Aktualizacja nr 1 Załącznika nr 2 Formularz Weryfikacji Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta z dnia 23 maja 2017 r.
|
|
- Jakub Adamski
- 6 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Aktualizacja nr 1 Załącznika nr 2 Formularz Weryfikacji Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta z dnia 23 maja 2017 r. Załącznik nr 2 Formularz Weryfikacji Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz powinien zostać przygotowany jako plik stanowiący integralną część Oferty. 2. Wszyscy członkowie Kluczowego Personelu oraz Zespołu Zarządzającego powinni wypełnić formularz A (według wzoru zamieszczonego w niniejszym Załączniku nr 2) oraz formularz(e) B, C i D (według wzorów zamieszczonych w niniejszym Załączniku nr 2) z zastrzeżeniem pkt. 3 poniżej. 3. Dla każdej z osób przedstawionych w ramach Formularza należy wybrać na potrzeby jej opisu odpowiednie profile zgodnie z ich doświadczeniem: a. Osoby z doświadczeniem w zakresie wejść i wyjść kapitałowych z inwestycji, w tym w szczególności zgodnych z profilem inwestycyjnym przedstawionym przez Oferenta w ramach załączonej do Oferty Polityki Inwestycyjnej wzór formularza B. b. Osoby z doświadczeniem w zakresie zarządzania, rozwijania (w tym ramach pozyskiwania finansowania) i/lub sprzedaży praw majątkowych przedsiębiorstw, w tym zgodnych z profilem inwestycyjnym przedstawionym przez Oferenta w ramach załączonej do Oferty Polityki Inwestycyjnej. Powyższe dotyczy osób pełniących kluczowe role w tych przedsiębiorstwach, np. rola założyciela lub członka zarządu wzór formularza C. c. W przypadku członków Kluczowego Personelu, których doświadczenie nie odpowiada doświadczeniu wskazanemu w pkt. 2 a-b powyżej wzór formularza D. 4. Minimum dwie osoby wchodzące w skład Kluczowego Personelu oraz/lub z Zespołu Zarządzającego powinny zadeklarować zaangażowanie w działalność inwestycyjną Oferenta (w przypadku wyboru jego Oferty) na poziomie minimum 32 godziny tygodniowo Wszyscy członkowie Kluczowego Personelu oraz Zespołu Zarządzającego powinny wypełnić Załącznik A do niniejszego Załącznika 2. Osoby wchodzące w skład Kluczowego Personelu oraz/lub Zespołu Zarządzającego, które zobowiązały się do zapewnienia Deklarowanej 1 Szczegółowe warunki zobowiązania co do wymiaru czasowego pracy, w tym zależności od stopnia realizacji Budżetu Inwestycyjnego, zostaną określne w Umowie Inwestycyjnej. 1
2 Kapitalizacji Pośrednika Finansowego poza podpisaniem Załącznika A do niniejszego Załącznika nr 2, powinny dodatkowo wypełnić oraz podpisać Załącznik B do niniejszego Załącznika nr Dla każdej z przedstawianych przez Oferenta w ramach Formularza osób należy wypełnić wszystkie pola, które zostały zawarte w ramach niniejszego załącznika w ramach tabeli: Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta o doświadczeniu związanym z działalnością inwestycyjną / Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta o doświadczeniu przedsiębiorczym / Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta o doświadczeniu innym niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym oraz Doświadczenie inwestycyjne przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta / Doświadczenie przedsiębiorcze przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta / Doświadczenie inne niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta. Tabele te należy multiplikować na potrzeby przedstawienia profili kolejnych osób planowanych do zaangażowania w formie Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta. 7. Forma przekazania informacji w ramach załącznika ograniczona jest do tekstu (bez dodatkowych obrazów, tabel, grafów itp.). 8. Wymogi edytorskie dotyczące tekstu: a. format dokumentu: A4, b. czcionka: Calibri, c. wielkość czcionki podstawowej: minimum 11 pkt, d. odstęp między wierszami: minimum 1,15 wiersza, 9. Nie określa się limitu, co do maksymalnej objętości (liczonej w stronach), jaką posiadać może Formularz. 10. Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym dokumencie mają znaczenie nadane im w Zasadach. Wzór formularza A Podmiot, w ramach którego funkcję deklaruje pełnić (w przypadku wyboru Oferty Oferenta w ramach Naboru) członek Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego: 2 2 Proszę zaznaczyć właściwą opcję. 2
3 Pośrednik Finansowy Podmiot Zarządzający Rola osoby wypełniającej formularz w Pośredniku Finansowym/ Podmiocie Zarządzającym 3 : Członek Kluczowego Personelu Członek Zespołu Zarządzającego Deklaracja przeznaczenia czasu pracy na rzecz Pośrednika Finansowego (w przypadku wyboru Oferty Oferenta w ramach Naboru) w wymiarze minimum (liczba godzin tygodniowo): [ ] 4 godzin tygodniowo Deklaracja wysokości wkładu prywatnego do Pośrednika Finansowego ze środków członka Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego: [ ] 5 PLN Wzór formularza B Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta o doświadczeniu związanym z działalnością inwestycyjną, w tym transakcyjną Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Adres Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy/kluczowe certyfikaty oraz uprawnienia zawodowe (z uwzględnieniem dat) Przewidziane stanowisko oraz zakres obowiązków w ramach planowanej działalności Oferenta Planowany wymiar zaangażowania czasowego w działalność Oferenta (godz./tyg.) Historia dotychczasowego zatrudnienia/ prowadzonej działalności biznesowej (z uwzględnieniem dat z dokładnością do miesiąca oraz stanowisk) z podsumowaniem zakresu obowiązków Uczestnictwo w inicjatywach biznesowych istotnych dla planowanego do objęcia stanowiska w ramach działalności Oferenta (np. uczestnictwo w inicjatywach związanych ze środowiskiem startupowym, branżowym, rynkiem seed/venture capital, naukowym, innowacyjnym itp.) 3 Proszę zaznaczyć właściwą opcję. 4 W tym miejscu należy wpisać liczbę godzin. 5 W tym miejscu należy wpisać kwotę. 3
