et. al Ryc. 6. Przypadek 2. Zdjęcie pantomograficzne: widoczna aplazja drugiego stałego zęba trzonowego w żuchwie po stronie prawej, skrócenie korzeni zębów z jednoczesną ich budową w kształcie litery V oraz mikrodoncja drugich zębów przedtrzonowych w szczęce i drugiego zęba przedtrzonowego po stronie prawej w żuchwie. Fig. 6. Case 2. Panoramic radiograph: aplasia of the 2nd permanent right mandibular molar, shortening of tooth roots with V-shaped structure; microdontia of the 2nd maxillary premolars and the 2nd right mandibular premolar. Badaniem zewnątrzustnym stwierdzono kwadratowy kształt twarzy, profil wypukły, zwiększony kąt nosowowargowy, obecność ciemnych korytarzy policzkowych. Wewnątrzustnie obserwowano obustronnie II klasę Angle a, podgrupę 2, zwiększony nagryz poziomy i pionowy, mezjalizację bocznych segmentów w szczęce, umiarkowaną infraokluzję zębów 65 i 85 oraz łagodną infraokluzję zęba 75. A ponadto charakterystyczne po przebytej terapii przeciwnowotworowej nieprawidłowości zębowe w postaci mikrodoncji zębów 15, 17, 27 (ryc. 5a e). Na podstawie zdjęcia pantomograficznego (ryc. 6) stwierdzono również mikrodoncję zębów 25, 35 i 45, aplazję drugiego stałego zęba trzonowego w żuchwie po stronie prawej oraz skrócenie korzeni zębów, z jednoczesną ich budową w kształcie litery V. Nieprawidłowości w obrębie korzeni były szczególnie nasilone w rejonie pierwszych zębów trzonowych oraz siekaczy dolnych. Pomiary cefalometryczne (tab. 1) wskazywały na retrognatyczny typ twarzy (kąt SNA = 77, SNB = 72,5 ), anteriorotację (SGo/NMe = 67,5%) oraz zmniejszenie kąta żuchwy (ArGoGn = 122 ) (ryc. 7). Zdiagnozowano wadę szkieletową klasy II. Plan leczenia zakładał ekstrakcję infraokludowanych zębów 65 i 75, wychylenie zębów siecznych w szczęce za pomocą górnej płyty Schwarza, ze śrubą do ekspansji sagitalnej, oraz utrzymanie zębów pierwszych trzonowych w obecnej pozycji do czasu podjęcia decyzji o dalszym etapie leczenia. Zaplanowano również ekstrakcję zęba 85 Extraoral examination revealed a square face with a convex profile, increased nasolabial angle and the presence of dark buccal corridors. Intraorally, the patient had bilateral Angle Class II division 2 malocclusion, increased overjet and overbite, mesialization of the lateral maxillary segments, moderate infraocclusion of teeth 65 and 85 and mild infraocclusion of tooth 75, as well as microdontia (teeth 15, 17, 27) being common after anticancer therapy (Figs. 5ae). A panoramic radiograph (Fig. 6) revealed also microdontia of teeth 25, 35 and 45, aplasia of the second permanent right mandibular molar and shortened V-shaped tooth roots. Abnormalities within the roots were particularly enhanced in the region of the first lower molars and incisors. Cephalometric measurements (Table 1) showed a retrognathic face type (SNA angle=77, SNB=72.5 ), anteriorotation (SGo/NMe=67.5%) and a decrease in mandibular angle (ArGoGn=122 ) (Fig. 7). A Class II skeletal defect was diagnosed. The treatment plan assumed extraction of the infraoccluded teeth 65 and 75, proclination of the maxillary incisors using the upper Schwarz plate with a sagittal expanding screw, and maintenance of the first molars in place until decisions were made about further treatment. Extraction of tooth 85 was also planned in the event of its further reinclusion. Since liver lesions were diagnosed and the patient needed further diagnostic tests (MR), fixed orthodontic appliances could not be used. The subsequent stage of treatment was subject 274

9 Ryc. 7. Przypadek 2. Zdjęcie cefalometryczne. Fig. 7. Case 2. Cephalometric picture. w przypadku jego dalszego zagłębiania się. Z uwagi na obecność zmian patologicznych w wątrobie oraz konieczność poszerzenia diagnostyki w tym kierunku (badanie MR), odstąpiono od podjęcia leczenia aparatami stałymi. Kolejny etap leczenia uzależniono od decyzji endokrynologa odnośnie planowanej terapii hormonem wzrostu. W przypadku zastosowania terapii GH rozważano leczenie czynnościowe aktywatorem, poprzedzone przechyleniem zębów siecznych dolnych za pomocą dolnej płyty Schwarza. Ze względu na brak możliwości funkcjonalnej odbudowy protetycznej mikrodontycznych drugich zębów przedtrzonowych w szczęce, podjęto decyzję o ich ekstrakcji i zamknięciu szpar poprzez mezjalizację zębów trzonowych. on the decision made by an endocrinologist with regard to the planned growth hormone therapy. In the case of growth hormone therapy, functional treatment with an activator was considered, preceded by the proclination of lower incisors with the lower Schwarz plate. Since the application of functional prosthetic restoration of the second maxillary premolars was not possible, the decision was made to extract the teeth and close the diastema by mesialization of the molars. Przypadek 3. Pacjentka zgłosiła się do Poradni Ortodontycznej w wieku 11 lat. W związku z ostrą białaczką limfoblastyczną, zdiagnozowaną w wieku 4 lat, chora została poddana chemioterapii, którą zakończono w 6. roku życia. Ze względu na nawrót choroby podstawowej w wieku 8 lat wykonano przeszczep szpiku kostnego, który został poprzedzony radioterapią całego ciała w dawce 12 Gy. Immunosupresję zakończono w wieku 9,5 lat. Terapia przeciwnowotworowa wiązała się z licznymi powikłaniami systemowymi, takimi jak niedoczynność tarczycy, osteoporoza, niskowzrost, kamica nerek, upośledzenie odporności, niewydolność oddechowa. Badaniem zewnątrzustnym stwierdzono skrócenie dolnego odcinka twarzy oraz profil prosty. Wewnątrzustnie obserwowano mezjalizację segmentów bocznych w