Udział powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców

Transkrypt

1 Dariusz Ciborowski 1,2 1 Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii im. prof. Kazimiery Milanowskiej, Studenckie Koło Naukowe Terapeuci 2 Body Medica - Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Udział powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców The involvement of thoracolumbar fascia in low back pain Słowa kluczowe: ból dolnej części pleców, ból mięśniowo-powięziowy, ból niespecyficzny, powięź piersiowo-lędźwiowa, powięź Key words: low back pain, myofascial pain, nonspecific pain, thoracolumbar fascia, fascia Streszczenie W artykule przedstawiono aktualną wiedzę dotyczącą powięzi piersiowo-lędźwiowej oraz jej udziału w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców. Przedstawiono najnowsze wyniki badań dotyczące anatomii powięzi, gdzie opisano trójwarstwową budowę warstw kolagenowych oraz udział kwasu hialuronowego w ślizgu między poszczególnymi warstwami. Ustalono, czy w świetle dotychczasowej wiedzy unerwienie powięzi w odcinku lędźwiowym występuje, czy powięź wykazuje pobudliwość oraz czy może odgrywać rolę generatora bólu dolnego odcinka kręgosłupa. W dalszej części artykułu przeanalizowano kilka koncepcji powstawania bólu odcinka lędźwiowego w świetle najnowszych badań naukowych. Opisano także mechanizmy powstawania bólu powięziowego, w szczególności powstawanie densyfikacji oraz drażnienie nocyceptywnych zakończeń nerwowych. Na koniec autor przedstawia wyniki leczenia bólu dolnego odcinka pleców przy pomocy manualnych metod pracy z powięzią. Abstract In this review, current knowledge of the role of thoracolumbar fascia as a source of low back pain is discussed. The most recent studies are summarized in respect to its anatomy, describing the three-layered model of thoracolumbar fascia and the role of hyaluronan in sliding between two fascial layers. This review examines the thoracolumbar's fascia nociceptive innervation and proprioception. Its role in low back pain is analized. Moreover, according to latest studies, different concepts of etiology of myofascial low back pain are 283

2 Dariusz Ciborowski disscused. This article highlight the etiology of myofascial pain, in particular the concept of densification and the concept of activation of free nerve endings. Finally, the paper outlines the results of manual methods applied in low back pain treatment. Wstęp Zainteresowanie problematyką udziału powięzi w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców wzrosło w ostatnich latach wraz ze wzrostem liczby badań nad funkcjonowaniem powięzi. Do znacznego rozwoju badań przyczyniło się w dużym stopniu zorganizowanie czterech Światowych Kongresów Badań nad Powięzią (2007 Harvard Medical School w Bostonie, 2009 Free University w Amsterdamie, 2012 Vancouver w Kanadzie, 2015 Waszyngton w USA). Dodatkowo atrakcyjność tej tematyki zwiększa występowanie wielu metod i technik terapii manualnych nakierowanych na pracę z powięzią. Przed rozpoczęciem analizy dotyczącej uczestnictwa powięzi piersiowolędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców należy zwrócić uwagę na fakt, że na Światowym Kongresie Badań nad Powięzią w Waszyngtonie w 2015 roku opracowano najnowszą definicję powięzi" i systemu powięziowego". Została ona zaakceptowana przez większość naukowców i klinicystów. Najważniejsze jest jednak to, że dokonano wyraźnego rozróżnienia powięzi, dla której przygotowano czysto anatomiczną definicję, od systemu powięziowego. Powięź zdefiniowano jako warstwę, powłokę, dowolną liczbę możliwych do rozdzielenia podczas sekcji skupisk tkanki łącznej, układającą się pod skórą, aby dać miejsce