4 Referencje: 6 Imię oraz nazwisko osoby udzielającej referencje 7 Reprezentowany podmiot Stanowisko Charakter relacji Dane kontaktowe (telefon/ ) Doświadczenie inwestycyjne, w tym transakcyjne przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta Doświadczenie w zakresie dokonywania inwestycji, pozyskiwania kolejnych rund finansowania oraz wyjść z inwestycji, w tym o profilu zgodnym z profilem inwestycyjnym, w tym transakcyjnym Oferenta opisanym w ramach załącznika Polityka Inwestycyjna [opis] Lista wszystkich projektów inwestycyjnych, w których realizacje zaangażowany był przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Pełna nazwa przedsięb iorstwa, której dotyczyła transakcj a Nazwa podmiotu, w imieniu, którego występował przedstawicie l Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzająceg o oraz obejmowane Branża oraz profil działalności przedsiębiorstwa (celu inwestycyjnego), z uwzględnieniem opisu innowacyjności (jeśli dotyczy) Etap rozwoju Forma przedsiębiors inwestycji twa w momencie inwestycji Źródło środków na inwestycje (np. środki prywatne od osoby fizycznej/ prawnej; środki publiczne/ środki z programów unijnych) Data oraz kwota dokonanej inwestycji (wejście) - pierwsza inwestycja, ewentualne kolejne wejścia (ang. follow-on) 8 i/lub pozyskane zewnętrzne rundy finansowania Data oraz kwota uzyskana z dezinwestycji z podaniem poziomu IRR 9 (wyjście) Ścieżka wyjścia z inwestyc ji 6 Pole opcjonalne. Dodatkowo przewiduje się możliwość załączenia dokumentu z opisem referencji. 7 Wiersze należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 8 Kwota inwestycji dotyczy jedynie inwestycji podmiotu, w imieniu którego występował przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego. Ponadto, jeśli dotyczy, należy wskazać, czy dana inwestycja była przeprowadzona w koinwestycji z innymi podmiotami oraz w jakiej wysokości (podmiotu koinwestującego). Jeżeli środki na inwestycje pochodziły z pomocy publicznej należy wskazać udział/kwotę środków z pomocy publicznej w całkowitej kwocie inwestycji. 9 Kwota dezinwestycji dotyczy jedynie inwestycji podmiotu, w imieniu którego występował przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego. 4
5 w danym czasie stanowisko 10 Rola oraz opis działań przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w zakresie procesu wejścia i/lub wyjścia z ww. inwestycji Rola oraz opis działań przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w zakresie rozwoju oraz budowania wartości przedsiębiorstwa (tzw. smart money) Uwierzytelnienie projektu inwestycyjnego (np. poprzez wyciąg z KRS, kontakt do kluczowych przedstawicieli przedsiębiorstwa lub podmiotu inwestującego i/lub podmiotu koinwestującego) Wzór formularza C Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta o doświadczeniu przedsiębiorczym Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Adres Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy/kluczowe certyfikaty oraz uprawnienia zawodowe (z uwzględnieniem dat) Przewidziane stanowisko oraz zakres obowiązków w ramach planowanej działalności Oferenta Planowany wymiar czasu zaangażowania w działalność Oferenta (godz./tyg.) Historia dotychczasowego zatrudnienia/prowadzonej działalności biznesowej (z uwzględnieniem dat z dokładnością do miesiąca oraz stanowisk) z podsumowaniem zakresu obowiązków 10 Wiersze dotyczące projektów inwestycyjnych, w które zaangażowany był przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 5
6 Uczestnictwo w inicjatywach biznesowych istotnych dla planowanego do objęcia stanowiska w ramach działalności Oferenta (np. uczestnictwo w inicjatywach związanych ze środowiskiem start-upowym, branżowym, rynkiem seed/venture capital, naukowym, innowacyjnym itp.) Referencje: 11 Imię oraz nazwisko osoby udzielającej referencje 12 Reprezentowany podmiot Stanowisko Charakter relacji Dane kontaktowe (telefon/ ) Doświadczenie przedsiębiorcze przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta Doświadczenie w zakresie zarządzania, rozwijania (w tym w szczególności pozyskiwania finansowania) i/lub sprzedaży praw majątkowych przedsiębiorstw, w tym o profilu zgodnym z profilem inwestycyjnym Oferenta opisanym w ramach załącznika Polityka Inwestycyjna [opis] Lista wszystkich przedsiębiorstw, w których zarządzanie i/lub rozwój zaangażowany był przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Nazwa podmiotu, w działalność którego zaangażowany był przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego oraz obejmowane w danym czasie stanowisko Branża oraz profil działalności przedsiębiorstwa, z uwzględnieniem opisu innowacyjności (jeśli dotyczy) Etap/etapy rozwoju przedsiębiorstwa w Data oraz kwota pozyskania ewentualnego okresie, finansowania zewnętrznego w którym zaangażowany w jego działalność był (w szczególności ze źródeł typu seed/vc z przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu uwzględnieniem finansowania ze środków Zarządzającego publicznych/ unijnych) przez przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w imieniu danego przedsiębiorstwa Rola oraz opis działań przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w zakresie rozwoju oraz budowania wartości przedsiębiorstwa 11 Pole opcjonalne. Dodatkowo przewiduje się możliwość załączenia dokumentu z opisem referencji. 12 Wiersze należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 6
7 13 Rola oraz opis działań przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w zakresie pozyskania przez przedsiębiorstwo ewentualnego finansowania zewnętrznego z uwzględnieniem finansowania ze środków publicznych/ unijnych Szczególne osiągnięcia biznesowe/nagrody/wyróżnienia przedsiębiorstwa oraz udział/wkład przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w ich osiągnięcie Uwierzytelnienie przedstawionych informacji dot. zaangażowania przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w zarządzanie/rozwój przedsiębiorstwa (np. poprzez podanie danych kontaktowych do kluczowych przedstawicieli przedsiębiorstwa) Wzór formularza D Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta o doświadczeniu innym niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym, np. związanym z doświadczeniem branżowym, strategicznym, doradczym, restrukturyzacyjnym. Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Adres Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy/kluczowe certyfikaty oraz uprawnienia zawodowe (z uwzględnieniem dat) Przewidziane stanowisko oraz zakres obowiązków w ramach planowanej działalności Oferenta Planowany wymiar zaangażowania w działalność Oferenta (godz./tyg.) Historia dotychczasowego zatrudnienia/ prowadzonej działalności biznesowej (z uwzględnieniem dat z dokładnością do miesiąca oraz stanowisk) z podsumowaniem zakresu obowiązków 13 Wiersze dotyczące opisu przedsiębiorstw, w których zarządzanie/rozwój zaangażowany był przedstawiciel należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 7
8 Uczestnictwo w inicjatywach biznesowych istotnych dla planowanego do objęcia stanowiska w ramach działalności Oferenta (np. uczestnictwo w inicjatywach związanych ze środowiskiem startupowym, branżowym, rynkiem seed/venture capital, naukowym, innowacyjnym itp.) Referencje: 14 Imię oraz nazwisko osoby udzielającej referencje 15 Reprezentowany podmiot Stanowisko Charakter relacji Dane kontaktowe (telefon/ ) Doświadczenie inne niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta, np. związanym z doświadczeniem branżowym, strategicznym, doradczym, restrukturyzacyjnym Opis doświadczenia w zakresie innym niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub o doświadczeniem przedsiębiorczym przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta, np. związanym z doświadczeniem branżowym, strategicznym, doradczym, restrukturyzacyjnym z uwzględnieniem branży, okresu doświadczenia, roli Rola oraz oraz opisu działań przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w zakresie ww. doświadczenia. [opis] 14 Pole opcjonalne. Dodatkowo przewiduje się możliwość załączenia dokumentu z opisem referencji. 15 Wiersze należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 8