szczęce, mezjalizację lewego segmentu bocznego w żuchwie, całkowity brak miejsca dla kłów stałych górnych, diastemę i częściowy brak miejsca dla kłów stałych dolnych, a także charakterystyczne po terapii przeciwnowotworowej liczne mlecznobiałe przebarwienia szkliwa, stan zapalny dziąseł, związany z chorobą podstawową, oraz wąską strefę dziąsła przyczepionego (ryc. 8a e). Na zdjęciu pantomograficznym Case 3. A 14-year-old female patient presented to the Outpatient Clinic. She had a past history of acute lymphoblastic leukemia (ALL) that had been diagnosed at the age of 4 and treated by chemotherapy till the age of 6. After leukemia relapse at the age of 8, the patient underwent bone marrow transplantation preceded by whole-body irradiation with 12 Gy. Immunosuppression was terminated at the age of 9.5 years. Anticancer therapy resulted in a number of systemic complications such as hypothyroidism, osteoporosis, short posture, nephrolithiasis, immunodeficiency, and respiratory failure. An extraoral examination revealed lower face reduction and a straight profile. Intraoral examination showed mesialization of the lateral maxillary segment and the left lower segment; a complete lack of space for the upper canines; a diastema and a partial lack of space for the permanent lower canines as well as enamel discoloration being a side effect of anticancer therapy; gingivitis associated with the underlying disease, and a narrow attached gingiva zone (Figs. 8a-e). A panoramic radiograph presented characteristic root growth arrest in the premolar teeth, 275

10 I. Radej, B. Bugała-Musiatowicz et. al było widoczne charakterystyczne zahamowanie rozwoju korzeni zębów przedtrzonowych, z ich budową w kształcie litery V (ryc. 9). Zdiagnozowano wadę klasy I, ze skróceniem długości górnego i dolnego łuku zębowego oraz towarzyszącymi wadami zębowymi. Ze względu na wysokie ryzyko powikłań podczas leczenia ortodontycznego starano się wybrać jak najmniej obciążający plan leczenia. Status hematologiczny pozwalał na zaplanowanie ekstrakcji pierwszych zębów przedtrzonowych górnych, i wprowadzenie w ich miejsce kłów stałych górnych, oraz poszerzenie górnego i dolnego łuku zębowego za pomocą aparatów zdejmowanych górnej i dolnej płyty Schwarza. Odstąpiono od leczenia aparatami stałymi ze względu na przewlekły stan zapalny dziąseł związany z chorobą podstawową oraz słabą mineralizację szkliwa, co wiązało się z dużym ryzykiem jego uszkodzenia. Zaplanowano częstsze niż standardowo kontrole ortodontyczne, ze zwróceniem szczególnej uwagi na ewentualne podrażnienie błony śluzowej jamy ustnej. with V-shaped roots (Fig. 9). Class I defect was diagnosed, with shortened upper and lower dental arches and accompanying dental defects. Due to a high risk of complications that could occur during orthodontic treatment, the least burdensome approach had to be instituted. The hematological status allowed planning the extraction of the first upper premolars to regain space for the permanent upper canines, and an extension of the upper and lower dental arches with removable appliances the upper and lower Schwarz plates. Fixed appliances were not applied due to chronic gingivitis associated with the underlying disease and poor enamel mineralization, which was connected with a high risk of enamel damage. Check-up examinations were scheduled more frequently than in a standard routine, paying special attention to possible irritation of the oral mucosa. A Ryc. 8a-e. Przypadek 3. Fotografie zewnątrzustne: widoczna mezjalizacja segmentów bocznych w szczęce oraz lewego segmentu bocznego w żuchwie, charakterystyczne po terapii przeciwnowotworowej mlecznobiałe przebarwienia szkliwa, stan zapalny dziąseł związany z chorobą podstawową oraz wąska strefa dziąsła przyczepionego. Fig. 8a-e. Case 3. Extraoral photographs: mesialization of the lateral maxillary segment and left lateral mandibular segment, milky-white discoloration of the enamel being common after anticancer therapy, gingivitis caused by the underlying disease and a narrow zone of attached gingiva. B C D E 276

11 Ryc. 9. Przypadek 3. Zdjęcie pantomograficzne: widoczne zahamowanie rozwoju korzeni zębów przedtrzonowych z ich budową w kształcie litery V. Fig. 9. Case 3. Panoramic radiograph: arrested development of premolar roots, with V-shaped structure. Dyskusja Planowanie leczenia ortodontycznego powinno przebiegać we współpracy z lekarzem onkologiem (28) Niezbędne jest dostosowanie planu i czasu leczenia do statusu zdrowotnego pacjenta oraz rokowania (2, 29). Rozpoczęcie lub kontynuacja leczenia są dozwolone po zakończeniu terapii przeciwnowotworowej, kiedy pacjent jest w trwałej remisji (28). Sheller i Williams (29) zalecają jego odłożenie przynajmniej na 2 lata po zakończeniu terapii lub przeprowadzonym przeszczepie. Wówczas zmniejszone jest ryzyko nawrotu choroby podstawowej oraz zakończona terapia immunosupresyjna. Ocenie zostaje również poddane tempo wzrostu pacjenta oraz ewentualna potrzeba terapii hormonem wzrostu. W przedstawionej grupie chorych nie było konieczności odkładania leczenia ortodontycznego, ponieważ od zakończenia terapii przeciwnowotworowej upłynął wymagany czas. U pacjentów, u których leczenie przeciwnowotworowe polegało na zabiegu chirurgicznym, bez konieczności stosowania radioterapii czy chemioterapii, a zmiana nowotworowa nie obejmowała węzłów chłonnych i została usunięta w całości (z dużym marginesem tkanek makroskopowo niezmienionych), nie ma przeciwwskazań do rozpoczęcia leczenia ortodontycznego bezpośrednio po zakończonym leczeniu