przyczepu, otaczać, rozdzielać mięśnie i narządy wewnętrzne. Jako system powięziowy rozumie się sieć, która ma zdolność przenoszenia sił, gdzie niezależne elementy wzajemnie ze sobą oddziałują i tworzą kompleks uczestniczący w wykonywaniu ruchu [1]. Stworzenie jednej definicji z całą pewnością wpłynie na precyzyjne nazywanie badanych struktur powięziowych wśród naukowców i zakończy okres wieloletnich dyskusji na ten temat [2]. Ból dolnego odcinka pleców to jeden z najczęściej zgłaszanych problemów bólowych w krajach rozwiniętych. Kręgosłup lędźwiowy odgrywa kluczową rolę w stabilności i utrzymywaniu prawidłowej postawy ciała. Jednakże sam kręgosłup lędźwiowy nie byłby w stanie utrzymać codziennego obciążenia [3]. Do stabilizacji kręgów lędźwiowych wymagane jest wsparcie powięzi rozciągającej się wokół tułowia [4] oraz współpracujących z nią mięśni. Powięź piersiowo-lędźwiowa jest krytyczną częścią obręczy mięśniowo-powięziowej, która otacza dolną część tułowia. Odgrywa ona ważną rolę w utrzymaniu postawy, przenoszeniu obciążenia i w oddychaniu [5]. Do niedawna powięź była pomijana jako źródło bólu w niespecyficznych dolegliwościach dolnego odcinka kręgosłupa, jednak coraz częściej publikowane są 284

3 Udział powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców badania udowadniające uczestnictwo powięzi piersiowo-lędźwiowej w powstawaniu tego rodzaju dolegliwości. Zauważa się także odejście od traktowania bólu dolnego odcinka kręgosłupa jako dolegliwości lokalnej, a poprzez połączenia funkcjonalne różnych struktur kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego traktuje się go bardziej globalnie i poszukuje przyczyn położonych dystalnie od miejsca bólu. Powięź piersiowo-lędźwiowa nie jest tylko statyczną strukturą łączącą mięsień najszerszy grzbietu z mięśniami pośladkowymi, ale dzięki miofibroblastom wykazuje ona pewne właściwości kurczliwe [6]. Z punktu widzenia jej funkcji, powięź piersiowo-lędźwiowa łączy kończynę górną z kończyną dolną, ochrania naczynia krwionośne i mięśnie przed uszkodzeniem, tworzy miejsce przyczepu dla mięśni oraz usprawnia powrót krwi żylnej do serca [7]. Anatomia powięzi piersiowo-lędźwiowej W literaturze funkcjonują dwa modele anatomiczne powięzi piersiowo-lędźwiowej: dwu-warstwowy i trój-warstwowy. W niniejszym opracowaniu przedstawiony zostanie model trójwarstwowy (wraz z jego terminologią), częściej wykorzystywany przez badaczy w swoich badaniach. Powięź w części lędźwiowej jest strukturą o kształcie obręczy, która składa się z trzech podstawowych warstw: a) warstwy tylnej (grzbietowej), b) warstwy pośredniej, która jest silną strukturą rozcięgnową, c) warstwy brzusznej[8] [9]. Warstwa grzbietowa składa się z dwóch blaszek: a) blaszki powierzchownej, rozciągającej się ponad mięśniem najszerszym grzbietu, pośrodkowym większym, a także częściowo ponad mięśniem skośnym zewnętrznym brzucha i mięśniem czworobocznym. Częściowo łączy się także z mięśniem równoległobocznym większym [9]; b) blaszki głebokiej, która rozciąga się od odcinka lędźwiowego biegnąc od strony przyśrodkowej w kierunku bocznym i doogonowym. Częściowo łączy się z włóknami tworzącymi blaszkę powierzchowną. Z włókien tej blaszki utworzone jest więzadło krzyżowo-guzowe i przez nie utworzone jest pośrednie połączenie między dwoma blaszkami warstwy tylnej. W odcinku lędźwiowym włókna tej blaszki rozpoczynają się na więzadle międzykolcowym łącząc się z talerzem biodrowym i "szwem bocznym". Powyżej włókna tej blaszki stają się luźniejsze i cieńsze i łączą się z powięzią mięśnia zębatego tylnego dolnego [9] [10]. Według niektórych autorów warstwa grzbietowa może składać się z 3 warstw [8]. Odporna na trakcję powięź piersiowo-lędźwiowa uczestniczy w transferze sił z obszaru tułowia do kończyn dolnych. Warstwa tylna oraz pośrednia posiadają liczne połączenia z tkanką mięśniową, co w pewnym stopniu może uczestniczyć 285

4 Dariusz Ciborowski w transferze obciążeń między kręgosłupem, miednicą oraz kończynami dolnymi i górnymi. Z anatomicznego punktu widzenia istotny jest fakt, że powięź piersiowo-lędźwiowa pokrywa mięśnie grzbietu od stawu krzyżowo-biodrowego, poprzez odcinek piersiowy, aż do powięzi karkowej. Bocznie, z powięzią połączone są mięśnie porzeczny brzucha oraz mięsień skośny wewnętrzny brzucha za pomocą "szwu bocznego" [9]. Na szczególną uwagę zasługuje także mięsień pośladkowy wielki oraz najszerszy grzbietu, ponieważ poprzez warstwę grzbietową powięzi piersiowo-lędźwiowej mają możliwość transferowania swojej siły na kontrlateralną stronę ciała (ponad kręgosłupem). Vleeming zauważa, że u osób zdrowych obserwuje się tzw. sprzężenie wyprzedzające, polegające na tym, że najpierw napinają się mięśnie położone głębiej, stanowiące "fundament", na którym budowany jest ruch wykonywany poprzez mięśnie przebiegające bardziej zewnętrznie. Aktywność mięśni poprzecznego brzucha powinna w takim przypadku wyprzedzać aktywność pozostałych mięśni powodując napięcie warstwy pośredniej powięzi piersiowo-lędźwiowej, nie powodując aktywacji warstwy grzbietowej. Skurcz mięśnia prostownika grzbietu i mięśnia wielodzielnego byłby w takim przypadku bardziej efektywny, gdyż poprzez aktywność mięśni głebokich wybrany zostanie luz w obrębie powięzi. Pokazuje to jasno, że praktycznie każdy ruch w obrębie miednicy czy stawów krzyżowo-biodrowych generuje napięcia i zmiany ciśnień w powięzi piersiowo-lędźwiowej, we wszystkich jej warstwach: brzusznej, pośredniej i grzbietowej. Wynika z tego jasno, jak duży wpływ na napięcia pojawiające się w powięzi piersiowo-lędźwiowej mają czynniki pojawiające się w znacznej odległości od samej struktury. Znaczenie funkcjonalne ma również fakt, że powięź przeplata się z mięśniowymi elementami kurczliwymi, co może powodować wrażenie napinania powięzi przez tkankę mięśniową. Ważnymi elementami przenoszącymi napięcia są również ścięgna, rozcięgna, zapasowa tkanka łączna czy inne powięzi. Należy zatem pamiętać, że struktury odcinka lędźwiowo-miedniczno-biodrowego mogą oddziaływać na powięź piersiowo-lędźwiową, gdyż funkcjonalnie stanowią całość i mogą przenosić napięcia w osi podłużnej, jak i skośnie [9]. Unikać należy zatem jednoznacznych stwierdzeń dotyczących miejsca powstania bólu i co za tym idzie skuteczniej prowadzić terapię pacjentów z objawami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa. Między warstwami powięzi piersiowo-lędźwiowej znajduje się warstwa tkanki łącznej wiotkiej umożliwiająca ślizg. Dzięki wodzie, jonom oraz glikozaminoglikanom (głównie kwas hialuronowy) wydzielanym przez komórki powięzi, możliwy jest niezależny ślizg między dwiema warstwami włóknistymi kolagenu [12,13,14]. Każda warstwa zawiera pofałdowane, równoległe włókna kolagenowe (typ I i III). Dzięki temu, że warstwy włókien kolagenowych przylegają do siebie pod kątem 78 stopni powięź jest silnie odporna na trakcję, nawet jeśli jest ona wywierana w różnych kierunkach. Dodatkowo powięź posiada pewne 286

5 Udział powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców cechy elastyczne [10]. Wiele badań wykazuje zdolność powięzi do przyjmowania obciążenia i przekazywania go dalej [15,16]. Wykazano, że próbka 1cm 2 powięzi może unieść ok. 390N [17]. Unerwienie Przez długi okres czasu więzadła, torebki stawowe i inne zbite tkanki powięziowe były kojarzone z właściwościami mechanicznymi, bez związku z układem nerwowym. A przecież w porównaniu z unerwieniem wrzecion mięśniowych powięź posiada dziesięciokrotnie większą liczbę neuronalnych receptorów sensorycznych niż jej odpowiednik w postaci czerwonych włokien mięśniowych [18]. Niektórzy autorzy sugerują, że skoro powięź wykorzystuje tak ogromną liczbę małych zakończeń nerwowych, wówczas jej wartość może być równa, albo nawet większa od sensorycznych zdolności siatkówki, dotąd uważanej za najlepszy ludzki narząd czuciowy [19]. Nie ulega natomiast wątpliwości, że powięź jest najważniejszą percepcyjną strukturą w ludzkim organizmie i odgrywa znaczącą rolę w procesie propriocepcji, a więc w procesie "świadomości własnego ciała" [20]. Jeśli struktura powięziowa w swojej budowie posiada mechaniczne połączenia z elementami kostnymi i mięśniowymi, jest zdolna do dostarczania informacji mechanoreceptywnej, niezbędnej do propriocepcji [18]. W przeciwieństwie do innych struktur okolicy lędźwiowej, takich jak dyski, stawy czy więzadła przykręgosłupowe, brak zadowalającej ilości badań porównawczych unerwienia powięzi piersiowo-lędźwiowej. Istniejące badania wskazują na jej znaczne unerwienie, większe nawet niż w przypadku mięśni leżących poniżej [21]. Jedno badanie tylko, wykonane na grupie osób z przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa nie wykazało zakończeń nerwowych w powięzi piersiowo-lędźwiowej [22]. Problemem jest fakt, że obecność widocznych nerwów nie musi oznaczać, że te nerwy są rzeczywiście unerwieniem powięzi. Niektóre nerwy mogą jedynie przechodzić przez powięź piersiowo-lędźwiową na ich drodze do mięśnia lub skóry. Istnieją jednak badania potwierdzające nerwy czuciowe mające swe zakończenia w powięzi piersiowo-lędźwiowej [8]. Powięź unerwiona jest różnie w zależności od jej funkcji i lokalizacji. Receptory wewnątrzpowięziowe są wszystkie proprioceptorami, które mogą stać się nocyceptorami, jeśli są rozciągane poza swoją fizjologiczną długość. Większość receptorów jest receptorami o wolnych zakończeniach nerwowych. Są to głównie receptory Ruffiniego, Paciniego, ciałka Paciniego, organy Golgiego, organy ścięgniste Golgiego, wrzecionka mięśniowe. Kontynuacja pomiędzy włóknami mięśniowymi intrafuzalnymi, omięsną i odpowiednio namięsną oraz powięzią głęboką może zapewnić komunikację pomiędzy wrzecionami a powięzią 287

6 Dariusz Ciborowski głęboką. Powięź piersiowo-lędźwiowa może odgrywać rolę generatora bólu pod warunkiem jej gęstego unerwienia [23]. Dotychczas potwierdzono przepływ informacji z powięzi piersiowo-lędźwiowej do neuronów rogów grzbietowych, co może sugerować, że powięź piersiowo-lędźwiowa jest możliwym źródłem dolegliwości bólowych. Dodatkowo wykazano, że większość neuronów powięzi piersiowo-lędźwiowej ma wysoki próg pobudliwości i prawdopodobnie należy do grupy neuronów nocyceptywnych. Ustalono także, że u pacjentów z niespecyficznymi dolegliwościami dolnego odcinka kręgosłupa powięź może być dużo ważniejszym źródłem bólu aniżeli sam mięsień, czy inne tkanki miękkie dolnego odcinka kręgosłupa [24]. Mechanizm powstawania bólu W literaturze funkcjonuje kilka koncepcji dotyczących powstawania bólu w powięzi piersiowo-lędźwiowej. Panjabi zaproponował koncepcję, w której za powstanie bólu odpowiedzialne są mikro-urazy w powięzi piersiowo-lędźwiowej skutkujące zaburzeniami funkcji mechanoreceptorów [25]. Bednar potwierdził, podczas operacji okolicy lędźwiowej, urazy i zapalenie w powięzi piersiowo-lędźwiowej u pacjentów z chronicznym bólem dolnego odcinka pleców [26]. Badania wskazują także, że powięź piersiowo-lędźwiowa zawiera nocyceptywne zakończenia nerwowe, a uszkodzenia lub podrażnienie tych nerwów mogą być w stanie wywoływać bóle krzyża. Choć urazy lub mikro urazy powięzi piersiowo-lędźwiowej mogą pojawić się w życiu codziennym, nie można jednoznacznie stwierdzić, czy opisane dynamiki tkanki są w rzeczywistości częstym źródłem bólów krzyża [8]. Część autorów uważa, że za powstawanie bólu mięśniowo-powięziowego odpowiedzialne są zmiany w składzie włókien kolagenu, w fibroblastach lub w składzie macierzy zewnątrzkomórkowej [27]. Zauważono, że pod wpływem różnych czynników (urazów, stanów przeciążeniowych, zaburzeń metabolicznych itd. ) może dojść do zmiany stanu powięzi nazywanej densyfikacją. Zmiana ta polega na modyfikacji substancji podstawowej powięzi i ewentualnej zmianie orientacji wewnątrzpowięziowych włókien kolagenowych, ze zwiększeniem ich liczby [28]. W szczególności zwraca się uwagę na zmianę w układzie kwasu hialuronowego, wytwarzanego przez nowy rodzaj komórek fasciacyty. Sugeruje się, że zdolność kwasu hialuronowego do grupowania się powoduje zmniejszenie ślizgu powięziowego, a tym samym prowadzi do odczucia bólu [29]. Wiadomo, że kwas hialuronowy jest hydrofilowy i odwracalnie wiąże się z wodą w celu uzyskania ślizgu i w celu umożliwienia względnego przesuwanie się przylegających warstw tkanek bogatych w kolagen. Jednakże, ze zmniejszoną zawartością wody, hialuronianowe łańcuchy grupują 288

7 Udział powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców się w wyniku większej lepkości, zmniejszając poślizg pomiędzy warstwami powięzi. Inne czynniki, takie jak: ph tkanek, temperatura i obciążenia będą również wpływać na lepkość luźnych składników w powięzi. W ten sposób przesuwanie się sąsiednich warstw tkanki zostanie wzbogacone o podwyższony ph, podwyższoną temperaturę i większe siły ścinające [30]. Jak zaznaczono w dalszej części artykułu, istnieją terapie mające na celu zwiększenie temperatury i usunięcie densyfikacji. Matteini wskazał, że dowody na koncentrację kwasu hialuronowego były podawane: wykazano, że krótkie segmenty kwasu hialuronowego w roztworze soli fizjologicznej łączą się ze sobą, podczas gdy kwas hialuronowy rozłożony zbijał się w skupiska cząsteczek. Zwiększając koncentrację kwasu hialuronowego, łańcuchy kwasu hialuronowego zaczynają się zaciskać, nadając roztworowi inne właściwości hydrodynamiczne; wiskoelastyczność ogromnie rośnie. Wykazano, że interakcje między łańcuchami zbijającymi się w skupiska są odwracalne dzięki zastosowaniu zwiększenia temperatury lub zasadowości [31]. Badania Langevina dowiodły znaczącego odkształcenia powięzi piersiowolędźwiowej u pacjentów z bólami dolnej części kręgosłupa. Dodatkowo wykazano, za pomocą ultradźwięków, że doszło do zwiększenia grubości powięzi piersiowo-lędźwiowej, choć wzrost był jedynie u pacjentów płci męskiej [32]. Najnowsze badania wykazały, że powięź piersiowo-lędźwiowa może odgrywać istotną rolę w generowaniu wysokiej intensywności bólów krzyża i/lub niepełnosprawności wśród osób dorosłych [33]. Powięź piersiowo-lędźwiowa jest najbardziej wrażliwą na stymulację chemiczną tkanką głęboką tylnej części tułowia, co czyni ją głównym kandydatem generowania nieswoistego bólu dolnego odcinka pleców. Badanie, które to udowodniło polegało na porównawczej iniekcji izotonicznego roztworu soli fizjologicznej (0,9%) lub hipertonicznego roztworu soli (5,8%) do tkanek głębokich tylnej części tułowia: mięśnia prostownika grzbietu, powięzi piersiowo-lędźwiowej (warstwy tylnej) oraz do tkanki podskórnej [34]. Wykazano także, że odporność warstw powięzi piersiowo-lędźwiowej na siły ścinające jest około 20% mniejsza u osób z chronicznym bólem dolnego odcinka pleców [32]. Wyniki niektórych badań wskazały, że uraz tylnej części pleców z udziałem powięzi, nawet po wyleczeniu objawów bólowych, może wpływać na względną ruchomość warstw powięzi w pewnej odległości od obszaru dotkniętego urazem, zwłaszcza, gdy ograniczony jest także zakres ruchu [35]. Wynik ten potwierdza trafność w wyszukiwaniu głównego urazu poza obszarem dotnietym urazem w takich metodach pracy z powięzią jak np. Manipulacja Powięzi (Fascial Manipulation). Inne badania potwierdziły te założenia. Stwierdzono możliwość rozprzestrzeniania się bólu dolnego odcinka pleców w miejsca oddalone od powięzi piersiowo-lędźwiowej [36]. Wyniki najnowszych badań pokazują, że tkanka powięziowa może być bardziej wrażliwa niż mięśnie na bodźce mechaniczne jak 289

8 Dariusz Ciborowski i chemiczne, a wolne zakończenia nerwowe w tkance powięziowej mogą być aktywowane. Autorzy sugerują, że może mieć to wpływ na powstawanie bólu dolnego odcinka pleców [37]. Podsumowując można stwierdzić, że funkcjonują trzy różne mechanizmy powstawania bólu dolnego odcinka kręgosłupa pochodzenia powięziowego: mikrourazy powodujące podrażnienie nocyceptywnych zakończeń nerwowych w powięzi piersiowo-lędźwiowej prowadzące bezpośrednio do bólu pleców; deformacje tkanek na skutek urazu, bezruchu lub przeciążenia mogące również osłabić odczuwanie proprioceptywne. Deformacje te mogą prowadzić do zwiększenia wrażliwości na ból; podrażnienie w innych tkankach unerwionych z tego samego odcinka kręgosłupa może prowadzić do zwiększenia czułości powięzi piersiowo-lędźwiowej, która następnie reaguje na nocyceptywne sygnały, nawet podczas łagodnej stymulacji [8]. Najnowsze badania sugerują, że powięź piersiowo-lędźwiowa w znacznym stopniu uczestniczy w powstawaniu bólu dolnego odcinka pleców. Na ich podstawie można stwierdzić, że przyczynami dolegliwości kostnych i stawowych kręgosłupa są zaburzenia w obrębie tkanek miękkich: mięśni, więzadeł, a w szczególności powięzi. Terapie powięziowe skuteczne narzędzie walki z bólem dolnego odcinka pleców Obecnie znanych jest wiele metod i technik terapii manualnych nakierowanych na pracę z powięzią. Do najczęściej stosowanych zaliczyć można: terapię punktów spustowych, Rolfing integrację strukturalną, techniki energizacji mięśni, manipulacje tkanki łącznej, techniki osteopatyczne, akupunkturę, technikę Grastona, Gua-sha, proloterapię, modele zniekształcania powięziowego, Fascial Distortion Model, Manipulację Powięzi Fascial Manipulation, pilates, fascia fitness. Założenia niektórych form terapii powięziowych zakładają, że adaptacja powięzi jest możliwa w pewnych granicach, co pozwala na pewną kontrolę aktywacji receptorów wawnątrzpowięziowych. Powyżej tego poziomu włączają się zakończenia nerwowe. Jeśli system ślizgu powięziowego ulega pogorszeniu receptory wysyłają informację bólową z rozciagania nawet jeśli mieści się ono w zakresie fizjologicznym. Przykładem może być metoda pracy z powięzią Manipulacja Powięzi - Fascial Manipulation polegająca na likwidacji densyfikacji powięziowej za pomocą tarcia poprzez podniesienie temperatury i wprowadzenie lokalnej reakcji zapalnej. Wprowadzenie stanu zapalnego nakierowane jest na likwidację skupisk kwasu hialuronowego ograniczającego ślizg powięzi, który 290

9 Udział powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców powoduje ból. Badania wykonane spektroskopem z podczerwienią wskazują na formowanie się trójwymiarowych superstruktur łańcuchów kwasu hialuronowego stabilizowanych mostkami wody. Wykazano, że te wielkocząsteczkowe konglomeraty połączone za pomocą wody stopniowo rozpadają się przy wzroście temperatury do ok. 40 st. C [38]. Korzystając z tej metody Branchini i wsp. wykazali jej skuteczność w zmniejszeniu chronicznego, aspecyficznego bólu dolnego odcinka pleców [39]. Podsumowanie W świetle najnowszych badań nie ulega wątpliwości, że powięź piersiowo-lędźwiowa bierze udział w powstawaniu bólu dolnego odcinka pleców. Jako struktura bogato unerwiona nie tylko generuje ból miejscowy, ale także dzięki licznym połączeniom mięśniowo-powięziowym przekazuje do miejsc położonych dalej. Należy się spodziewać, że w najbliższym czasie wzrośnie liczba badań nad bólem powstającym w powięzi, a zainteresowanie tą tematyką wśród terapeutów wpłynie na większą skuteczność terapii. W leczeniu bólu mięśniowo-powięziowego ważne jest dla terapeuty rozpoznanie czy ból, który odczuwa pacjent, jest w głównej mierze generowany przez powięź oraz czy związany jest ze stymulacją nocyceptorów. Próba określenia takich zmian w powięzi jak zmiana jej gęstości (densyfikacja) czy zaburzenie ślizgu może przyczynić się do sukcesu zastosowanej terapii. Bibliografia: 1. Stecco C., Schleip R.: A fascia and the fascial system. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2015; 20,1: Schleip R. : Fascia. The Tensional Network of the Human Body. The science and clinical applications in manual and movement therapy. Elsevier Crisco J.J., Panjabi M.M., Yamamoto I., et al: Euler stability of the human ligamentous lumbar spine. Part II Experiment. Clin Biomech. 1992;7: Bergmark A.: Stability of the lumbar spine: a study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand Suppl.1989; 230: Gatton M.L., Pearcy M.J., Pettet G.J., et al.: A three-dimensional mathematical model of the thoracolumbar fascia and an estimate of its biomechanical effect. J Biomech. 2010;43: Schleip R., Kingler W., Lehmann-Horn F.: Fascia is able to contract in a smooth muscle-like manner and thereby influence musculosceletal mechanics. In: Findley TW, Schleip R. Fascia Research Basic Science and Implications for Conventional and Complementary Health Care. Urban and Fisher, Munich. pp Benjamin M.: The fascia of the limbs and back a review. J Anat 2009; 214: Willard F.H., Vleeming A., Schuenke M.D., Danneels L., Schleip R.: The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. J Anat 2012; 221(6):

10 Dariusz Ciborowski 9. Vleeming A.: Powięź piersiowo-lędźwiowa. Zintegrowane ujęcie anatomii funkcjonalnej powięzi piersiowo-lędźwiowej i struktur z nią powiąznych. W: Schleip R. Fascia. The Tensional Network of the Human Body. The science and clinical applications in manual and movement therapy. Elsevier Ltd Benetazzo L., Bizzego A., De Caro R., Frigo G., Guidolin D., Stecco C.: 3D reconstruction of the crural and thoracolumbar fasciae. Surg Radiol Anat 2011;33(10): Mooney V., Pozos R., Vleeming A., Gulick J., Swenski D.: Exercise treatment for sacroiliac pain. Orthopedics. 2001; 24(1): Stecco C., Stern R., Porzionato A., Macchi V., Masiero S., Stecco A., De Caro R.: Hyaluronan within fascia in the etiology of myofascial pain. Surg Radiol Anat 2011; 33 (10): Roman M., Chaudhry H., Bukiet B., Stecco A., Findley T. W.: Mathematical Analysis of the Flow of Hyaluronic Acid Around Fascia During Manual Therapy Motions. Journal of the American Osteopathic Association 2013; Vol 113, No. 8: Matteini P., Dei L., Carretti E., et al: Structural behavior of highly concentrated hyaluronan. Biomacromolecules 2009; 10: Turrina A., Martínez-González M.A., Stecco C.: The muscular force transmission system: role of the intramuscular connective tissue. J Bodyw Mov Ther. 2013;17(1): Huijing P. A., Jaspers R. T.: Adaptation of muscle size and myofascial force transmission: a review and some new experimental results. Scand J Med Sci Sports. 2005;15(6): Carvalhais V.O., Ocarino C.D.N.M., Araújo V.L., Souza Silva P.L., Fonseca S.T.: Myofascial force transmission between the latissimus dorsi and gluteus maximus muscles: an in vivo experiment. J Biomech. 2015;46(5): van der Wal J.: The architecture of the connective tissue in the musculoskeletal system-an often overlooked functional parameter as to proprioception in the locomotor apparatus. Int J Ther Massage Bodywork 2009; 2(4): Schleip R.: Powięź jako narząd komunikacji. W: Schleip R. Fascia. The Tensional Network of the Human Body. The science and clinical applications in manual and movement therapy. Elsevier Ltd Schleip R.: Fascial plasticity - a new neurobiological explanation. Part 1. J. Bodyw. Ther. 2003; 7: Tesarz J., Hoheisel U., Wiedenhofer B., et al.: Sensory innervation of the thoracolumbar fascia in rats and humans. Neuroscience 2011;194: Bednar D.A., Orr F.W., Simon G.T.: Observations on the pathomorphology of the thoracolumbar fascia in chronic mechanical back pain. A microscopic study. Spine (Phila Pa 1976) 1995; 20(10): Stecco C., Porzionato A., Macchi V., Tiengo C., Parenti A., Aldegheri R., et al.: Histological characteristics of the deep fascia of the upper limb. Ital J Anat Embryol 2006; 111(2): Hoheisel U., Taguchi T., Mense S.: Nocycepcja: Powięź piersiowo-lędźwiowa jako narząd zmysłu. W: Schleip R. Fascia. The Tensional Network of the Human Body. The science and clinical applications in manual and movement therapy. Elsevier Ltd Panjabi M.M.: A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. Eur Spine J. 2006;15: Bednar D.A., Orr F.W., Simon G.T.: Observations on the pathomorphology of the thoracolumbar fascia in chronic mechanical back pain: a microscopic study. Spine 1995; 20: Stecco A., Gesi M., Stecco C., Stern R.: Fascial components of the myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2013;17(8): Stecco L.: Fascial Manipulation for Musculoskeletal Pain. Nuova Piccin Stecco C., Stern R., Porzionato A., Macchi V., Masiero S., Stecco A., De Caro R.: Hyaluronan within fascia in the etiology of myofascial pain. Surg Radiol Anat. 2011; 33 (10):

11 Udział powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców 30. Pavan P.G., Stecco A., Stern R., Stecco C.: Painful connections: densification versus fibrosis of fascia. Curr Pain Headache Rep. 2014;18(8): Matteini P. et al: Structural behaviour of highly concentrated hyaluronan. Biomacromolecules 2009; 10(6): Langevin H.M., Fox J.R., Koptiuch C., et al.: Reduced thoracolumbar fascia shear strain in human chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12: Ranger T.A., Teichtahl A.J., Cicuttini F.M., Wang Y., Wluka A.E., OSullivan R., Jones G., Urquhart D.M.: Shorter Lumbar Paraspinal Fascia Is Associated With High Intensity Low Back Pain and Disability. Spine (Phila Pa 1976) 2016;41(8):E Schilder A., Hoheisel U., Magerl W., Benrath J., Klein T., Treede R.D.: Sensory findings after stimulation of the thoracolumbar fascia with hypertonic saline suggest its contribution to low back pain. Pain 2014;155(2): Bishop J.H., Fox J.R., Maple R., Loretan C., Badger G.J., Henry S.M., Vizzard M.A., Langevin H.M.: Ultrasound Evaluation of the Combined Effects of Thoracolumbar Fascia Injury and Movement Restriction in a Porcine Model. PLoS One. 2016; 28;11(1):e Hoheisel U., Mense S.: Inflammation of the thoracolumbar fascia excites and sensitizes rat dorsal horn neurons. Eur J Pain. 2015;19(3): Weinkauf B., Deising S., Obreja O., Hoheisel U., Mense S., Schmelz M., Rukwied R.: Comparison of nerve growth factor-induced sensitization pattern in lumbar and tibial muscle and fascia. Muscle Nerve 2015;52(2): Matteini P., et al: Structural behaviour of highly concentrated hyaluronan. Biomacromolecules 2009; 10(6): Branchini M., Lopopolo F., Andreoli E., Loreti I., Marchand A.M., Stecco A.: Fascial Manipulation for chronic aspecific low back pain: a single blinded randomized controlled trial. Version 2. F1000Res Nov 3 [revised 2016 Jan 8];4:

12