9 Załącznik A Oświadczenie członka Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta 16 Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: - kraj: - miejscowość: - ulica: - numer domu / lokalu: - kod pocztowy: Numer dowodu osobistego lub numer paszportu: Dane kontaktowe: - telefon: - adres 16 Do wypełnienia dane członka Kluczowego Personelu/ kluczowego Personelu. Oświadczenie powinno zostać wypełnione oraz podpisane oddzielnie przez każdą z osób wchodzących w skład Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego. 9
10 Dot. Formularza weryfikacji Kluczowego Personelu Oferenta/ Zespołu Zarządzającego Ja, niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że: OŚWIADCZENIE CZŁONKA KLUCZOWEGO PERSONELU/ Zespołu Zarządzającego 1.1. Zostałem/am wskazany/a przez 17 ( Wnioskodawca ) jako członek Kluczowego Personelu/Zespołu Zarządzającego 18 odpowiedzialny / mający odpowiadać 19 za zarządzanie działalnością inwestycyjną Pośrednika Finansowego po otrzymaniu finansowaniu od PFR Starter FIZ w ramach prowadzonego przez PFR Starter FIZ Naboru i wyrażam zgodę na pełnienie tej funkcji na poniższych zasadach, zgodnie z warunkami określonymi w Ofercie Wnioskodawcy i zgodnie z warunkami określonymi w Zasadach Naboru Zapoznałem/am się z Zasadami naboru oraz wyboru ofert Nabór Ofert nr 1 na Pośredników Finansowych ( Zasady ) i przyjmuję je bez zastrzeżeń Jestem świadomy/a kryteriów wyboru Ofert, w szczególności wymogów merytorycznych w zakresie doświadczenia zespołu Pośrednika Finansowego oraz działalności, Polityki Inwestycyjnej i koncepcji funkcjonowania Pośrednika Finansowego oraz potencjału w kontekście efektywnej rozbudowy portfela inwestycyjnego Pośrednika Finansowego Posiadam doświadczenie / nie posiadam doświadczenia 20 w zakresie dokonywania wejść i wyjść z inwestycji zgodnych z profilem inwestycyjnym przedstawionym przez Wnioskodawcę w ramach załączonej do Oferty Polityki Inwestycyjnej Jestem zaznajomiony/a z założeniami Polityki Inwestycyjnej i będę stosować się do jej założeń Posiadam doświadczenie / nie posiadam doświadczenia 21 w zakresie zarządzania oraz rozwijania (np. poprzez pełnienie roli założyciela lub członka zarządu) Przedsiębiorstw kwalifikowalnych, zgodnych z profilem inwestycyjnym przedstawionym przez Wnioskodawcę w ramach Polityki Inwestycyjnej. 17 W tym miejscu należy wpisać dane Oferenta w związku, z którego Ofertą jest składane niniejsze oświadczenie. 18 Niepotrzebne skreślić. 19 Niepotrzebne skreślić. Opcja mający odpowiadać dotyczy sytuacji, kiedy Pośrednik Finansowy jeszcze nie istnieje. 20 Niepotrzebne skreślić. 21 Niepotrzebne skreślić. 10
11 1.7. Posiadam doświadczenie inne niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym / nie posiadam doświadczenia innego niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym Nie pełnię oraz nie będę pełnić bez uprzedniej zgody PFR Starter FIZ w okresie realizacji Inwestycji po podpisaniu przez Oferenta Umowy inwestycyjnej jakichkolwiek zarządczych, nadzorczych, doradczych lub innych kluczowych funkcji w podmiotach innych niż Pośrednik Finansowy, Podmiot Zarządzający oraz/lub Przedsiębiorstwo Kwalifikowalne będące przedmiotem Inwestycji Pośrednika Finansowego, których sprawowanie będzie się wiązało z konfliktem interesów w stosunku do działalności Pośrednika Finansowego, co będzie każdorazowo weryfikowane przez PFR Starter FIZ oraz zobowiązuję się nie pełnić takich funkcji bez uprzedniej zgody PFR Starter FIZ w całym okresie występowania przez Oferenta w roli Pośrednika Finansowego W wypadku wyboru Oferty Oferenta w ramach Naboru zobowiązuję się przeznaczyć minimum [ ] 23 godzin tygodniowo swojej pracy na rzecz Pośrednika Finansowego Według mojej najlepszej wiedzy, nie występuję w żadnej innej roli w Ofertach innych niż Oferta Oferenta Wyrażam zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w każdym czasie informacji o mnie otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w związku z Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ, a także do TFI BGK oraz Banku Gospodarstwa Krajowego i ministerstwa właściwego do zarządzania POIR (instytucji zarządzającej) w zakresie niezbędnym do oceny prawidłowości wdrożenia instrumentu finansowego Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dotyczących zawartych we wszelkich dokumentach przesyłanych w związku z Ofertą Oferenta (w tym danych zawartych w niniejszym oświadczeniu) przez PFR Ventures, PFR Starter FIZ oraz/lub inne upoważnione podmioty w celach związanych z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883) Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym Oświadczeniu mają znaczenie nadane im w Zasadach. Podpis 22 Niepotrzebne skreślić. 23 W tym miejscu należy wpisać liczbę godzin. 11
12 Data, miejscowość 12
13 Załącznik B Oświadczenie członka Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta wnoszącego wkład do Pośrednika Finansowego w ramach wkładu Podmiotu Zarządzającego 24 Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: - kraj: - miejscowość: - ulica: - numer domu / lokalu: - kod pocztowy: Numer dowodu osobistego lub numer paszportu: Dane kontaktowe: - telefon: - adres 24 Do wypełnienia dane członka Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego. Oświadczenie powinno zostać wypełnione oraz podpisane oddzielnie przez każdą z osób wchodzących w skład Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego 13
14 Dot. Formularza weryfikacji Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta Ja, niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że: 1. Status i umocowanie OŚWIADCZENIE CZŁONKA KLUCZOWEGO PERSONELU/ Zespołu Zarządzającego 1.1. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i umocowanie do wniesienia wkładu prywatnego w zadeklarowanej wysokości A) Wykonanie zobowiązania do wniesienia wkładu prywatnego nie jest zależne od uzyskania przeze mnie jakiejkolwiek zgody, zatwierdzenia, zawiadomienia lub rejestracji przez jakikolwiek organ administracji publicznej, samorządowej lub jakikolwiek innym organ oraz/lub jakąkolwiek osobę trzecią (w tym na podstawie jakiejkolwiek umowy lub porozumienia). B) Poza wymienionymi poniżej do zobowiązania się do wniesienia wkładu prywatnego nie jest wymagane uzyskanie przeze mnie jakiejkolwiek zgody, zatwierdzenia, zawiadomienia lub rejestracji przez jakikolwiek organ administracji publicznej, samorządowej lub jakikolwiek innym organ oraz/lub jakąkolwiek osobę trzecią (w tym na podstawie jakiejkolwiek umowy lub porozumienia) A) Nie pozostaję w związku małżeńskim. B) Zgoda małżonka na finansowanie wkładu prywatnego w nie jest wymagana. C) Uzyskałem/am zgodę małżonka na finansowanie wkładu prywatnego. 25 Niepotrzebne skreślić. 26 Niepotrzebne skreślić. 14