operacyjnym (30). Z uwagi na podwyższone ryzyko osteoradionekrozy kości u pacjentów po radioterapii głowy i szyi (31) ekstrakcje ze wskazań ortodontycznych, podobnie jak leczenie, powinny być odłożone na okres do 2 lat po zakończeniu terapii przeciwnowotworowej (32). W omawianych przypadkach odpowiedni czas upłynął. Discussion treatment planning needs to be performed in cooperation with an oncologist (28). The plan and time of treatment has to be adjusted to the health status of a patient and the prognosis (2, 29). Treatment can be initiated or continued after termination of anticancer therapy, when the patient is in permanent remission (28). As recommended by Sheller and Williams (29), orthodontic treatment should be delayed until at least 2 years after anticancer therapy or transplantation, when the immunosuppressive therapy is over and the risk of relapse is reduced. The patient s growth rate and the need for growth hormone therapy are also assessed. In the presented patients, orthodontic treatment did not have to be postponed as the required time had already passed. In oncological patients who underwent only a surgical procedure, with no need for radiotherapy or chemotherapy, who had total resection of tumor with a large margin of macroscopically unchanged tissues and were free of lymph node involvement, orthodontic treatment can be started directly after surgery (30). Due to an increased risk of osteoradionecrosis in patients subjected to head and neck radiotherapy (31) extractions for orthodontic reasons should be postponed until up to 2 years after anticancer therapy (32). In the discussed cases, that period of time had already passed. treatment of oncological patients can be done routinely if direct doses of radiation to the maxillary alveolar 277

12 I. Radej, B. Bugała-Musiatowicz et. al Leczenie ortodontyczne pacjentów onkologicznych można przeprowadzić zazwyczaj w sposób rutynowy, jeżeli bezpośrednie dawki promieniowania na wyrostek zębodołowy szczęki oraz część zębodołową żuchwy były niskie i zastosowano właściwą ochronę uzębienia przed promieniowaniem (28). Podczas opracowywania planu leczenia ortodontycznego należy szczególnie wziąć pod uwagę czynniki ryzyka powikłań. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa są nimi: choroba podstawowa zdiagnozowana do 8 roku życia, guz lity w rozpoznaniu, lokalizacja guza w obrębie twarzoczaszki lub w centralnym układzie nerwowym, allogeniczny przeszczep komórek macierzystych, radioterapia całego ciała lub głowy i szyi (szczególnie dawką powyżej 2400 cgy), czas od zakończenia chemioterapii do 2 lat, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (ze względu na przedłużoną immunosupresję), anomalie w rozwoju korzeni zębów, przerost dziąseł po Cyklosporynie A (2). Pacjenci omówieni w pracy należeli do grupy szczególnie narażonych na czynniki wysokiego ryzyka powikłań, dlatego starano się uwzględnić jak najmniej obciążające plany leczenia ortodontycznego. Należy pamiętać, że zaburzenia wzrostu twarzowej części czaszki oraz rozwoju zębów po terapii przeciwnowotworowej mogą mieć wpływ na wynik leczenia ortodontycznego (2). Stosowane obecnie protokoły terapii przeciwnowotworowej, szczególnie te oparte na radioterapii, powodują zaburzenia wzrostu twarzoczaszki (14, 28, 33). Minimalna dawka promieniowania uszkadzająca oś podwzgórzowoprzysadkową została oszacowana na ok. 20 Gy (34). Naświetlanie czaszki może doprowadzić do deformacji twarzy wynikającej z niedorozwoju kości i tkanek miękkich (35), co skutkuje zaburzeniami zgryzu (24). Najwięcej zaburzeń odnotowano u pacjentów po jednoczesnej chemioterapii i radioterapii, szczególnie w postaci zmniejszenia wymiarów wertykalnych twarzy, a także niedorozwoju żuchwy (14, 28, 33). Ponadto zauważono zredukowanie przednio-tylnych wymiarów twarzy, zarówno szczęki, jak i żuchwy, zmiany w rotacji wzrostowej szczęk, a także zmniejszenie wysokości wyrostków zębodołowych w związku z zaburzeniem rozwoju korzeni. Po naświetlaniu zauważono również skrócenie podstawy czaszki (33, 36). Część badań wskazuje na brak istotnego wpływu samej chemioterapii na wzrost twarzoczaszki (14, 37). Omawiani pacjenci byli poddani zarówno chemioterapii, jak i radioterapii, co w szczególny sposób predysponowało ich do zaburzeń czaszkowo-twarzowych. W pierwszych dwóch przypadkach zastosowano radioterapię w dawce powyżej 20 Gy, co wyjątkowo narażało chorych na powikłanie w postaci retrognatyzmu żuchwy. W pierwszym i drugim przypadku obserwowano zmniejszenie kąta żuchwy, natomiast w drugim i trzecim skrócenie dolnego odcinka twarzy. Można przypuszczać, że niedorozwój w wymiarze pionowym wiązał się ze skróceniem korzeni zębów. process and alveolar part of the mandible were low and if the teeth were properly protected from radiation (28). During orthodontic treatment planning, it is necessary to take into special consideration risk factors of complications. Pursuant to the literature data, these include the underlying disease diagnosed before the age of 8 years, a diagnosed solid tumor, a tumor located within the facial skeleton or in the CNS, allogeneic stem-cell implantation, a whole-body or head and neck radiotherapy (especially with doses above 2400 cgy), time shorter than 2 years after chemotherapy termination, hypothyroidism, hypopituitarism, a graftversus-host disease (due to prolonged immunosuppression), tooth root growth anomalies or gingival hyperplasia after Cyclosporine A (2). Since ours were patients with a high risk of complications, the least burdening orthodontic treatment plans