Załącznik nr 4 Formularz Partnerskich Podmiotów Ekosystemu Aniołów Biznesu

Transkrypt

1 Załącznik nr 4 Formularz Partnerskich Podmiotów Ekosystemu Aniołów Biznesu Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz powinien zostać przygotowany jako plik stanowiący integralną część Oferty. 2. Dla każdego z podmiotów przedstawionych w ramach Formularza należy wybrać na potrzeby jego opisu odpowiedni profiliprofil zgodnie z: a. Sieć Aniołów Biznesu wzór formularza A. b. Syndykat Aniołów Biznesu - wzór formularza B. c. Anioł Biznesu wzór formularza C. 3. Dla każdej Oferty zawierającej deklaracje indywidualnych Aniołów Biznesu (wzór formularza C), Oferent wypełnia Podsumowanie profili i aktywności inwestycyjnej Partnerskich Aniołów Biznesu - wzór formularza D Przedstawione w ramach niniejszego Formularza Podmioty Partnerskie Podmioty Ekosystemu Aniołów Biznesu zobowiązane są dodatkowo do podpisania adekwatnego do wybranego z przedstawionych w ramach punktu 2 A-C profilu formularza Deklaracji woli współpracy. Podpisane indywidualne deklaracje współpracy Partnerskich Aniołów Biznesu zwiększają wiarygodność Oferty i powinny stanowić uzupełnienie informacji nt. Aniołów Biznesu wskazanych w formularzach A i B Dla każdego z przedstawianych przez Oferenta Partnerskiego Podmiotu w ramach Formularza, należy wypełnić wszystkie pola, które zostały zawarte w ramach niniejszego załącznika w ramach tabeli przewidzianych w ramach wzorów Formularzy A-C.danego formularza. Tabele te należy multiplikować na potrzeby przedstawienia profili kolejnych podmiotówpartnerskich Podmiotów planowanych do zaangażowania w działalność Pośrednika Finansowego Forma przekazania informacji w ramach załącznika ograniczona jest do tekstu (bez dodatkowych obrazów, tabel, grafów, linków do stron www. itp.) Wymogi edytorskie dotyczące tekstu: a. format dokumentu: A4, b. czcionka: Calibri, c. wielkość czcionki podstawowej: minimum 11 pkt, 1 z 17

2 d. odstęp między wierszami: minimum 1,15 wiersza, 7.8. Nie określa się limitu, co do maksymalnej objętości (liczonej w stronach), jaką posiadać może Formularz Odpowiednie rubryki niniejszego Formularza można multiplikować (kopiować), jeżeli zamieszczone w niniejszym Formularzu pola nie wystarczają do wykazania wymaganych informacji Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym dokumencie mają znaczenie nadane im w Zasadach. Wzór formularza A Profil Partnerskiej Sieci Aniołów Biznesu (SAB) Pełna nazwa SAB Adres siedziby Numer telefonu Adres strony internetowej oraz adres Nazwa rejestru/ewidencji Rok założenia oraz opis struktury właścicielskiej SAB 1 Jako aktywnego Anioła rozumieć należy Anioła Biznesu, który w okresie ostatnich 24 miesięcy (licząc od daty złożenia Oferty przez Oferenta) dokonał minimum jednej inwestycji kapitałowej w MŚP na kwotę minimum 50 tys. PLN Numer wpisu w rejestrze/ewidencji Struktura organizacyjna oraz model finansowania działalności SAB (np. z prowizji lub ze składek członkowskich) Numer identyfikacyjny dla celów podatkowych Aktywności oraz działania SAB z okresu ostatnich 3 lat w obszarze animacji oraz rozwoju działalności inwestycyjnej Aniołów Biznesu Wymagania, jakie spełniać musi Anioł Biznesu, by zostać członkiem SAB Liczba Aniołów zrzeszonych w ramach SAB Liczba aktywnych 1 Aniołów zrzeszonych w ramach SAB Liczba Aniołów, którzy dołączyli do SAB w trakcie ostatnich 12 miesięcy Liczba Aniołów, którzy opuścili SAB w trakcie ostatnich 12 miesięcy 2 z 17

