1. Imię i Nazwisko/Nazwa Oferenta Typ Oferenta Podmiot Zarządzający 3. Forma prawna Oferenta 2. Pośrednik Finansowy

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 - Formularz Oferty Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz identyfikacyjny Oferty powinien zostać przygotowany jako osobny dokument oraz plik stanowiący integralną część Oferty. 2. Forma przekazania informacji w ramach załącznika ograniczona jest do tekstu (bez dodatkowych obrazów, tabel, grafów itp.). 3. Wymogi edytorskie dotyczące tekstu: a. format dokumentu: A4, b. czcionka: Calibri, c. wielkość czcionki podstawowej: minimum 11 pkt, d. odstęp między wierszami: minimum 1,15 wiersza, 4. Nie określa się limitu, co do maksymalnej objętości (liczonej w stronach), jaką posiadać może Formularz. 5. Oferent niebędący osobą fizyczną powinien wykazać prawo do bycia reprezentowanym przez określone osoby poprzez dołączenie do niniejszego Załącznika odpisu z właściwego rejestru, wyciągu, pełnomocnictw lub innych korporacyjnych dokumentów potwierdzających umocowanie do reprezentacji Oferenta. 6. W przypadku, gdy Oferentem jest grupa osób fizycznych formularz powinien uwzględniać oraz zostać podpisany przez wszystkie osoby fizyczne (wiersze odnoszące się do poszczególnych osób fizycznych powinny być w takim przypadku multiplikowane). 7. Formularz powinien uwzględniać wszystkie osoby wchodzące w skład Zespołu (dane wszystkich takich osób powinny być multiplikowane). 8. Odpowiednie rubryki niniejszego Formularza można multiplikować (kopiować) jeżeli zamieszczone w niniejszym Formularzu pola nie wystarczają do wykazania wymaganych informacji. 9. Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym dokumencie mają znaczenie nadane im w Zasadach. 1. Imię i Nazwisko/Nazwa Oferenta 1 Sformatowano: Odstęp Po: 0 pkt 2. Typ Oferenta Podmiot Zarządzający 3. Forma prawna Oferenta 2 Pośrednik Finansowy 4. Typ Zarządzającego Pośrednikiem Finansowym osoby fizyczne tworzące wewnętrzny organ zarządzający Pośrednikiem Finansowym, np. członkowie zarządu spółki kapitałowej, która po jej utworzeniu oraz wyborze w ramach Naboru będzie Pośrednikiem Finansowym osoby prawne stanowiące wewnętrzny organ zarządzający Pośrednikiem Finansowym, np. spółka kapitałowa będąca komplementariuszem spółki komandytowo-akcyjnej, która po jej utworzeniu oraz wyborze w ramach Naboru będzie Pośrednikiem Finansowym, lub niezależny zewnętrzny przedsiębiorca, uprawniony według przepisów danego państwa członkowskiego do zarządzania, częścią lub całością działalności inwestycyjnej Pośrednika Finansowego (np. podmiot mający zarządzać częścią lub całością portfela inwestycyjnego Sformatowano: Wcięcie: Z lewej: 0,79 cm, Wysunięcie: 1,25 cm, Odstęp Po: 0 pkt 1 W przypadku, gdy Oferentem jest grupa osób fizycznych należy wpisać imię i nazwisko wszystkich osób fizycznych. 2 Nie dotyczy Oferenta będącego osobą fizyczną. 1 z 7

2 funduszu inwestycyjnego, który po jego utworzeniu oraz wyborze w ramach Naboru będzie Pośrednikiem Finansowym) 5. Określenie funkcji Zarządzającego w strukturze Pośrednika Finansowego, który ma zostać utworzony (np. zarząd spółki kapitałowej lub komplementariusz w spółce komandytowoakcyjnej) oraz określenie planowanej formy prawnej Pośrednika Finansowego 3 6. Dane Zarządzającego będącego osobą fizyczną 4 Imię i nazwisko Adres zamieszkania: Seria i numer dowodu osobistego lub numer paszportu 7. Dane Zarządzającego będącego osoba prawną 5 Nazwa Zarządzającego Siedziba Zarządzającego Nazwa rejestru/ewidencji, do którego wpisany jest Podmiot Zarządzający Numer wpisu w rejestrze/ewidencji Numer identyfikacyjny dla celów podatkowych 8. Deklarowana Kapitalizacja Pośrednika Finansowego 8.1 Deklarowana kapitalizacja Pośrednika Finansowego (w PLN) Wartość deklarowanych w ramach Kwota (w PLN) Oferty wkładów od Zarządzającego: % Deklarowanej Wartość zakładanych środków PFR Biznest FIZ w Deklarowanej Kwota (w PLN) % Deklarowanej 8.2 Wartość Opłaty za zarządzanie w Okresie Kwota (w PLN) % wkładów wpłaconych Kwalifikowalności 6 do Pośrednika Finansowego do końca 3 Dotyczy Oferenta będącego Podmiotem Zarządzającym w sytuacji, kiedy Pośrednik Finansowy nie został jeszcze utworzony. 4 W przypadku, gdy w skład Zarządzającego będącego osobą fizyczną wchodzi grupa osób fizycznych, należy przedstawić dane kontaktowe wszystkich osób fizycznych. 5 Dotyczy sytuacji, kiedy Pośrednik Finansowy został utworzony, zaś Podmiot Zarządzający jest podmiotem niebędącym osobą fizyczną. 6 Wartość prognozowanej Opłaty za zarządzanie musi być zgodna z zasadami określonymi w pkt. 20 Term Sheet: Załącznik nr 7 do Zasad. 2 z 7