were taken into account. It should be remembered that growth disorders affecting the facial skeleton and tooth development may have an impact on the outcome of orthodontic treatment (2). Anticancer therapy protocols applied at present, especially those based on radiotherapy, cause facial skeleton growth disorders (14, 28, 33). The minimum radiation dose that may damage the hypothalamic-pituitary axis was estimated to be approximately 20 Gy (34). Radiation to the cranium can lead to facial deformities arising from osseous and soft tissue hypoplasia (35), which results in malocclusion (24). Most disorders have been recorded in patients who underwent simultaneous chemotherapy and radiotherapy, especially in the form of decreased vertical face dimensions and mandibular hypoplasia (14, 28, 33). Other abnormalities observed included reduced anteroposterior dimensions of the face, both in the maxilla and mandible, changes in growth rotation of the jaws and decreased heights of the alveolar processes due to developmental disturbances in root formation. After radiation, the cranial base was found to be shortened as well (33, 36). However, some studies have indicated that chemotherapy has no significant effect on facial skeleton growth (14, 37). Our patients underwent both chemotherapy and radiotherapy, which made them particularly predisposed to craniofacial disorders. In the first two cases, radiotherapy above 20Gy was instituted, putting the patients at a high risk of mandibular retrognathism. In cases 1 and 2, the mandibular angle was decreased, whereas in the case of the second and third patients the lower face was shortened. It can be assumed that vertical hypoplasia was associated with shortening of the tooth roots. The patients were also diagnosed with mandibular hypoplasia (cases 1 and 2) and maxillary hypoplasia (case 2) in the anterior-posterior dimension, which resulted in skeletal Class II defects. Case 2 also showed changes in the growth rotation of the jaws posterior rotation of the maxilla and anterior rotation of the mandible. 278

13 U opisywanych pacjentów zdiagnozowano również niedorozwój żuchwy (przypadek 1. I 2.) oraz szczęki (przypadek 2.) w wymiarze przednio-tylnym, co skutkowało wadami klasy II o podłożu szkieletowym. W przypadku 2. zaobserwowano także zmiany w rotacji wzrostowej szczęk posteriorotację szczęki oraz anteriorotację żuchwy. Terapia hormonem wzrostu u dzieci w okresie przedpokwitaniowym wpływa na zwiększenie tempa wzrostu (9, 38). Podawanie w odpowiednim czasie hormonu dzieciom z upośledzonym dojrzewaniem, będącym konsekwencją przebytej terapii przeciwnowotworowej, zapobiega poważnym odchyleniom, również w obrębie twarzowej części czaszki (28). Wyniki badań podkreślają szczególnie istotną rolę GH w prawidłowym rozwoju żuchwy (39 42). Simmons (43) oraz Kjellberg i wsp. (44) uważają, że żuchwa w porównaniu ze szczęką jest bardziej wrażliwa na wahania poziomu hormonu wzrostu. Potwierdza tę tezę badanie Dahllöf i wsp. (45), którzy odnotowali zwiększenie długości żuchwy, doprzednią jej rotację i zwiększony wertykalny wzrost wyrostków kłykciowych u pacjentów poddanych terapii hormonem wzrostu. Doświadczenia Rongen- Westerlaken i wsp. (46) wskazują na szczególny wpływ tej terapii na wzrost na podłożu chrzęstnym. Zdaniem autorów podanie hormonu wzrostu wpływa na wzrost gałęzi i kąta żuchwy oraz inklinację pionową żuchwy. Opóźnienie wzrostu implikuje położenie wyrostków kłykciowych w doprzedniej pozycji. Terapia hormonem wzrostu normalizuje wzorzec wzrostu, a wyrostki zmieniają położenie na bardziej dotylne i do góry (47). Upośledzenie wzrostu na podłożu chrzęstnym należy mieć na uwadze szczególnie podczas planowania leczenia pacjentów z wadą szkieletową klasy II, u których modyfikacja wzrostu jest wątpliwa (2). Koncepcja leczenia czynnościowego opierająca się na oczekiwanym wzroście żuchwy może okazać się nieefektywna ze względu na spowolnienie procesów hiperplazji i hipertrofii oraz kostnienia śródchrzęstnego, które występują w chrząstce pokrywajacej wyrostek kłykciowy żuchwy. Wadę klasy II zdiagnozowano w dwóch pierwszych przedstawionych przypadkach. Pierwszy opisywany pacjent zakończył terapię hormonem wzrostu przed zgłoszeniem się do Poradni Ortodontycznej. W związku z tym nie można było liczyć na dalszy wzrost umożliwiający zastosowanie aparatów czynnościowych. W drugim przypadku, pomimo braku decyzji o terapii hormonem wzrostu, w planie leczenia uwzględniono wykorzystanie fazy skoku wzrostowego i zastosowanie aparatu czynnościowego. Liczono się jednak z brakiem odpowiedzi biologicznej na leczenie, ze względu na spowolnienie wzrostu i skrócenie czasu trwania skoku wzrostowego po terapii przeciwnowotworowej. Ewentualny brak terapii hormonem i odpowiedzi na leczenie czynnościowe wiązał się z koniecznością opracowania alternatywnego planu leczenia. W takim przypadku wskazane jest zaplanowanie kamuflażowego leczenia wady szkieletowej za pomocą aparatów stałych cienkołukowych, zamknięcie Growth hormone therapy in prepubertal children increases their growth rate (9, 38). Well-timed administration of such hormone to children with impaired maturation caused by anticancer therapy may prevent serious abnormalities, also those within the facial skeleton (28). Study outcomes emphasize a particular role of growth hormone in a normal development of the mandible (39-42). Simmons (43) and Kjellberg et al. (44) believe that the mandible in comparison to the maxilla is more susceptible to growth hormone fluctuations. This has been confirmed by a study