3 Przybliżona wartość płynnych aktywów, którymi dysponują zrzeszeni w ramach SAB Aniołowie Biznesu Liczba transakcji w ramach SAB w trakcie ostatnich 24 miesięcy oraz od początku funkcjonowania SAB Usunięte komórki... Usunięte komórki... Transakcje koinwestycyjne przeprowadzone w ramach SAB 2 Aniołowie Biznesu będący członkami Partnerskiej Sieci Aniołów Biznesu Pełna nazwa przedsiębiorstwa, którego dotyczyła transakcjaimię i Nazwisko Anioła Biznesu 3 Miasto/ Województwo Rola oraz opis działań SAB w zakresie animacji procesu koinwestycji, wejścia, budowania wartości i/lub Dane kontaktowe Anioła Biznesu (telefon) Dane kontaktowe Anioła Biznesu ( ) Branża oraz profil działalności przedsiębiorstwa (celu inwestycyjnego), z uwzględnieniem opisu innowacyjności (jeśli dotyczy)branża / Specjalizacja Anioła Biznesu Etap rozwoju przedsiębiorstwa w momencie inwestycjiprzybliżona Wartość Płynnych Aktywów Finansowych (PLN) FormaDeklaracja inwestycji z Pośrednikiem Finansowym Biznest (PLN) Data oraz kwota dokonanej koinwestycji Data oraz kwota uzyskana z dezinwestycji (wyjście) Ścieżka wyjścia Doświadczenie inwestycyjne jako Anioł Biznesu (liczba wejść / wyjść z Podzielone komórki... inwestycji) 2 Ze szczególnym uwzględnieniem transakcji przeprowadzonych w okresie ostatnich 3 lat licząc od dnia złożenia Oferty 3 Wiersze dotyczące projektów koinwestycyjnych, w które zaangażowana była SAB należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu, w zależności od potrzeb. 3 z 17

4 wyjścia z ww. inwestycji Uwierzytelnienie przedstawionych informacji dot. zaangażowania SAB w przedstawioną transakcję (np. poprzez podanie danych kontaktowych do kluczowych przedstawicieli przedsiębiorstwa będącego celem koinwestycji lub zaangażowanych koinwestorów) Sformatowano: Czcionka: Nie Pogrubienie, Kolor czcionki: Automatyczny Sformatowano: Deseń: Przezroczysty (Tło 1), Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół Sformatowano: Czcionka: Nie Pogrubienie, Kolor czcionki: Automatyczny, Deseń: Przezroczysty (Tło 1), Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół Sformatowano: Deseń: Przezroczysty (Tło 1), Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół Sformatowano: Czcionka: Nie Pogrubienie, Kolor czcionki: Automatyczny Sformatowano: Czcionka: Nie Pogrubienie, Kolor czcionki: Automatyczny Sformatowano: Deseń: Przezroczysty (Tło 1), Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół 4 z 17

5 8 Lista Transakcji w ramach Partnerskiej Sieci Aniołów Biznesu Nazwa spółki Imię i nazwisko osoby kontaktowej (np. założyciel) Dane kontaktowe osoby kontaktowej (telefon i ) 4 Łączna kwota wejścia oraz udział % w spółce Łączna kwota wyjścia Data wejścia Data wyjścia Aktywność AB z Partnerskiej Sieci AB w ramach transakcji Zaangażowani AB (imiona i nazwiska) 5 Kwoty zainwestowane przez AB (dla każdego z Aniołów) 6 Status Wiodącego Anioła Biznesu (dla każdego z AB - Tak/Nie) 7 4 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 5 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 6 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 7 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 8 Wiersze należy multiplikować, w zależności od potrzeb. 5 z 17

