FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE. Nowa norma zarządzania jakością w domach opieki nad osobami starszymi - DOS

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE. Nowa norma zarządzania jakością w domach opieki nad osobami starszymi - DOS"

Zbigniew Świderski
5 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Nowa norma zarządzania jakością w domach opieki nad osobami starszymi DOS FORMULARZ PROSIMY UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X Data przyjęcia zgłoszenia... Numer kolejny zgłoszenia... Osoba przyjmująca zgłoszenie... Informacje podstawowe: Nazwa podmiotu (pełna nazwa zgodna z dokumentem rejestrowym) Forma prawna Numer KRS (jeśli dotyczy) Telefon NIP REGON Fax PKD1 Ulica Numer domu Numer lokalu Adres siedziby głównej podmiotu Kod pocztowy Miejscowość Gmina Powiat Województwo 2 Obszar Miejski Imię i nazwisko osoby/ób uprawnionej/ych do Wiejski Zajmowane stanowisko Należy wpisać główną klasę działalności, zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2004 roku w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. nr 251, poz oraz z 2009 r. nr 59, poz. 489) 1 Obszary wiejskie to tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Dostęp do danych z podziałem terytorialnym na stronie internetowej GUS: 2

2 reprezentowania podmiotu wg dokumentu rejestrowego Osoba do kontaktu Telefon kontaktowy Zajmowane stanowisko Deklaruję chęć wdrożenia normy DOS, nowego rozwiązania w praktykę funkcjonowania placówki, którą zarządzam.

3 JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: Zapoznałem/am się z wzorem Umowy o wdrożeniu nowego rozwiązania i akceptuję jej zapisy, jednocześnie oświadczam, że osoby biorące udział w projekcie z reprezentowanego przeze mnie podmiotu zostaną zapoznane z umową i będą zobowiązane do jego przestrzegania; Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Wyrażam zgodę na udział w badaniu/ach monitoringowym/ch, które odbędą się w trakcie i/lub po zakończeniu udziału w projekcie; Jestem świadomy, iż zgłoszenie się do udziału w Projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie; Zobowiązuję się do aktywnego uczestnictwa w Projekcie; Mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane do Beneficjenta stają się własnością Beneficjenta i nie mam prawa żądać ich zwrotu. Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane na temat podmiotu w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.

4 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Nowa norma zarządzania jakością w domach opieki nad osobami starszymi - DOS Niniejszym deklaruję, że reprezentowany przeze mnie podmiot deklaruje aktywną chęć udziału w Projekcie i zobowiązuje się do aktywnego uczestnictwa w Projekcie, którego celem jest wdrożenie normy DOS w placówce opieki nad osobami starszymi (miejscowość i data) (czytelny podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu zgodnie z dokumentem rejestrowym)

5 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 3 Oświadczam, iż zostałem poinformowany i przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest QS Zurich sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie. 2. Administrator zobowiązuje się do ochrony danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), (Dz. Urz. UE L 119 z , str.1). 3. W czasie realizacji projektu/szkolenia przetwarzane będą następujące dane: a)dane placówki tj. adres oraz nazwa b)imiona i nazwiska uczestników szkoleń 4. Dane przetwarzane są przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, b, d oraz e. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia Dane przetwarzane są wyłącznie na potrzeby rekrutacji podmiotu do wdrożenia nowego rozwiązania w ramach projektu Nowa norma zarządzania jakością w domach opieki nad osobami starszymi. 6. Dane przetwarzane są jedynie w czasie trwania rekrutacji do projektu. 7. Podmiot zgłaszający się do rekrutacji wyraża zgodę na przetwarzanie niniejszych danych na zasadach wskazanych powyżej. 8. Zgoda na przetwarzanie danych może zostać cofnięta w dowolnym momencie przez wysłanie wiadomości na adres administratora spod adresu, którego zgoda dotyczy. Cofnięcie zgody jest równoznaczne z odstąpieniem od rekrutacji do udziału w Projekcie Data i miejscowość Czytelny podpis 3 PROWADZĄCY JEDNOOSOBOWĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

Podobne dokumenty

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia Miejsce