of Dahllöf et al. (45), who noted mandibular elongation and anterior rotation as well as a substantial vertical increase in condyloid processes in patients subjected to growth hormone therapy. Experiments conducted by Rongen-Westerlaken et al. (46) indicate a particular effect of growth hormone therapy on the endochondral growth. According to the authors, administration of growth hormone affects the growth of the mandibular ramus and angle, and vertical inclination of the mandible. A growth delay implies that the condyloid processes are located in the anterior position. Growth hormone therapy normalizes the growth pattern and the processes move to a more posterior and superior position (47). In particular, endochondral growth impairment should be considered whenever treatment is planned in skeletal Class II patients, in whom growth modification is doubtful (2). The concept of functional treatment based on the expected mandibular growth may appear ineffective due to the slowing down of hyperplasia, hypertrophy and endochondral ossification in the cartilage covering the condyloid process of the mandible. A Class II defect was diagnosed in the first two presented cases. Since the first patient s growth hormone therapy was terminated before presenting at the Outpatient Clinic, we could not expect further growth to allow for functional appliances. In the second case, even though decision about growth hormone therapy was not made, the treatment plan took into account a rapid body growth and functional device application. However, we had to consider a lack of a biological response to treatment due to growth retardation and a shorter period of rapid body growth following the anticancer therapy. When growth hormone therapy is not instituted and when there is no response to functional treatment, an alternative management plan should be designed. In such case, camouflage treatment of skeletal defect has to be planned using fixed appliances with thin arch wire, closure of spaces after extraction of the premolars at the mesial surface and distalization of the anterior segment of the maxilla. Symptoms of temporomandibular dysfunctions pose an important problem in patients after bone marrow transplantation and whole-body radiotherapy. Such disorders are observed after simultaneously performed chemotherapy and radiotherapy (48). Also dental disorders that are common in oncological patients should be taken into consideration in treatment 279

14 I. Radej, B. Bugała-Musiatowicz et. al szpar po ekstrakcji drugich zębów przedtrzonowych od strony mezjalnej oraz dystalizacja odcinka przedniego w szczęce. Istotnym problemem u pacjentów po przeszczepie szpiku kostnego, poddanych radioterapii całego ciała, jest występowanie symptomów dysfunkcji skroniowożuchwowych. Zaburzenia obserwuje się po jednocześnie stosowanej chemioterapii i radioterapii (48). W planowaniu leczenia należy również wziąć pod uwagę często spotykane u pacjentów onkologicznych zaburzenia zębowe (28). Ryzyko dalszej resorpcji korzeni zębów skróconych po terapii przeciwnowotworowej należy włączyć w ocenę zysków i strat przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego (24). Resorpcja, będąca dość częstym powikłaniem leczenia ortodontycznego, może okazać się szczególnie szkodliwa w tej grupie pacjentów (49). Jako jedną z metod minimalizacji wystąpienia tego ryzyka zaleca się stosowanie mniejszych sił podczas leczenia oraz skrócenie czasu jego trwania (2, 50). Dahllöf i wsp. (32) na podstawie badań ankietowych lekarzy ortodontów, którzy prowadzili pacjentów po przebytej chorobie nowotworowej, opisali sposoby zmniejszania ryzyka wystąpienia powikłań. Należą do nich: używanie aparatów minimalizujących ryzyko resorpcji korzeni, stosowanie mniejszych sił, kończenie leczenia wcześniej niż zazwyczaj, wybieranie prostych metod leczenia danego przypadku, bądź niewłączanie do leczenia uzębienia żuchwy. Należy pamiętać również, że skrócenie korzeni zwiększa wymagania kontroli zakotwiczenia (51). W opisywanych etapach leczenia u pierwszego pacjenta z wywiadem onkologicznym zdecydowano ograniczyć czas leczenia. Zrezygnowano ze wskazanej intruzji siekaczy dolnych w celu zmniejszenia siły wywieranej na skrócone korzenie zębów. Natomiast u trzeciego pacjenta nie zaplanowano dystalizacji zmezjalizowanych segmentów bocznych, wybierając leczenie ekstrakcyjne jako prostszą metodę leczenia. Podjęcie leczenia aparatami stałymi wiąże się z koniecznością wykonania kontrolnego zdjęcia radiologicznego korzeni zębów. Runge i Edwards (24), ze względu na ryzyko resorpcji u pacjenta po terapii przeciwnowotworowej, monitorowali stosunek długości korony do korzenia zęba po 6 miesiącach leczenia aparatami stałymi. Z kolei Levander i wsp. (52) zauważyli, że 2 3-miesięczna przerwa po początkowych 6 miesiącach aktywnego leczenia może przyczynić się do zmniejszenia liczby przypadków poważnej resorpcji korzeni. Zaleca się kontrolę radiologiczną wierzchołków korzeni po 6 miesiącach leczenia ortodontycznego. Jeżeli zdjęcie wykaże obecność resorpcji, należy przerwać leczenie na 3 miesiące. Nie ma konieczności zdejmowania aparatów, wystarczy dopasowanie pasywnych łuków, niewywierających żadnych sił. Początkowo implantacja u pacjentów z wywiadem onkologicznym była stosowana z ostrożnością. Obecnie nie ma przeciwwskazań do rehabilitacji narządu żucia tą metodą u chorych po przebytej radioterapii (53, 54). Uwzględniając planning (28). Prior to orthodontic treatment, the risk of further resorption of tooth roots that became shortened after anticancer