6 Deklaracja woli współpracy Partnerskiej Sieci Aniołów Biznesu Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Sieci Aniołów Biznesu Funkcja osoby podpisującej Formularz w strukturze organizacyjnej Sieci Aniołów Biznesu Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Sieci Aniołów Biznesu Data, miejscowość W imieniu [.] 9 (dalej jako SAB ) deklaruję wolę współpracy Sieci Aniołów Biznesu z [ ] 10, będącym Oferentem w naborze na Pośredników Finansowych ogłoszonym przez PFR Biznest FIZ w ramach projektu: Inwestycje grupowe Aniołów Biznesu w MSP Biznest ( projekt Biznest ) oraz oświadczam, że: 1.1 posiadam uprawnienie do reprezentacji i składania deklaracji w imieniu i na rzecz SAB, którą potwierdzam załączonym dokumentem w postaci [ ] 11 9 Wpisać nazwę Sieci Aniołów Biznesu, która deklaruje współpracę 10 Wpisać dane Oferenta 11 Wpisać dane dokumentu, z którego wynika prawo składającego oświadczenie do reprezentacji Sieci Aniołów Biznesu. Dokument powinien zostać załączony do deklaracji. 6 z 17

7 1.2 SAB współpracuje/zamierza 12 współpracować z Oferentem w zakresie pozyskiwania Aniołów Biznesu zrzeszonych w ramach SAB do poszczególnych inwestycji w MŚP, dokonywanych w koinwestycji z Pośrednikiem Finansowym, który otrzyma finansowanie od PFR Biznest FIZ w wyniku wyboru oferty Oferenta w projekcie Biznest; 1.3 SAB znane są warunki naboru na Pośredników Finansowych, organizowanego przez PFR Biznest FIZ, oraz założenia polityki inwestycyjnej Oferenta, i akceptuje powyższe zasady jako wiążące w zakresie w jakim odnoszą się one do inwestycji w MSP; 1.4 Potwierdzam, iż niniejszą deklarację składam za zgodą i wiedzą członków zrzeszonych w SAB, którzy wyrazili wstępną gotowość do dokonywania Koinwestycji z Pośrednikiem Finansowym, który otrzyma finansowanie od PFR Biznest FIZ w wyniku wyboru oferty Oferenta w projekcie Biznest; 1.5 Przyjmuję do wiadomości, że Aniołowie Biznesu, którzy dokonywać mają inwestycji wspólnie z Pośrednikiem Finansowym zarządzanym przez Oferenta/Oferentem musza się wykazywać etyką zawodową, track rekordem inwestycyjnym i dobrą reputacją na rynku; 1.6 Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez PFR Biznest FIZ, PFR Ventures lub ich doradców weryfikacji danych wskazanych w niniejszym formularzu, i zobowiązuje się do udzielenia ww. podmiotom danych i informacji niezbędnych do przeprowadzenia tej weryfikacji; 1.7 Wyrażam zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w każdym czasie informacji o SAB otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w związku z Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ, a także do TFI BGK oraz Banku Gospodarstwa Krajowego i ministerstwa właściwego do zarządzania POIR (instytucji zarządzającej). 1.8 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych niniejszym formularzu przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest oraz inne upoważnione podmioty w celach związanych z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883). Podpis Sformatowano: Do lewej, Odstęp Po: 8 pkt, Interlinia: Wielokrotne 1,08 wrs Sformatowano: Do lewej 12 Niewłaściwe skreślić 7 z 17