15 2. Wkład prywatny 2.1. Oświadczam, że deklaruję wniesienie do Pośrednika Finansowego w ramach deklarowanego wkładu Podmiotu Zarządzającego wkładu w wysokości PLN 27. Oświadczam, że dysponuję niezbędnymi środkami wystarczającymi do zapewnienia finansowania ww. wkładu w związku z Ofertą złożoną przez Środki finansowe przeznaczone przeze mnie jako wkład prywatny zadeklarowany do wniesienia do Pośrednika Finansowego w ramach wkładu Podmiotu Zarządzającego pochodzą ze środków własnych i nie są obciążone w jakiejkolwiek postaci oraz są wolne od wszelkiego publicznego wsparcia oraz/lub pomocy publicznej, w szczególności niestanowiących środków publicznych w rozumieniu Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych Środki finansowe przeznaczone przeze mnie jako wkład prywatny zadeklarowany do wniesienia do Pośrednika Finansowego w ramach wkładu Podmiotu Zarządzającego nie naruszają, jak również ich użycie nie narusza, żadnych postanowień ustawy z dnia ustawy z dnia 16 listopada 2000 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tj. Dz. U. z 2016, poz. 299 z późniejszymi zmianami), w tym w szczególności wniesienie wkładu prywatnego w deklarowanej wysokości nie stanowi prania pieniędzy ani nie służy finansowaniu terroryzmu. 3. Zgoda na badanie due diligence w przypadku wyboru Oferty w ramach Naboru 3.1. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie, przed podpisaniem Umowy inwestycyjnej, przez PFR Ventures, PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnych doradców, badania due diligence w celu weryfikacji mojej zdolności prawnej oraz finansowej do wniesienia wkładu prywatnego w zadeklarowanej wysokości. W tym celu na żądanie PFR Ventures, PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnych doradców zobowiązuję się dostarczyć PFR Ventures, PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnym doradcom w szczególności wszelkie dokumenty potwierdzające dysponowanie przeze mnie wkładem prywatnym. 4. Konflikt interesów 4.1. Oświadczam, że w stosunku do mnie nie występuje konflikt interesów z jakichkolwiek powodów określonych w 12.1 Zasad Oświadczam, że bezzwłocznie poinformuje PFR Ventures o wszelkich okolicznościach stanowiących konflikt interesów powodujący nieprawdziwość oświadczenia z pkt 4.1 powyżej. 5. Pozostałe oświadczenia 5.1. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w każdym czasie informacji o mnie otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w związku z Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR 27 W tym miejscu należy uzupełnić kwotę deklarowanego wkładu. 28 W tym miejscu należy wpisać dane Oferenta w związku z którego Ofertą jest składane niniejsze oświadczenie. 15
16 Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ, a także do TFI BGK oraz Beneficjenta i ministerstwa właściwego do zarządzania POIR (instytucji zarządzającej) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wszelkich dokumentach przesyłanych w związku z Ofertą (w tym danych zawartych w niniejszym oświadczeniu) przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter oraz inne upoważnione podmioty w celach związanych z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883) Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym Oświadczeniu mają znaczenie nadane im w Zasadach Naboru. Podpis Data, miejscowość 16
c. W przypadku członków Zespołu, których doświadczenie nie odpowiada doświadczeniu wskazanemu w pkt. 2 a-b powyżej wzór formularza D.
Załącznik nr 2 Formularz Zespołu Oferenta Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz powinien zostać przygotowany jako plik stanowiący integralną część Oferty. 2. Wszyscy członkowie Zespołu powinni
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 3B - Oświadczenie Inwestora Prywatnego będącego osobą fizyczną (Załącznik nr 2B do Formularza Oferty)
Sformatowano: Inny nagłówek pierwszej strony Załącznik nr 3B - Oświadczenie Inwestora Prywatnego będącego osobą fizyczną (Załącznik nr 2B do Formularza Oferty) do Procedury naboru propozycji inwestycyjnych
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 2 - Formularz Weryfikacji Członków Zespołu
Załącznik nr 2 - Formularz Weryfikacji Członków Zespołu Sformatowano: Inny nagłówek pierwszej strony do Procedury naboru oraz wyboru propozycji inwestycyjnych na utworzenie funduszy corporate venture capitalkapitałowych
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE OFERENTA 5
Załącznik nr 6 - Oświadczenie Oferenta Imię i nazwisko/nazwa 1 : Adres/Siedziba: Nazwa rejestru/ewidencji 2 : Numer wpisu w rejestrze/ewidencji 3 : lub Numer dowodu osobistego lub numer paszportu 4 (dalej
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 3A - Oświadczenie Inwestora Prywatnego niebędącego osobą fizyczną /Korporacyjnego
Załącznik nr 3A - Oświadczenie Inwestora Prywatnego niebędącego osobą fizyczną /Korporacyjnego Sformatowano: Inny nagłówek pierwszej strony do Procedury naboru propozycji inwestycyjnych na utworzenie funduszy
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 4 Formularz Partnerskich Podmiotów Ekosystemu Aniołów Biznesu
Załącznik nr 4 Formularz Partnerskich Podmiotów Ekosystemu Aniołów Biznesu Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz powinien zostać przygotowany jako plik stanowiący integralną część Oferty. 2. Dla
Bardziej szczegółowoc. W przypadku członków Zespołu, których doświadczenie nie odpowiada doświadczeniu wskazanemu w pkt. 24 a-b powyżej wzór formularza D.
Załącznik nr 2 Formularz Zespołu Oferenta Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz powinien zostać przygotowany jako plik stanowiący integralną część Oferty. 2. Wszyscy członkowie Zespołu powinni
Bardziej szczegółowoAktualizacja nr 1 Załącznika nr 3: Zakres wymagań dotyczący Polityki Inwestycyjnej z dnia 23 maja 2017 r.
Aktualizacja nr 1 Załącznika nr 3: Zakres wymagań dotyczący Polityki Inwestycyjnej z dnia 23 maja 2017 r. Załącznik nr 3: Zakres wymagań dotyczący Polityki Inwestycyjnej Informacje dotyczące Polityki Inwestycyjnej:
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1: Formularz Oferty Informacje dotyczące Formularza:
Załącznik nr 1: Formularz Oferty Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz identyfikacyjny Oferty powinien zostać przygotowany jako osobny dokument oraz plik stanowiący integralną część Oferty. 2.
Bardziej szczegółowo1. Imię i Nazwisko/Nazwa Oferenta Typ Oferenta Podmiot Zarządzający 3. Forma prawna Oferenta 2. Pośrednik Finansowy
Załącznik nr 1 - Formularz Oferty Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz identyfikacyjny Oferty powinien zostać przygotowany jako osobny dokument oraz plik stanowiący integralną część Oferty. 2.
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 4 Oświadczenie Oferenta
Sformatowano: Inny nagłówek pierwszej strony Załącznik nr 4 Oświadczenie Oferenta do Procedury naboru oraz wyboru propozycji inwestycyjnych na utworzenie funduszy corporate venture capitalkapitałowych
Bardziej szczegółowoPlatforma funduszy VC zasady naboru pośredników finansowych PFR Starter FIZ. Konsultacje z rynkiem venture capital
Platforma funduszy VC zasady naboru pośredników finansowych PFR Starter FIZ Konsultacje z rynkiem venture capital Warszawa, 18 stycznia 2016 Platforma funduszy VC PFR Ventures PFR Starter FIZ Fundusze
Bardziej szczegółowoPlatforma funduszy VC zasady naboru pośredników finansowych PFR Starter FIZ. Konsultacje z rynkiem venture capital
Platforma funduszy VC zasady naboru pośredników finansowych PFR Starter FIZ Konsultacje z rynkiem venture capital Warszawa, 18 stycznia 2016 Platforma funduszy VC PFR Ventures PFR Starter FIZ Fundusze
Bardziej szczegółowoGłówne wnioski z oceny Ofert w ramach Naboru nr 2
Główne wnioski z oceny Ofert w ramach Naboru nr 2 Warszawa Wnioski z oceny merytorycznej Nabór nr 2 (1/2) Uwagi Ogólne Podział Carried Interest powinien być bardziej motywujący dla członków Podmiotu Zarządzającego
Bardziej szczegółowoPFR Biznest FIZ. Spotkania Konsultacyjne Kluczowe Warunki Funkcjonowania Funduszu. Zespół Inwestycyjny PFR Biznest FIZ r.
PFR Biznest FIZ Spotkania Konsultacyjne Kluczowe Warunki Funkcjonowania Funduszu Zespół Inwestycyjny PFR Biznest FIZ 23.06.2017 r. Cele Strategiczne PFR Biznest FIZ Zwiększenie finansowania i skali działalności
Bardziej szczegółowoKluczowe Warunki Programu PFR KOFFI FIZ. Zespół Inwestycyjny PFR KOFFI FIZ
Kluczowe Warunki Programu PFR KOFFI FIZ Zespół Inwestycyjny PFR KOFFI FIZ 7.11.2017 Podstawowe założenia programu Budżet programu 324 mln PLN, w tym Budżet Inwestycyjny 301 mln PLN Typ programu Fundusz
Bardziej szczegółowoDowiedz się, jak założyć własny fundusz VC
Dowiedz się, jak założyć własny fundusz VC Chcesz inwestować w startupy? Zrób to z nami! Nasze cele do 2,5x Asymetrii zysku dla Inwestorów Prywatnych funduszu VC Finansowanie start-upów Rozwój ekosystemu
Bardziej szczegółowoProjekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Data i godzina wpływu formularza. Podpis osoby przyjmującej.. Nr w rejestrze (Nr kolejny/ Nr naboru / Rok) FORMULARZ REKRUTACYJNY NA SZKOLENIE Projekt Chcemy być aktywni realizowane przez Fundację Rozwoju
Bardziej szczegółowoPFR Starter. Dowiedz się, jak założyć własny fundusz VC
PFR Starter Dowiedz się, jak założyć własny fundusz VC Chcesz inwestować w startupy? Zrób to z nami! Nasze cele do 2,5x Asymetrii zysku dla Inwestorów Prywatnych funduszu VC Finansowanie start-upów Rozwój
Bardziej szczegółowoSpotkanie konsultacyjne
Spotkanie konsultacyjne 30 lipca 2019 r. www.pfrventures.pl kontakt@pfrventures.com ul. Krucza 50, 00-025Warszawa Agenda 1. Założenia programów 2. Korzyści dla Zespołów Zarządzających 3. Założenia dot.
Bardziej szczegółowoZałożenia i harmonogram Naboru nr 4
Założenia i harmonogram Naboru nr 4 PFR Starter FIZ Warszawa, 21.06.2018 r. Agenda 1 Podsumowanie dotychczasowych Naborów 2 Założenia Naboru nr 4 3 Wnioski z oceny Nabór nr 2 i 3 4 Q&A 2 Podsumowanie dotychczasowych
Bardziej szczegółowoPrzedstawienie największego funduszu funduszy w Europie Środkowo-Wschodniej
Przedstawienie największego funduszu funduszy w Europie Środkowo-Wschodniej XIII Międzynarodowe Sympozjum pt. Własność przemysłowa w innowacyjnej gospodarce Startupy i co dalej? Zespół Ventures 07.09.2017
Bardziej szczegółowoPFR Starter FIZ. Nabór funduszy venture capital
PFR Starter FIZ Nabór funduszy venture capital Warszawa, 28.04.2017 Fundusze PFR Ventures Największa w CEE platforma FoF - komplementarna oferta finansowania VC Rozmiar inwestycji mln PLN 30 NCBR CVC Budżet:
Bardziej szczegółowoKomputer moja przyszłość
Data i godzina wpływu formularza. Podpis osoby przyjmującej.. Nr w rejestrze (Nr kolejny/ Nr naboru / Rok) FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Komputer moja przyszłość realizowany przez Stowarzyszenie na rzecz
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY. Dane podstawowe uczestnika projektu
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY Dane podstawowe uczestnika projektu Imię (Imiona) Nazwisko Płeć Wiek (w chwili przystępowania do projektu) PESEL Wykształcenie Opieka nad dziećmi
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery 50+
Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery 50+ 1. Dane przedsiębiorstwa Nazwa: Adres siedziby głównej przedsiębiorstwa:
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu Od studenta do eksperta ochrona środowiska w praktyce
Strona 1 z 6 Formularz zgłoszeniowy do projektu Proszę wypełniać niebieskim długopisem lub piórem, DRUKOWANYMI LITERAMI, pola wyboru oznaczyć krzyżykiem ( ) ochrona środowiska chemia Dane podstawowe Nazwisko:...
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku
Data wpływu formularza zgłoszeniowego Podpis osoby przyjmującej formularz zgłoszeniowy Informacje wypełniane przez Realizatora FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku CZĘŚĆ I A. PODSTAWOWE
Bardziej szczegółowoANKIETA REKRUTACYJNA
Data i godzina wpłynięcia deklaracji/ ankiety do biura projektu:. Osoba przyjmująca ankietę: ANKIETA REKRUTACYJNA Dotyczy projektu Staże u pracodawców- szansą na start zawodowy dla młodzieży Powiatu Biłgorajskiego
Bardziej szczegółowoFormularz oferty. Wykonawca :... adres:... tel.: (dane Wykonawcy) Doświadczenie zawodowe w zakresie pośrednictwa pracy liczone w latach.
Strona 6 Załącznik 1 Miejscowość, data Formularz oferty Wykonawca :... adres:... tel.:... e-mail:... (dane Wykonawcy) Doświadczenie zawodowe w zakresie pośrednictwa pracy liczone w latach. Odpowiadając
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Akademicka kadra przyszłości
FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Akademicka kadra przyszłości Projekt realizowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego przez Uniwersytet Marii Curie Skłodowskiej w Lublinie w ramach
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Numer i nazwa Priorytetu: Numer i nazwa Działania: Numer i nazwa Poddziałania: Numer projektu: VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 8.1.1. Wspieranie rozwoju
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY FORMALNEJ [wypełniają osoby dokonujące oceny formalnej]
ZAŁĄCZNIK C Szwajcarsko-Polski Program Współpracy Program Marka lokalna szansą rozwoju przedsiębiorczości na Szlacheckim Szlaku w województwie lubelskim KARTA OCENY FORMALNEJ [wypełniają osoby dokonujące
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL.09.06.02-26-079/12
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL.09.06.02-26-079/12. Data i podpis osoby przyjmującej Numer formularza zgłoszeniowego
Bardziej szczegółowoF U N D A C J A ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO OFERTA NA ŚWIADCZENIE USŁUGI DORADZTWA ZAWODOWEGO GRUPOEGO ORAZ JOBCOACHINGU INDYWIDUALNEGO
Załącznik do postępowania o udzielenie zamówienia nr 1/PWP WiK. ZACH-POM. OFERTA NA ŚWIADCZENIE USŁUGI DORADZTWA ZAWODOWEGO GRUPOEGO ORAZ JOBCOACHINGU INDYWIDUALNEGO. (miejscowość, data) Dane Oferenta:
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. urodzenia. Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości. Adres zameldowania
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców Gminy 1. Dane składającego wniosek: Data urodzenia PESEL Miejsce urodzenia Wiek Płeć K M Rodzaj,
Bardziej szczegółowoWniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia
miejscowość, data Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia na podstawie art. 66n ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudniania i instytucjach rynku pracy
Bardziej szczegółowomikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo agencja rządowa miasto/gmina powiat województwo kilka województw Polska Europa świat
Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do usługi realizowanej na zlecenie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości w ramach projektu Zwiększenie konkurencyjności regionów poprzez społeczną odpowiedzialność
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA DO PROJEKTU Nowoczesna Szkoła Zawodowa Nowoczesny Region
Data wpływu formularza: Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA DO PROJEKTU Nowoczesna Szkoła Zawodowa Nowoczesny Region UWAGA: 1. Formularz powinien być wypełniony w sposób czytelny
Bardziej szczegółowoDANE INSTYTUCJI 1 A Nazwa Instytucji 1: Ulica: Nr lokalu: Nr domu: Kod pocztowy: Tel/fax: Miejscowość: Rok powstania: Email:
FORMULARZ REKRUTACYJNY OSÓB PRAWNYCH DO UDZIAŁU W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W TORUNIU ZAKŁADAJĄCYCH LUB PRZYSTĘPUJĄCYCH DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Projekt realizowany jest
Bardziej szczegółowoZasady naboru oraz wyboru ofert. na Pośredników Finansowych. Inwestycje w innowacyjne przedsiębiorstwa - STARTER
Aktualizacja nr 1 do Zasad naboru oraz wyboru ofert Nabór Ofert nr 6 na Pośredników Finansowych z dnia 14.04.2019 r. Zasady naboru oraz wyboru ofert Nabór Ofert nr 6 na Pośredników Finansowych Organizator:
Bardziej szczegółowoCZĘŚĆ I FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO PODDZIAŁANIA REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO na lata
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników i udziału w projekcie Nowa praca lepsza przyszłość CZĘŚĆ I FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO PODDZIAŁANIA 7.1.3 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY
Bardziej szczegółowoPFR Biznest FIZ. Kluczowe Warunki Funkcjonowania Funduszu. Spotkanie Informacyjne, Zespół Inwestycyjny PFR Biznest FIZ
PFR Biznest FIZ Kluczowe Warunki Funkcjonowania Funduszu PFR Biznest FIZ Spotkanie Informacyjne, 21.08.2017 Zespół Inwestycyjny PFR Biznest FIZ Cele Strategiczne PFR Biznest FIZ Zwiększenie finansowania
Bardziej szczegółowoPOKL.07.02.02-30-018/11
Załącznik nr 2 do Regulaminu Rekrutacji Formularz Rekrutacyjny dla osób prawnych uczestników projektu Samodzielni w ekonomii społecznej nr POKL.07.02.02-30-018/11 realizowanym przez Fundację im. Królowej
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE. Nowa norma zarządzania jakością w domach opieki nad osobami starszymi - DOS
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Nowa norma zarządzania jakością w domach opieki nad osobami starszymi DOS FORMULARZ PROSIMY UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X Data
Bardziej szczegółowoCZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA
Załącznik nr. 6 Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA Dane pracownika Dane kontaktowe Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu
Bardziej szczegółowoZgłaszam propozycję zadania do projektu budżetu obywatelskiego na rok 2016 dotyczącą: Nazwa zadania (maksymalnie 20 słów)
Załącznik Nr 1 do Regulaminu budżetu obywatelskiego Nr ID zadania wypełnia pracownik UMP Formularz wniosku z propozycją projektu zadania do budżetu obywatelskiego na rok 2016 Projektodawca: Imię i nazwisko
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego
Załącznik nr 2 - Formularz zgłoszeniowy pracownika samorządowego w Projekcie zawierający oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz zaświadczenie o statusie DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Bardziej szczegółowo... 2) Status prawny... 3) NIP.. 4) REGON.. 5) Data powstania... 6) Misja, cele statutowe oraz charakterystyka działalności podmiotu
Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu na Partnerów do realizacji Projektu Standardy obsługi inwestora w Małopolsce w ramach Działania 2.18 Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój organizowanego przez
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu
Numer sprawy Data wpływu wniosku /Wypełnia PCPR/ /Pieczęć Wnioskodawcy/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji
Bardziej szczegółowoAktualizacja nr 1 Zasad naboru oraz wyboru ofert Nabór Ofert nr 3 na Pośredników Finansowych z dnia r. Zasady naboru oraz wyboru ofert
Aktualizacja nr 1 Zasad naboru oraz wyboru ofert Nabór Ofert nr 3 na Pośredników Finansowych z dnia 21.12.2017 r. Zasady naboru oraz wyboru ofert Nabór Ofert nr 3 na Pośredników Finansowych Organizator:
Bardziej szczegółowoDane dotyczące oferty: Odpowiedź na zapytanie: nr 1 z Projekt: Animacja działań społecznych w środowisku lokalnym Razem dla Świętochłowic
Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego nr 1 z dnia 22.11.2017 Część A: FORMULARZ OFERTOWY Dotyczący wyboru doradztwa specjalistycznego w ramach projektu Animacja działań społecznych w środowisku lokalnym
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA)
KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA) I. INFORMACJE O UCZESTNIKU Imię i Nazwisko PESEL Adres zamieszkania Nr i seria dowodu osobistego II. OCENA FORMALNA I MERYTORYCZNA FORMALNA TAK NIE NIE WYMAGANE
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Wspólne kolędowanie JESTEM OSOBĄ Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ I ZGŁASZAM SWOJE UCZESTNICTWO W PROJEKCIE
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Wspólne kolędowanie JESTEM OSOBĄ Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ I ZGŁASZAM SWOJE UCZESTNICTWO W PROJEKCIE DANE OSOBOWE (Proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię/imiona Nazwisko
Bardziej szczegółowo7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej
Załącznik 1.3 wzór formularza rekrutacyjnego dla osób fizycznych FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB FIZYCZNYCH ZAKŁADAJĄCYCH LUB PRZYSTĘPUJĄCYCH
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik nr 1 Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu W projekcie biorę udział jako*: Osoba niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności
Bardziej szczegółowoOFERTA. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/2012 ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy) Fax..
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/2012 OFERTA (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) (dokładny adres wykonawcy) Tel. Fax.. REGON NIP. e-mail:..... Nawiązując do zapytania ofertowego nr 1/2012,
Bardziej szczegółowoZałożenia i harmonogram Naboru nr 5
Założenia i harmonogram Naboru nr 5 Warszawa, 8 listopada 2018 r. www.pfrventures.pl kontakt@pfrventures.com ul. Krucza 50, 00-025Warszawa PFR Starter FIZ w skrócie Nasze cele Finansowanie start-upów Tworzenie
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Celestynów Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie pt.
Bardziej szczegółowoPFR Otwarte Innowacje FIZ
PFR Otwarte Innowacje FIZ Spotkanie Informacyjne PFR Otwarte Innowacje FIZ Zespół Inwestycyjny PFR Otwarte Innowacje FIZ 16.07.2019 r. www.pfrventures.pl kontakt@pfrventures.com ul. Krucza 50, 00-025Warszawa
Bardziej szczegółowoWniosek o wpis do wykazu kandydatów na analityków biznesowych biorących udział w procesie wyboru projektów w ramach Programu Dobry Pomysł
Załącznik nr 1 Wniosek o wpis do wykazu kandydatów na analityków biznesowych biorących udział w procesie wyboru projektów w ramach Programu Dobry Pomysł Numer wniosku o wpis do wykazu kandydatów na analityków
Bardziej szczegółowoWniosek o wpis na listę ekspertów. Działanie 8.1: Wspieranie działalności gospodarczej w dziedzinie gospodarki elektronicznej
Wniosek o wpis na listę ekspertów biorących udział w rozpatrywaniu odwołań od negatywnie rozpatrzonych protestów od oceny merytorycznej na podstawie Procedury Odwoławczej w ramach PO IG, stanowiącej załącznik
Bardziej szczegółowoRACHUNEK NR... DO UMOWY ZLECENIA
Załącznik nr 1... ( imię i nazwisko)... data... (miejscowość)... (ulica i nr domu)... (kod pocztowy i miejscowość) RACHUNEK NR... DO UMOWY ZLECENIA dla Powiatowego Centrum Doradztwa i Poradnictwa w Kłodzku
Bardziej szczegółowoOgłoszenie o otwartym naborze. Partnera spoza sektora finansów publicznych
Ogłoszenie o otwartym naborze Partnera spoza sektora finansów publicznych Politechnika Częstochowska działając na podstawie art. 33 ust. 2 Ustawy z dnia 11 lipca 2014 roku o zasadach realizacji programów
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 Formularz oferty
Załącznik nr 1 Formularz oferty FORMULARZ OFERTY w postępowaniu dotyczącym przeprowadzenia kursu prawa jazdy kat.b CPV: 80411200-0 Usługi szkół nauki jazdy 80411100-9 Usługi w zakresie egzaminów na prawo
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE
Bardziej szczegółowoZapytanie ofertowe. Numer postępowania: EDULAB-05/06/2017
Zapytanie ofertowe Projekt: EduLAb Uczelnia Przyszłości Akcelerator nowych technologii działający w sektorze nauki tj. uczelni wyższych, parków naukowo-technologicznych oraz prywatnych ośrodków B+R. Numer
Bardziej szczegółowoKarta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.
Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania
Bardziej szczegółowoManual dotyczący aplikowania do programu PFR Starter FIZ
Manual dotyczący aplikowania do programu PFR Starter FIZ 22 maja 2017 15 czerwca 2017 Rejestracja użytkownika Utwórz konto na stronie www.pfrventures.pl 3 Wypełnij wymagane pola Nazwa użytkownika Hasło
Bardziej szczegółowoZałożenia i harmonogram Naboru nr 6
Założenia i harmonogram Naboru nr 6 Warszawa, 21.02.2019 r. www.pfrventures.pl kontakt@pfrventures.com ul. Krucza 50, 00-025Warszawa PFR Starter FIZ w skrócie Nasze cele Finansowanie start-upów Tworzenie
Bardziej szczegółowoPrzeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Bardziej szczegółowoPriorytetowa 7 Włączenie społeczne Działanie 7.3 Ekonomia społeczna Poddziałanie 7.3.2
Formularz Rekrutacyjny dla osób prawnych uczestników projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w subregionie kaliskim nr RPWP.07.03.02-30-0004/15 realizowanego przez Fundację im. Królowej Polski św.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW BUDOWY PODŁĄCZEŃ BUDYNKÓW DO KANALIZACJI SANITARNEJ. imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy
WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW BUDOWY PODŁĄCZEŃ BUDYNKÓW DO KANALIZACJI SANITARNEJ imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy ulica, nr kod pocztowy, miejscowość telefon kontaktowy
Bardziej szczegółowoFormularz danych osobowych uczestnika biorącego udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Formularz danych osobowych uczestnika biorącego udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Przeprowadzenie szkoleń dla dyrektorów szkół i przedszkoli pt. Wykorzystanie
Bardziej szczegółowoPFR Otwarte Innowacje FIZ
PFR Otwarte Innowacje FIZ Spotkanie Informacyjne PFR Otwarte Innowacje FIZ Zespół Inwestycyjny PFR Otwarte Innowacje FIZ 07.11.2017r. Podstawowe założenia dot. FoF PFR Otwarte Innowacje FIZ Budżet programu
Bardziej szczegółowoInformacja:
Warunkiem wzięcia udziału w Konkursie jest m.in. kompletne, prawidłowe wypełnienie i własnoręczne podpisanie formularza zgłoszeniowego składającego się z części obejmującej dane identyfikujące Uczestnika
Bardziej szczegółowoPFR Biznest. Koinwestycje z Aniołami Biznesu
PFR Biznest Koinwestycje z Aniołami Biznesu Programy PFR Ventures PFR Ventures 4 mld PLN Docelowy kapitał w Funduszach Funduszy (FoF) Program PFR Starter 782 mln PLN Finansowanieprojektówna najwcześniejszym
Bardziej szczegółowo[ ] Tak, mam doświadczenie w inwestowaniu w akcje. [ ] Wyższe ekonomiczne [ ] Inne wyższe [ ]Średnie ekonomiczne [ ] Inne średnie [ ]Podstawowe
Załącznik do Umowy o świadczenie usług maklerskich w zakresie jednostek uczestnictwa..., dnia... FORMULARZ INFORMACJI O KLIENCIE (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 r.
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do Zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTY
Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTY OFERTA w postępowaniu zgodnym z zapytaniem ofertowym nr 5/2017/LP z dnia 23 listopada 2017 r. Niżej podpisany/-a: PESEL:.. NIP:..., REGON:. (niepotrzebne
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Nowosądecka Akademia Samorządowa
Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Nowosądecka Akademia Samorządowa Tabela 1. Zestawienie ilościowe uczestników projektu nr POKL.05.02.01-00-003/10 pt. Nowosądecka Akademia
Bardziej szczegółowoZAPYTANIE O CENĘ NR 20 AM 2017 prowadzone zgodnie z zasadą efektywnego zarządzania finansami
ZAMAWIAJĄCY Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych. Fundacja Inicjowania Rozwoju Społecznego Ul. Hoża 1, 60-591 Poznań NIP:7792348879, REGON: 301012830 Wrocław, dnia
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych
Załącznik nr 2 - Deklaracja uczestnictwa pracownika samorządowego w projekcie wraz z zaświadczeniem o zatrudnieniu oraz oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE MODUŁ 1.
KUJAWSKO-POMORSKA AGENCJA INNOWACJI SP. Z O.O. FUNDUSZ BADAŃ I WDROŻEŃ OŚ PRIORYTETOWA 1. WZMOCNIENIE INNOWACYJNOŚCI I KONKURENCYJNOŚCI GOSPODARKI REGIONU DZIAŁANIE 1.2 PROMOWANIE INWESTYCJI PRZEDSIĘBIORSTW
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY
Powiatowy Urząd Pracy Projekt Doświadczenie w cenie Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do Izby Przedsiębiorców i Pracodawców Centralnej Polski
... pieczęć firmy / instytucji przystępującej do IPP CP Zarząd Izby Przedsiębiorców i Pracodawców Centralnej Polski Działając w imieniu firmy: DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do Izby Przedsiębiorców i Pracodawców
Bardziej szczegółowoWZÓR. Oferta współpracy
WZÓR Oferta współpracy w ramach partnerstwa ponadnarodowego do realizacji projektu z komponentem ponadnarodowym pt. Partnerstwo na rzecz rozwoju i promocji zielonych miejsc pracy wdrażanego w ramach typu
Bardziej szczegółowoZałącznik Nr 4 Wzór Planu Operacyjnego
Załącznik Nr 4 Wzór Planu Operacyjnego składanego w Otwartym Konkursie Ofert Krajowego Funduszu Kapitałowego S.A. Plan operacyjny jest dokumentem zbiorczym, na który składają się następujące dokumenty:
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Elastyczny pracownik strefa wysokich kwalifikacji
Data wpływu formularza zgłoszeniowego Podpis osoby przyjmującej formularz zgłoszeniowy Informacje wypełniane przez Realizatora FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Elastyczny pracownik strefa wysokich kwalifikacji
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. str. 1 I DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PIERWSZEGO ETAPU ZADANIA
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek..... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o udział w drugim etapie realizacji zadania pn. Dofinansowanie do zakupu telefonów komórkowych typu smartphone
Bardziej szczegółowoUlica Nr budynku Nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo
Formularz zgłoszeniowy uczestnika do projektu : Staże szansą na dobry start zawodowy w ramach programu Erasmus+, sektor: Kształcenie i szkolenie zawodowe, Akcja 1.: Mobilność edukacyjna Imię/imiona Nazwisko
Bardziej szczegółowoZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/DOR 3.1.2
Radom, dnia 11.07.2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/DOR 3.1.2 zgodnie z zasadą konkurencyjności w ramach projektu pn. Opracowanie strategii rozwoju firmy i marki Leśny Dwór w ramach bonu na doradztwo
Bardziej szczegółowoZAPYTANIE OFERTOWE dla zamówień o wartości nieprzekraczającej EUR netto
Nr sprawy: NzN/3/2016 Lublin, dnia 6 września 2016 r. ZAPYTANIE OFERTOWE dla zamówień o wartości nieprzekraczającej 30.000 EUR netto 1) Zamawiający: Uniwersytet Medyczny w Lublinie Al. Racławickie 1, 20
Bardziej szczegółowoCzęść A: Dane i informacje PRZEDSIĘBIORSTWA (w którym wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych jest niższy niż 6%)
Załącznik nr 1 do procedur realizacji PILOTAŻOWEGO PROGRAMU PRACA - INTEGRACJA Pieczęć Przedsiębiorstwa OFERTA ZATRUDNIENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH w ramach PILOTAŻOWEGO PROGRAMU PRACA - INTEGRACJA Informacje
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II (Wnioskodawca wypełnia tylko białe pola) Data złożenia wniosku (dd/mm/rrrr)
Bardziej szczegółowoNIK:.../6.2/DR Data wpływu: - -20. Tytuł projektu: Damy radę! Otwieramy własny biznes. Nr umowy: UDA-POKL.06.02.00-12/088/10-00
Formularz rekrutacyjny Formularz prosimy wypełniać literami DRUKOWANYMI. Złożenie formularza na nieodpowiednim wzorze, nie wypełnienie wszystkich wymaganych punktów Formularza lub nie podpisanie wymaganych
Bardziej szczegółowoProjekt : Powiatowe Centrum Usług Społecznych współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Numer zamówienia: 1/2017/PCUS Załącznik nr 1 Dane oferenta: Imię i nazwisko/ Nazwa: Adres:.... tel./e - mail.. FORMULARZ OFERTOWY Dotyczy: świadczenie w projekcie pn. Powiatowe Centrum Usług Społecznych
Bardziej szczegółowoc) miejsce spotkań z uczestnikami- MOPS Ustka, ul. ul. Ks. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3
Ustka, dnia 09 lutego 2016 r. ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY nr 2/RPO/2016 w postępowaniu o wartości zamówienia do kwoty określonej w art. 4 pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych na realizację zadania
Bardziej szczegółowo