therapy should be included in the assessment of gains and losses (24). Resorption, being a frequent complication of orthodontic treatment, can be especially deleterious in this group of patients (49). One of the methods recommended to minimize the risk of root resorption is the use of smaller forces for a reduced time during treatment (2, 50). Dahllöf et al. (32), who conducted a questionnaire survey among orthodontists managing patients with a past history of neoplastic disease, described how to reduce the risk of complications. The authors suggested the use of appliances that minimize the risk of root resorption, the use of weaker forces, earlier than usual treatment termination or exclusion of mandibular dentition from the treatment. It should be also remembered that when roots are shortened, anchorage should be monitored more closely (51). In our first oncological patient we decided to shorten the time of orthodontic treatment by eliminating intrusion of the lower incisors in order to reduce the force exerted on the shortened tooth roots. In the third case, the plan excluded distalization of mesialized lateral segments and extraction was chosen as a simpler method of treatment. Treatment with fixed orthodontic appliances has to be preceded by taking a radiograph of tooth roots. Runge and Edwards (24), taking into account the risk of resorption after anticancer therapy, monitored the crown-root length ratio after 6 months of treatment with braces. In turn, Levander et al. (52) noted that a 2-3 month break after the initial 6 months of active treatment may contribute to the reduced number of cases with serious root resorption. Radiological monitoring of root apexes is recommended after 6 months of orthodontic treatment. If a radiograph shows the presence of resorption, the treatment should be interrupted for the period of 3 months. There is no need to remove the braces, only the passive arches should be adjusted not to exert any forces. Dental implants in oncological patients were initially applied with caution. Now, this method of the masticatory organ rehabilitation is not contraindicated after radiotherapy (53, 54). Considering the possibility of implantological treatment in Case No. 2, implant prosthetic restoration could be planned in place of the missing 2nd mandibular premolar. The microdontic maxillary 2nd molars were qualified for extraction as they were unlikely to function properly in occlusion and due to the presence of the normally growing third molars. When the patient stopped growing, the infraoccluded tooth 85 was extracted, the microdontic tooth 45 was removed due to small size and functional occlusal dysfunction, and implantoprosthetic restoration was planned. Kumar et al. (51) did not observe any complications associated with skeletal anchorage in a female patient after anticancer therapy although, due to the risk of resorption, careful dosing of forces should be recommended. 280

15 możliwość leczenia implantologicznego w drugim opisywanym przypadku, można było zaplanować odbudowę protetyczną na implancie w miejscu brakującego drugiego zęba przedtrzonowego w żuchwie. Mikrodontyczne drugie zęby trzonowe w szczęce zostały zakwalifikowane do ekstrakcji ze względu na brak możliwości ich prawidłowego funkcjonowania w zwarciu oraz obecność prawidłowo rozwijających się trzecich trzonowców. Po zakończeniu wzrostu pacjentki oraz usunięciu infraokludowanego zęba 85 i mikrodontycznego zęba 45, nierokującego funkcjonalnej czynności w zwarciu ze względu na niewielkie wymiary, zaplanowano odbudowę implantoprotetyczną. Kumar i wsp. (51) również nie obserwowali powikłań stosowania zakotwiczenia szkieletowego u pacjentki po przebytej terapii przeciwnowotworowej, jednak ze względu na ryzyko resorpcji zalecali ostrożne dozowanie sił. W związku ze zmniejszoną odpornością, większą podatnością na infekcje oraz atrofię błony śluzowej jamy ustnej, u pacjentów po przebytej terapii przeciwnowotworowej należy wybierać aparaty jak najmniej drażniące błonę śluzową. Wskazane jest również regularne stosowanie preparatów sztucznej śliny oraz fluoryzacja (55). Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z chorobami układu krwiotwórczego. Podczas przebiegu białaczki możemy zaobserwować szereg powikłań wynikających bezpośrednio z działania choroby podstawowej oraz z ubocznych efektów leczenia. W obrębie jamy ustnej zmiany manifestują się w postaci mucositis. Mogą one stanowić źródło infekcji ogólnoustrojowej, dlatego bardzo ważne jest zapobieganie ich powstawaniu (27). U opisywanej pacjentki chorej na białaczkę stwierdzono stan zapalny dziąseł, dlatego zrezygnowano z planowania leczenia za pomocą aparatów stałych, by nie powodować podrażnień błony śluzowej. Zwrócono również szczególną uwagę na dopasowanie aparatu zdejmowanego. Kwalifikując pacjenta do leczenia ortodontycznego, należy pamiętać, że leczenie ortodontyczne pacjentów onkologicznych, mimo poważnych nieprawidłowości zębowych będących powikłaniem terapii przeciwnowotworowej, nie wiąże się z efektami ubocznymi (32). Są na to dowody w piśmiennictwie. Due to immunodeficiency, greater susceptibility to infection and oral mucosa atrophy, patients after anticancer treatment require appliances that would least irritate the oral mucosa. Also regular application of artificial saliva preparations and fluoridation are recommended (55). Patients with hematopoietic diseases are in need of special care. In the course of leukemia, a number of complications develop due to the underlying disease and side effects of the