8 Wzór formularza B Profil Partnerskiego Syndykatu Aniołów Biznesu (Syndykat Aniołów Biznesu) 13 Pełna nazwa Syndykatu Adres siedziby Numer telefonu Adres Nazwa rejestru/ewidencji Numer wpisu w rejestrze/ewidencji Numer identyfikacyjny dla celów podatkowych Przybliżona wartość Płynnych Aktywów, jakie przeznaczyć mogą członkowie Syndykatu Aniołów Biznesu na koinwestycje w ramach zakładanego w Ofercie Horyzontu Inwestycyjnego Rok założenia oraz opis struktury właścicielskiej i organizacyjnej Syndykatu Aniołów Biznesu Syntetyczny opis formy działalności Syndykatu Aniołów Biznesu oraz jego profilu inwestycyjnego 15 Dane AniołówAniołowie Biznesu będącychbędący członkami Partnerskiego Syndykatu Aniołów Biznesu 14 Imię i Nazwisko Anioła Biznesu Miasto/ Województwo Dane kontaktowe Anioła Biznesu (telefon) Dane kontaktowe Anioła Biznesu ( ) Branża / Specjalizacja Anioła Biznesu Przybliżona Wartość Płynnych Aktywów Finansowych (PLN) 13 Spółka specjalnego przeznaczenia / Wehikuł inwestycyjny w ramach którego inwestuje stała grupa dwóch lub więcej Aniołów Biznesu. 14 Wiersze dotyczące danych Aniołów Biznesu zaangażowanych w Syndykat należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 15 Wiersze należy multiplikować, w zależności od potrzeb. Deklaracja inwestycji z Pośrednikiem Finansowym Biznest (PLN) Sformatowano: Czcionka: 11 pkt, Pogrubienie, Kolor czcionki: Biały Sformatowano: Wcięcie: Z lewej: 0,63 cm, Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół Sformatowano: Czcionka: 11 pkt, Pogrubienie, Kolor czcionki: Biały Sformatowano: Czcionka: 11 pkt, Pogrubienie, Kolor czcionki: Biały Doświadczenie Wstawione inwestycyjne komórki jako Anioł Biznesu 1(liczba wejść / wyjść Wstawione z inwestycji) komórki, Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół 8 z 17

9 Nazwa spółki 20 Lista Transakcji w ramach Partnerskiego Syndykatu Aniołów Biznesu Imię orazi nazwisko osoby kontaktowej (np. założyciel) Seria i numer dowodu osobistego lub numer paszportudane kontaktowe osoby kontaktowej (telefon i ) 16 Łączna kwota wejścia oraz udział % w spółce 16 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 17 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 18 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 19 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 20 Wiersze należy multiplikować, w zależności od potrzeb. Numer telefonułączna kwota wyjścia Data wejścia Data wyjścia Aktywność AB z Partnerskiego Syndykatu AB w ramach transakcji Scalone komórki... Skrócony życiorys uwzględniający, w szczególności doświadczenie o charakterze inwestycyjnym i/lub przedsiębiorczymzaangażowani AB (imiona i nazwiska) 17 Kwoty zainwestowane przez AB (dla każdego z Aniołów) 18 Usunięte komórki... Scalone komórki... Scalone komórki... Scalone komórki... Scalone komórki... Status Wiodącego Sformatowano Anioła Biznesu... (dla każdego Wstawione z AB - Tak/Nie) komórki z 17

10 Transakcje koinwestycyjne przeprowadzone w ramach Syndykatu Aniołów Biznesu Pełna nazwa przedsiębiorst wa, którego dotyczyła transakcja 21 Branża oraz profil działalności przedsiębiorstwa (celu inwestycyjnego), z uwzględnieniem opisu innowacyjności (jeśli dotyczy) Etap rozwoju przedsiębiorstwa w momencie inwestycji Forma inwestycji Data oraz kwota dokonanej koinwestycji Data oraz kwota uzyskana z dezinwestycji (wyjście) Ścieżka wyjścia z inwestycji Sformatowano: Czcionka: Pogrubienie, Kolor czcionki: Automatyczny Sformatowano: Wyjustowany, Odstęp Po: 10 pkt, Interlinia: Wielokrotne 1,15 wrs Aniołowie wskazani w ramach Formularza jako członkowie Syndykatu Aniołów Biznesu, którzy partycypowali kapitałowo w transakcji Rola oraz opis działań Syndykatu Aniołów Biznesu w zakresie budowania wartości projektu Uwierzytelnienie przedstawionych informacji dot. przedstawionej transakcji (np. poprzez podanie danych kontaktowych do kluczowych przedstawicieli przedsiębiorstwa będącego celem koinwestycji) 21 Wiersze dotyczące projektów koinwestycyjnych, w które zaangażowany był Syndykat należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 10 z 17

11 Deklaracja woli współpracy Syndykatu Aniołów Biznesu 22 Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Syndykatu Aniołów Biznesu Funkcja osoby podpisującej Formularz w strukturze organizacyjnej Syndykatu Aniołów Biznesu Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Syndykatu Aniołów Biznesu Data, miejscowość 22 Deklaracja powinna zostać podpisana przez każdego z przedstawicieli Partnerskiego Syndykatu Aniołów Biznesu przedstawiona w ramach Deklaracji tabela powinna być w takim wypadku multiplikowana w zależności od ilości członków Partnerskiego Syndykatu. Sformatowano: Czcionka: Calibri, 10 pkt 11 z 17

12 W imieniu [.] 23 (dalej jako Syndykat Aniołów Biznesu ) deklaruję wolę współpracy Syndykatu Aniołów Biznesu z [ ] 24, będącym Oferentem w naborze na Pośredników Finansowych ogłoszonym przez PFR Biznest FIZ w ramach projektu: Inwestycje grupowe Aniołów Biznesu w MSP Biznest ( projekt Biznest ) oraz oświadczam, że: 1.9 Posiadam uprawnienie do reprezentacji i składania deklaracji w imieniu i na rzecz SAB, którą potwierdzam załączonym dokumentem w postaci [ ] Syndykat Aniołów Biznesu współpracuje/zamierza 26 współpracować z Oferentem w zakresie pozyskiwania Aniołów Biznesu zrzeszonych w ramach Syndykatu Aniołów Biznesu do poszczególnych inwestycji w MŚP, dokonywanych w koinwestycji z Pośrednikiem Finansowym, który otrzyma finansowanie od PFR Biznest FIZ w wyniku wyboru oferty Oferenta w projekcie Biznest; 1.11 Syndykatowi Aniołów Biznesu znane są warunki naboru na Pośredników Finansowych, organizowanego przez PFR Biznest FIZ, oraz założenia polityki inwestycyjnej Oferenta, i akceptuje powyższe zasady jako wiążące w zakresie w jakim odnoszą się one do inwestycji w MSP; 1.12 Potwierdzam, iż niniejszą deklarację składam za zgodą i wiedzą członków zrzeszonych w Syndykacie Aniołów Biznesu, którzy wyrazili wstępną gotowość do dokonywania Koinwestycji z Pośrednikiem Finansowym, który otrzyma finansowanie od PFR Biznest FIZ w wyniku wyboru oferty Oferenta w projekcie Biznest; 1.13 Przyjmuję do wiadomości, że Aniołowie Biznesu, którzy dokonywać mają inwestycji wspólnie z Pośrednikiem Finansowym zarządzanym przez Oferenta/Oferentem muszą się wykazywać etyką zawodową, track rekordem inwestycyjnym i dobrą reputacją na rynku; 1.14 Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez PFR Biznest FIZ, PFR Ventures lub ich doradców weryfikacji danych wskazanych w niniejszym formularzu, i zobowiązuje się do udzielenia ww. podmiotom danych i informacji niezbędnych do przeprowadzenia tej weryfikacji; 1.15 Wyrażam zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w każdym czasie informacji o Syndykacie Aniołów Biznesu otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w związku z Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ, a także do TFI BGK oraz Banku Gospodarstwa Krajowego i ministerstwa właściwego do zarządzania POIR (instytucji zarządzającej) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych niniejszym formularzu przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ oraz inne upoważnione podmioty w celach związanych z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883). 23 Wpisać nazwę Syndykatu Aniołów Biznesu, która deklaruje współpracę 24 Wpisać dane Oferenta 25 Wpisać dane dokumentu, z którego wynika prawo składającego oświadczenie do reprezentacji Syndykatu Aniołów Biznesu. Dokument powinien zostać załączony do deklaracji. 26 Niewłaściwe skreślić. 12 z 17

