Rwę kulszową najczęściej wywołuje patologia krążka międzykręgowego, w większości przypadków dotyczy poziomu L4 lub L5.

Transkrypt

1 Czy to na pewno rwa kulszowa? Jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów do terapeuty jest zespół bólowy kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (L-S). Często pacjent ma zdiagnozowaną rwę kulszową a leczenie farmakologiczne nie przynosi poprawy. Zgodnie z danymi z literatury, rozpowszechnienie prawdziwej rwy kulszowej to zaledwie 2-5% chorych. Większość chorych cierpi zatem z powodu patologii innych struktur kręgosłupa. Przyjrzyjmy się zatem rwie kulszowej Rwa kulszowa zaliczana jest do bólu korzeniowego, ponieważ powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych. Stan zapalny nerwu kulszowego wywołać może jego ucisk przez krążek międzykręgowy, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lub kontakt zapalnie zmienionego dysku z nerwem. Rwę kulszową najczęściej wywołuje patologia krążka międzykręgowego, w większości przypadków dotyczy poziomu L4 lub L5. Chory odczuwa ból w pośladku z promieniowaniem wzdłuż kończyny dolnej. Dolegliwości bólowe charakteryzują się naprzemiennymi atakami i okresami ich zmniejszenia, nawet do całkowitego ustąpienia. Oprócz dolegliwości bólowych pojawiają się zmiany posturalne, zaburzenia czucia w kończynie dolnej,osłabienie i zaniki mięśniowe, osłabienie lub zniesienie odruchów oraz odchylenia w zakresie ruchomości. Czynnikiem występującym najczęściej na samym początku, który uruchamia kaskadę procesów patologicznych o podłożu neurologicznym jest choroba krążka miedzykręgowego zwana pospolicie dyskopatią Ból uzależniony jest od stadium dyskopatii :

2 1 stopień- przepuklina bez przerwania (protruzja) ciągłości pierścienia. Charakteryzuje go faza przewlekła i ból może być tępy, rozlany, narastać stopniowo i towarzyszyć pacjentowi przez cały czas. Może ograniczać się tylko do obszaru L-S, ale może także towarzyszyć mu promieniowanie do kończyny dolnej. 2 stopień-w przypadku, gdy pierścień włóknisty ulega rozerwaniu(ekstruzja) i przepuklina wysuwa się w powstałą szczelinę. Dolegliwości pojawiają się nagle, ból ma charakter ostry, przeszywający, często promieniuje wzdłuż kończyny dolnej z towarzyszącym odruchowym skurczem mięśni wymuszający pozycję przeciwbólową. 3 stopień- gdy przepuklina odrywa się od krążka międzykręgowego (sekwestracja). Ból jak w przypadku 2-go stopnia Obszar promieniowania bólu uzależniony jest głównie od poziomu, na którym doszło do powstania przepukliny i/lub stanu zapalnego. Promieniowanie bólu zawsze zgodne jest z przebiegiem dermatomów. Powyższe objawy nie zawsze będą wskazywały na rwe kulszowa, ponieważ innym rodzajem bólu w dolnym odcinku kręgosłupa a przypominającym rwę kulszową jest tzw. ból rzekomokorzeniowy. Jest to ból przeciążeniowy, powstaje w wyniku podrażnienia mechanicznego nocyceptorów (Nocyceptor, inaczej receptor bólowy receptor reagujący na bodźce uszkadzające tkanki.) Bardzo dużo receptorów bólowych znajduje się w strukturach kręgosłupa,głównie w więzadłach (więzadło podłużne przednie i tylne,) w mięśniach przykręgosłupowych (wywołują skurcz ochronny), ścięgnach, stawach międzykręgowych, okostnie kręgów,pierścieniu włóknistym, oponach, zwoju korzenia grzbietowego,( Gałąź grzbietowa każdego

3 nerwu rdzeniowego kieruje się w stronę grzbietu i unerwia jego mięśnie i skórę), stawach krzyżowobiodrowych oraz w stawach biodrowych. Przyjrzyjmy się stawom krzyżowo-biodrowym jako potencjalnej przyczynie bólu kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w zespole rzekomokorzeniowym. Z punktu widzenia biomechaniki staw krzyżowo-biodrowy (SKB) musi spełniać funkcję stabilizacyjną podczas przenoszenia obciążeń oraz funkcję lokomocyjną. Wielu autorów uważa, że model stabilizacji SKB wymaga integracji działania trzech układów: nerwowego (kontrola), mięśniowo-powięziowego (system czynny) i kostno stawowo więzadłowego (system bierny). Wszystkie elementy tego modelu mają na siebie wpływ, a nieprawidłowe działanie jednego z nich rzutuje na działanie całego mechanizmu

4 i prowadzi do kompensacyjnego przeciążenia pozostałych, otwierając drogę do wtórnych dysfunkcji. Wielu autorów uważa, że staw krzyżowo-biodrowy jest dwadzieścia razy bardziej narażony na uszkodzenia związane z osiową kompresją i dwa razy podatniejszy na przeciążenia podczas ruchów skrętnych niż kręgosłup lędźwiowy. Powtarzające się obciążenia związane ze skłonem czy dźwiganiem oraz nagłe napięcie wywołane przyjmowaniem pozycji skrętnych jest uznawane, jako jedna z głównych przyczyn patologii. Prowadzi to do zmian zwyrodnieniowych oraz stanów zapalnych w obrębie struktur stawów krzyżowo-biodrowych. Sama dysfunkcja stawów krzyżowo-biodrowych może objawiać się zaburzeniami w postaci zwiększonej ruchomości (niestabilność, hipermobilność) lub zmniejszonej ruchomości, a nawet jej braku (zablokowanie stawu). Do hipermobilności SBK mogą przyczynić się mikrourazy, zmiany hormonalne, dysbalans mięśniowy lub nieprawidłowe napięcie w obrębie więzadeł.. Jeśli mechanizm nadmiernego obciążania więzadeł wielokrotnie będzie się powtarzać to będzie prowadzić do zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego. Efektem zablokowania jest zwiększone tarcie w jego obrębie oraz nadmierna kompresja i nacisk na podchrzęstną powierzchnię stawu oraz duże dolegliwości bólowe..jeśli dojdzie do zapalenia płynu stawowego, który może znajdować się poza przestrzenią stawu to będzie powodować drażnienie nerwów w obszarze L4-S2 i tym samym powstanie dolegliwości bólowych promieniujących wzdłuż kończyny dolnej. Może dojść także do pobudzenia receptorów bólowych obecnych w więzadłach otaczających staw oraz na powierzchni więzadła krzyżowo-biodrowego i międzykostnego, stąd pojawią się dolegliwości o charakterze i topografii typowej dla bólu więzadłowego, choć przyczyną będzie stan zapalny w obrębie stawu. Zablokowanie stawu przyczynia się do zwiększenia napięcia więzadła krzyżowo biodrowego i w następstwie prowadzi to do neuropatii nerwu środkowego pośladka.pacjent wskazuje wtedy na okolicę pośladka jako miejsca intensywnego bólu. Obszar o większym nasileniu dolegliwości bólowych, obejmujący powierzchnię 3x10 cm poniżej kolca biodrowego tylnego górnego nazywany jest obszarem Fortina ( Fortin area ) od nazwiska odkrywcy. Obszar ten niestety występuje też u części pacjentów z rwa kulszową z tą różnicą, że dodatkowo pojawiają się dolegliwości bólowe w okolicy guza kulszowego ( tuber area ). Bólu w okolicy guza kulszowego nie zaobserwowano u chorych z dysfunkcją stawu krzyżowo-biodrowego

5 Poniżej mapa intensywności dolegliwości bólowych u pacjentów z bólami kręgosłupa L-S o charakterze korzeniowym -rwa kulszowa (str. prawa ) oraz o charakterze pseudokorzeniowym -dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego (str. lewa) Mapa intensywności dolegliwości bólowych u pacjentów z bólami kręgosłupa L-S. Po lewej chorzy z dysfunkcją stawu krzyżowo-biodrowego (na czarno - Fortin area ), po prawej badani bez dysfunkcji stawu (na czarno - tuber area ) Do typowych objawów dla dysfunkcji stawu biodrowo- krzyżowego,podobnie jak w przypadku rwy kulszowej, należą zmiany posturalne oraz zaburzenia kinematyki chodu. Większość badaczy wskazuje, że u wszystkich pacjentów z dysfunkcją stawu krzyżowobiodrowego dochodzi do przeniesienia środka ciężkości do przodu oraz w bok w kierunku strony zdrowej. Poniższa Rycina przedstawia zmiany posturalne charakterystyczne dla zablokowanego stawu.

6 Widzimy zatem, że podobieństwa pomiędzy rwą kulszową a dolegliwościami ze stawu krzyżowo-biodrowego w zakresie miejsca występowania bólu wynikające ze zbieżnego unerwienia( ból w okolicy pośladka, promieniownie do kończyny dolnej) oraz podobny wzorzec posturalny sprawiają, że różnicowanie tych dwóch przyczyn bólu kręgosłupa L-S tylko na podstawie objawów jest może być trudne i mylące. Dlatego tak ważne staje się dokładne poznanie patomechanizmu, etiologii i przyczyn powstawania bólu w przypadku obydwu dysfunkcji Przydatne będą też testy funkcjonalne charakterystyczne dla oceny dysfunkcji kręgosłupa L-S oraz stawu krzyżowo-biodrowego (m.in. Test Valsavy, Objaw Laseque a,test obręczy, Test Patricka). Jednym z bardzo skutecznych narzędzi w leczeniu zarówno rwy kulszowej jak i dysfunkcji stawów krzyżowo-biodrowych jest terapia manualna. Serdecznie zapraszam! mgr Marzena Waligóra Pismiennctwo:

7 1. Marzena Waligóra Ocena skuteczności masażu głębokiego i chiropraktyki w leczeniu dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego Wyższa Szkoła Pedagogiki i Administracji im. Mieszka 1 w Poznaniu, r.2016