treatment. Within the oral cavity, lesions present as mucositis, and being a potential source of systemic infection, they have to be prevented (27). In the case described in the current study of a female patient with a history of leukemia that had gingivitis, treatment with fixed appliances was excluded so as not to irritate the mucosa. The removable appliance that was used was carefully checked for fit. Importantly, according to literature data orthodontic treatment of oncological patients, despite serious dental abnormalities observed as a sequel to anticancer therapy, is not associated with side effects (32). Conclusions The initiation of orthodontic treatment after anticancer therapy should be delayed for a period of at least 24 months. In an oncological patient, orthodontic treatment planning should involve assessment of a potential risk of complications arising from the treatment of the underlying disease. A functional therapy should take into account a possible application of growth hormone treatment. Wnioski Rozpoczęcie leczenia ortodontycznego po przebytej terapii przeciwnowotworowej należy odroczyć na czas przynajmniej 24 miesięcy. W planowaniu leczenia ortodontycznego pacjenta onkologicznego niezbędna jest ocena ryzyka ewentualnych powikłań wynikających z leczenia choroby podstawowej i uwzględnienie ich w trakcie planowania leczenia. Leczenie czynnościowe powinno uwzględniać ewentualne zastosowanie terapii hormonem wzrostu (GH). 281

16 Piśmiennictwo / References 1. Lombardi F, Navarria P, Gandola L. The evolving role of radiation therapy in the optimal multimodality treatment of childhood cancer. Tumori 1998; 84: Dahllöf G, Huggare J. considerations in the pediatric cancer patient: A review. Semin Orthod 2004; 10: Balcerska A. Epidemiologia chorób nowotworowych u dzieci. Forum Med Rodz 2009; 3: Eiser C. Practitioner Review: Long-term Consequences of Childhood Cancer. J Child Psychol Psychiatry 1998; 39: Hammond GD. Late adverse effects of treatment among patients cured of cancer during childhood. CA Cancer J Clin 1992; 42: Oeffinger KC, Eshelman DA, Tomlinson GE, Buchanan GR. Programs for adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 1998; 16: Olshan JS, Gubernick J, Packer RJ, D'Angio GJ, Goldwein JW, Willi SM et al. The effects of adjuvant chemotherapy on growth in children with medulloblastoma. Cancer 1992; 70: Sklar C. Growth and neuroendocrine dysfunction following therapy for childhood cancer. Pediatr Clin North Am 1997; 44: Ilveskoski I, Saarinen UM, Wiklund T, Sipilä I, Mäkipernaa A, Perkkiö M et al. Growth impairment and growth hormone therapy in children treated for malignant brain tumours. Eur J Pediatr 1997; 156: Samuelsson BO, Márky I, Rosberg S, Albertsson-Wikland K: Growth and growth hormone secretion after treatment for childhood non-hodgkin's lymphoma. Med Pediatr Oncol 1997; 28: Arikoski P, Kröger H, Riikonen P, Parviainen M, Voutilainen R, Komulainen J. Disturbance in bone turnover in children with a malignancy at completion of chemotherapy. Med Pediatr Oncol 1999; 33: Brennan BM, Rahim A, Adams JA, Eden OB, Shalet SM: Reduced bone mineral density in young adults following cure of acute lymphoblastic leukaemia in childhood. Br J Cancer 1999; 79: Dahllöf G, Barr M, Bolme P, Modéer T, Lönnqvist B, Ringdén O et al. Disturbances in dental development after total body irradiation in bone marrow transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 65: Sonis AL, Tarbell N, Valachovic RW, Gelber R, Schwenn M, Sallan S. Dentofacial development in long-term survivors after acute lymphoblastic leukemia. A comparison of three treatment modalities. Cancer 1990; 66: Kaste SC, Hopkins KP, Jones D, Crom D, Greenwald CA, Santana VM. Dental abnormalities in children treated for acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 1997; 11: Näsman M, Forsberg CM, Dahllöf G. Long-term dental development in children after treatment for malignant disease. Eur J Orthod 1997; 19: Dahllöf G, Rozell B, Forsberg CM, Borgström B. Histologic changes in dental morphology induced by high dose chemotherapy and total body irradiation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77: I. Radej, B. Bugała-Musiatowicz et. al 18. Maguire A, Craft AW, Evans RG, Amineddine H, Kernahan J, Macleod RI et al. The long-term effects of treatment on the dental condition of children surviving malignant disease. Cancer 1987; 60: Pajari U, Lanning M. Developmental defects of teeth in survivors of childhood ALL are related to the therapy and age at diagnosis. Med Pediatr Oncol 1995; 24: Rosenberg SW, Kolodney H, Wong GY, Murphy ML. Altered dental root development in long-term survivors of pediatric acute lymphoblastic leukemia. A review of 17 cases. Cancer 1987; 59: Uderzo C, Fraschini D, Balduzzi A, Galimberti S, Arrigo C, Biagi E et al. Long-term effects of bone marrow transplantation on dental status in children with leukaemia. Bone Marrow Transplant 1997; 20: Pajari U, Yliniemi R, Möttönen M. The risk of dental caries in childhood cancer is not high if the teeth are caries-free at diagnosis. Pediatr Hematol Oncol 2001; 18: Näsman M, Björk O, Söderhäll S, Ringdén O, Dahllöf G. Disturbances in the oral cavity in pediatric long-term survivors after different forms of antineoplastic therapy. Pediatr Dent 1994; 16: Runge ME, Edwards DL. treatment for an adolescent with a history of acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Dent 2000; 22: Maguire A, Murray JJ, Craft AW, Kernahan J, Welbury RR: Radiological features of the long-term effects from treatment of malignant disease in childhood. Br Dent J 1987; 162: Purdell-Lewis DJ, Stalman MS, Leeuw JA, Humphrey GB, Kalsbeek H. Long term results of chemotherapy on the developing dentition: caries risk and developmental aspects. Community Dent Oral Epidemiol 1988; 16: Karolewska E, Konopka T. Algorytm stomatologicznego postępowania profilaktyczno-leczniczego u dzieci z białaczkami. J Stoma 2006; 59: Karsila-Tenovuo S, Jahnukainen K, Peltomäki T, Minn H, Kulmala J, Salmi TT et al. Disturbances in craniofacial morphology in children treated for solid tumors. Oral Oncol 2001; 37: Sheller B, Williams B. management of patients with hematologic malignancies. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 109: Tolman A, Jerrold L, Alarbi M. Squamous cell carcinoma of attached gingiva. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132: Reuther T, Schuster T, Mende U, Kübler A. Osteoradionecrosis of the jaws as a side effect of radiotherapy of head and neck tumour patients-a report of a thirty year retrospective review. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32: Dahllöf G, Jönsson A, Ulmner M, Huggare J: treatment in long-term survivors after pediatric bone marrow transplantation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: Dahllöf G, Forsberg CM, Ringdén O, Bolme P, Borgström B, Näsman M Facial growth and morphology in long-term survivors after bone marrow transplantation. Eur J Orthod 1989; 11: Rappaport R, Brauner R: Growth and endocrine disorders secondary to cranial irradiation. Pediatr Res 1989; 25:

17 35. Fromm M, Littman P, Raney RB, Nelson L, Handler S, Diamond G, Stanley C. Late effects after treatment of twenty children with soft tissue sarcomas of the head and neck. Experience at a single institution with a review of the literature. Cancer 1986; 57: Göz G, Wannenmacher M, Dücker J, Jobke A. Die kraniofaziale Entwicklung nach Strahlentherapie im Kindersalter. J Orofac Orthop 1988; 49: Alpaslan G, Alpaslan C, Gögen H, Oğuz A, Cetiner S, Karadeniz C. Disturbances in oral and dental structures in patients with pediatric lymphoma after chemotherapy: a preliminary report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 87: Darzy KH, Shalet SM. Radiation-induced growth hormone deficiency. Horm Res 2003; 59 Suppl 1: Spiegel RN, Sather AH, Hayles AB: Cephalometric study of children with various endocrine diseases. Am J Orthod 1971; 59: Poole AE, Greene IM, Buschang PH. The effect of growth hormone therapy on longitudinal growth of the oral facial structures in children. Prog Clin Biol Res 1982; 101: Pirinen S, Majurin A, Lenko HL, Koski K. Craniofacial features in patients with deficient and excessive growth hormone. J Craniofac Genet Dev Biol 1994; 14: Van Erum R, Mulier G, Carels C, de Zegher F. Craniofacial growth and dental maturation in short children born small for gestational age: effect of growth hormone treatment. Own observations and review of the literature. Horm Res 1998; 50: Simmons KE. Growth hormone and craniofacial changes: preliminary data from studies in Turner's syndrome. Pediatrics 1999; 104: Kjellberg H, Beiring M, Albertsson Wikland K. Craniofacial morphology, dental occlusion, tooth eruption, and dental maturity in boys of short stature with or without growth hormone deficiency. Eur J Oral Sci 2000; 108: Dahllöf G, Forsberg CM, Näsman M, Mattsson T, Modéer T, Borgström B et al. Craniofacial growth in bone marrow transplant recipients treated with growth hormone after total body irradiation. Scand J Dent Res 1991; 99: Rongen-Westerlaken C, vd Born E, Prahl-Andersen B, von Teunenbroek A, Manesse P, Otten BJ, et al. Effect of growth hormone treatment on craniofacial growth in Turner's syndrome. Acta Paediatr 1993; 82: Forsberg CM, Krekmanova L, Dahllöf G. The effect of growth hormone therapy on mandibular and cranial base development in children treated with total body irradiation. Eur J Orthod 2002; 24: Dahllöf G. Craniofacial growth in children treated for malignant diseases. Acta Odontol Scand 1998; 56: Levander E, Malmgren O. Evaluation of the risk of root resorption during orthodontic treatment: a study of upper incisors. Eur J Orthod 1988; 10: Taithongchai R, Sookkorn K, Killiany DM. Facial and dentoalveolar structure and the prediction of apical root shortening. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: Kumar S, Valiathan A, Jayaswal P, Sivakumar A. Class II treatment of an adolescent patient with a history of acute lymphocytic leukemia. J Clin Orthod 2011; 45: Levander E, Malmgren O, Eliasson S. Evaluation of root resorption in relation to two orthodontic treatment regimes. A clinical experimental study. Eur J Orthod 1994; 16: Werkmeister R, Szulczewski D, Walteros-Benz P, Joos U. Rehabilitation with dental implants of oral cancer patients. J Craniomaxillofac Surg 1999; 27: Andersson G, Andreasson L, Bjelkengren G: Oral implant rehabilitation in irradiated patients without adjunctive hyperbaric oxygen. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13: Van Venrooy JR, Proffit WR. care for medically compromised patients: possibilities and limitations. J Am Dent Assoc 1985; 111: Dunn NL, Russell EC, Maurer HM. An update in pediatric oncology. Pediatr Dent 1990; 12: Weckx LL, Hidal LB, Marcucci G. Oral manifestations of leukemia. Ear Nose Throat J 1990; 69: Isaac AM, Tholouli E. treatment for a patient who developed acute myeloid leukemia. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 134: da Fonseca MA. Dental care of the pediatric cancer patient. Pediatr Dent 2004; 26: