Leczenie zgryzu otwartego szkieletowego u pacjentów w okresie wzrostu obserwacje wstępne*

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2010, 63, 12, Polish Dental Society Leczenie zgryzu otwartego szkieletowego u pacjentów w okresie wzrostu obserwacje wstępne* Treatment of skeletal open bite in patients during growth preliminary report Tomasz Czajkowski, Justyna Ramocka, Anna Wojtaszek-Słomińska Z Zakładu Ortodoncji Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Zakładu: dr n. med. A. Wojtaszek-Słomińska Summary Introduction: Treatment of growing patients with skeletal open bite is a significant challenge for contemporary orthodontics. Aim of the study: To evaluate preliminary results of treatment with combined use of a functional appliance and high-pull headgear in growing patients with diagnosed skeletal open bite. Material and methods: The material included 6 patients with open bite, in whom combined treatment with the use of functional appliance and high-pull headgear was commenced before or during the adolescent growth spurt. The evaluation of treatment results was based on comparison of clinical results and analysis of cephalometric pictures. Results: The bite conditions resulting from skeletal malformations improved in all patients. Conclusions: Early diagnosis of the defect allows the implementation of treatment based on an attempt to modify adverse pattern of growth. It often produces improvement of bite conditions and correction of vertical skeletal malformations. Streszczenie Wprowadzenie: leczenie pacjentów w okresie wzrostu ze zgryzem otwartym szkieletowym jest dużym wyzwaniem dla współczesnej ortodoncji. Cel pracy: ocena wstępnych wyników leczenia pacjentów w okresie wzrostu ze zgryzem otwartym szkieletowym z użyciem skojarzonego działania aparatu czynnościowego i wyciągu wysokiego. Materiał i metody: materiał stanowiło 6 pacjentów ze zgryzem otwartym szkieletowym, u których leczenie z zastosowaniem skojarzonego działania aparatu czynnościowego i wysokiego wyciągu zostało rozpoczęte przed lub w trakcie skoku pokwitaniowego. Ocena wyników leczenia polegała na porównaniu efektów klinicznych oraz analizy zdjęć cefalometrycznych. Wyniki: u wszystkich pacjentów nastąpiła poprawa warunków zgryzowych, które były wynikiem zmienionych relacji szkieletowych. Podsumowanie: wczesne rozpoznanie wady pozwala na wdrożenie leczenia polegającego na próbie modyfikacji niekorzystnego wzorca wzrostu, dzięki czemu można uzyskać poprawę warunków zgryzowych oraz korektę szkieletową w wymiarze pionowym. KEYWORDS: growth modification, skeletal open bite HASŁA INDEKSOWE: modyfikacja wzrostu, zgryz otwarty szkieletowy *Praca wygłoszona na XXXI Sympozjum Ortopedii Szczękowej PTS, które odbyło się w dniach maja 2010 r. w Gdańsku. 779

2 T. Czajkowski i in. Czas. Stomatol., Wstęp Ortodontyczne leczenie zaburzeń pionowych zawsze było i jest nadal poważnym wyzwaniem klinicznym. Nowe możliwości diagnostyczne i terapeutyczne ułatwiają leczenie odchyleń zgryzowych, lecz nie zwalniają lekarza ortodonty z odpowiedzialności za podejmowane decyzje. Podstawowym czynnikiem w planowaniu i leczeniu zgryzów otwartych, szczególnie pacjentów w okresie wzrostu, jest rozpoznanie wrodzonego wzorca wzrostu (WWW) twarzy, który decyduje o metodzie postępowania oraz o rokowaniu. Biorąc pod uwagę zaburzenia struktur anatomicznych twarzowej części czaszki, wyróżnia się trzy podstawowe typy zgryzu otwartego: odchylenia zębowo-wyrostkowe, szkieletowe oraz mieszane będące połączeniem obu wymienionych typów [1]. Zgryz otwarty zębowo-wyrostkowy występuje u pacjentów z prawidłowym WWW, u których wada spowodowana jest parafunkcjami (ssanie kciuka, ssanie smoczka) i/lub dysfunkcji (oddychania, języka). Natomiast zgryz otwarty szkieletowy dotyczy osób, u których stwierdza się niekorzystny WWW twarzy (zmniejszony stosunek tylnej do przedniej wysokości twarzy, zwiększony kąt żuchwy, anterioinklinacja szczęki, zwiększony kąt pomiędzy podstawą przedniego dołu czaszki a płaszczyzną trzonu żuchwy). W przypadku typu mieszanego, zgryz otwarty powstaje w wyniku zarówno zaburzeń szkieletowych jak i zębowo-wyrostkowych. Diagnostyka tego typu wad zgryzu jest trudna, ponieważ trzeba zdecydować, które zaburzenie anatomiczne jest główną przyczyną nieprawidłowości (wada wrodzona czy nabyta). Wielu autorów wskazuje na potrzebę wczesnego leczenia zgryzów otwartych, niezależnie od etiologii [1, 6, 8, 12]. Oznacza to rozpoczęcie terapii w okresie uzębienia mlecznego lub wczesnego mieszanego [6]. O ile leczenie zaburzeń zębowo-wyrostkowych, po eliminacji przyczyn środowiskowych, jest efektywne, zaś jego wynik stabilny [3], to leczenie zaburzeń z komponentą niekorzystnego WWW twarzy wzbudza nadal wiele kontrowersji [13]. Wśród metod wczesnego leczenia zaburzeń szkieletowych najpopularniejsze wydają się: zastosowanie wyciągu wysokiego zakotwionego na górnym łuku zębowym (łuk twarzowy) lub dolnym łuku zębowym (proca bródkowa), stosowanie powierzchni nagryzowych w aparatach czynnościowych, zapory dla języka, jako aparatu oddzielnego lub elementu w innych aparatach zdejmowanych i stałych, stosowanie magnesów w aparatach zdejmowanych, ekstrakcje zębów w odcinkach bocznych z kontrolowaną utratą zakotwiczenia oraz ćwiczenia mięśniowe [10, 13]. Do głównych sposobów leczenia pacjentów ze zgryzami otwartymi szkieletowymi, które charakteryzują się rozbieżną relacją podstaw kostnych, zalicza się próbę modyfikacji wzrostu, leczenie kompensacyjne oraz leczenie ortodontyczne, jako przygotowanie do zabiegu ortognatycznego. Należy zwrócić uwagę, że leczenie kompensacyjne nieprawidłowości z dużą komponentą szkieletową jest nieefektywne i niestabilne [3, 8, 13]. Metoda leczenia polegająca na próbie modyfikacji wzrostu twarzowej części czaszki może być stosowana jedynie w okresie wzrostu pacjenta [1]. Powodzenie w stosowaniu tej metody zależy od wczesnej i bardzo wnikliwej diagnostyki ortodontycznej dziecka, u którego stwierdza się nawet niewielkie objawy, sugerujące występowanie niekorzystnego kierunku wzrostu twarzy. Celem wnikliwego badania każdego pacjenta z zaburzeniami pionowymi jest ustalenie jego przyczyny. Szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci w okresie wzrostu, u których w badaniu rysów twarzy stwier- 780

3 2010, 63, 12 Leczenie zgryzu otwartego dza się wydłużenie odcinka szczękowego, a w jamie ustnej brak jest charakterystycznej dla zgryzów otwartych, szpary niedogryzowej. W tej grupie pacjentów, w badaniu wewnątrzustnym najczęściej występuje stłoczenie zębów o różnym nasileniu (ryc. 1). Cel pracy Celem pracy była ocena wstępnych wyników leczenia ortodontycznego pacjentów w okresie wzrostu ze zgryzem otwartym szkieletowym. Materiał i metody Badaniem objęto 6 pacjentów z otwartym zgryzem szkieletowym leczonych w Poradni Ortodoncji Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Rozpoznanie wady zgryzu, u zakwalifikowanych do badania dzieci, było poprzedzone badaniem klinicznym