3 Okresu kwalifikowalności 8.3 Wartość Opłaty za zarzadzanie po Okresie Kwalifikowalności 7 Kwota (w PLN) 8.4 Opcja zwiększenia Deklarowanej 8 9. Oczekiwany poziom Carried Interest dla Zarządzającego % 10. Struktura Inwestycji Zakładany przedział kwotowy Inwestycji (PLN) / przeciętna kwota Inwestycji (PLN) ogółem, w tym: w ramach pierwszych Inwestycji w Przedsiębiorstwa kwalifikowalne w ramach Inwestycji Kontynuacyjnych Zakładany etap rozwoju Przedsiębiorstw kwalifikowalnych, w które zamierza inwestować Pośrednik Finansowy, zgodnie z pkt. 5 Term Sheet: Załącznik nr 7 do Zasad Przedsiębiorstwa kwalifikowalne Grupy A i Grupy B (% wartości Budżetu Inwestycyjnego) Przedsiębiorstwa kwalifikowalne Grupy C (% wartości Budżetu Inwestycyjnego) 10.3 Zakładany udział Inwestycji Kontynuacyjnych (% wartości Budżetu Inwestycyjnego) 11. Deklaracja koinwestycji członków Zespołu w roli Aniołów Biznesu Tak Nie 12. Deklarowany poziom koinwestycji członków Zespołu we wkładzie Aniołów Biznesu we wszystkie Inwestycje (%) 13. Zakładany okres dokonywania Inwestycji przez Pośrednika Finansowego 10 7 Wartość prognozowanej Opłaty za zarządzanie musi być zgodna z zasadami określonymi w pkt. 21 Term Sheet: Załącznik nr 7 do Zasad. 8 Zgodnie z pkt. 16 Term Sheet, Oferent powinien określić wartość ewentualnej zwiększonej Deklarowanej w przypadku skorzystania z opcji zwiększenia Deklarowanej (czyli łączną wartość wskazanej w pkt. 8.1 Deklarowanej i wartość dodatkowej ). 9 W przypadku inwestycji w przedsiębiorstwa znajdujące się na różnych etapach rozwoju podać procentową wartość inwestycji w Przedsiębiorstwa z każdego etapu rozwoju. 10 Podać liczbę lat począwszy od podpisania Umowy Inwestycyjnej z zastrzeżeniem pkt. 17 Term Sheet: Załącznik nr 7 do Zasad. 3 z 7

4 14. Zakładany okres wychodzenia z Inwestycji Szczegółowe dane kontaktowe Oferenta niebędącego osobą fizyczną 12 Nazwa Adres: Nazwa rejestru/ewidencji Numer wpisu w rejestrze/ewidencji Numer identyfikacyjny dla celów podatkowych Numer telefonu Numer faks Adres poczty elektronicznej ( ) Szczegółowe dane kontaktowe Oferenta będącego osobą fizyczną 13 Imię i Nazwisko Adres zamieszkania: Adres poczty elektronicznej ( ) Numer telefonu Numer identyfikacyjny dla celów podatkowych Seria i numer dowodu osobistego lub numer paszportu 8. Deklarowana Kapitalizacja Pośrednika Finansowego 11 Podać liczbę lat począwszy od zakończenia okresu o którym mowa w pkt. 13 niniejszego formularza, z zastrzeżeniem pkt. 18 Term Sheet: Załącznik nr 7 do Zasad. 12 W przypadku, gdy Oferentem jest Pośrednik Finansowy należy podać również szczegółowe dane kontaktowe Zarządzającego. 13 W przypadku, gdy Oferentem jest Pośrednik Finansowy należy podać również szczegółowe dane kontaktowe Zarządzającego; W przypadku, gdy Oferentem jest grupa osób fizycznych należy przedstawić dane kontaktowe wszystkich osób fizycznych. 4 z 7