13 Wzór formularza C Podpis Profil Partnerskiego Anioła Biznesu Imię oraz nazwisko Miasto / Województwo Seria i numer dowodu osobistego lub numer paszportu Dane kontaktowe (telefon) Przybliżona wartośćwartość Płynnych Aktywów Finansowych, jakimi dysponuje Anioł Biznesu (PLN) Deklaracja inwestycji z Pośrednikiem Finansowym Biznest (PLN) Dane kontaktowe ( ) Partnerska Sieć Aniołów Biznesu (jeśli dotyczy) Numer telefonu Przybliżona wartość Płynnych Aktywów, jakie przeznaczyć może Anioł Biznesu na koinwestycje w ramach zakładanego w Ofercie Horyzontu InwestycyjnegoBranża / Specjalizacja Anioła Biznesu Forma prowadzonej działalności inwestycyjnej (np. samodzielnie, jako osoba fizyczna lub poprzez własny wehikuł inwestycyjny) Sformatowano: Kolor czcionki: Automatyczny Sformatowano: Kolor czcionki: Automatyczny Usunięte komórki Usunięte komórki Sformatowano: Czcionka: Nie Pogrubienie Sformatowano: Kolor czcionki: Automatyczny Sformatowano: Kolor czcionki: Automatyczny Aktywność inwestycyjna Partnerskiego Anioła Biznesu Nazwa spółki Imię i nazwisko osoby kontaktowej (np. założyciel) Dane kontaktowe osoby kontaktowej (telefon i ) Skrócony życiorys uwzględniający w szczególności doświadczenie o charakterze inwestycyjnym i/lub branżowymłączna kwota wejścia oraz udział % w spółce Łączna kwota wyjścia Data wejścia Data wyjścia Sformatowano: Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół 13 z 17

14 27 Rola oraz opis działań Anioła Biznesu w zakresie budowania wartości projektu Transakcje inwestycyjne przeprowadzone przez Anioła Biznesu Scalone komórki Sformatowano: Czcionka: 11 pkt, Kolor czcionki: Biały Sformatowano: Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół Pełna nazwa przedsiębiorstw a, którego dotyczyła transakcja Branża oraz profil działalności przedsiębiorstwa (celu inwestycyjnego), z uwzględnieniem opisu innowacyjności Etap rozwoju przedsiębiorstwa w momencie inwestycji Forma inwestycji Data oraz kwota dokonanej koinwestycji Data oraz kwota uzyskana z dezinwestycji (wyjście) Ścieżka wyjścia z inwestycji 28 Rola oraz opis działań Anioła Biznesu w zakresie budowania wartości projektu Uwierzytelnienie przedstawionych informacji dot. przedstawionej transakcji (np. poprzez podanie danych kontaktowych do kluczowych przedstawicieli przedsiębiorstwa będącego celem inwestycji) Sformatowano: Czcionka: Calibri, 11 pkt Sformatowano: Odstęp Po: 8 pkt Deklaracja woli współpracy Partnerskiego Anioła Biznesu Imię i nazwisko Anioła Biznesu 27 Wiersze należy multiplikować, w zależności od potrzeb. 28 Wiersze dotyczące projektów inwestycyjnych, w które zaangażowany był Anioł Biznesu należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 14 z 17