wykonanym zgodnie z metodą Ackermana i Proffita [9]. Obejmowało ono ocenę rysów twarzy, ocenę łuków zębowych oraz analizę warunków zgryzowych w stosunku do 3 płaszczyzn. Dodatkowo wykonano badanie czynnościowe narządu żucia. Wyniki badania klinicznego weryfikowano na modelach diagnostycznych oraz zdjęciach telerentgenowskich. Wiek rozwojowy pacjentów został oceniony na podstawie analizy dojrzałości kręgów szyjnych wg metody zaproponowanej przez Baccettiego, Franchi i McNamarę [2]. Leczenie wszystkich dzieci zostało rozpoczęte przed lub w trakcie skoku pokwitaniowego (tab. 1). Do leczenia zgryzu otwartego szkieletowego u badanych pacjentów zastosowano aparaty zdejmowane z wysokim wyciągiem zewnątrzustnym. Terapia była prowadzona aparatami Klammta ze śrubą oraz powierzchniami nagryzowymi w obrębie zębów bocznych. Rurki do łuku twarzowego były zamontowane na wysokości zębów szóstych. Drugą część aparatu stanowił wyciąg zewnątrzustny składający się z łuku twarzowego i wysokiego wyciągu (ryc. 2). W leczeniu stosowano: 1) siłę ortopedyczną, której źródłem były naciągi gumowe przynajmniej 500 gramów na stronę, 2) zespolenie uzębienia aparatem zdejmowanym z zabudowaniem powierzchni żujących zębów bocznych, a najlepiej również brzegów siecznych siekaczy, 3) jednakową długość ramion łuku twarzowego, co zapewniło dystorotacyjny moment siły na zębach trzonowych, 4) karkową angulację (odchylenie) ramion Ryc. 1. Pacjent ze zgryzem otwartym szkieletowym zakwalifikowany do leczenia metodą modyfikacji wzrostu; A rysy twarzy, B analiza cefalometryczna, C warunki zgryzowe. 781

4 T. Czajkowski i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 1. Dane demograficzne leczonych pacjentów Płeć CVMS w T1 Wiek T1 w latach CVMS w T2 Wiek T2 w latach Czas leczenia w miesiącach Pacjent 1 K 1 9, Pacjent 2 M 1 9,5 1 10,8 15 Pacjent 3 M 1 11,7 2 12,1 18 Pacjent 4 K ,7 31 Pacjent 5 K ,11 23 Pacjent 6 K 3 11,6 4 13,2 20 T1 początek leczenia, T2 badanie kontrolne, CVMS cervical vertebral maturation stage [2]. porównywalnych warunkach. W analizie brano pod uwagę wielkość: 1) kątów NS/ML (podstawy przedniego dołu czaszki do podstawy żuchwy), 2) kątów NS/NL (podstawy przedniego dołu czaszki do podstawy szczęki), 3) kątów NL/ML (podstawy szczęki do podstawy żuchwy), 4) SGo:NMe% (stosunek tylnej do przedniej wysokości twarzy). Wyniki Ryc. 2. Łuk twarzowy wraz z wysokim wyciągiem. zewnętrznych łuku twarzowego wynoszącą 10-20, która zapewniła dystalny kierunek siły w stosunku do centrum oporu szczęki i jej uzębienia, powodując wystąpienie momentu dystorotacyjnego, 5) czas noszenia: minimum 14 h/dobę. W trakcie leczenia pacjentom wykonano kontrolne zdjęcia cefalometryczne celem oceny ewentualnych zmian w relacjach kostnych, ze szczególnym uwzględnieniem zmian w wymiarze pionowym. Zdjęcia wykonywano w Na podstawie wywiadu nie stwierdzono występowania u żadnego z pacjentów nawyków ssania palca i/lub smoczka oraz innych parafunkcji. U wszystkich dzieci w badaniu rysów twarzy występował wydłużony odcinek szczękowy. Na podstawie analizy zdjęć cefalometrycznych stwierdzono niekorzystny wzorzec wzrostu twarzy (zwiększony kąt zawarty pomiędzy podstawą przedniego dołu czaszki a płaszczyzną trzonu żuchwy oraz posteriorotację żuchwy). Jednocześnie, w badaniu wewnątrzustnym, nie stwierdzono u żadnego pacjenta szpary niedogryzowej. Występowały natomiast stłoczenia zębów o różnym nasileniu. W badaniu czynnościowym wykazano niewydolność warg 782

5 2010, 63, 12 Leczenie zgryzu otwartego bez dysfunkcji języka i oddychania. Objaw ten sugeruje, że przyczyna tej niewydolności tkwi w wydłużonym odcinku szczękowym twarzy, co świadczy o szkieletowym charakterze wady. Po postawieniu rozpoznania zgryz otwarty szkieletowy z niekorzystnym wzorcem wzrostu, rozpoczęto leczenie mające na celu próbę jego modyfikacji. English [6] stwierdził, że jeżeli pacjenta z rozbieżnym fenotypem pozostawimy bez leczenia do zakończenia rozwoju, wówczas utracona zostanie możliwość wpływu na wzrost. Doprowadzić to może do sytuacji, kiedy jedyną możliwością leczenia będzie interwencja chirurgiczna [6]. Klinicznym efektem działania wysokiego wyciągu skojarzonego z aparatem czynnościowym jest dystoinklinacja szczęki i płaszczyzny zgryzu, doprzednia autorotacja żuchwy, a także dystalizacja i dystoinklinacja zębów trzonowych górnych z niewielką ich intruzją (ryc. 3). Uzyskanie wyżej wymienionych wyników klinicznych jest możliwe jedynie wtedy, kiedy kierunek działania przyłożonej siły działa dystalnie w stosunku do centrum oporu szczęki i centrum oporu uzębienia szczęki (ryc. 4). Wielu badaczy próbowało ustalić punkt oporu szczęki oraz uzębienia szczęki i nadal jest to bardzo kontrowersyjny problem. Billiet i wsp. [4], po wykonaniu doświadczeń, stwierdzili, że centrum oporu szczęki i jej uzębienia znajduje się w jednym miejscu, a mianowicie na dolnym brzegu wyrostka jarzmowego szczęki. Odmiennego zdania byli Teuscher i Stöckli [cyt. wg 4], którzy na podstawie własnych badań określili, że centrum oporu szczęki znajduje się w tylno-górnej części szwu jarzmowo-szczę- Ryc. 3. Kliniczny efekt działania wysokiego wyciągu zewnątrzustnego w połączeniu z aparatem czynnościowym; A zmiany szkieletowe, B zmiany zębowe. Kolorem zielonym zaznaczono pierwotne ustawienie kości i zębów, kolorem czerwonym efekt leczenia. 783

6 T. Czajkowski i in. Czas. Stomatol., Omówienie wyników i dyskusja Ryc. 4. Zaplanowane działanie siły wysokiego wyciągu; Rsz centrum oporu szczęki, Ru centrum oporu uzębienia szczęki, F kierunek działania siły. Kolorem czerwonym zaznaczono przewidywany efekt leczenia ortopedycznego. kowego, a centrum oporu uzębienia szczęki pomiędzy korzeniami górnych zębów trzonowych. Dla zastosowanego u naszych pacjentów leczenia przyjęto teorię wg Teuchnera i Stöckli [cyt. wg 4]. Uzyskane wyniki zestawiono w tab. 2. Na podstawie wykonanych badań stwierdzono u wszystkich 6 pacjentów zmniejszenie kąta NS/ML oraz korzystną autorotację żuchwy. U 5 z 6 pacjentów wymienione zmiany zostały spowodowane anterioinklinacją szczęki uzyskaną ortopedycznym działaniem wyciągu wysokiego zwiększenie kąta NS/NL (tab. 2). Wymienione zmiany były zauważalne, jako poprawa warunków zgryzowych u wszystkich pacjentów prawidłowy nagryz pionowy, prawidłowy kształt łuków zębowych oraz brak stłoczeń, pomimo niekorzystnego WWW twarz (ryc. 5). Podobny sposób leczenia stosowali również inni autorzy. Marşan [7] uzyskał ortopedyczne działanie na kompleks szczęki, które pozwoliło na autorotację żuchwy [7]. English [6] wskazuje na poprawę nagryzu pionowego oraz efekt intruzyjny na zęby trzonowe szczęki podczas leczenia wysokim wyciągiem. Stellzig i wsp. [10] opisują możliwość użycia aparatu czynnościowego w połączeniu z wyciągiem wysokim do zmiany rotacji żuchwy. Chaconas i wsp. [5] po badaniach na modelu czaszki człowieka stwierdzili, że wysoki wyciąg ma wpływ na kierunek wzrostu T a b e l a 2. Zmiany uzyskane w trakcie leczenia zgryzu otwartego szkieletowego Kąt NS/ML Kąt NS/NL Kąt NL/ML SGo:NMe% T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 Pacjent 1 40º 38º 7º 10º 33º 28º Pacjent 2 42º 41º 6º 5,5º 36º 35,5º 61,7 61,2 Pacjent 3 42º 39º 8º 10º 35º 29º Pacjent 4 48º 46º 15º 17º 33º 29º Pacjent 5 50º 49º 13º 14,5º 37º 34,5º 54,6 57,3 Pacjent 6 47º 46º 7º 7º 40º 40º 58,1 54,5 T1 początek leczenia, T2 badanie kontrolne. 784

7 2010, 63, 12 Leczenie zgryzu otwartego Piśmiennictwo Ryc. 5. Warunki zgryzowe pacjenta; A przed leczeniem, B po leczeniu. szczęki zgodnie z zastosowanym kierunkiem działania siły. Dodatkowo ustalili, że wyciąg zewnątrzustny (zarówno wysoki, jak i karkowy), ma wpływ na odległe struktury kostne całej czaszki [5]. Podsumowanie Skuteczne leczenie pacjentów w okresie wzrostu ze zgryzem otwartym szkieletowym wymaga dokładnej diagnostyki. Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów przed skokiem wzrostowym, z wydłużonym odcinkiem szczękowym twarzy, u których nie obserwuje się pionowych zaburzeń zgryzowych. Wdrożenie leczenia polegającego na próbie modyfikacji niekorzystnego wzorca wzrostu może być skuteczne. Bardzo często pozwala uzyskać poprawę warunków zgryzowych oraz korektę szkieletową w wymiarze pionowym. 1. Almeida M R, Almeida R R, Conti A C C F, Nawarro R L, Correa G O, Oliviera C A, Oltramari P V P: Long-term stability o fan anterior open-bite malocclusion treated in the mixed dentition: a case report. J Appl Oral Sci 2006, 14, 6: Baccetti T, Franchi L, McNamara J A: The cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment in dentofacial orthopedics. Semin Orthod 2005, 11: Beckmann S H, Segner D: Changes in alveolar morphology during open bite treatment and prediction of treatment result. Eur J Orthod 2002, 24: Billiet T, Pauw G, Dermaut L: Location of centre of resistance of the upper dentition and the nasomaxillary complex. An experimental study. Eur J Orthod 2002, 23: Chaconas S J, Caputo A A, Davis J C: The effects of orthopedic forces on the craniofacial complex utilizing cervical and headgear appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1976, 69, 5: English D J: Early treatment of skeletal open bite malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002, 121, 6: Marşan G: Effects of activator and high-pull headgear combination therapy: skeletal, dentoalveolar, and soft tissue profile changes. Eur J Orthod 2007, 29: Pedrin F, Almeda M R, Almeda R R, Almeda- Pedrin R R, Torres F: A prospective study of the treatment effects of a removable appliance with palatal crib combined with high-pull chincup therapy in anterior open-bite patients. Am J Orthod Dentofacial Orthoped 2006, 129, 3: Proffit W R, Fields H W Jr, Server D M: Ortodoncja współczesna tom I Elsevier Urban&Partner Wrocław 2009, Stellzig A, Steegmayer-Gilde G, Basrada E K: Elastic activator for treatment of open bite. Br 785

8 T. Czajkowski i in. Czas. Stomatol., J Orthod 1999, 26: Subtelny J D, Sakuda M: Open-bite: Diagnosis and treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1964, 50, 5: Tausche E, Luck O, Harzer W: Prevalence of malocclusion in the early mixed dentition and orthodontic treatment need. Eur J Orthod 2004, 26: Torres F, Almeida R R, Almeida M R, Almeida- Pedrin R R, Pedrin F, Henriques J F C: Anterior open bite treated with a palatal crib and high-pull chin cup therapy. A prospective randomized study. Eur J Orthod 2006, 28: Adress: Gdańsk, Al. Zwycięstwa 42c Tel.: ortodoncja@gumed.edu.pl Paper received 19 October 2010 Accepted 11 January