5 8.1 Deklarowana Kapitalizacja Pośrednika Finansowego (w PLN) Wartość deklarowanych Kwota (w PLN) wkładów od Zarządzającego w Deklarowanej : Wartość zakładanych Kwota (w PLN) środków PFR Biznest FIZ w Deklarowanej % Deklarowanej % Deklarowanej 8.2 Opcja zwiększenia Deklarowanej Deklaracja koinwestycji członków Zespołu w roli Aniołów Biznesu Tak Nie 10. Deklarowany łączny poziom koinwestycji członków Zespołu we wkładzie Aniołów Biznesu we wszystkie Inwestycje (%) Dane osób wchodzących w skład Zespołu, które zobowiązały się zapewnić udział w Deklarowanej Pośrednika Finansowego i/lub deklarują zaangażowanie w działalność inwestycyjną Pośrednika Finansowego w określonym wymiarze czasu tygodniowo 15 i/lub zobowiązały się zapewnić udział w Deklarowanej Pośrednika Finansowego i/lub deklarują koinwestowanie we wkładzie Aniołów Biznesu na określonym poziomie Rola Członek Kluczowego Personelu Inny członek Zespołu Stanowisko: Imię i nazwisko Adres zamieszkania: 14 Zgodnie z pkt. 16 Term Sheet, Oferent powinien określić wartość ewentualnej zwiększonej Deklarowanej w przypadku skorzystania z opcji zwiększenia Deklarowanej (czyli łączną wartość wskazanej w pkt. 8.1 Deklarowanej i wartość dodatkowej ). 15 Należy przedstawić dane kontaktowe wszystkich osób fizycznych (członków Zespołu), które zobowiązują się zapewnić udział w Deklarowanej Pośrednika Finansowego i/lub zobowiązują się do zaangażowania w działalność inwestycyjną Pośrednika Finansowego w określonym wymiarze czasu tygodniowo. Sformatowano: Czcionka: 9 pkt 5 z 7

6 Seria i numer dowodu osobistego lub numer paszportu Deklarowana kwota (kwota w PLN oraz % Deklarowanej Pośrednika finansowego) A. Imię i Nazwisko B. Rola (Kluczowy Personel / Inny członek Zespołu: Stanowisko) C. Deklarowane zaangażowanie czasowe w działalność inwestycyjną (liczba godzin/tydzień) D. Kwota wnoszona przez członka Zespołu w ramach wkładu Zarządzającego do Pośrednika Finansowego 16 E. Udział kwoty wniesionej przez członka Zespołu w ramach wkładu Zarządzającego do Pośrednika Finansowego do wartości wkładu Zarządzającego w Deklarowanej (%) Oczekiwany poziom Carried Interest dla Zarządzającego (%) Dane osoby/osób upoważnionych przez Oferenta do kontaktów w ramach Naboru Imię i nazwisko Rola/stanowisko pełnione w strukturze Oferenta 19 Numer telefonu Adres poczty elektronicznej ( ) F. Udział członka Zespołu w wkładzie Aniołów Biznesu we wszystkie Inwestycje (% wkładów Aniołów Biznesu) 18 Sformatowano: Do lewej Sformatowano: Czcionka: Nie Pogrubienie Sformatowano: Czcionka: Nie Pogrubienie Sformatowano: Czcionka: Nie Pogrubienie Sformatowano: Do lewej Oferent oświadcza, że wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu dla potrzeb oceny Oferty, zgodnie z ustawą z dnia Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U nr 133 poz. 883). PODPISY: 16 Suma kwot podanych przez wszystkich członków Zespołu musi być zgodna z wartością deklarowanego wkładu Zarządzającego, wskazaną w pkt niniejszego Formularza 17 Iloraz kwoty wskazanej przez danego członka Zespołu w kolumnie D pkt 11. do kwoty wskazanej w pkt niniejszego Formularza 18 Oferent wypełnia tylko w przypadku wyboru opcji TAK w pkt. 9 niniejszego Formularza Oferty; Iloczyn % wskazanego w kolumnie E. pkt. 11 oraz % wskazanego w pkt. 10 niniejszego Formularza; Suma % dla wszystkich członków Zespołu musi być zgodna z wartością wskazaną w pkt. 10 niniejszego Formularza. Wyliczenie zgodne z zasadami określonymi w pkt. 27. Term Sheet 19 Nie dotyczy Oferenta będącego osobą fizyczną. Sformatowano: Nie Indeks górny/ Indeks dolny Sformatowano: Wyjustowany Sformatowano: Odwołanie przypisu dolnego;footnote Reference Number;Odwołanie przypisu;footnote symbol;footnote reference number;note TESI;SUPERS;EN Footnote Reference;Footnote number;ref;de nota al pie;odwo3anie przypisu;times 10 Point;Exposant 3 Point;number;16 Poi, Czcionka: 10 pkt 6 z 7

7 Imię i nazwisko Oferenta/ Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta Funkcja w strukturze Oferenta osoby podpisującej Formularz 20 Podpis Oferenta/ Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta Data, miejscowość 20 Nie dotyczy Oferenta będącego osobą fizyczną. Sformatowano: Nie Indeks górny/ Indeks dolny Sformatowano: Odwołanie przypisu dolnego;footnote Reference Number;Odwołanie przypisu;footnote symbol;footnote reference number;note TESI;SUPERS;EN Footnote Reference;Footnote number;ref;de nota al pie;odwo3anie przypisu;times 10 Point;Exposant 3 Point;number;16 Poi, Czcionka: 10 pkt 7 z 7