15 Podpis Anioła Biznesu Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: Data, miejscowość 1.1. znane są mi warunki naboru na Pośredników Finansowych, organizowanego przez PFR Biznest FIZ w zw. z realizacją projektu: Inwestycje grupowe Aniołów Biznesu w MSP Biznest, ( projekt Biznest ), oraz założenia polityki inwestycyjnej [ ] 29 ( Oferent ), i akceptuje powyższe zasady jako wiążące w zakresie, w jakim odnoszą się one do przyszłych inwestycji dokonywanych przeze mnie wspólnie z Pośrednikiem Finansowym; 1.2. deklaruję wolę współpracy z Oferentem w zakresie dokonywania inwestycji w projekty inwestycyjne wspólnie z Pośrednikiem Finansowym utworzonym/wybranym w wyniku przeprowadzenia naboru przez PFR Biznest FIZ i wyboru oferty Oferenta w ramach realizacji projektu Biznest; 1.3. posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i nie mam żadnych ograniczeń prawnych w zakresie złożenia niniejszej deklaracji; 1.4. posiadam zdolność finansową do dokonania przynajmniej jednej koinwestycji z Pośrednikiem Finansowym wybranym/utworzonym w wyniku wyboru oferty Oferenta; 1.5. przyjmuję do wiadomości, że środki finansowe przeznaczone przeze mnie do finansowania inwestycji wspólnie z Pośrednikiem Finansowym muszą pochodzić z środków własnych i nie mogą być obciążone w jakiejkolwiek postaci oraz muszą być wolne od wszelkiego publicznego wsparcia oraz/lub pomocy publicznej, w szczególności nie mogą stanowić środków publicznych w rozumieniu Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych środki finansowe przeznaczone przeze mnie do finansowania inwestycji wspólnie z Pośrednikiem Finansowym nie mogą naruszać żadnych postanowień ustawy z dnia 16 listopada 2000 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tj. Dz. U. z 2016, 29 Wskazać dane Oferenta. Sformatowano: Polski 15 z 17

16 poz. 299 z późniejszymi zmianami), w tym w szczególności wniesienie wkładu prywatnego w deklarowanej wysokości nie stanowi prania pieniędzy, ani nie służy finansowaniu terroryzmu; 1.7. w stosunku do mnie nie występuje konflikt interesów z jakichkolwiek powodów określonych w Zasad i zobowiązuje się, że bezzwłocznie poinformuje PFR Ventures o wszelkich okolicznościach stanowiących konflikt interesów powodujący konflikt interesów, jeśli takowy wystąpi; 1.8. jestem świadom/a, że wsparcie finansowe udzielane przez PFR Biznest FIZ ma status pomocy publicznej oraz podlega, w szczególności, w zakresie wykorzystania oraz rozliczenia, przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.) i w związku z powyższym przyjmuję do wiadomości, że z chwilą zawarcia Umowy koinwestycyjnej będę miał/a status beneficjenta pomocy publicznej; 1.9. wyrażam zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w każdym czasie informacji o mnie otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w związku z Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ, a także do TFI BGK oraz Banku Gospodarstwa Krajowego i ministerstwa właściwego do zarządzania POIR (instytucji zarządzającej); wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter oraz inne upoważnione podmioty w celach związanych z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883). Podpis Wzór formularza D Podsumowanie profili i aktywności inwestycyjnej Partnerskich Aniołów Biznesu wymienionych w formularzach C 16 z 17

17 30 Imię i Nazwisko Anioła Biznesu Miasto/ Województwo Dane kontaktowe Anioła Biznesu (telefon) Dane kontaktowe Anioła Biznesu ( ) Branża / Specjalizacja Anioła Biznesu Przybliżona Wartość Płynnych Aktywów Finansowych (PLN) Deklaracja inwestycji z Pośrednikiem Finansowym Biznest (PLN) Doświadczenie inwestycyjne oraz transakcje jako Anioł Biznesu (wejścia / wyjścia) Partnerska Sieć Aniołów Biznesu (jeśli dotyczy) Sformatowano: Deseń: Przezroczysty (Tło 1) 30 Wiersze należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta. 17 z 17